Formatos Essalud

ANEXO N° 11
-DECLARACION JURADA PARA PERSONA NATURTALES-
Señores
ESSALUD
Presente. -
Mediante la presente, Yo Miguel Percy Luna Dueñas, Identificado con DNI N° 04633585, con
domicilio en Pueblo Nuevo H-50-5 Pacocha, con celular N° 953646122, correo electrónico
miguel_lunad@hotmail.com de nacionalidad PERUANO, DECLARO BAJO JURAMENTO que
la siguiente información se sujeta a la verdad.
(INDICAR “SI” O “NO”, SEGÚN CORRESPONDA)
SI NO DECLARACION JURADA
SI Cuento con Registro Único del Contribuyente (RUC)
NO Me encuentra inscrito en el Registro Nacional de Proveedores (RNP)
NO Registro antecedentes penales, ni policiales, suscribiendo la presente de conformidad a
lo prescrito en el articulo 51 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General, aprobado por el Decreto Supremo N° 004-2019-
JUS
NO Me encuentro inscrito en el Registro de Deudores de Repartición Civiles (REDERECI) y,
por tanto, no cuento con ningún de los impedimentos establecidos en el articulo 5 de la
Ley N°30353, Ley que crea el Registro de Deudores de Reparaciones Civiles
(REDERECI) para acceder al ejercicio de la función publica y contratar con el Estado.
SI En caso de resultar falsa la información que proporciono, me sujeto a los alcances de lo
establecido en el articulo 411 del Código Penal, concordante con el articulo 34 del texto
Único Ordenado de la Ley N° 27444,Ley del Procedimiento Administrativo General
aprobado por el Decreto Supremo N° 006-2019-JUS
NO Estoy inhabilitado para contratar con el estado, ni temporal, ni permanente, conforme lo
establece el articulo 11 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 30225, Ley de la
Contrataciones del Estado, aprobado por el Decreto Supremo N° 082-2019-EF
SI Estoy de acuerdo y me comprometo a respetar los lineamientos establecidos en el
articulo 138 del Reglamento de la Ley N° 30225, Ley de Contrataciones del Estado
aprobado por el Decreto Supremo N° 344-2018-EF, respecto a las Clausuras
Anticorrupción.
SI Tratare la información recibida como estrictamente confidencial y privada y tomare todas
las medidas del caso para preservar esta confidencialidad, usare la información recibida
con el único y exclusivo propósito de realizar la prestación, por lo que me obligo a no
divulgar la información recibida a terceros, salvo autorización expresa, previa del
EsSalud. En caso me vea obligado legalmente o judicialmente a divulgar de la
información a in de que EsSalud pueda tomar las acciones pertinentes para proteger la
confidencialidad de la información de ser el caso.
MIGUEL PERCY LUNA DUEÑAS

DNI:04633585
ANEXO N° 06
-FORMATO DE COTIZACION DE SERVICIOS-
Señores
ESSALUD
De mi consideración
En respuesta a la solicitud de cotización sobre la presentación de mis servicios para el “SERVICIO DE
ENSEÑANZA Y CONDUCCION DE LOS TALLERES PRESENCIALES DE: DIBUJO Y PINTURA” y
despues de haber analizado los Términos de Referencia del mencionado servicio, los mismos que acepto
en todos sus extremos, indicó que cumplo con los requerimientos solicitados e indico que el costo total de
mis servicios seria por el importe detallado a continuación:
Ítem Descripción Cantidad Unidad de Cantidad Precio Total

medida (Soles)
ENSEÑANZA Y CONDUCCIÓN
DE LOS TALLERES
PRESENCIALES DE DIBUJO Y
01 PINTURA DIRIGIDOS A LOS 02 servicio 420 S/. 840.00
SOCIOS DEL CAM DE ILO
DURANTE EL EJERCICIO
2024
VALOR TOTAL DE LA COTIZACION S/. 840.00
La propuesta se emite considerando todas las condiciones señaladas en vuestro Requerimiento e incluye
todos los tributos, seguros, trasporte, inspecciones, pruebas y, de ser el caso, los costos laborales conforme
la legislación vigente, asi como cualquier otro concepto que pueda tener incidencia sobre el costo del bien y/o
servicio a contratar; excepto la de aquellos proveedores que gocen de alguna exoneración legal, no incluirán
en le precio de si oferta los tributos respectivos.
Asimismo, declaró bajo juramento que , mi persona y/o representante no se encuentra inhabilitada para
contratar con el Estado, ni Temporal, ni permanente, conforme lo establece el articulo 11 del Texto Único
Ordenado de la Ley N° 30225,Ley de Contrataciones del Estado, aprobado por Decreto Supremo N° 082-
2019-EF
Razón Social Miguel Percy Luna Dueñas
N° de RUC 10046335851
Plazo de ejecución ABRIL A DICIEMBRE
Forma de pago DEPOSITO EN CTA
Correo electrónico Miguel_lunad@hotmail.com
Teléfono fijo 053-491353
Personas de contacto Miguel Percy Luna Dueñas
Teléfono móvil 953646122
Vigencia de oferta 15 dias calendario

