Artículo Caso Clínico. Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 7, No Esp., pp. 65-72, Noviembre, 2022.

ISSN 2588-0624. ISSN Elect. 258802624. Universidad Católica de Cuenca

ARMONIZACIÓN DE PERFIL FACIAL EN PACIENTE

BI-PROTRUSO MEDIANTE MECÁNICA DE BAJA FRICCIÓN:
REPORTE DE UN CASO

Harmonization of facial profile in bi-protrusive patient by

low friction mechanics: Case report.

Lazo Zhumi Manuel *1, Campoverde Torres Cristian 1

1 Universidad Católica de Cuenca. Azogues-Ecuador.

* manuel.lazo@psg.ucacue.edu.ec

ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2705-2444
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6985-7756

RESUMEN

Para lograr cambios y una armonización del perfil facial en pacientes con biprotrusión, en ocasiones se requiere realizar
extracciones dentales y emplear mecánicas de baja fricción para obtener resultados estables y satisfactorios. El objetivo del
presente artículo es presentar un caso clínico de cambio y armonización de perfil facial realizado mediante extracciones
dentales y mecánica de baja fricción con aparatología convencional. Se presenta a la consulta paciente femenina de 22 años
de edad, que refiere incomodidad de su apariencia y sonrisa; al examen clínico se determina clase III esquelética leve con
patrón mesofacial, perfil biprotruso, mesioclusión molar y canina, mordida abierta anterior, apiñamiento leve superior,
apiñamiento moderado inferior y líneas medias coincidentes. En los objetivos del tratamiento se planteó: extracciones de
segundos premolares superiores y primeros premolares inferiores, corrección de apiñamiento maxilar y mandibular,
conseguir neutroclusión molar y canina, mejorar el resalte, la sobremordida y mantener líneas medias coincidentes.

Palabras clave: Sobremordida, Extracción Dental, Cierre del Espacio Ortodóncico, Fricción Ortodóntica.

ABSTRACT

To achieve changes and harmonization of the facial profile in patients with biprotrusion, dental extractions and low friction
mechanics are sometimes required to obtain stable and satisfactory results. The aim of this article is to present a clinical case
of change and harmonization of the facial profile by means of dental extractions and low friction mechanics with conventio-
nal appliances. A 22-year-old female patient was presented for consultation, who reported discomfort with her appearance
and smile; the clinical examination revealed a mild skeletal class III with mesofacial pattern, bi-protrusive profile, molar and
canine mesioclusion, anterior open bite, mild upper crowding, moderate lower crowding and coincident midlines. The
treatment objectives included: extractions of upper second premolars and lower first premolars, correction of maxillary and
mandibular crowding, achieving molar and canine neutral occlusion, improving protrusion, overbite and maintaining coinci-
dent midlines.

Key words: Overbite, Dental Extraction, Orthodontic Space Closure, Orthodontic Friction.

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INTRODUCCIÓN ción y retro inclinación de incisivos superiores e

