medigraphic Artemisa

en línea

Revista Odontológica Mexicana Facultad de Odontología

Vol. 13, Núm. 3 Septiembre 2009

pp 158-164 CASO CLÍNICO

Tratamiento ortodóncico quirúrgico de una maloclusión CII

esqueletal severa. Reporte de caso clínico
Yunuen Alejandri,* Isaac Guzmán§

RESUMEN ABSTRACT

Las maloclusiones Clase II div. 1 son comunes en nuestro país, The class II: 1 malocclusion is very common in our country,
sin embargo, un buen diagnóstico determina cómo es que ésta however, a correct diagnosis helps to know how to correct it.
deberá corregirse, cuando el origen de la maloclusión es por al- When the origin of the malocclusion is by skeletal alterations, oral
teraciones esqueléticas que se hallan comúnmente afectadas en functions such as breathing, deglutition, phonetics and esthetics
mayor grado por funciones orales como la respiración, deglución, of the patient are affected. In this study, the treatment of a class
fonación, y la estética del paciente. En el presente estudio se da II: 1 severe skeletal malocclusion is presented. A case of a 19-
a conocer el tratamiento de una CII div. 1 esquelética severa. El years-old male patient is presented, with a skeletal diagnosis of
caso clínico corresponde a un paciente masculino de 19 años class II: 1, maxillary vertical excess, convex profile, biprotrusive
con diagnóstico esquelético de CII div. 1, exceso vertical maxi- lips, and gingival laugh, dental protrusion and class I molar and
lar, perfil convexo, biprotrusión labial, sonrisa gingival, biprocli- canine. The planted treatment was surgical and orthodontic, ca-
nación y biprotrusión dental, Clase I molar y canina. Cuyo plan rried out by means of extractions of the four first bicuspids, in
de tratamiento fue ortodóncico-quirúrgico con extracciones de three phases using Roth system .018/.025, and the following se-
cuatro primeros premolares, realizado en tres fases se usó apa- quences of wires: pre surgical phase ; .014 NiTi, .016 steel and
ratología con sistema Roth .018 x 0.25, y la siguiente secuencia NiTi, .016/.016 and .016/.022 NiTi, .016/.022 steel of contraction
de alambres: fase prequirúrgica .014 NiTi, .016 acero y NiTi, in lower arch, 16/22 and 17/25 steel and surgical arch. The sur-
.016x.016 y .016x.022 Niti, .016x.022 acero de contracción en el gical phase consisted on one surgical act, a LEFORT 1 seg-
arco inf., 16 x 22 y 17 x 25 acero y arcos quirúrgicos. Fase qui- mentary with two millimeters of impact was carried out, as well
rúrgica. Se realizó una cirugía LeFort 1 segmentaria con impac- as a genioplasty. The post-surgical phase consisted on using
tación de 2 mm y una mentoplastía de avance. Fase postquirúr- arch 17/25 of steel, elastic class II and seat bite. The patient ob-
gica. Arcos 17 x 25 acero, elásticos CII y de asentamiento. tained a better skeletal harmony and the esthetic and functional
Paciente mejora relación esquelética y los resultados estéticos y result were visible after the treatment, obtaining a straight profile
funcionales obtenidos son notorios, alcanzándose un perfil recto by the surgical procedures. Conclusions: It is very important
por la manipulación ósea. Conclusiones: Está en manos del or- for the orthodontist to carry out a good diagnosis and to provide
todoncista el realizar un buen diagnóstico y dar a conocer el ma- an interdisciplinary management to correct malocclusions with
nejo interdisciplinario para la corrección de maloclusiones con severe teeth-skeletal discrepancy, looking for a maximum bene-
discrepancias dento-esqueletales severas cuyo objetivo princi- fit for the patient.
pal es buscar el máximo beneficio para el paciente.

Palabras clave: Tratamiento ortodóncico-quirúrgico, maloclusión Clase II.

Key words: Ortodonthic and surgical treatment, Class II malocclusion.

