FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE ENFERMERÍA

PROCESO ENFERMERO

Descripción del caso

Paciente de 34 años identificada con las iniciales R.B.H, de sexo femenino madre separada de su
cónyuge con 1 hijo estudia y trabaja, católica, ingreso 15 de septiembre a las 7:20 am acompañada
por su madre, donde refiere que presenta fuerte dolor en el abdomen se encuentra hospitalizada en
cirugía A cama 11, en posición de cubito supino pos operada mediata, despierta, orientada en
tiempo, espacio y persona pupilas isocoricas, SO2 de 97% coloración de piel adecuada ,mucosas
sonrosadas, hidratadas presencia de incisión quirúrgica, presenta drenaje eliminando secreción
hemática, la alimentación es normal sin problemas para ser ingeridas VO, presenta vía periférica en
MSD miembro superior derecho para tratamiento e hidratación , tórax simétrico, abdomen
globuloso no timpánico doloroso a la palpación con una escala de EVA 5/10 micción
espontanea ,deambulación normal manifiesta sentirse cansada

DATOS GENERALES:
A. DATOS INFORMATIVOS.
 Nombres y apellidos: ROSITA .B.H
 Edad: 34 años
 Sexo: femenino
 Estado civil: conviviente
 Ocupación:
 Domicilio: no refiere

B. DIAGNÓSTICO MÉDICO:
Apendicetomía

C. TRATAMIENTO MÉDICO: Ceftriaxona 1gr-2/iv/día. Metronidazol 250 mg V.O c/ 6 horas

SIGNOS VITALES:
PA: 110/60
T°: 36.7
FC: 90XMIN
SO2: 97%
FR: 19XMIN

1. ETAPA: Valoración
1.1 Recolección de datos.
- En la guía de recolección de datos según patrones funcionales de salud de M. Gordon,
describir los hallazgos normales y alterados.
- Registrar los datos significativos (subjetivos y objetivos) en el siguiente cuadro.
1.2 Identificación de datos clave y elaboración de inferencias.

Datos Conocimien Información

to (Inferencias)
 PATRONES DATOS SIGNIFICATIVOS
FUNCIONALES subjetivos objetivos
1º Patrón  post operada mediato
percepción manejo  presencia de incisión quirúrgica
de la salud:  presenta vía periférica en MSD para tratamiento e hidratación
2º Patrón  la alimentación es normal sin problemas para ser ingeridas VO
Nutricional  Piel y mucosas sonrosadas, hidratadas
Metabólico:  Peso:73 kg
 Abdomen globuloso no timpánico doloroso a la palpación
 T°: 36.7
3º Patrón  micción espontanea
eliminación  presenta drenaje eliminando secreción hemática
4º Patrón actividad  Pupilas isocóricas
y ejercicio:  Tórax simétrico, ruidos respiratorios normales
 FR: 19xmin
 SO2: 97%
 PA: 110/60
 FC:90xmin
5º Patrón  Refiere quiero
alteración del descansar
Sueño:
6º Patrón  Se encuentra OTEP
Cognitivo  Abdomen doloroso a la palpación con una escala de EVA 5/10
Perceptivo:
7º Patrón
Autopercepción
Auto concepto:
8º Patrón rol ‐  Paciente
relaciones: refiere ser
madre soltera
vive con su
madre
9º Patrón  Paciente
Sexualidad ‐ refiere ser
Reproducción madre soltera
y tiene 1 hijo
10º Patrón  Se siente
adaptación preocupada
tolerancia al por no ver a su
estrés: hijo
12º Patrón Valores  católica
y Creencias.
1.3 Validación de datos.

- Paciente pos operado inmediato de apendicetomía abierta

- Bajo efectos de anestesia regional
- Con funciones vitales parámetros normales
- Con infusión parenteral por vía periférica
- Presencia de herida operatoria quirúrgica
- Apósitos secos y limpios de herida.

