REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ASIGNATURA: HEMATOLOGIA

ANEMIA DREPANOCITICA Y
SINDROMES TALASEMICOS

BACHILLERES:
Lourdes Gómez CI 7.141.345
Yenia González CI 26.843.626
Juan Guevara CI 26.719.372
Silvia Guevara CI 27.424.494
Soraya Hernández CI 26.781.323
Aidalys Hernández CI 26.173.457
PROFESORAS:
María Sofia Carrizales
Indira Varela

NAGUANAGUA, MAYO 2023

ANEMIA DREPANOCITICA

La anemia de células falciformes es la hemoglobinopatía sintomática más común

en todo el mundo, con una incidencia mayor en África, así como también es
común en países mediterráneos del norte, en América del norte, central y del sur;
en el medio oriente y en india. Es interesante señalar que las áreas geográficas
con la frecuencia mayor de genes de drepanocitos también son áreas donde la
infección por Plasmodiun falciparum es común. Esta correlación sugiere
fuertemente la posibilidad de que la HbS confiera una ventaja selectiva contra
infecciones palúdicas mortales. Esta resistencia se produce porque las células
parasitadas adquieren una forma falciforme con más facilidad, lo cual conduce a
un secuestro y fagocitosis de las células infectadas por el bazo.
MECANISMO FISIOPATOLÓGICO DEL FENÓMENO DREPANOCÍTICO
La hemoglobina S es la hemoglobina mutante producida cuando el ácido
glutámico polar se sustituye por la valina no polar en la sexta posición, en la hélice
A3 de cadena beta. Esta sustitución se realiza en la superficie de la molécula y
produce un cambio en la carga neta, en consecuencia, cambia la movilidad
electroforética de la molécula. Disminuye de manera notable la solubilidad de la
hemoglobina S en el estado desoxigenado y produce una tendencia de las
moléculas de desoxihemoglobina S a polimerizar en agregados rígidos. Después
de la polimerización las moléculas asumen la forma de media luna.
Hay una demora entre la desoxigenación y la formación de polímeros de la HbS.
La duración del retardo depende, de manera considerable de la temperatura,
concentración de la hemoglobina globular media (CHM), de la HbS, del pH, de la
fuerza iónica y de la tensión del oxígeno. La hipoxia, acidosis, hipertonicidad y
temperaturas superiores a 37℃ promueven la desoxigenación y la formación de
polímeros de la HbS; el bazo, el riñón, la retina y la medula ósea proporcionan un
microambiente lo suficiente hipóxico, acidotico e hipertónico para promover la
polimerización de la HbS y la adopción de la forma falciforme.
La drepanocitosis también depende de la concentración de la HbS dentro del
eritrocito (CHCM) y de la composición de la hemoglobina intracelular (%HbA,
%HbS, % HbA2, %HbF).
La polimerización de la desoxihemoglobina S comienza cuando la saturación de
oxígeno de la hemoglobina disminuye por debajo de 85% y se completa con una
saturación de oxígeno cercana a 35%. Los agregados de HbS hacen que el
eritrocito se ponga rígido y sea menos deformable, además lesionan la membrana
eritrocítica para producir aumento en la fragilidad de la célula.
El proceso de polimerización de la hemoglobina S tiene lugar en tres etapas. El
tiempo que toma para que se realice el proceso total se vincula con la gravedad
clínica de la enfermedad.
-La primera etapa, la nucleación, se inicia con la agregación de 15 moléculas de
hemoglobina aproximadamente en grupos. Esto también se conoce como la fase
de retardo, durante ese tiempo el eritrocito se comporta de manera normal sin
cambios aparentes. El tiempo que tarda esta etapa varia considerablemente con el
ambiente de la molécula (pH, tensión de oxígeno, concentración de
desoxihemoglobina, temperatura) desde unos cuantos milisegundos a horas.
-La segunda etapa, la polimerización, aumenta la viscosidad del contenido
intracelular al polimerizarse la desoxihemoglobina S en fibras de 14 tiras con el
uso de los agregados nucleares de la primera etapa como puntos iníciales. Esta
etapa tarda solo unos cuantos segundos.
-La tercera etapa, el alineamiento, tarda minutos mientras las fibras se alinean
para formar fascículos. Es en esta etapa cuando la célula adquiere la forma de
media luna.