INTRODUCCIÓN En la mayoría de los casos el paciente C II div 1

severo busca tratamiento por estética dentofacial y
La apariencia facial juega un papel importante en la generalmente acepta y prefiere un tratamiento orto-
www.medigraphic.com
aceptación social y la psicología del sujeto.1 Tomarlo
en cuenta como un objetivo importante en el tratamien-
dóncico-quirúrgico a sólo una compensación dental.3
La relación dentoesquelética es un gran indicador
to ortodóncico durante la adolescencia, es tomar venta- para determinar la necesidad de una cirugía4 siendo
ja sobre todo en pacientes con discrepancias esqueléti- completado y reforzado por una valoración de tejido
cas que se encuentran en crecimiento, ya que en blando.5
muchas ocasiones procedimientos quirúrgicos son re-
queridos para corregir estas deformidades que afectan
tanto al crecimiento facial como al desarrollo dental. Se
ha observado que una cirugía temprana puede tener * CD Alumna de DEPeI. FO. UNAM.
mayor impacto psicosocial en algunos pacientes.2 §
CDEO, Académico de DEPeI. FO. UNAM.
Revista Odontológica Mexicana 2009;13 (3): 158-164
159

El crecimiento de la cara está directamente relaciona- técnica quirúrgica para correcciones mandibulares CII
da con el crecimiento del cuerpo y éste tiene sus etapas más ampliamente usada es la impuesta por Schloess-
de aceleración durante la adolescencia. El crecimiento mann en 1992 osteotomía retromolar sagital mandibu-
es un proceso diferencial, en el cual algunas partes se lar, con sus modificaciones Epker, Obwegeser etc.3
alargan más o menos en diferentes direcciones. Cirugía ortognática para la corrección vertical maxilar
La mayoría de los investigadores han encontrado con hiperplasia suele ser combinada con la cirugía co-
relación entre los estados de maduración derivados de rrectiva mandibular para retrognasia o prognatismo. La
los huesos largos de las manos vistos en radiografía Lefort 1 elimina en alto grado discrepancias AP.12 So-
dígito-palmar y cambios en la estatura.6 bre todo la Lefort segmentaria permite reposicionar la
En1955 Bjork, colocó implantes metálicos en dife- maxila en los tres planos, pero cuando ésta se realiza
rentes zonas de cada maxilar para analizar el meca- en pacientes con crecimiento se inhibe el crecimiento
nismo de crecimiento. Según el estudio realizado por anterior de la maxila.12,13 aunque el crecimiento vertical
Nanda y Ghosh, la mayor cantidad de crecimiento sigue su curso.
para las niñas ocurre entre los 6-12 años y en niños Las predicciones quirúrgicas son herramientas im-
entre 12-18 años y otro después entre los 18-14 años, portantes para demostrar los posibles resultados qui-
existiendo un remanente de crecimiento en ambos rúrgicos. Czarnecki encontró en su estudio que el ba-
sexos después de esos periodos.7 El ortodoncista es- lance facial depende de la interrelación entre labios,
tudia los cambios de varias estructuras craneofaciales nariz y mentón. El crecimiento del mentón puede ser
especialmente el maxilar y la mandíbula para detectar compensado con la protrusión labial y la prominencia
las diferencias entre los puntos A y B y determinar nasal.7 Muchas veces la microgenia del mentón suele
con ello la clase esquelética, Nanda y Merril proponen ser corregida alterando la posición del mentón con os-
al plano palatal como un parámetro excelente para teotomías, injertos de hueso, hueso sintético, o im-
esta valoración, ya que presenta cambios mínimos plantes aloplásticos.2 En una cirugía de avance la re-
durante el crecimiento.7 Existe una obvia asociación posición anterior de tejido óseo se realiza sin
entre el estado de activación del desarrollo dental y el contemplar el incisivo inferior. La dirección del movi-
tiempo que dura el tratamiento. Resultados de investi- miento quirúrgico y el estado de salud del tejido tiene
gaciones sobre crecimiento indican que puede ser un efecto definitivo en la posición postquirúrgica del
identificado tempranamente el tipo facial correspon- labio. Cuando la mandíbula es desplazada hacia de-
diente al CII div I en niños de 5 años.6 lante el contorno del labio inferior se estira y el berme-
El crecimiento anteroposterior de la maxila básica- llón se adelgaza.1 Generalmente los pacientes quirúr-
mente se completa cerca de los 14 años.8,9 Compara- gicos tienen un aumento positivo en la autoestima, su
da con la maxila, la mandíbula crece sagitalmente el valoración personal y cambio de imagen después de la
doble entre los 6-20 años. En las mujeres el creci- cirugía.14
miento mandibular se detiene a los 14 años y los A continuación se presenta el caso ortodóncico–
hombres tienen dos periodos de crecimiento mandibu- quirúrgico de una CII esquelética severa.
lar elevado siendo a los 6-8 años y 14-16 años, y aun
después de los 18 tienen crecimiento mandibular, ex- MÉTODO (PRESENTACIÓN DEL CASO)
plicándose el significante decremento del ángulo ANB
durante el crecimiento, sobre todo entre los 8-16 años.6 Solicitando atención en la Clínica de Ortodoncia de
En el estudio hecho por Banafsheh detectaron tenden- la División de Estudios de Postgrado y de Investiga-
cia al perfil retrognático en hombres. Al momento de ción de la UNAM llega un paciente masculino de 19
realizar ortodoncia en sujetos CII div 1 la altura facial años a quien después de hacerle la valoración intra y
incrementa a la vez que disminuye la sobremordida, la extraoralmente, de tejidos blandos, modelos de estu-
www.medigraphic.com
mandíbula sufre un posicionamiento hacia abajo y
atrás invariablemente y su grado depende del tipo de
dio y cefalografías. Se le diagnostica como una CII
div 1 esquelética severa, crecimiento vertical, exceso
crecimiento condilar.10 Siendo que el maxilar crece ha- vertical maxilar, rotación mandibular hacia atrás y ha-
cia abajo, en una CII con crecimiento desfavorable po- cia abajo, biproclinación y biprotrusión dental, CI molar
drían estar relacionados la mandíbula y los paráme- y canina, apiñamiento moderado en ambas arcadas,
tros verticales de crecimiento con la tendencia al (Figura 1) perfil convexo, biprotrusión labial, sonrisa
aumento del ángulo Go y sobre todo aumento del án- gingival de 8 mm (Figura 2).
gulo Go inferior. Con el objetivo de disminuir la CII esquelética, el
La gran mayoría de procedimientos quirúrgicos de exceso vertical maxilar, la rotación mandibular y man-
CII esqueléticas reportan deficiencia mandibular.11 La tener la CI canina de Angle, así como mejorar la esté-
 Alejandri Y y col. Tratamiento ortodóncico quirúrgico de una maloclusión CII esqueletal severa
160