DNI:04633585
ANEXO N° 11
-DECLARACION JURADA PARA PERSONA NATURTALES-
Señores
ESSALUD
Presente. -
Mediante la presente, Yo Miguel Percy Luna Dueñas, Identificado con DNI N° 04633585, con
domicilio en Pueblo Nuevo H-50-5 Pacocha, con celular N° 953646122, correo electrónico
miguel_lunad@hotmail.com de nacionalidad PERUANO, DECLARO BAJO JURAMENTO que
la siguiente información se sujeta a la verdad.
(INDICAR “SI” O “NO”, SEGÚN CORRESPONDA)
SI NO DECLARACION JURADA
SI Cuento con Registro Único del Contribuyente (RUC)
NO Me encuentra inscrito en el Registro Nacional de Proveedores (RNP)
NO Registro antecedentes penales, ni policiales, suscribiendo la presente de conformidad a
lo prescrito en el articulo 51 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General, aprobado por el Decreto Supremo N° 004-2019-
JUS
NO Me encuentro inscrito en el Registro de Deudores de Repartición Civiles (REDERECI) y,
por tanto, no cuento con ningún de los impedimentos establecidos en el articulo 5 de la
Ley N°30353, Ley que crea el Registro de Deudores de Reparaciones Civiles
(REDERECI) para acceder al ejercicio de la función publica y contratar con el Estado.
SI En caso de resultar falsa la información que proporciono, me sujeto a los alcances de lo
establecido en el articulo 411 del Código Penal, concordante con el articulo 34 del texto
Único Ordenado de la Ley N° 27444,Ley del Procedimiento Administrativo General
aprobado por el Decreto Supremo N° 006-2019-JUS
NO Estoy inhabilitado para contratar con el estado, ni temporal, ni permanente, conforme lo
establece el articulo 11 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 30225, Ley de la
Contrataciones del Estado, aprobado por el Decreto Supremo N° 082-2019-EF
SI Estoy de acuerdo y me comprometo a respetar los lineamientos establecidos en el
articulo 138 del Reglamento de la Ley N° 30225, Ley de Contrataciones del Estado
aprobado por el Decreto Supremo N° 344-2018-EF, respecto a las Clausuras
Anticorrupción.
SI Tratare la información recibida como estrictamente confidencial y privada y tomare todas
las medidas del caso para preservar esta confidencialidad, usare la información recibida
con el único y exclusivo propósito de realizar la prestación, por lo que me obligo a no
divulgar la información recibida a terceros, salvo autorización expresa, previa del
EsSalud. En caso me vea obligado legalmente o judicialmente a divulgar de la
información a in de que EsSalud pueda tomar las acciones pertinentes para proteger la
confidencialidad de la información de ser el caso.

DNI:04633585
ANEXO N° 06
-FORMATO DE COTIZACION DE SERVICIOS-
Señores
ESSALUD
De mi consideración
En respuesta a la solicitud de cotización sobre la presentación de mis servicios para el “SERVICIO DE
ENSEÑANZA Y CONDUCCION DE MANUALIDADES” y despues de haber analizado los Términos de
Referencia del mencionado servicio, los mismos que acepto en todos sus extremos, indicó que cumplo
con los requerimientos solicitados e indico que el costo total de mis servicios seria por el importe detallado
a continuación:
Ítem Descripción Cantidad Unidad de Cantidad Precio Total

medida (Soles)
ENSEÑANZA Y CONDUCCIÓN
DEL TALLER DE
MANUALIDADES DIRIGIDOS
01 A LOS SOCIOS DEL CAM DE 03 servicio 420 S/. 1,260.00
ILO DURANTE EL EJERCICIO
2024
VALOR TOTAL DE LA COTIZACION S/. 1,260.00

La propuesta se emite considerando todas las condiciones señaladas en vuestro Requerimiento e incluye
todos los tributos, seguros, trasporte, inspecciones, pruebas y, de ser el caso, los costos laborales conforme
la legislación vigente, asi como cualquier otro concepto que pueda tener incidencia sobre el costo del bien y/o
servicio a contratar; excepto la de aquellos proveedores que gocen de alguna exoneración legal, no incluirán
en le precio de si oferta los tributos respectivos.
Asimismo, declaró bajo juramento que , mi persona y/o representante no se encuentra inhabilitada para
contratar con el Estado, ni Temporal, ni permanente, conforme lo establece el articulo 11 del Texto Único
Ordenado de la Ley N° 30225,Ley de Contrataciones del Estado, aprobado por Decreto Supremo N° 082-
2019-EF
Razón Social Miguel Percy Luna Dueñas
N° de RUC 10046335851
Plazo de ejecución ABRIL A DICIEMBRE
Forma de pago DEPOSITO EN CTA
Correo electrónico Miguel_lunad@hotmail.com
Teléfono fijo 053-491353
Personas de contacto Miguel Percy Luna Dueñas
Teléfono móvil 953646122
Vigencia de oferta 15 dias calendario

DNI:04633585

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ANEXO N° 11

-DECLARACION JURADA PARA PERSONA NATURTALES-

(INDICAR “SI” O “NO”, SEGÚN CORRESPONDA)

MIGUEL PERCY LUNA DUEÑAS

Ítem Descripción Cantidad Unidad de Cantidad Precio Total

MIGUEL PERCY LUNA DUEÑAS

(INDICAR “SI” O “NO”, SEGÚN CORRESPONDA)

MIGUEL PERCY LUNA DUEÑAS

Ítem Descripción Cantidad Unidad de Cantidad Precio Total

VALOR TOTAL DE LA COTIZACION S/. 1,260.00

MIGUEL PERCY LUNA DUEÑAS

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