inferiores acompañado de una disminución de la
prominencia labial y convexidad de los tejidos
blandos. La eficacia de este tratamiento es variable y
La valoración del perfil y equilibrio facial es un dependerá de la cantidad de retracción dentro de los
proceso de aprendizaje continuo para los Ortodoncis- límites biológicos, la biomecánica, el tiempo de
tas. Los ideales estéticos faciales son estudiados tratamiento y las consecuencias iatrogénicas.1
desde hace muchas décadas y está recibiendo cada
vez más la atención del Ortodoncista. En los últimos años se ha disminuido el porcentaje de
extracciones de premolares debido principalmente a
Angle en 1900 fue uno de los primeros en establecer una mayor preocupación por el impacto en la estética
una relación entre Ortodoncia y la estética facial, facial, inestabilidad del tratamiento, disfunción
afirmaba que, una vez logrado una oclusión armónica, temporomandibular, entre otros. En ocasiones estos
el resultado sería una excelente estética facial. Sin cambios se traducen en mejoras significativas en el
embargo, su discípulo Tweed observó que no era perfil facial y se justifica la extracción de piezas
suficiente una oclusión completa normal para lograr dentales, sin embargo, en otros casos las extracciones
un equilibrio y armonía facial, ya que muchos pacien- pueden alterar negativamente el perfil facial.3
tes que fueron tratados sin extracciones presentaban
labios y caras prominentes y no eran estéticamente Rathod A. et al.4, realizaron un estudio de tratamien-
agradables por presentar dientes demasiado adelanta- tos con y sin extracciones y los cambios que ocurren
dos.1 en el perfil facial a largo plazo, al término de la inves-
tigación concluyen que los cambios ocurridos en el
La protrusión bimaxilar se caracteriza por presentar tejido blando de un tratamiento con extracciones no
incisivos superiores e inferiores proinclinados y afectan negativamente el perfil facial a lo largo plazo.
protruidos, acompañado generalmente de una mayor
prominencia labial. Se observa con mayor frecuencia El éxito en el tratamiento de la biprotrusión, realizado
en poblaciones Afroamericanas y Asiáticas,1,2 sin con extracciones de premolares va a depender de un
embargo, se puede observar en casi todos los grupos adecuado control del anclaje, la fricción y las mecáni-
étnicos. La etiología de la biprotrusión maxilar es cas de cierre de espacios.5
multifactorial; de orden genético, ambiental como la
respiración bucal, hábitos y tamaño de la lengua.1 En Ortodoncia, la fricción se define como la fuerza
que resiste el movimiento al entrar en contacto el slot
Durante muchos años se ha abierto un debate sobre del bracket, el arco y la ligadura, y actúa en dirección
extracción de dientes y su efecto en el perfil facial; los opuesta al movimiento deseado.6 Las superficies en
estudios se han centrado en los aspectos predictivos contacto tienen dos coeficientes de fricción, el estáti-
de la relación entre los incisivos y los labios, es decir, co y el dinámico, siendo el primero el más relevante
relacionar los cambios de la posición de los incisivos en Ortodoncia, la cual se define como, la fuerza
con los cambios en la posición de los labios.3 inicial necesaria para comenzar a mover un diente o
grupo de dientes a lo largo del arco.7-10
Es un tema discutible si existe o no una relación entre
los cambios en los tejidos duros y blandos. Al respec- En varios estudios sobre cierre de espacios se ha
to existen dos tipos de pensamiento al respecto: logrado determinar que es posible obtener baja
Varios estudios han encontrado un alto grado de fricción en mecánicas de deslizamiento mediante el
correlación entre retracción del incisivo y del labio, uso de brackets metálicos convencionales, arcos
insinuando una íntima relación entre el tejido blando redondos de acero inoxidable calibre 0.018” o 0.020”
y el tejido duro subyacente; sin embargo, otros y ligadura elástica.9,11-14
estudios indican que un cambio proporcional definido
en el tejido blando no necesariamente sigue a los En aparatología convencional es posible lograr baja
cambios ocurridos en el tejido duro.2 fricción durante el cierre de espacios utilizando la
mecánica Hybrid Edge, la cual se basa en dos filoso-
Por lo general los objetivos del tratamiento de fías o técnicas: primero la filosofía de arco recto
Ortodoncia en la biprotrusión maxilar son la retrac- diferencial o Tip-Edge y segundo, la técnica MBT,

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algo muy similar a lo propuesto por el Dr. D`Angelus labio superior e inferior. (Figura 1)
que se conoció con el nombre de técnica Amalgama-
da.14 En el examen clínico intraoral se observa mordida
borde a borde, márgenes gingivales regulares, líneas
El objetivo del presente reporte de caso clínico es medias dentales coincidentes, sobrepase vertical de
presentar los cambios favorables del perfil facial en -1mm, resalte de 0 mm, mesioclusión molar y canina,
un paciente biprotruso sin crecimiento, realizado con arco superior e inferior ovalado con apiñamiento leve
extracciones de cuatro premolares y mecánica y moderado respectivamente. (Figura 2)
deslizante de baja fricción mediante un sistema
híbrido, accesible y económico con el uso de brackets La radiografía panorámica nos muestra la presencia
convencionales, arcos redondos de acero y ligadura de 28 órganos dentarios con ausencia de terceros
convencional. molares y ligero paralelismo radicular.

En la radiografía lateral de cráneo se utilizó la cefalo-

metría de Steiner y Witts, con valores de ANB de 0,2°,
Go-Gn-SN de 30° y Witts de -5 mm. (Figura 3) Con
CASO CLÍNICO los datos obtenidos se diagnosticó a la paciente como
Clase III Esqueletal por prognatismo mandibular.

Diagnóstico y plan de tratamiento. Paciente de sexo

femenino de 22 años de edad sin antecedentes médi- Objetivos del tratamiento. Extraoralmente mejorar
cos relevantes, acude a la clínica de posgrado de el perfil labial y competencia labial; intraoralmente
Ortodoncia de la Universidad Católica de Cuenca mejorar coordinación de ambas arcadas, conseguir
Sede Azogues, el motivo de consulta es “Corregir mi neutroclusión, corregir el sobrepase vertical y resalte.
sonrisa”.