tica, función, deglución y fonética del paciente el plan acero de contracción .017 x .025 acero de consolida-
de tratamiento fue ortodóncico-quirúrgico contemplan- ción prequirúrgica. Se lleva a cabo trazado de predic-
do las extracciones de los cuatro primeros premola- ción quirúrgica (TPQ) y cirugía de modelos.
res. Con aparatología sistema Roth slot .018 x .025 Fase quirúrgica: de acuerdo al TPQ se sugiere al
(GAC) se realiza el tratamiento en tres fases: cirujano realizar una impactación maxilar de 4 mm
Fase 1 ortodóncica prequirúrgica: La secuencia de para eliminar sonrisa gingival severa (Figura 3), avan-
arcos para la arcada superior fue: .014 NiTi, .016 ace- ce mandibular de 3 mm, mentoplastía de avance de
ro, .016 x .016 y .016 x .022 NiTi, .017 x .025 acero. 6.5 mm, esperando además la autorrotación mecánica
Y para la arcada inferior después de extraer los prime- mandibular traducida a una mejoría en la relación es-
ros premolares la secuencia fue: .014 NiTi, .016 ace- quelética. Después de concensuar el caso con el De-
ro, .016 x .016 NiTi y .016 x .022 acero, .016 x .022 partamento de Cirugía, se decide llevar a cabo una Le-

Figura 1. Fotos iniciales intraorales donde puede apreciarse la CI canina y molar.

Figura 2. Fotos iniciales extra-

orales donde puede valorarse el
perfil convexo, el exceso vertical
maxilar y la sonrisa de encía.

www.medigraphic.com
Figura 3a. Rx lateral de cráneo
prequirúrgica. b Fotografía de
sonrisa franca donde hay seve-
ra exposición gingival. c Foto-
grafía tomada en estado de re-
a b c
lajación máxima para valorar
tejidos blandos.
Revista Odontológica Mexicana 2009;13 (3): 158-164
161

Fort 1 segmentaria con impactación de 2 mm que El resultado estético es apreciable, se mejora la

