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    FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

    ESCUELA DE ENFERMERIA

    CUIDADOS DE ENFERMERÍA

    CASO CLÍNICO

    DOCENTE TEORICO

    DOCENTE PRACTICO :

    ESTUDIANTE :

    CICLO :

    SEDE :

    2023-II

    INTRODUCCIÓN
    La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, es el
    método conocido como proceso de Atención Enfermería (P.A.E.). Este método
    permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lógica y
    sistemática.

    La etapa diagnostica. Es un sistema de planificación en la ejecución de los


    cuidados de enfermería, compuesto de cinco pasos: valoración, diagnóstico,
    planificación, ejecución y evaluación. Como todo método, el PAE configura un
    número de pasos sucesivos que se relacionan entre sí. Aunque el estudio de
    cada uno de ellos se hace por separado, sólo tiene un carácter metodológico,
    ya que en la puesta en práctica las etapas se superponen:

     Valoración: es la primera fase del proceso de Enfermería que consiste


    en la recogida y organización de los datos que conciernen a la persona,
    familia y entorno. Son la base para las decisiones y actuaciones
    posteriores
     Diagnóstico de Enfermería. Es el juicio o conclusión que se produce
    como resultado de la valoración de Enfermería.
     Planificación. Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o
    corregir los problemas, así como para promocionar la Salud.
     Ejecución. Es la realización o puesta en práctica de los cuidados
    programados.
    Evaluación. Comparar las repuestas de la persona, determinar si se han
    conseguido los objetivos establecidos

    El objetivo principal del proceso de enfermería es constituir una estructura que


    pueda cubrir, individualizándolas, las necesidades del paciente, la familia y la
    comunidad. También:

    - Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente, familia y


    comunidad.
    - Establecer planes de cuidados individuales, familiares o comunitarios.
    - Actuar para cubrir y resolver los problemas, prevenir o curar la enfermedad
    FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

    ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

    ESQUEMA DE PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA

    (PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO)

    I. FASE DE VALORACIÓN

    1. ELECCIÓN DEL CASO


    1.1 DATOS DE FILIACIÓN:
    Edad: 09 años

    Sexo: Masculino

    Etapa de la Vida: Escolar

    Lugar de Nacimiento: callao- ventanilla

    Grado De instrucción: 3er Grado de primaria

    Ocupación: Estudiante

    Estado Civil: Soltero

    Número De Hijos: Ninguno

    Religión: Católico

    N° de historia clínica: 1731193


    1.2 MOTIVO DE INGRESO (ENFERMEDAD ACTUAL):

    Paciente masculina de 9 años de edad ingreso al hospital Daniel Alcides


    Carrion – Area de Emergencia acompañado de su madre con cuadro clinico
    +/- 14 meses de evolucion caracterizado por dolor abdominal tipo colico.
    Ademas de nauses y vomitos con contenidos alimenticios en 03
    oportunidades. No refiere deposiciones liquidas.

    1.3 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

    Personales:

     Ninguno

    Familiares:

     Ninguno

    1.4 DIAGNÓSTICO MÉDICO:

    1.5 TRATAMIENTO MÉDICO


    2. Recolección de Datos:

    DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD

    DOMINIO 2: NUTRICION:

    DOMINIO 3: ELIMINACION E INTERCAMBIO

    DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO

    DOMINIO 5: PERCEPCION / COGNICION

    DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION

    DOMINIO 7: ROL / RELACIONES

    DOMINIO 8: SEXUALIDAD

    DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS

    DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

    DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCION

    DOMINIO 12: CONFORT

    DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

    2.1 Entrevista:

    2.1.1. Datos Objetivos

    Paciente escolar 9 años de edad se encuentra en el servicio de Cx.


    Pediátrica, post operada con Dx. Apendicitis . Agua no especifica

     F.C: 88 xꞌ
     F.R: 20 x’
     T°:38. 5 °C

    2.1.2. Datos Subjetivos

    Paciente refiere que presenta dolor leve en la zona operatoria, al


    movilizarse, refiere: señorita tengo mucho frio.

    2.2. Observación

    Pacte escolar de 9 años de edad sexo masculino, se encunetra en el


    servicio de cirugía pediátrica desde el 16 de agosto del presnte año,
    ingresando al hospital por el servicio de emergencia, presentando dolor tipo
    colico , presentando asi Dx. Apendicitis aguda no localizada a la valoración
    se encuneta acostado posición semi fowler, ventilanod espontáneamente,
    Glasgow 15/15 , se encuentra orientado en tiempo, espacio y persona ,
    respondiendo a las preuntas, refiriendo dolor leve de 5 (0-10) en la zona
    operatoria encontrada en la zona iliaca derecha, presenta via periférica en
    MSD, contemperatura 38.5°C. presenta una cubierta de gasas secas en la
    zona de la herida.

