Expediente Clínico

EXPEDIENTE CLÍNICO
DRA. ARANTXA MENDOZA MÁRQUEZ

¿ QUÉ ES?
• Documento médico-legal donde se recaba y registra toda la

información relativa a la relación médico paciente, los
procedimientos realizados y los datos relativos a la salud o
enfermedad del paciente.
OBLIGATORIA / TODOS
IRREEMPLAZABLE / MEMORIA
PRIVADA / SECRETO PROFESIONAL

nom – 004 –ssa3-2012, del expediente clínico
• HISTORIA CLÍNICA
6. DEL EXPEDIENTE CLÍNICO EN

• Elaborada por el personal médico y otros profesionales del
CONSULTA GENERAL Y DE área de la salud.
ESPECIALIDAD
• Deberá estar EN ORDEN
interrogatorio
• No. De expediente
• No. De seguridad social
• Servicio
• Tipo de interrogatorio
1.- Ficha de
identificación
• Nombre COMPLETO • Teléfono
• Fecha de nacimiento • Religión
• Género • Persona responsable (parentesco
• Estado civil y teléfono de contacto
)
• Ocupación
• Lugar de nacimiento
• Lugar de residencia
• Domicilio
2.- ANTECEDENTES
HEREDO FAMILIARES
• Vivo/ finado
• Hace cuánto tiempo y el motivo
• Enfermedades, quién, cuál y desde
cuando
• Asma
• Diabetes mellitus • Enfermedades alérgicas
• Enfermedades mentales
• Hipertensión arterial
• Cáncer
• Hepatopatías • Enfermedad endócrina
• Cardiopatías • OTRAS
• Nefropatías
3.- ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLÓGICOS
• Hábitos personales: • Actividad física
• Baño – frecuencia • Inmunizaciones – cartilla de vacunación
• Cepillado de dientes - frecuencia • Zoonosis – tipo de convivencia y tipo de animales e
inmunizacion
• Tipo de vivienda – materiales
• Servicios • COMBE Community Bacillus Exposure
• Escolaridad
• Alimentación – grupos de alimentos, frecuencia,
numero de comidas
4.- ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS
• Enfermedades actuales • Alcoholismo
• Transfusionales- hace cuánto, qué y • Tabaquismo
cuántos • Adicciones
• Alergias – qué le pasa • Otros
• Traumáticos
• Hospitalizaciones previas
5.- antecedentes gineco obstétricos
• Aplica/ no aplica • G (GESTA) A (ABORTO) P (PARTO) C
(CESÁREA)
• Menarca
• FUP
• Ritmo • Menopausia
• Dismenorrea • Método de planificación
• Telarca • Citología vaginal
• Colposcopía
• FUM • tratamientos
• IVSA
• # Parejas sexuales
ANTECEDENTES ANDROGÉNICOS
• IVSA
• NPS
• MÉTODO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR
• SUEÑOS HÚMEDOS
• APARICIÓN DE CARACTERES SEXUALES
• ALTERACIONES DE LA LÍBIDO
• ALTERACIONES EN LA ERECCIÓN
• ETS
6.- Padecimiento
actual
• Paciente femenino de X años de edad que
acude al servicio de ginecología y obstetricia
el día de hoy por presentar X de X tiempo de
evolución…..
7.- interrogatorio por
aparatos y sistemas
CON O SIN DATOS PATOLÓGICOS • SISTEMA NERVIOSO
• APARATO CARDIOVASCULAR • PIEL Y MUCOSAS
• APARATO RESPIRATORIO
• APARATO DIGESTIVO
• APARATO URINARIO
• APARATO GENITAL
• APARATO HEMATOLÓGICO
• SISTEMA ENDÓCRINO
• SISTEMA OSTEOMUSCULAR
8.- EXPLORACIÓN
FÍSICA
SIGNOS VITALES
• Tensión arterial
• Frecuencia cardiaca
• Frecuencia respiratoria
• Temperatura
• Peso *
• Talla
• Saturación de oxígeno
EXPLORACIÓN
• Estado de conciencia (orientado, desorientado)

• Hidratación (hidratado, semi o deshidratado)
• Coloración ( adecuada, palidez, rubicundez, ictérico)
• Marcha (normal, alterada, no valorable)
• otras
• EXPLORACIÓN REGIONAL
• Cabeza, ojos, pupilas, orofaringe,

mucosas
• Cuello
• Tórax
• Abdomen
• Genitales
• Extremidades
• Neurológico
COMPLEMENTO
• EXÁMENES DE LABORATORIO – valores relevantes
• EXÁMENES DE GABINETE
• TERAPÉUTICA
• IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
• PRONÓSTICO
FIRMAS
• NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN ELABORA LA
HISTORIA CLÍNICA
• NOMBRE ,FIRMA Y CÉDULA PROFESIONAL DEL
MÉDICO TRATANTE
CONTROL PRENATAL
• Numero de consultas durante el embarazo
• A partir de qué mes acudió
• Consumo de ácido fólico y fumarato ferroso
• Desde qué mes
• Se realizó ultrasonidos, cuántos y en qué mes
• Resultados
• Inmunizaciones en qué mes
• Prueba de detección oportuna de VIH, en qué mes y resultados
* Datos bebé* • Infecciones de vías urinarias, en qué trimestre y qué tratamiento recibió
e.f. abdominal • Amenaza de aborto