2. ETAPA: Diagnóstico
 ll. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
2.1.-Clasificación y agrupación de datos
DATOS Dominio Clase

 Abdomen globuloso no timpánico doloroso a la Dominio 12: confort Clase 1: confort físico
palpación
 con una escala de EVA 5/10
 post operada mediato

 Se siente preocupada por no ver a su hijo Dominio 9: Clase 2: respuesta de afrontamiento

afrontamiento/tolerancia el
estrés

 presencia de incisión quirúrgica Dominio 11: Clase 1: infección

 presenta vía periférica en MSD seguridad/protección
 presenta drenaje eliminando secreción hemática
 2.2 PROCESO DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO
ANÁLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO
Grupo de datos Evidenciado por
significativos por Base teórica Análisis e interpretación de datos Problema Factor relacionado (Características
dominios Definitorias)
Dominio 12: confort
Experiencia sensorial y emocional
Clase 1: confort físico
desagradable asociada con daño
 Abdomen globuloso Abdomen
tisular real o potencial, o descrita en
no timpánico doloroso al a
términos de dicho daño (Asociación
doloroso a la Paciente presenta dolor agudo palpación con
Internacional para el Estudio del Agentes lesivos
palpación debido a que ha sido intervenida Dolor agudo escala de Eva
Dolor); aparición repentina o lenta de biológicos
 con una escala de EVA quirúrgicamente 5/10 y post
cualquier intensidad desde leve a
5/10 operatorio
grave con un final anticipado o
 post operada mediato inmediato
predecible, y con una duración
inferior a 3 meses.
Dominio 9: Una respuesta emocional a una
afrontamiento/tolerancia amenaza difusa en la que el individuo
el estrés anticipa un peligro inminente
Clase 2: respuesta de Se siente
inespecífico, una catástrofe o una Paciente se encuentra ansiosa ya
afrontamiento Ansiedad Situación familiar preocupada por
Desgracia. que no ve a su hijo
 Se siente no ver a su hijo
preocupada por no
ver a su hijo
Dominio 11:
seguridad/protección Susceptible a la invasión y
Clase 1: infección multiplicación de organismos Paciente se encuentra con un
 presencia de incisión patógenos, que pueden comprometer riesgo de infección ya sea por la
quirúrgica Procedimientos
la salud. herida quirúrgica o por el cvp ya Riesgo de
 presenta vía invasivos (herida
que es más fácil que los infección
periférica en MSD quirúrgica y CVP)
organismos patógenos ingresen a
 presenta drenaje al organismo
eliminando
secreción hemática
2.2. Interpretación de los datos e identificación del problema

Interpretación y problema identificado

Establecer conexiones entre los datos (Datos que son expresiones del
problema y datos que son factores causales o relacionados). Elaborar
Grupo de Datos inferencias. Comparar patrones con normas. Plantear posible(s) problemas de
enfermería Describir el problema identificado. Identificar factores que
contribuyen al
Problema de enfermería.

Conclusión
¿Cuál es el problema de enfermería identificado, a qué se debe, qué efectos
tiene en el sujeto de cuidado?

2.3. Formulación diagnóstica (NANDA)

R/C E/P
- riesgo deterioro de la integridad cutánea R/Procedimiento quirúrgico E/P herida operatoria

Etiqueta Factor relacionado o Características

factor de riesgo definitorias

Dominio Clase
Población de riesgo Condición asociada
 3. ETAPA: Planificación

3.1. Priorización de diagnósticos.

1. –Dolor agudo R/C agentes lesivos biológicos E/p dolor abdominal a la palpación de EVA 5/10
y facies de dolor. -
2. –Dolor agudo R/C intervención quirúrgica E/P facies de dolor y manifestaciones verbales de
la paciente -
3. –Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C procedimiento quirúrgico manifestado por
herida operatoria -
4. –Riesgo de infección R/C con complicaciones post operatorias -
5. –trastorno de patrón de reposo y sueño r/c estancia hospitalaria secundario al dolor E/p
refiere me siento cansada -