El eritrocito falciforme puede retornar a su forma bicóncava normal por
reoxigenación de la hemoglobina; sin embargo, con acontecimientos repetidos de
la adopción de la forma falciforme, la membrana del eritrocito sufre cambios los
cuales hacen que este se vuelva permeable y rígido. Las células se convierten en
falciformes irreversibles (CFI) y son retiradas por los fagocitos en el bazo, el
hígado o la medula ósea.
DIFERENCIA ENTRE RASGO DREPANOCÍTICO Y ANEMIA DREPANOCÍTICA.
El rasgo drepanocítico es un estado β+ heterocigoto. El paciente tiene un gen β
normal y un gen β+. Como la HbA constituye más de 50% de la hemoglobina total,
en estas personas no hay síntomas clínicos y los resultados del examen físico son
normales. Sin embargo, es importante diagnosticar el padecimiento debido a que,
estadísticamente, uno de cada cuatro hijos nacidos de progenitores quienes tienen
cada uno el rasgo drepanocítico tendrá anemia de células falciformes y dos de
cuatro tendrán el rasgo.
En la anemia falciforme es la expresión clínica característica de la forma
homocigota de HbS (HbSS). Generalmente la anemia se asocia con un conjunto
de manifestaciones extrahematológicas que confieren gravedad al defecto
genético, y cuya intensidad varia de paciente a otro (Síndrome Drepanocítico).
MANIFESTACIONES CLINICAS.
Los primeros signos clínicos en la drepanocitosis se presentan hacia los seis
meses de edad, cuando la concentración de HbS predomina sobre la HbF. Las
manifestaciones clínicas son resultado de la anemia hemolítica crónica, la vaso-
oclusión de la microvasculatura, las infecciones y del secuestro esplénico agudo.
Anemia: La presencia de una anemia crónica de moderada a intensa, resultante
de la hemólisis extravascular es característica de la enfermedad.
• Los cálculos biliares (Complicación de cualquier trastorno hemolítico
crónico) son un hallazgo común debido a la colestasis y aumento del recambio de
bilirrubina.
• La deficiencia de folato producida por el aumento en el recambio de los
eritrocitos puede exacerbar adicionalmente la anemia con producción de
megaloblastosis.
• Los cambios hemodinámicos se producen por un intento de compensar el
déficit de oxígeno tisular; como resultado los síntomas de sobrecarga cardiaca,
que incluyen hipertrofia del corazón, crecimiento cardiaco y finalmente,
insuficiencia cardiaca congestiva.
• La medula ósea hiperplásica producida por la hemolisis crónica se
acompaña con cambios en los huesos, como adelgazamiento de las cortezas y
aspecto piloso de los extremos en las radiografías de cráneo. La hiperplasia
resulta de un intento inútil de la medula ósea para compensar la destrucción
eritrocítica prematura.
Crisis Vasooclusiva: El bloqueo de la microvasculatura por las células
falciformes rígidas explica la mayor parte de los signos clínicos de la anemia de
células falciformes. Las oclusiones no se producen de manera continua sino más
bien espontánea y dan lugar a signos de sufrimiento agudo. Estos episodios se
conocen como crisis vasooclusiva. Estas pueden desencadenarse por:
• Infección.
• Deshidratación o flujo sanguíneo lento.
• Disminución de la presión del oxígeno atmosférico.
• Esta crisis de vasooclusión se acompaña de dolor, fiebre leve, disfunción
orgánica y necrosis tisular. Cuando estos episodios oclusivos son recurrentes
conducen a la aparición de infartos en las vías genitourinarias, hígado, hueso,
pulmón y bazo. A la lesión crónica del órgano le sigue la disfunción.
• En los niños hay esplenomegalia, y se producen infartos esplénicos
repetitivos que resultan en fibrosis esplénicas y calcificaciones. Este daño se
conoce como autoesplenectomía. También presentan necrosis de cabeza de
fémur, y dactilitis (hinchazón dolorosa simétrica en las manos y los pies) por infarto
en los metatarsianos y metacarpianos.
• El flujo lento de sangre en las áreas oclusivas puede conducir a trombosis
siendo común en las arterias cerebrales. Si afecta las arterias oculares puede
producir ceguera.
• El infarto placentario en las mujeres embarazadas puede constituir un