contempló la eliminación quirúrgica de 7-8 mm de hue- posición y competencia labial. Se equilibra el tono de
so (lo ancho de los primeros premolares extraídos en los músculos periorales. Se obtiene un perfil recto
el acto) para la retracción del segmento anterior maxi- (Figuras 6 y 7).
lar fijándolo en relación canina CI, más una mento-
plastía de avance de 6 mm. DISCUSIÓN
Fase postquirúrgica: después de la cirugía, por órde-
nes del cirujano maxilofacial, y aún imposibilitado para Ya se ha mencionado antes que el estado psicoló-
abrir la boca se revisa al paciente, siendo notoria la me- gico y la estructura de la personalidad de los pacien-
jora en la relación esquelética, colocándose elásticos tes quirúrgicos debe ser tomado en cuenta tanto por el
CII ¼ ligeros, mientras que la relación molar como se ortodoncista como por el cirujano. Resultados previos
esperaba fue de CI. Se colocan arcos .017 x .025 ace- mencionan que pacientes quirúrgicos reflejan aumento
ro en ambas arcadas para consolidación y estabiliza- de ansiedad 5-10 días antes de la cirugía16 y en otro
ción del caso, continuando la utilización de elásticos estudio el 70% de mujeres postquirúrgicas sufrieron
CII. Finalmente se reposicionan brackets ligando en depresión inmediatamente después de la cirugía.17 En
bloque de 5-5 con arcos .017 x .025 NiTi. Se usan elás- este caso, el paciente reportó depresión postquirúrgica
ticos para asentamiento por dos semanas después de reflejada en la disminución de cooperación para la ter-
las cuales se retira aparatología (Figura 4). cera fase del tratamiento y en su interrelación social.
Los resultados postquirúrgicos de un paciente CII
RESULTADOS div 1 demuestran un aumento del ángulo SNB y
SNPg, reducción del ángulo ANB, ANPg y el Wits. El
Paciente finaliza con clase esquelética CI, reduc- ángulo del plano mandibular y el ángulo intermaxilar
ción del exceso vertical maxilar, eliminación de protru- basal se incrementan.3 Según los datos cefalométricos
sión maxilar, disminución de la hiperdivergencia man- finales de este caso, concuerdan con la mayoría de
dibular, corrección de sobremordida horizontal (Figura estos puntos, excepto el correspondiente al ángulo
5), CI canina del lado derecho y ligera CII del lado Iz- mandibular donde hubo disminución (Cuadro I).
quierdo. CI molar. Datos cefalométricos de las tres fa- La altura facial anterior aumenta 80% mientras que
ses de tratamiento se exponen en el cuadro I. la altura posterior inferior se reduce 72%. Los cambios

Figura 4. Fotografías intraorales finales relación dental CII funcional.

www.medigraphic.com

Figura 5. Fotografía prequirúrgi-

ca y final donde se aprecia la
corrección de sobremordida.
 Alejandri Y y col. Tratamiento ortodóncico quirúrgico de una maloclusión CII esqueletal severa
162

Cuadro I. Datos cefalométricos registrados de las tres fases de tratamiento donde pueden
apreciarse cambios significativos.

Ricketts Norma Inicio Prequirúrgico Final

Resalte incisivo O.J 2.5 ± 2.5 mm 4 mm 8 mm 2 mm

Protrusión incisivo inferior 1 ± 2.3 mm 10 mm 5.5 mm 8 mm
Protrusión incisivo superior 3.5 ± 2.3 mm 13.5 mm 14 mm 10.5 mm
Inclinación incisivo inferior 22° ± 4° 29° 20° 28°
Inclinación incisivo superior 28° ± 4° 40° 34° 24°
Altura posterior plano oclusal 0 ± 3 mm -4 mm -3 mm + 3 mm
Inclinación del plano oclusal 22° ± 4° 14° 16° 17°
Cono facial 68° ± 3.5 64° 60° 66°
Protrusión labial inf -2 ± 2 mm 7 mm 8.5 mm 1.5 mm
Convexidad facial 2° ± 2 11.5 mm 11 mm 2 mm
Altura facial inferior 47° ± 4 57° 60.5° 51°
Plano mandibular 26° ± 4.5 35° 38° 31°
Altura maxilar 53° ± 3 65° 65° 61°
Profundidad maxilar 90° ± 3 90° 90° 85°

a b c d e

Figura 6 a, b, c. Fotografías faciales finales donde puede apreciarse el resultado estético. d Fotografía prequirúrgica don-
de se denota el perfil convexo marcado. e Fotografía final donde se muestra un perfil recto más armónico.