A la evaluación extraoral paciente presenta un biotipo Plan de tratamiento. Instalación de aparatología

mesofacial con perfil biprotruso, tercio inferior convencional MBT slot 0,022”, extracción de segun-
aumentado, sonrisa simétrica, línea media facial y dos premolares superiores y primeros premolares
dental coincidentes, leve incompetencia labial, a la inferiores, fase de alineación y nivelación, cierre de
vertical subnasal de Spradley presenta proquelia de espacios, detallado de la oclusión y retención final.

Figura 1. Fotografías extraorales pre-tratamiento.

A: Frontal en reposo, B: Frontal en Sonrisa, C: Perfil derecho en reposo.

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Figura 2. Fotografías intraorales pre-tratamiento. A: Oclusal superior, B: Oclusal inferior, C: Derecho, D: Frontal, E: Izquierdo.

Progresión del tratamiento nivelación con arco Nitinol 0,019” x 0,025” en ambas
arcadas. Se prosigue con fase de cierre de espacios,
Para iniciar fase de alineación y nivelación se cemen- para lo cual se empleó la técnica Hybrid Edge,
taron brackets metálicos convencionales MBT slot utilizando arco de acero redondo 0,018” y 0,020” con
0,022”, y extracción de segundos premolares superio- ligera curva inversa en el arco superior e inferior y
res y primeros premolares inferiores, durante esta ligadura convencional. Durante esta fase se utilizaron
fase se utilizaron secuencia de arcos Nitinol redondos también cadenetas elastoméricas con fuerzas ligeras
y lace backs pasivos. (Figura 4) en las dos arcadas y elásticos intermaxilares 3/16 de 2
½ Oz con vector de clase III hasta conseguir el cierre
Después de 4 meses de tratamiento se completó la total de espacios de extracción. (Figura 5)

Figura 3. A: Radiografía Panorámica, B: Radiografía Lateral de Cráneo con trazos.

En la etapa final del tratamiento se utilizaron arcos quitar la aparatología se realizó ligadura en ocho sin
rectangulares de acero inoxidable calibre 0,017” x arcos para un mejor asentamiento de la oclusión.
0,025” y 0,019” x 0,025” con dobleces de tercer (Figura 6)
orden y elásticos verticales 1/8 de 2 ½ Oz. Antes de

Figura 4. Alineación y nivelación. A: Derecho, B: Frontal, C: Izquierdo.

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Figura 5. Cierre de espacios. A: Derecho, B: Frontal, C: Izquierdo, D: Sobrepase y resalte.

Las fotografías extraorales muestran disminución de neutroclusión molar y canina bilateral y se mantuvo
prominencia de labio superior, labio inferior y ángulo las líneas medias coincidentes. (Figura 9) El tiempo
nasolabial, que de acuerdo a la vertical subnasal de activo de tratamiento fue de 1 año 6 meses. Cefalomé-
Spradley mejoró notablemente la estética y armonía tricamente los cambios más significativos se presenta-
del perfil facial (Figura 7 y 8). Intraoralmente se ron en los incisivos superiores que se retroinclinaron 4
mejoró el sobrepase vertical y el resalte se consiguió mm, el IMPA quedo en 82°y el Wits en -2 mm.

Figura 6. Consolidación y detallado. A: Derecho, B: Frontal, C: Izquierdo, D: Sobrepase y resalte.

Figura 7. Fotografías extraorales post-tratamiento. A: Frontal en reposo, B: Frontal Sonrisa, C: ¾ derecho sonrisa.

Finalmente, luego del retiro de la aparatología se primeros meses, los siguientes 6 meses solo las
colocaron retenedores removibles circunferenciales noches y posteriormente 3 veces a la semana solo las
para los dos maxilares, con uso continuo durante los 6 noches.

Figura 8. Perfil facial pre y post tratamiento. A: Derecho reposo pre-tratamiento, B: Derecho reposo post-tratamiento,
C: Derecho sonrisa post-tratamiento.

Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 7, No 3, Septiembre-Diciembre, 2022

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DISCUSIÓN con la retracción anterior y retro-inclinación de incisi-

vos superiores e inferiores permitieron mejorar el
Para corregir la sobremordida la literatura describe la sobrepase, el resalte y mejorar notablemente el perfil
extrusión del sector anterior y/o la intrusión del sector facial del paciente. McLaughlin, Benett y Trevisi
posterior, en el presente caso clínico ninguno de los creadores de la técnica MBT, mencionan que el IMPA
dos métodos era viable, ya que la paciente presentaba en pacientes de clase III es estable entre 80 a 85°, en
adecuada exposición de incisivos superiores y debido el presente caso clínico se obtuvo un IMPA de 82°, un
a su patrón mesofacial no estaba indicado la intrusión rango muy similar a los resultados obtenidos por
del sector posterior, razón por lo cual se decidió Arriola G., y Flores M., quienes reportaron una
realizar extracción de cuatro premolares para lograr retroinclinación del incisivo inferior de 10° o más en
cambios a nivel dental. Los cambios que se lograron pacientes de clase III.15

Figura 9. Fotografías intraorales finales. A: Oclusal superior, B: Oclusal Inferior, C: Derecho, D: Frontal, E: Izquierdo.