• Esquema de maduración pulmonar
• Producto de la gesta
Antecedentes • Capurro
• Apgar
perinatales • Silverman
• Peso
• talla
Acto de decisión libre y voluntaria de una persona competente, por el cual acepta las acciones diagnósticas y/o terapéuticas
sugeridas por el médico. Procedimiento general o anestésico
Comprensión de la información
CONSENTIMIENTO Riesgo beneficio

INFORMADO
Posibles alternativas
Deberá ir SIEMPRE firmado

¿quién lo • ANTES DE CUALQUIER PROCEDIMIENTO
• Debe estar firmado por el paciente y uno o dos testigos
firma?, • *paciente incapacitado o menor de edad: padre, madre,
¿cuándo? tutor, familiar más cercano, responsable legal
COMPONENTES ESENCIALES DEL CONSENTIMIENTO
Descripción de las acciones

LENGUAJE SENCILLO, SIN Nombre COMPLETO del paciente y
TECNICISMO del médico tratante / responsable Diagnóstico terapéuticas y / o diagnósticas que Beneficios
autoriza
Riesgos antes, durante y después Alternativas Confidencialidad FIRMAS

ejemplo
EJEMPLO
1.- HOJA FRONTAL
2.-HISTORIA CLÍNICA
3.-NOTA MÉDICA O DE EVOLUCIÓN ( EN ORDEN CRONOLÓGICO DE LA ACTUAL A LA MÁS ANTIGUA)
4.-*PARTOGRAMA
¿CUÁL ES EL 5.- CONSENTIMIENTOS INFORMADOS
ORDEN DEL 6.- HOJAS DE REFERENCIA
7.- CUESTIONARIOS
EXPEDIENTE 8.- HOJAS DE ENFERMERÍA
9.- ESTUDIOS DE LABORATORIO
CLÍNICO? 10.- ESTUDIOS DE GABINETE
11.-*HOJA DE NOTIFICACIÓN AL MP
12.-*CERTIFICADO DE NACIMIENTO
13.-*DOCUMENTOS
• DIFERENTE AL RÓTULO DE LA CARPETA
• NOMBRE DEL HOSPITAL, CLÍNICA, CONSULTORIO
• LOGOTIPO
• NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE
• FECHA DE NACIMIENTO
• EDAD
1.- HOJA • SEXO

• FECHA DE INGRESO
FRONTAL • FECHA DE EGRESO

• NÚMERO DE HABITACIÓN O CAMA
• SERVICIO
• DIAGNÓSTICO DE INGRESO
• DIAGNÓSTICO DE EGRESO
• MÉDICO TRATANTE
2.- HISTORIA
CLÍNICA
• FICHA DE IDENTIFICACIÓN • EXAMENES DE LAB Y GABINETE
• ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES • DIAGNÓSTICO
• ANTECEDENTES PERSONALES • TRATAMIENTO
PATOLÓGICOS
• PRONÓSTICO
• ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLÓGICOS
• ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS
/ ANDROGÉNICOS
• PADECIMIENTO ACTUAL
• IPAyS
• EXPLORACIÓN FÍSICA
3.- NOTA MÉDICA O
NOTA DE EVOLUCIÓN
• Evolución del paciente y respuesta terapéutica
• Se realiza como mínimo una vez al día
• Datos generales del paciente
• Diagnósticos
• Laboratorio y gabinete relevantes
• Fecha y hora en que se realiza
• Nombre completo, cédula profesional y firma del médico
tratante y de quién elabora
*4.- partograma
• Representación gráfica de los eventos
relacionados al trabajo de parto
5.- consentimientos informados
6.- HOJAS DE
REFERENCIA
• La referencia/contrarreferencia es un
procedimiento clínico/ administrativo
• Primer, segundo, tercer nivel de atención
• Diagnóstico y motivo por el cual se refiere
• Instituciones participantes
• Trabajo social
7.- CUESTIONARIOS
8.- HOJAS DE ENFERMERÍA
9.- ESTUDIOS DE
LABORATORIO
10.- ESTUDIOS DE GABINETE
*11.- HOJA DE
NOTIFICACIÓN AL
MP
*12.- CERTIFICADO
DE NACIMIENTO
*13.- DOCUMENTOS
MATERIALES
POR EQUIPO:
FOLDER
HOJAS BLANCAS
ROTULADORES / LAPICEROS / COLORES
bibliografía
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PRIVADA / SECRETO PROFESIONAL

6. DEL EXPEDIENTE CLÍNICO EN

• Estado de conciencia (orientado, desorientado)

• Cabeza, ojos, pupilas, orofaringe,

e.f. abdominal • Amenaza de aborto

CONSENTIMIENTO Riesgo beneficio

Deberá ir SIEMPRE firmado

Descripción de las acciones

Riesgos antes, durante y después Alternativas Confidencialidad FIRMAS

1.- HOJA • SEXO

FRONTAL • FECHA DE EGRESO

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