Versión 2019

FORMULARIO DE VINCULACIÓN
DE PROVEEDORES

Residencia de la
Fecha Diligenciamiento D M A Nuevo Actualización
Sociedad
1. PERSONA NATURAL

Primer Apellido Segundo Apellido Nombres

D M A
Tipo de Documento Número Fecha de Expedición Lugar

D M A
Fecha de Nacimiento Nacionalidad Actividad Ocupación

Actividad
Cual Profesión
Económica

Ciudad Dirección Teléfono Fax

Dirección
Ciudad Departamento
Residencia

E-mail Teléfono Celular

2. PERSONA JURÍDICA

Nombre o Razón Social NIT

Representante Legal Nombres

Segundo Apellido
Primer Apellido
D M A
Tipo de Documento Número Fecha de Expedición Lugar

D M A
Oficina Principal
Fecha de Nacimiento
Dirección

Ciudad Teléfono Fax

Sucursal o Agencia Fax

Ciudad Teléfono
Dirección

Tipo de Empresa Sector de la Economía Cual

Actividad Económica E-mail

IDENTIFICACION DE LOS ACCIONISTAS QUE TENGAN DIRECTA O INDIRECTAMENTE MAS DEL 5% DEL CAPITAL SOCIAL, APORTE O PARTICIPACIÓN
(EN CASO DE REQUERIR MÁS ESPACIO DEBE ANEXARSE LA RELACIÓN):

Por su cargo o Por su cargo o actividad, Por su actividad u Esta usted obligado a declaración
Tipo ID Número ID Nombre actividad, maneja ejerce algún grado de oficio, goza usted de tributaria en otro país o grupo de
recursos públicos? poder público? reconocimiento público? paises?. Indique cual

3. INFORMACIÓN FINANCIERA

INGRESOS MENSUALES (Pesos) EGRESOS MENSUALES (Pesos)

ACTIVOS (Pesos) PASIVO (Pesos)

PATRIMONIO (Pesos) OTROS INGRESOS (Pesos)

CONCEPTO OTROS INGRESOS

4. ACTIVIDADES EN OPERACIONES INTERNACIONALES

REALIZA TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA SI NO CUAL INDIQUE OTRAS OPERACIONES

PRODUCTOS FINANCIEROS EN EL EXTERIOR

¿Posee productos financieros en el exterior? o ¿Posee cuentas en moneda extranjera?

TIPO DE PRODUCTO IDENTIFICACIÓN O NÚMERO DEL PRODUCTO ENTIDAD MONTO CIUDAD PAÍS MONEDA

5. IMPUESTOS

Régimen Simplificado Régimen Común Gran Contribuyente

Indique Número de Resolución DIAN

Excento de Impuesto a las Ventas Excento de ICA Autoretenedor

Indique Número de Resolución DIAN

Código Actividad Industria y Comercio CIIU

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FORMULARIO DE VINCULACIÓN
DE PROVEEDORES

6. ACCIONISTAS (PERSONA JURÍDICA)

Instrucciones de diligenciamiento: 1) Por favor relacione los accionistas o asociados que tengan directa o indirectamente mas del 5% del Capital Social, aporte o participación. 2)Si el accionista
o asociado relacionado en la siguiente sección es una persona Jurídica que no cotiza en bolsa, por favor relacione la información de su composición accionaria en la sección para el conocimiento
ampliado de Accionistas y Beneficiarios Finales, y suministre esta información para todos los accionistas/asociados indirectos que cumplan esta condición hasta relacionar la persona natural que
ejerce control final sobre la entidad. (En caso de requerir mas espacio debe anexar una relación por separado) 3) Si alguno de los accionistas o asociados (personas naturales) es una Persona
Expuesta Públicamente, sírvase diligenciar la sección correspondiente (abajo dispuesta)

¿Es Persona Públicamente

¿Es sujeto de tributación
¿Es Persona Jurídiica que Expuesta, o vinculado con una
Tipo ID Número ID Nombre % Participación en otro país u oro grupo
cotiza en Bolsa? de ellas? (aplica únicamente para
de países? Indique cual(es)
personas naturales)

