Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-851651212 Página 1 de 1

Fecha de Expedición: jul 24 de 2022 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL

Nombre: LIZ JOHANNA RAMIREZ AVENDAÑO Identificación CC 38600708 Teléfono: 5580264
IPS Afiliado: (2744) IPS VIVIR NORTE Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: B Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 14700

Medicamento: (168002) BIPERIDENO - 2 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (2 de 3)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: jun 13 de 2022
Prescribe: KARINA VALENCIA HURTADO - CC 31320646 - RM: 31320646 Fin sep 21 de 2022
Recomendación: 1 TAB CADA DIA Próxima ago 23 de 2022

Medicamento: (280085) RISPERIDONA - 3 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (2 de 3)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: jun 13 de 2022
Prescribe: ANGIOGRAFIA DE OCCIDENTE SA - NI 800197601 Fin sep 21 de 2022
Recomendación: 1 TAB CADA NOCHE Próxima ago 23 de 2022

Observaciones
Válido correo electrónico

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 729429
código del tratamiento.

Transcribe: ELIZABETH VANEGAS HERNANDEZ CC 32257732 - RM: 05354/2010 Firma:

Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: jul 24 de 2022
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: DROGUERIAS Y FARMACIAS CRUZ VERDE S A S - CL 62 # 1 N - 80 LCAL 210 IDEO
O
Datos de 601 4430201 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2022/08/22. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en sus D
horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los medicamentos. O
Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico de familia. Si los R
medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660851651212000(92)001000000038600708(93)
 Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-851651212 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: jul 24 de 2022 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: LIZ JOHANNA RAMIREZ AVENDAÑO Identificación CC 38600708 Teléfono: 5580264
IPS Afiliado: (2744) IPS VIVIR NORTE Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: B Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 14700

Medicamento: (168002) BIPERIDENO - 2 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (2 de 3)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: jun 13 de 2022
Prescribe: KARINA VALENCIA HURTADO - CC 31320646 - RM: 31320646 Fin sep 21 de 2022
Recomendación: 1 TAB CADA DIA Próxima ago 23 de 2022

Medicamento: (280085) RISPERIDONA - 3 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (2 de 3)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: jun 13 de 2022
Prescribe: ANGIOGRAFIA DE OCCIDENTE SA - NI 800197601 Fin sep 21 de 2022
Recomendación: 1 TAB CADA NOCHE Próxima ago 23 de 2022

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Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 729429
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Transcribe: ELIZABETH VANEGAS HERNANDEZ CC 32257732 - RM: 05354/2010 Firma:

NO VÁLIDO
Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: jul 24 de 2022 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: DROGUERIAS Y FARMACIAS CRUZ VERDE S A S - CL 62 # 1 N - 80 LCAL 210 IDEO F
Datos de 601 4430201 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2022/08/22. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en sus D
horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los medicamentos. O
Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico de familia. Si los
medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660851651212000(92)001000000038600708(93)
 Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-851651112 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: jul 24 de 2022 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: LIZ JOHANNA RAMIREZ AVENDAÑO Identificación CC 38600708 Teléfono: 5580264 Género: Femenino Edad 40
IPS Afiliado: (2744) IPS VIVIR NORTE Tipo Afiliado: BENEFICIARIO Dirección: DG 26 P8 96-25 Dpto: VALLE

Grupo de Ingresos: B Código: F209 Tipo Cobro: EXENTO Valor: 0 Mpio: CALI

Medicamento: (116104) CLOZAPINA - 25 MG TABLETA (Controlado)

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (2 de 3)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: jun 13 de 2022
Prescribe: ANGIOGRAFIA DE OCCIDENTE SA - NI 800197601 Fin sep 21 de 2022
Recomendación: 1 NTAB CADA NOCHE Próxima ago 23 de 2022

Observaciones
Válido correo electrónico

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 729429
código del tratamiento.

Transcribe: ELIZABETH VANEGAS HERNANDEZ CC 32257732 - RM: 05354/2010 Firma:

Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: jul 24 de 2022
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: DROGUERIAS Y FARMACIAS CRUZ VERDE S A S - CL 62 # 1 N - 80 LCAL 210 IDEO
O
Datos de 601 4430201 Dirección: SUCURSAL DE USUARIOS Teléfono: 999
V
IPS: SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2022/08/22. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en sus D
horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los medicamentos. O
Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico de familia. Si los R
medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660851651112000(92)001000000038600708(93)
 Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-851651112 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: jul 24 de 2022 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: LIZ JOHANNA RAMIREZ AVENDAÑO Identificación CC 38600708 Teléfono: 5580264 Género: Femenino Edad 40
IPS Afiliado: (2744) IPS VIVIR NORTE Tipo Afiliado: BENEFICIARIO Dirección: DG 26 P8 96-25 Dpto: VALLE

Grupo de Ingresos: B Código: F209 Tipo Cobro: EXENTO Valor: 0 Mpio: CALI

Medicamento: (116104) CLOZAPINA - 25 MG TABLETA (Controlado)

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (2 de 3)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: jun 13 de 2022
Prescribe: ANGIOGRAFIA DE OCCIDENTE SA - NI 800197601 Fin sep 21 de 2022
Recomendación: 1 NTAB CADA NOCHE Próxima ago 23 de 2022

Observaciones
Válido correo electrónico

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 729429
código del tratamiento.

Transcribe: ELIZABETH VANEGAS HERNANDEZ CC 32257732 - RM: 05354/2010 Firma:

Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: jul 24 de 2022
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: DROGUERIAS Y FARMACIAS CRUZ VERDE S A S - CL 62 # 1 N - 80 LCAL 210 IDEO
O
Datos de 601 4430201 Dirección: SUCURSAL DE USUARIOS Teléfono: 999
V
IPS: SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2022/08/22. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en sus D
horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los medicamentos. O
Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico de familia. Si los R
medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660851651112000(92)001000000038600708(93)
 Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-851651112 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: jul 24 de 2022 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: LIZ JOHANNA RAMIREZ AVENDAÑO Identificación CC 38600708 Teléfono: 5580264 Género: Femenino Edad 40
IPS Afiliado: (2744) IPS VIVIR NORTE Tipo Afiliado: BENEFICIARIO Dirección: DG 26 P8 96-25 Dpto: VALLE

Grupo de Ingresos: B Código: F209 Tipo Cobro: EXENTO Valor: 0 Mpio: CALI

Medicamento: (116104) CLOZAPINA - 25 MG TABLETA (Controlado)

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (2 de 3)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: jun 13 de 2022
Prescribe: ANGIOGRAFIA DE OCCIDENTE SA - NI 800197601 Fin sep 21 de 2022
Recomendación: 1 NTAB CADA NOCHE Próxima ago 23 de 2022

Observaciones
Válido correo electrónico

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 729429
código del tratamiento.

Transcribe: ELIZABETH VANEGAS HERNANDEZ CC 32257732 - RM: 05354/2010 Firma:

NO VÁLIDO
Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: jul 24 de 2022 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: DROGUERIAS Y FARMACIAS CRUZ VERDE S A S - CL 62 # 1 N - 80 LCAL 210 IDEO F
Datos de 601 4430201 Dirección: SUCURSAL DE USUARIOS Teléfono: 999 I
IPS: SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2022/08/22. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en sus D
horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los medicamentos. O
Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico de familia. Si los
medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660851651112000(92)001000000038600708(93)