sufridos en este caso afirman lo concluido por Pan- CONCLUSIONES

cherz y col, donde se reduce grandemente la convexi-
dad facial y esqueletal y los labios se posicionan ge- EsDOCUMENTO
preciso identificar tempranamente alteraciones
ESTE ES ELABORADO POR MEDIGRAPHIC
neralmente más retrusivos en relación con la línea E. dentoesqueléticas para intervenir oportunamente corri-
El overjet se corrige en un 63% por cambio esqueletal
www.medigraphic.com
y un 37% por cambio dental. La relación molar CII se
corrige en un promedio de 5 mm, 81% por causa es-
giéndolas y evitar en lo más posible casos de cirugía
maxilofacial.
queletal y 19% por cambio dental.3 Saber diagnosticar la presencia o no de una alte-
No se tuvo la oportunidad de valorar si se presentó o ración esquelética es la base para un buen trata-
no remodelación de la rama y del área goniaca debido a la miento.
musculatura como lo mencionan Pancherz y col. Así No todos los casos pueden ser corregidos o compen-
como también no se excluye una posible absorción condi- sados dentalmente, por ello es necesario que el ortodon-
lar debido a la reducción de la altura facial posterior como cista establezca una relación interdisciplinaria estrecha
ya se ha reportado, pero tal vez al realizarse un segui- con otras áreas de manera participativa y no tan sólo
miento controlado del caso pueda llegarse a determinar. como un observador.
Revista Odontológica Mexicana 2009;13 (3): 158-164
163

Figura 7. Relación comparativa

de cambios faciales durante
los diferentes estadios de trata-
miento. a Serie fotográfica ini-
cial. b Serie fotográfica prequi-
c rúrgica. c Serie radiográfica

www.medigraphic.com final.

REFERENCIAS 3. Pancherz H, Ruf S, Erbe Ch, Hansen K. The mechanism of

Class II correction in surgical orthodontic treatment of adult
class II, div 1 malocclusions. Angle Orthod 2004; 74: 800-
1. Veltkamp T, Buschang PH, Bates JJ, Schow SR. Predicting
809.
lower lip and chin response to mandibular advancement and
4. Laskin B, Sperry TP. Recognition of profile change after si-
genioplasty. J Orthod Dentofacial Orthop 2002; 122: 627-34.
mulated orthognathic surgery. J Oral Maxillofac Surg 1987;
2. Wolford LM, Karras SC, Mehra P. Considerations for orthog-
45: 666-70.
nathic surgery during growth, Part1: Mandibular deformities.
5. Burstone CJ. Integumental contour and extension patterns.
Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001; 119: 95-101.
Angle Orthod 1959; 29: 93-104.
 Alejandri Y y col. Tratamiento ortodóncico quirúrgico de una maloclusión CII esqueletal severa
164

6. Ochoa BK, Nanda RS. Comparison of maxillary and mandi- 13.Friehofer HP. Results of osteotomies of the facial skeleton in
bular growth. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004; 125: adolescence. J Maxillofac Surg 1977; 5: 267-97.
148-59. 14.Hatch JP, Rugh JD, Bays RA, Van Sickels JE, Keeling SD,
7. Nanda RS, Ghosh J. Longitudinal growth changes in the sa- Clark GM. Psychological function in orthognathic surgical pa-
gital relationship of maxilla and mandible. Am J Orthod Dento- tients before and after bilateral sagital split osteotomy with ri-
facial Orthop 1995; 107: 79-90. gid and wire fixation. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999;
8. Savara BS, Singh IJ. Norms of size and annual increments of 115: 536-43.
seven anatomical measures of maxilla in boys from three to 15.Von Bremen J, Pancherz H. Efficiency of early and late Class
sixteen years of age. Angle Orthod 1968; 38: 104-20. II Division 1 treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002;
9. O´Reilly MT. A longitudinal growth study: maxillary length at 121: 31-7.
puberty in females. Angle Orthod 1979; 49: 234-58. 16. Kiyak HA, McNeill RW, West RA. The emotional impact of or-
10.Phan XL, Schneider BJ, Sadowsky C, BeGole EA. Effects of thognathic surgery and conventional orthodontics. Am J Or-
orthodontic treatment on mandibular rotation and displace- thod Dentofacial Orthop 1985; 88: 224-34.
ment in angle class II division 1 malocclusions. Angle Orthod 17.Frost V, Peterson G. Psychological aspects of orthognatic
2004; 74: 174-183. surgery: how people respond to facial change. Oral Surg
11.Proffit WR, White RP, Sarver DMD. Contemporary treatment Oral Med Oral Pathol 1991; 71: 538-42.
of dentofacial deformity. St Louis, Mo: Mosby; 2003: 312-344.
12.Mogavero FJ, Buschang PH, Wolford LM. Orthognathic sur-
gery effects on maxillary growth in patients with vertical Dirección para correspondencia:
maxillary excess. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997; 111: Yunuen Alejandri
288-96. yunialejandri@hotmail.com

www.medigraphic.com