Varios estudios se han realizado para evaluar los ción de cuatro premolares, Billsa et al.1, determinaron
cambios en los tejidos blandos y el perfil labial luego que las extracciones dentales reducen la protrusión
de extracciones dentales en pacientes protrusos. dental y prominencia de tejidos blandos mejorando el
Leonardia R. et al.,2 en una revisión sistemática perfil facial del paciente e indicando esta modalidad
encontraron que luego de la extracción de premolares de tratamiento en pacientes con protrusión bimaxilar.
existe aumento del ángulo nasolabial, el labio
superior se retrae entre 2 mm a 3,2 mm y el labio Kocadereli Ilken3 al tratar pacientes con neutroclusión
inferior entre 2 mm a 4,5 mm. con y sin extracciones de primeros premolares maxi-
lares y mandibulares, encontró que los cambios en los
La respuesta de los tejidos blandos a largo plazo con y tejidos blandos se presentaron con mayor frecuencia
sin tratamiento de Ortodoncia ha sido estudiando por en pacientes tratados con extracciones, los cambios
Bhavnani A. et al.,4 en una muestra de 547 pacientes conseguidos en el perfil facial fueron variados a
con extracción de premolares y un grupo control de excepción de cambios nasales y del mentón, y conclu-
557 pacientes sin tratamiento de Ortodoncia. Al final yó que el cambio del perfil facial es difícil cuantificar
del estudio determinaron que el perfil blando de la solo con números, ya que en ocasiones depende de la
muestra sin tratamiento cambió en dirección hacia opinión subjetiva, variable en casos extremos de
abajo y adelante, y en la muestra tratada con extrac- persona a persona e incluso según grupos, razas y
ciones el cambio del perfil fue algo similar, pero con culturas.
un componente mayor de avance que la muestra no
tratada. Finalmente concluyeron que el tratamiento El tratamiento ortodóncico con extracciones requiere
con extracciones no afecta negativamente el cambio de una biomecánica eficiente de baja fricción
del perfil del tejido blando a lo largo del tiempo. especialmente cuando se emplea una mecánica de
retracción deslizante. Con la introducción de brackets
En un estudio realizado en pacientes de diferentes de autoligado pasivo la fricción al parecer es menor
etnias con protrusión bimaxilar tratados con extrac- en comparación con aparatos convencionales, sin

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embargo, se debe considerar que el método de ligado es una opción de tratamiento muy exitoso en la reduc-
es solo un factor más de otros factores que intervie- ción de prominencia dental y labial. Mediante
nen en la fricción.13,16 sistemas convencionales es posible lograr baja
fricción y un adecuado control del movimiento dental
Al respecto se han realizado estudios para determinar durante la fase de cierre de espacios. Conocer y
la eficiencia de los brackets de autoligado pasivo y aplicar técnicas como el Hybrid Edge, hacen posible
activo en comparación con brackets convencionales obtener baja fricción con cualquier sistema de
durante las primeras 20 semanas de tratamiento con brackets y permite al Ortodoncista tener a la mano
extracción. El estudio realizado por Ong Emily et una mecánica más de tratamiento.
al.,17 encontró que los brackets de autoligado no son
más eficientes que los bracktes convencionales en la Conflicto de interés: Los autores declaran no tener
alineación anterior y cierre pasivo de espacios de ningún conflicto de interés.
extracción, encontraron también que ocurren cambios
similares en la dimensión de los arcos dentales, lo Fuentes de financiamiento: El estudio fue financia-
cual se atribuye más a la forma del arco antes que el do por los autores.
tipo de bracket utilizado.

Un estudio controlado aleatorizado muy similar fue Referencias Bibliográficas

realizado por Songra Goldie en pacientes adolescen-
tes, el estudio evidenció que el tiempo de alineación 1. Bills DA, Handelman CS, Begole EA. Bimaxillary
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estudio de análisis de fuerzas de fricción mediante el dentoalveolar_protrusion_Traits_and_orthodontic_c
método de elementos finitos, el sistema de autoligado orrection
pasivo presenta menor fuerza friccional durante el 2. Leonardi R, Annunziata A, Licciardello V, Barbato E.
cierre de espacios en comparación con brackets de Soft tissue changes following the extraction of
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