Persona Expuesta Públicamente (PEP): i) las personas expuestas políticamente - conforme al (Decreto 1674 de 2016) -, ii) los representantes legales de organizaciones internacionales y iii) las
personas que gozan de reconocimiento público. Se entiende por persona políticamente expuesta (Decreto 1674/2016) los individuos que desempeñan o han desempeñado funciones públicas
destacadas como jefes de Estado, políticos de alta jerarquía, funcionarios gubernamentales, judiciales o militares de alta jerarquía, altos ejecutivos (directores y gerentes) de empresas sociales,
industriales y comerciales del estado y de sociedades de economía mixta, unidades administrativas especiales, y funcionarios importantes de partidos políticos.

Administradores (Ley 222 de 1995, art.22): Son administradores, el representante legal, el liquidador, el factor, los miembros de juntas o consejos directivos y quienes de acuerdo con los
estatutos ejerzan o detenten esas funciones.

Vinculados: las personas que tengan sociedad conyugal, de hecho o de derecho, con las personas públicamente expuestas, los familiares hasta el segundo grado de consanguinidad, segundo
de afinidad y primero civil de las personas públicamente expuestas.

Nota interpretativa Recomendación 24-GAFI: Como parte del proceso para asegurar que exista una transparencia adecuada sobre las personas jurídicas, los países deben contar con
mecanismos que o Identifiquen y describan los diferentes tipos, formas y características básicas de las personas jurídicas en el país o Identifiquen y describan los procesos para: (i) la creación de
esas personas jurídicas; y (ii) la obtención y registro de información básica y sobre el beneficiario final; o pongan a disposición del público la anterior información; y o evalúen los riesgos de lavado
de activos y financiamiento del terrorismo asociados a diferentes tipos de personas jurídicas creadas en el país.

7. CONOCIMIENTO AMPLIADO

CONOCIMIENTO MEJORADO DE PERSONAS EXPUESTAS PÚBLICAMENTE

En cumplimiento del Decreto 1674 de 2016, se relacionan los siguientes campos en caso de ser considerado como persona políticamente expuesta o vínculado:
Vinculo / Tipo de No. de Fecha
Nombre Nacionalidad Entidad Cargo
Relación* Identificación Identificación Desvinculación

* Vinculo / Relación (Persona Jurídica) * Vinculo / Relación (Persona Natural)

1. Representantes legales 1. Segundo Grado de consanguinidad (padres, abuelos, hermanos, hijos, nietos)
2. Miembros de la Junta Directiva 2. Segundo de afinidad (yernos, nueras, suegros, cuñados, abuelos del conyuge o compañero/a permanente del PEP), y
3. Accionistas 3. Primero civil (hijos adoptivos o padres adoptantes)
CONOCIMIENTO AMPLIADO DE ACCIONISTAS Y BENEFICIARIOS FINALES (PERSONA JURÍDICA)
Tipo de Número de Nombre / Razón Social de la
Razón Social / Nombres Apellidos % Participación NIT
Identificación Identificación Sociedad de la que es Accionista

8. CERTIFICACIÓN CUMPLIMIENTO SG - SST

Personas Jurídicas:

Yo _________________________________________________ Representante legal de la empresa __________________________________ Certificó que mi compañía dispone de un sistema de
gestión de seguridad y salud en el trabajo según lo dispuesto en la normatividad colombiana vigente (Decreto 1072 de 2015) que permite el control del riesgo al que pudieran estar sometidos
mis trabajadores y partes interesadas.

Firma _______________________

Personas Naturales:

Yo _________________________________________________ Identificado (a) con CC _______________________ como persona natural que prestará un servicio y/o bien a Seguros Mundial,
manifiesto que cuento con los soportes de afiliación y pago de los aportes al Sistema General de Seguridad Social (EPS – ARL – AFP) según lo dispuesto en la normatividad colombiana vigente.

