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    SOLICITUD DE SEGURO DE SALUD

    ESTA SOLICITUD DEBE LLENARSE COMPLETAMENTE, BIEN SEA EN FORMA DIGITAL O EN LETRA DE IMPRENTA, Fecha de solicitud
    LEGIBLE, SIN ENMIENDAS Y FIRMADA POR EL TOMADOR, ASEGURADO Y BENEFICIARIO. / /
    Movimiento Tipo de Póliza Moneda
    Emisión Modificación Individual Bolívar Divisa
    I. DATOS DEL TOMADOR
    Si el Tomador es Persona Natural (indique los datos solicitados)
    Apellido(s) y Nombre(s) Documento de Identidad Nro. R.I.F.

    Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento Estado Civil Sexo


    / / S C V D RH M F
    Dirección de Cobro

    Dirección de Habitación Estado Municipio/Parroquia

    Teléfono de Habitación Teléfono Celular Correo Electrónico Otro Correo Electrónico Ingreso Anual Bs.
    - -
    Actividad Económica Profesión Ocupación
    Dependiente Independiente Societaria Ramo
    Nombre de la Empresa (vinculada a la descripción de la Actividad Económica) Domicilio Laboral (domicilio donde se desarrolla su actividad económica) Teléfono Oficina
    -
    Si el Tomador es Persona Jurídica (indique los datos solicitados)
    Nombre o Razón Social de la Empresa Nombre del Registro Mercantil N° Tomo Fecha de Constitución Nro. de R.I.F.
    / /
    Dirección de la Empresa Estado Municipio/Parroquia

    Objeto Social Actividad Teléfono de la Empresa


    Profesional Comercial Industrial Otro Especifique -
    Dirección de Cobro

    Utilidad del ejercicio económico


    Capital Suscrito y Pagado Patrimonio (según último estado de resultado) Productos/Servicios que ofrece
    anterior (cuando aplique)

    Apellido(s) y Nombre(s) del Representante Legal Documento de Identidad

    Dirección Representante Legal Correo Electrónico Teléfono


    -
    II. DATOS DEL PROPUESTO ASEGURADO
    Si el Propuesto Asegurado es Persona Natural (indique los datos solicitados)
    Apellido(s) y Nombre(s) Documento de Identidad Nro. R.I.F.

    Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento Estado Civil Sexo


    / / S C V D RH M F
    Habitación Estado Municipio/Parroquia

    Teléfono de Habitación Teléfono Celular Correo Electrónico Otro Correo Electrónico Ingreso Anual Bs.
    - -
    Actividad Económica Profesión Ocupación
    Dependiente Independiente Societaria Ramo
    Nombre de la Empresa (vinculada a la descripción de la Actividad Económica) Domicilio Laboral (domicilio donde se desarrolla su actividad económica) Teléfono Oficina
    -
    III. DATOS DEL GRUPO FAMILIAR A INCLUIR EN EL SEGURO
    Nro. Parentesco Apellido(s) y Nombre(s) C. I. Fecha de Nacimiento Sexo Peso (Kg) Estatura (Mts.)
    1 Titular / / , Kg . m
    2 Parentesco / / , Kg . m
    3 Parentesco / / , Kg . m
    4 Parentesco / / , Kg . m
    5 Parentesco / / , Kg . m
    6 Parentesco / / , Kg . m
    7 Parentesco / / , Kg . m
    8 Parentesco / / , Kg . m

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