CASO CLÍNICO

Nombre de usuario: G.G.L

● Edad: 42
● Sexo: Femenino
● Hora de ingreso a URPA: 16:03
● Historia clínica: 1249515
● Cama REA: 08
● Procedencia: Hospitalización
● Estado civil: Casado
● Intervención quirúrgica; Parto vaginal
● Tiempo intraoperatorio: 50 min
● Tipo de anestesia: General
● Funciones vitales al ingreso:

FC= 86 x´

Sat. O2 = 96%

P/A=120/70 mmHg

FR 17 x

T° 36.2°C

Resumen del motivo de ingreso

Paciente mujer adulta de 42 años ingresa al hospital en trabajo de parto, teniendo como
antecedentes 3 partos naturales y solo 3 controles prenatales, paciente refiere que se entero del
4to embarazo al 3er mes, porque estaba menstruando en todo momento, de ocupación ama de
casa, vive en san juan de Lurigancho, mantiene una hemoglobina de 8 mg/dl, con un dolor de
4 en escala de EVA..

CASO CLÍNICO
 I. VALORACIÓN

1. EXAMEN FÍSICO:

1. Estado general

● Paciente femenina de 42 años, consciente, orientada en tiempo y espacio, cooperativa.

● Estado civil: Casada.
● Ocupación: Ama de casa.
● Procedente de: San Juan de Lurigancho.

2. Piel y mucosas

● Piel ligeramente pálida, sin cianosis ni signos de ictericia.

● Mucosas oral y conjuntival también pálidas, lo que concuerda con el nivel de
hemoglobina bajo (8 mg/dL).
● Piel sin lesiones visibles, hidratada y con temperatura de 36.2°C.

3. Cabeza y cuello

● Sin deformidades craneales visibles.

● Ojos: Conjuntivas algo pálidas, sin ictericia.
● Boca: Mucosa oral pálida, sin alteraciones en la lengua o labios.
● Cuello: Sin adenopatías palpables, tráquea central.

4. Tórax y sistema respiratorio

● Tórax simétrico, movimientos respiratorios normales y simétricos.

● Frecuencia respiratoria de 17 respiraciones por minuto, con saturación de oxígeno de
96%.
● Auscultación: Murmullo vesicular presente y bilateral, sin ruidos adventicios.

5. Sistema cardiovascular

● Frecuencia cardíaca de 86 latidos por minuto, rítmica.

● Presión arterial de 120/70 mmHg, dentro de parámetros normales.
● No se detectan soplos ni arritmias a la auscultación.

6. Abdomen

● Abdomen blando, no distendido, con dolor leve (EVA de 4) post parto.

● Sensibilidad aumentada debido a la intervención reciente.

7. Sistema genitourinario
 ● Intervención quirúrgica reciente: Parto vaginal.
● Paciente refiere haber tenido menstruaciones regulares, lo que retrasó la detección de
este embarazo hasta el tercer mes.
● Se observa sangrado vaginal leve, correspondiente al periodo posparto.

8. Sistema musculoesquelético

● Extremidades: Simétricas, sin edemas ni deformidades.

● Movilidad conservada y sin limitaciones. Sin dolor ni sensibilidad anormal a la
palpación.

9. Sistema neurológico

● Paciente consciente y orientada.

● No se observan déficits motores ni sensitivos.
● Reflejos osteotendinosos presentes y simétricos.

Signos Vitales:

FC= 86 x´

Sat. O2 = 96%

P/A=120/70 mmHg

FR 17 x

T° 36.2°C
 1. VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES
PATRONES FUNCIONALES DATOS SIGNIFICATIVOS
subjetivos Objetivos
PATRÓN 1. PERCEPCIÓN DE LA SALUD - Refirió que se enteró de su embarazo al tercer - Estado general: Mujer de 42 años, ama de casa.
mes debido a la menstruación constante. - Hemoglobina baja: 8 mg/dl.
- Solo tuvo 3 controles prenatales durante el
embarazo actual.
PATRÓN 2. NUTRICIÓN Y - No se menciona ingesta alimentaria o - Peso y Talla no especificados (necesarios para
METABÓLICO suplementos; puede inferirse riesgo de
evaluación completa).
deficiencia nutricional por
hemoglobina baja. - Piel pálida, mucosas orales y conjuntivales también
pálidas.
PATRÓN 3. ELIMINACIÓN - No refiere alteraciones en eliminación - Sangrado vaginal leve postparto (esperado por el parto
urinaria o intestinal.
reciente).
PATRÓN 4.ACTIVIDAD Y REPOSO - Paciente ama de casa, probablemente con - Frecuencia cardíaca: 86 x’, presión arterial: 120/70 mmHg, FR: 17
actividad física moderada. x’, temperatura: 36.2°C, Sat O2: 96%.
- No refiere síntomas de fatiga, aunque es
posible por la anemia (hemoglobina baja).