Firma _______________________

Esta información podrá ser verificada por Seguros Mundial para la selección de proveedores.
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DE PROVEEDORES

9. CLAUSULA DE AUTORIZACIÓN
Para efectos de la presente autorización, entiéndase por LA ASEGURADORA, la COMPAÑIA MUNDIAL DE SEGUROS S.A. , Dirección: Calle 33B No 6B 24 Pisos 1 al 3 en la Ciudad de Bogota D.C., e-mail
consumidorfinanciero@segurosmundial.com.co, líneas de atención al Cliente 018000111935 a nivel nacional y 3274712 o 3274713 desde Bogotá, y/o cualquier sociedad controlada, directa o
indirectamente, por la misma sociedad matriz de las sociedad(es) antes mencionada(s). Declaro expresamente:
I. Tanto mi actividad, profesión u oficio es lícita y la ejerzo dentro del marco legal y los recursos que poseo no provienen de actividades ilícitas de las contempladas en el Código Penal Colombiano.
II. Para efectos de efectuar el servicio o suministro o parte de LA ASEGURADORA, suministro mis datos personales para todos los fines precontractuales y contractuales respectivos.
III. LA ASEGURADORA me han informado, de manera expresa: 1. FINALIDAD DEL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES: Mis datos personales serán tratados por LA ASEGURADORA para las siguientes
finalidades: i) El trámite de mi solicitud de vinculación como proveedor ii) La ejecución y el cumplimiento de los contratos que celebre. iii) El control y la prevención del fraude. iv) Controlar el cumplimiento
de requisitos para acceder al Sistema General de Seguridad Social Integral v) La elaboración de estudios técnico-actuariales, estadísticas, encuestas, análisis de tendencias del mercado y, en general, estudios
de técnica aseguradora. vi) Envío de información relativa a la educación financiera, encuestas de satisfacción de clientes y ofertas comerciales de seguros, así como de otros servicios inherentes a la actividad
aseguradora. vii) Realización de encuestas sobre satisfacción en los servicios prestados por LA ASEGURADORA, viii) Envío de información de posibles sujetos de tributación en los Estados Unidos al Internal
Revenue Service (IRS), en los términos del Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA), ) o las normas que lo modifiquen y las reglamentaciones aplicables ix) Intercambio o remisión de información en virtud
de tratados y acuerdos internacionales e intergubernamentales suscritos por Colombia, x) La prevención y control del lavado de activos y la financiación del terrorismo. xi) Consulta y envío de información
a las centrales de riesgo crediticio. 2. El tratamiento podrá ser realizado directamente por las citadas sociedades o por los encargados del tratamiento que ellas consideren necesarios. 3. USUARIOS DE LA
INFORMACIÓN: Que los datos podrán ser compartidos, transmitidos, entregados, transferidos o divulgados para las finalidades mencionadas, a: i) Las personas jurídicas que tienen la calidad de filiales,
subsidiarias o vinculadas, o de matriz de LA ASEGURADORA. ii) Los operadores necesarios para el cumplimiento de derechos y obligaciones derivados de los contratos celebrados con LA ASEGURADORA,
tales como: ajustadores, call centers, investigadores, compañías de asistencia, abogados externos, entre otros. iii) FASECOLDA, INVERFAS S.A. y el INIF, personas jurídicas que administran bases de datos
para efectos de prevención y control de fraudes, la selección de riesgos, y control de requisitos para acceder al Sistema General de Seguridad Social Integral, así como la elaboración de estudios estadísticos
actuariales. 4. TRANSFERENCIA INTERNACIONAL DE INFORMACIÓN A TERCEROS PAÍSES: Que en ciertas situaciones es necesario realizar transferencias internacionales de mis datos para cumplir las
finalidades del tratamiento. 5. DATOS SENSIBLES: Que son facultativas las respuestas a las preguntas que me han hecho o me harán sobre datos personales sensibles, de conformidad con la definición legal
vigente. En consecuencia, no he sido obligado a responderlas, por lo que autorizo expresamente para que se lleve a cabo el tratamiento de mis datos sensibles, en especial, los relativos a la salud y a los
datos biométricos. En todo caso, para efectos del presente formulario de conocimiento se debe tener en consideración que el capítulo IV del Título IV de la Circular Básica Jurídica de la Superintendencia
Financiera de Colombia y la Ley 1581 de 2012, exige las mismas. 6. DATOS PERSONALES DE NIÑAS, NIÑOS Y ADOLESCENTES: Que son facultativas las respuestas a las preguntas sobre datos de niñas, niños
y adolescentes. En consecuencia, no he sido obligado a responderlas. 7. DERECHOS DEL TITULAR DE LA INFORMACIÓN: Que como titular de la información, me asisten los derechos previstos en las Leyes
1266 de 2008 y 1581 de 2012. En especial, me asiste el derecho a conocer, actualizar, rectificar, revocar y suspender las informaciones que se hayan recogido sobre mí. 8. RESPONSABLES Y ENCARGADOS DEL
TRATAMIENTO DE LA INFORMACIÓN: Que los Responsables del tratamiento de la información es LA ASEGURADORA, cuyos datos de contacto se incluyeron en el encabezado de esta autorización. En todo
caso, los encargados del Tratamiento de los datos que se compartan, transfieran, transmitan, entreguen o divulguen, en desarrollo de lo previsto en el literal iii) del numeral 3 anterior, serán:
a) FASECOLDA cuya dirección es Carrera 7 No. 26 - 20 Pisos 11 y 12, email: fasecolda@fasecolda.com Tel. 3443080 de la ciudad de Bogotá D.C.
b) INVERFAS S.A. cuya dirección es Carrera 7 No. 26 - 20 Piso 11, email: inverfas@fasecolda.com Tel. 3443080 de la ciudad de Bogotá D.C.
c) INIF - Instituto Nacional de Investigación y Prevención del Fraude al Seguro cuya dirección es Carrera 13 No. 37-43, piso 8, email: directoroperativo@inif.com.co Tel. 2320105 de la ciudad de Bogotá D.C.
He sido informado que la política de tratamiento de datos personales de LA ASEGURADORA la puedo encontrar completa en http://www.segurosmundial.com.co/servicio-al-cliente/
III. AUTORIZACIÓN: De manera expresa, AUTORIZO el Tratamiento de los datos personales incluidos los sensibles y autorizo, de ser necesario, la transferencia nacional e internacional de los mismos, por las
personas, para las finalidades y en los términos que me fueron informados en este documento.