3.2. Plan de cuidados.

(VER FORMATO DE PLAN DE CUIDADOS)
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
FECHA:16/09/2023 APELLIDOS Y NOMBRE:B.H EDAD:34 Historia clínica:
DIAGNÓSTICO RESULTADOS DE
ENFERMERO ENFERMERÍA (NOC)
Código:00198 Código:
Dominio: Actividad y reposo Dominio: Escala de Medición Puntuación Diana
Clase: reposo y sueño Clase:
Trastorno de patrón del sueño R/C Resultado Indicador Mantener a Aumentar a Evaluación
estancia hospitalaria secundario a dolor (queda en)
E/Prefiere “me siento cansada ” Calidad del sueño Dolor 1. Desviación del rango
(0004) (000404) grave normal

2. Desviación sustancial
del rango normal
3
Dificultad para 3. Desviación moderada 5
conciliar el sueño) del rango normal

4. Desviación leve del

rango normal

5. Sin desviación del

rango normal
 INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
(NIC)
INTERVENCION: Manejo del dolor agudo (1410) INTERVENCION 2:Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C
Dominio 1: fisiológico básico procedimiento quirúrgico manifestado por una herida operatoria
Clase E: fomento de la comunidad física Código: 00047

Clase:2 lesión física

Actividad Fundamento Científico Actividad Fundamento Científico
- Realizar el correcto lavado de manos El manejo del dolor es el principal  -Realizar el correcto lavado de - la piel es uno de los órganos más
- Realizar una valoración exhaustiva del indicador de cuidado de calidad que manos importantes y grandes de nuestro organismo
dolor que incluya la enfermería brinda a un pacientes un  -observar signos de infección ,importantes por las funciones que cumple
intensidad ,características ,aparición, proceso, el proceso de dolor se evalúa  -registrar en las anotaciones las tales como poner en límite entre el médico
duración, frecuencia, calidad, intensidad o mediante la comunicación verbal características de la herida interno como el medico externo nos protege
gravedad del dolor y lo que originan el adecuada entre el profesional y el paciente operatoria drenaje. de agentes extraños impidiendo su entrada a
dolor siempre y cuando la persona este  -realizar la valoración de nuestro organismo tiene la capacidad de
- preguntar al paciente sobre el nivel de consiente y pueda brindarnos los datos observación y limpieza de la regenerarse paulatinamente, remplazando
dolor que permita su comodidad y tratar para poder evaluar y así poder brindar herida las células viejas por nuevas ,aunque este
apropiadamente, intentando mantenerlo en valiosa información la cual conllevara a  -valoración de la herida proceso por la edad por alguna enfermedad
un nivel igual inferior. un adecuado análisis la cual conllevara a operatoria- observar su color, se ve afectado
- Medir el dolor mediante la escala de un adecuado análisis calor, textura, sangrado, si hay
EVA inflamación
- Observar las facies de dolor  -Inspeccionar la herida
- Asegurarse que reciba los medicamentos operatoria cada vez que se
y cuidados correspondientes realice la curación
 -realizar la asepsia
correspondiente
 -toma de signos vitales
 - asegurarse de residir los
medicamentos
correspondientes
 4. ETAPA DE EJECUCIÓN
Con la asesoría de la docente, elegir una actividad y describirla tomando en cuenta los momentos de la
etapa de ejecución.

INTERVENCIÓN

CÓDIGO

DOMINIO

CLASE

ACTIVIDAD

a. Fase de preparación

b. Fase de intervención

c. Fase de documentación o registro

 5. ETAPA DE EVALUACIÓN

PROCESO DE EVALUACIÓN
Evaluar la resolución del problema de enfermería (diagnóstico de enfermería

Diagnóstico: Dolor agudo R/C agentes lesivos biológicos E/P dolor abdominal a la palpación EVA 5/10 y facies de dolor

Datos Resultados Indicadores Respuestas Evaluación del logro de Extracción de

Basales esperados de evolución resultados/indicadores conclusiones

(2102) (210201) Se ha logrado disminuir Logrado Paciente queda estable disminuyo su

Nivel Del dolor Dolor referido el dolor nivel de dolor a una escala de EVA
3/10 o talvez redujo el dolor

paciente refiere dolor en el (210204) duración de

estómago parte baja derecha episodios de dolor

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: (NORMAS VANCUVER)