PATRÓN 5. SUEÑO Y DESCANSO - No refiere dificultades de sueño o descanso; - No se observan signos externos de fatiga o sueño durante el ingreso.
sin embargo, el dolor (EVA 4) podría afectar el
descanso nocturno.
PATRÓN 6. COGNITIVO - PERCEPTUAL - Refirió dolor de intensidad 4 en la escala - Paciente orientada en tiempo, espacio y persona.
EVA. - No hay alteraciones neurológicas aparentes.
- Muestra conciencia de su situación de salud,
consciente del embarazo a partir del tercer
mes.
PATRÓN 7. - No expresa sentimientos específicos sobre sí - Paciente cooperativa y comunicativa, demuestra una adecuada
AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO misma ni el embarazo; sin embargo, el retraso percepción de su salud al colaborar en la valoración.
en el control prenatal puede indicar
priorización limitada de su autocuidado.
PATRÓN 8. ROL Y RELACIONES - No hay mención de apoyo familiar en el - Estado civil: Casada.
contexto del embarazo. - Se menciona que vive en San Juan de Lurigancho.
- Se asume que tiene responsabilidades de ama
de casa, lo cual puede influir en el
autocuidado.
PATRÓN 9. SEXUALIDAD Y - Refirió menstruaciones constantes durante el - Parto vaginal reciente.
REPRODUCCIÓN embarazo, lo cual dificulta su detección. - Antecedentes de 3 partos naturales.

PATRÓN 10. ADAPTACIÓN Y - No se mencionan mecanismos específicos - Mantiene una actitud cooperativa durante el ingreso y la evaluación,
TOLERANCIA AL ESTRÉS para afrontar el estrés. sin signos evidentes de ansiedad o estrés agudo.
PATRÓN 11. VALORES-CREENCIAS - No se mencionan valores o creencias, ni si - No se registran datos objetivos relacionados.
estos afectan la asistencia prenatal.
 II. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

Grupo de datos Evidenciado por

Análisis e interpretación Factor
significativos por Base teórica Problema
relacionado
(Características
de datos Definitorias)
dominios

DOMINIO 12 CONFORT : Fisiología del dolor.

La fisiología del dolor es
CLASE 1 CONFORT compleja. Los aspectos
FÍSICO: fundamentales son la
Medir el dolor de manera
transmisión del dolor, a exacta es complejo, pero como
DOLOR AGUDO R/C
través de las vías de la enfermeros nos basamos en DOLOR PROCESO DE EXPRESIÓN FACIAL DE
PROCESO DE PARTO E/P nocicepción, y la modulación escalas para poder AGUDO PARTO DOLOR
EXPRESIÓN FACIAL DE de la señal de dolor a nivel aproximarnos al valor relativo
del dolor de nuestro paciente.
DOLOR del sistema nervioso central,
que exacerba o inhibe el
estímulo, generando la
percepción consciente del
dolor.
 PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

Análisis e
Grupo de datos significativos por Factor
Base teórica interpretación de Problema
relacionado
Manifestado por
dominios
datos

El miedo es una
emoción básica y
universal que se
La paciente
experimenta como
presenta miedo
DOMINIO 4 ACTIVIDAD/REPOSO respuesta a una PACIENTE REFIERE
para movilizarse con
CLASE 2 ACTIVIDAD/REPOSO amenaza percibida. “TENER MIEDO AL
normalidad por la
DISMINUCIÓN DE LA TOLERANCIA A LA Tiene una función DISMINUCIÓN DOLOR PARA
presencia del dolor
ACTIVIDAD R/C TEMOR AL DOLOR M/P adaptativa esencial, DE LA TEMOR AL MOVILIZARSE
que conlleva el
PACIENTE REFIERE “TENER MIEDO AL DOLOR ya que prepara al TOLERANCIA A DOLOR DESPUÉS DEL
movimiento después
PARA MOVILIZARSE DESPUÉS DEL PARTO” organismo para LA ACTIVIDAD PARTO”
del trabajo de parto
enfrentar situaciones
que ha tenido.
peligrosas mediante la
activación de una
respuesta de lucha o
huida.
III. FASE DE PLANEACIÓN
a. Priorización de los diagnósticos enfermeros