10. INFORMACIÓN FACTURA ELECTRÓNICA

Genera Facturación Electronica SÍ NO Fecha inicio Facturacion Electrónica D M A
Correo habilitado para Factura Electronica

Contacto Factura Electrónica

Teléfono Contacto Factura Electrónica

Correo Contacto Factura Electrónica

Proveedor Tecnológico

Nit Proveedor Tecnológico

Correo para pagos o Certificados De Impuestos

11. AUTORIZACION PARA CONSIGNACION O TRANSFERENCIA A CUENTAS BANCARIAS
Autorizamos a la Compañia Mundial de Seguros S.A. , Nit 860.037.013-6 para realizar pagos a nuestro nombre a través de la utilización de sistemas de transferencia electrónica de fondos en las siguientes cuenta (s):
Nombre completo del titular de la cuenta

Tipo de Cuenta Ahorros Corriente Ciudad Banco No. de Cuenta

Persona a contactar Nombre

Dirección Teléfono Ciudad

Cargo E-mail
12. FIRMA Y HUELLA
COMO CONSTANCIA DE HABER LEÍDO, ENTENDIDO Y ACEPTADO LO ANTERIOR, DECLARO QUE LA INFORMACIÓN QUE HE SUMINISTRADO ES EXACTA EN
TODAS SUS PARTES Y FIRMO EL PRESENTE DOCUMENTO

FIRMA CLIENTE O REPRESENTANTE LEGAL HUELLA

13. INFORMACIÓN ENTREVISTA 14. CONFIRMACIÓN DE LA INFORMACIÓN

Fecha de la Entrevista Día Mes Año Fecha de Verificación Día Mes Año

Hora de la Entrevista Hora de Confirmación

Lugar de la Entrevista Nombre y Cargo de quien verifica Firma

Nombre del Empleado que entrevista Firma del Empleado que entrevista

Observaciones Observaciones

Resultado de la Entrevista Aprobado Rechazado