    2.1 Examen Físico


     Cabeza:

     Cabello:

     Ojos:

     Nariz:

     Boca:

     Oídos:

     Cuello:
     Tórax y pulmones:

     Abdomen:

     Columna vertebral:

     Genitales:

     Extremidades Superior.

     Extremidades Inferiores:

     es e Inferiores:
    PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

    ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DAOS DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

    Grupo de datos Base teórica Análisis e Problema Factor Evidenciado por


    significados por interpretación de relacionado
    dominios datos

    Dominio 12: confort Experiencia sensitiva y emocional Paciente presenta


    Clase 1: confort físico desagradable ocasionada por una dolor localizado en
    lesión tisular real o potencial o fosa iliaca derecha con Informes verbales
    Datos subjetivo:
    descrita en tales términos; inicio Dx. Apendicitis aguda
    súbito o lento de cualquier intensidad el paciente no tieen de dolor según
    “pacte refiere dolor al mov grades dificultades en valoración EVA
    en cama. El dolor somático se debe a describirlo, aparece
    lesiones en los tejidos corporales Dolor Agudo Agentes físicos 5(1-10)
    cuando un estimulo
    tales como Piel, músculos, cápsulas
    Datos objetivos articulares, y huesos. Se caracteriza potencial dañino para
    por ser bien localizado, pero variable la integridad cutánea.
    Pcte presenta dolor según en la descripción y la Experiencia.
    valoración escala

    Escala EVA 5 (0-10)

    PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

    ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

    Grupo de datos significados Base teórica Análisis e Problema Factor Evidenciado por
    por dominios interpretación de relacionado
    datos
    PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

    ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DAOS DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

    Grupo de datos Análisis e Problema Factor Evidenciad


    significados por interpretación de relacionado o por
    Base teórica
    dominios datos
    FASE DE PLANEACIÓN

    a. Priorización de los diagnósticos enfermeros

    1. Dolor leve R/C agentes físicos E/P informes verbales según escala de
    EVA 5(1-10)
    2. Deterioro de la movilidad física R/C dolor y molestias E/P presencia de
    herida post operatoria localizada en la fosa iliaca derecha-apendicitis
    3. Riesgo de infección R/C herida post operatoria
    CRITERIO DE
    EVALUACION
    DIAGNOSTIC OBJETIVOS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTO
    O MEDICO GENERAL Y CIENTIFICO
    ESPECIFICO

    - Valorar al paciente  Permite conocer al


    paciente, mantener
    Disminuir el dolor en - Control de CFV la confianza y crear Paciente queda en el
    un ambiente
    escalas analógicas a saludable, servicio bajo la
    Dolor agudo
    numéricas enfermera/ paciente. observación del personal
    R/C agentes - Permite conocer el
    - Medir el grado del dolor de salud, se logro
    Controlar los grado del dolor que
    físicos E/P se encuentra dismunir el dolor según
    posibles efectos presentando el
    informes - Adm. De tto indicado escala de EVA 4 (1-10) el
    secundarios y paciente .
    verbales ( analgésico) - Disminuirá el dolor proceso es satisfactorio.
    proporcionar
    según escala durante la estancia
    información referente - Evaluar al paciente después de hospitalaria .
    Eva 6 (1-10) administración del medicamento - Corroborar el
    a los cuidados de
    - Disminuir los factores que avance de la mejora
    enfermería. aumenten las experiencias del del paciente durante
    dolor ( miedo, fatiga, falta de la
    comunicación estadia.
    -
    DIAGNOSTICO CRITERIO DE
    MEDICO EVALUACION
    OBJETIVOS INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO CIENTIFICO
    GENERAL Y ENFERMERIA
    ESPECIFICO

    -
    CRITERIO DE
    EVALUACION
    DIAGNOSTICO MEDICO OBJETIVOS GENERAL INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO
    Y ESPECIFICO DE ENFERMERIA
    CONCLUSIONES

     El proceso del cuidado de Enfermería (PCE) es un método que tiene una


    base teórica, lo cual nos permite diagnosticar un problema y aplicar
    nuestras intervenciones con el objetivo de mejorar la calidad de vida del
    individuo, familia y comunidad.
     Brindar un cuidado humanizado, con amor y como un deber moral
    poniendo énfasis en la educación sanitaria así lograr el autocuidado del
    paciente.
     El apoyo psicológico es importante y primordial en todo paciente que ha
    tenido una intervención quirúrgica.

     El estilo de vida no saludable puede llevar a desarrollar enfermedades


    crónicas con sus respectivas complicaciones.

     El cumplimiento de las indicaciones médicas y la adecuada


    administración de medicamentos, van a lograr controlar la enfermedad y
    llevar una vida tranquila.

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