1. (00132) DOLOR AGUDO R/C PROCESO DE PARTO E/P EXPRESIÓN FACIAL DE DOLOR
2. (00298)DISMINUCIÓN DE LA TOLERANCIA A LA ACTIVIDAD R/C TEMOR AL DOLOR M/P PACIENTE REFIERE “TENER MIEDO AL
DOLOR PARA MOVILIZARSE DESPUÉS DEL PARTO”
 III PLANIFICACION IV. EJECUCIÓN: Plan de Cuidados de Enfermería
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO: PLAN DE CUIDADOS ENFERMERÍA
DOMINIO IV conocimiento CLASE Q conductual de salud PATOLOGÍA:
conductual
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS NOC :
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA Conducta de la salud materna postparto 1624

RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA

DOLOR AGUDO R/C PROCESO DE PARTO E/P CODIFICADOS MEDICIÓN Mantener Aumentar
EXPRESIÓN FACIAL DE DOLOR

1624 Conducta 1. Nunca

de la salud 3 4
maternal ✔ Examina el fondo uterino demostrado
postparto
✔ Controla los signos de 2. Raramente 3 4
depresión posparto demostrado
✔ Controla el dolorimiento 2 3
3. A veces
del pezón demostrado
✔ Utiliza estrategias de 3 4
control efectivo del dolor 4. Frecuentement
e demostrado
✔ Realiza ejercicios del suelo 3 4
pelvico 5. Siempre
demostrado
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO: PLAN DE CUIDADOS ENFERMERÍA
DOMINIO I salud funcional CLASE A mantenimiento de la energia PATOLOGÍA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS NOC

Tolerancia a la actividad 0005

RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA

CODIFICADOS Mantener Aumentar
DISMINUCIÓN DE LA TOLERANCIA A LA
ACTIVIDAD R/C TEMOR AL DOLOR M/P
PACIENTE REFIERE “TENER MIEDO AL 1. Gravemente
0005 ● Frecuencia cardiaca comprometido 3 4
DOLOR PARA MOVILIZARSE DESPUÉS DEL TOLERANCIA A en respuesta a la
PARTO” LA ACTIVIDAD actividad
2. Sustancialmente
● Esfuerzo respiratorio comprometido 4 5
en respuesta a la 3. Moderadamente
actividad comprometido
● Paso al caminar 4. Levemente 3 4
● Coordinación del
movimiento
comprometido 4 5
● Resistencia de la 5. No
parte inferior del comprometido 3 4
cuerpo
● Facilidad para 3 4
realizar actividades
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS
:
DOMINIO CLASE H: control de farmacos PATOLOGÍA:
2: Fisiológico
complejo
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA N3:INTERVENCIONES NIC (CODIFICADO)

DEFINICIÓN ACTIVIDADES BASE CIENTÍFICA

Administración de analgesicos (2210)

DOLOR AGUDO R/C PROCESO DE PARTO La fisiología del dolor ✔ La selección de analgésicos depende de la
E/P EXPRESIÓN FACIAL DE DOLOR es compleja. Los
1. Determinar la selección de intensidad del dolor y del tipo de dolor. La
aspectos
analgesicos escalera analgésica de la OMS es una guía
fundamentales son la para la selección de analgésicos según la
transmisión del dolor, intensidad del dolor.
2. Asegurarse que mantenga la dosis
a través de las vías precisa
de la nocicepción, y la ✔ Asegúrese de conocer cuál es la dosis y a qué
modulación de la 3. Registrar el nivel del dolor utilizando hora debe tomarla. Pregunte qué medicamentos
señal de dolor a nivel una escala de dolor apropiada necesitan ser dados cada día y cuáles se usan
del sistema nervioso solo para ciertos síntomas o problemas.
central, que exacerba
o inhibe el estímulo, ✔ Para registrar el nivel de dolor, se pueden
generando la utilizar diferentes escalas, como la escala
percepción consciente visual analógica (EVA), la escala verbal
numérica (EVN), la escala de expresiones
del dolor.
faciales (EFF), la escala de Campbell.

NIVEL ESPECIALIDA SERVICIO PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS(Luis)

D
DOMINIO 1: CLASE A: CONTROL DE PATOLOGÍA:
FISIOLÓGICO ACTIVIDAD Y EJERCICIO
BASICO
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA N3:INTERVENCIONES NIC (CODIFICADO)
(0221) TERAPIA DE EJERCICIOS (AMBULACIÓN)
DEFINICIÓN ACTIVIDADES BASE CIENTÍFICA
DISMINUCIÓN DE LA TOLERANCIA A
LA ACTIVIDAD R/C TEMOR AL DOLOR El miedo es una ● Aconsejar al paciente que
emoción básica y use calzado que facilite la ✔ El uso del buen calzado no es solo cuestión
M/P PACIENTE REFIERE “TENER universal que se deambulación estética, que también. Además, atañe directamente
MIEDO AL DOLOR PARA experimenta como ● Colocar la cama a baja en el confort del pie y el correcto funcionamiento no
MOVILIZARSE DESPUÉS DEL PARTO” respuesta a una altura solo de las articulaciones, sino de nuestra columna
amenaza percibida. ● Animar al paciente a vertebral, cuello y bienestar en general.
Tiene una función sentarse en la cama
adaptativa esencial, ya ● Instruir acerca de la ✔ Las camas bajas suelen tener una altura de entre
que prepara al disponibilidad de 30 y 50 centímetros desde el suelo hasta la
organismo para dispositivos de ayuda superficie del colchón. Son ideales para crear un
enfrentar situaciones ● Enseñar al paciente a ambiente minimalista y facilitar el acceso. Además,
peligrosas mediante la colocarse en la posición pueden ser beneficiosas para personas con
activación de una correcta problemas de movilidad o espalda, o para quienes
respuesta de lucha o usan sillas de ruedas o andadores..
huida..
✔ Colocarse frente a él y sujetarle por la cintura,
indicar que se apoye en los hombros de la persona
que le ayuda.
✔ Los dispositivos de ayuda son objetos que facilitan
las actividades diarias de las personas con
discapacidades o lesiones.
✔ Cambiar de posición a un paciente en la cama cada
2 horas ayuda a mantener la sangre circulando.
Esto le ayuda a la piel a mantenerse saludable y
prevenir escaras de decúbito.

IV.EVALUACIÓN
 EVALUACIÓN

DOMINIO DIAGNÓSTI RESULTADOS INDICADORES RESPUESTAS DE ENJUICIAMIENTO *EXTRACCIÓN DE CONCLUSIONES SOBRE EL

CLASE CO ESPERADOS EVOLUCIÓN DE LA ESTADO DE UN PROBLEMA
CONSECUCIÓN DE
RESULTADOS/INDI
CADORES

DOLOR Se logró que el CONDUCTA DE LA El paciente logró El dolor es una El paciente presenta dolor postparto el cual en
DOMINIO 12 AGUDO R/C paciente tenga un SALUD MATERNA sensación conjunto con los analgesicos e intervenciones se
manejo del dolor POSTPARTO
favorablemente desagradable que el
CONFORT : PROCESO logró disminuir.
CLASE 1 DE PARTO óptimo, en las una mejoría en los sistema nervioso
CONFORT E/P intervenciones y cuidados que le envía al cerebro para
actividades que se ✔ Examina el indicar que hay un
FÍSICO: EXPRESIÓN realizaron, gracias
FACIAL DE le brindaron. fondo uterino a la rápida acción daño potencial o real
DOLOR en los tejidos del
✔ Controla los que se tomó. cuerpo. Es un
signos de síntoma frecuente en
depresión el manejo clínico de
posparto las enfermedades y
puede ayudar a
✔ Controla el diagnosticar un
dolorimiento problema.
del pezón
✔ Utiliza
estrategias de
control
efectivo del
dolor
✔ Realiza
ejercicios del
suelo pelvico
 EVALUACIÓN

DOMINIO DIAGNÓSTIC RESULTADOS INDICADORES RESPUESTAS DE ENJUICIAMIENTO *EXTRACCIÓN DE CONCLUSIONES

CLASE O ESPERADOS EVOLUCIÓN DE LA SOBRE EL ESTADO DE UN
CONSECUCIÓN DE PROBLEMA
RESULTADOS/INDIC
ADORES
TERAPIA DE
DISMINUCIÓN Se logró que el EJERCICIOS El paciente logró Paciente post operadA se encuentra con un
DE LA paciente tenga una (AMBULACIÓN) favorablemente una El miedo es una miedo para movilizarse.
DOMINIO 4 TOLERANCIA recuperación ● Aconsejar al emoción básica que se Realizando las intervenciones proporcionadas a
ACTIVIDAD/RE óptima, en las paciente que use
mejoría en los su debido tiempo el paciente logra mejorar
A LA produce ante la
POSO ACTIVIDAD intervenciones y calzado que cuidados que le favorablemente para un estado indicado, con la
CLASE 2 actividades que se le facilite la realizaron, gracias a percepción de un pérdida del miedo y mejorando la movilidad.
R/C TEMOR AL
ACTIVIDAD/RE brindaron. deambulación peligro real o
DOLOR M/P la rápida acción que
POSO PACIENTE ● Colocar la cama a imaginario, y que se
se tomó. caracteriza por una
REFIERE baja altura
“TENER ● Animar al sensación desagradable
MIEDO AL paciente a e intensa.
DOLOR PARA sentarse en la
MOVILIZARSE cama
DESPUÉS DEL ● Instruir acerca de
PARTO” la disponibilidad
de dispositivos de
ayuda
● Enseñar al
paciente a
colocarse en la
posición correcta