peligro para el feto, aunado a esto la anemia que ocurre en el embarazo.
Infecciones bacterianas: Hay un riesgo extremadamente grande de septicemia
por microorganismos encapsulados, siendo la neumonía bacteriana la infección
más común, aunque también se presentan meningitis por Streptococcus
pneumoniae y Haemophilus influenzae. No se conoce el mecanismo exacto de
esta susceptibilidad, pero se cree que está relacionado con un deterioro en la
opsonización y la activación anormal del complemento, así como también, un
deterioro en la adherencia neutrófila al endotelio vascular. También hay un
deterioro significativo in vivo de la adherencia neutrófila al endotelio vascular en la
enfermedad por HbS; esto puede evitar que los neutrófilos se localicen con
rapidez en las zonas de inflamación.
Secuestro esplénico agudo: En niños pequeños la acumulación esplénica súbita
de eritrocitos falciformes puede ser causa de una disminución masiva de la masa
eritrocítica en unas cuantas horas. También se puede producir trombocitopenia.
En consecuencia, se presenta hipovolemia y estado de choque, siendo esta la
causa principal de muerte en los niños con drepanocitosis en el pasado.
Síndrome Torácico: Esta enfermedad que asemeja a la neumonía es una de las
causas más comunes de hospitalización y muerte de niños con enfermedad de las
células falciformes. Los hallazgos clínicos incluyen tos, fiebre, dolor torácico,
disnea e infiltrados pulmonares. También disminuye la concentración de
hemoglobina. La etiología del síndrome torácico no es clara, aunque en algunos
casos se puede identificar un agente infeccioso. Otras causas posibles incluyen,
embolia grasosa por infarto de la médula ósea, hipoventilación debida a dolor por
infartos de costilla o por analgésicos narcóticos utilizados para combatir el dolor,
edema pulmonar por sobrehidratación.
HALLAZGOS DE LABORATORIO Y ESTUDIOS QUE COMPLEMENTAN EL
DIAGNOSTICO
Sangre Periférica: La presencia de una anemia normocítica normocrómica es
característica de la drepanocitosis; sin embargo, por la reticulocitosis muy notable
la anemia puede aparecer macrocítica. Es clásica la reticulocitosis de 10 a 20%.
La hemoglobina variable de 6 a 10 g/dl, y el hematocrito calculado a partir de un
contador celular electrónico es más confiable que el micro hematocrito
centrifugado debido a que la cantidad excesiva de plasma atrapado por las células
falciformes en las muestras centrifugadas incrementa falsamente el hematocrito.
Las personas con HbS/S tienen cifras de leucocitos en estado normal mayores a
lo habitual, especialmente los niños menores de 10 años de edad. Las cifras de
plaquetas con frecuencia también son mayores de lo normal. Después de los 40
años disminuyen la concentración de la hemoglobina, el número de reticulocitos y
las cifras de leucocitos y plaquetas.
El frotis de sangre mostrara anisocitosis variable con macrocitos policromatófilos y
poiquilocitosis variable con presencia de células falciformes y células blanco. Por
lo regular se pueden encontrar eritrocitos nucleados. El ADE aumenta linealmente
con los incrementos de los reticulocitos. Si el paciente no presenta una crisis,
puede no haber células falciformes presentes.
Los signos de hipofunción esplénica aparecen en el frotis de sangre periférica con
la presencia de punteado basófilo, cuerpos de Howell-Jolly, siderocitos y
poiquilocitos.
Electroforesis de la hemoglobina: La presencia de la HbS se confirma por
medio de la electroforesis de la hemoglobina. La electroforesis en acetato de
celulosa a un pH de 8.5 muestra 85 a 100% de la HbS. La HbS se presenta como
una banda situada en un punto intermedio entre la HbA y la HbA2. La HbF no
suele ser mayor a 15%. La presencia de valores mayores de la HbF (de 25 a 35%)
puede significar doble heterocigosidad para la HbS y persistencia hereditaria de la
hemoglobina fetal. La HbA2 es normal, y no hay HbA. Los recién nacidos tienen
de 60 a 80%de la HbF con el resto de la HbS. En los lactantes de tres meses con
disminución de las cantidades de la HbS, la electroforesis en el gel de citrato de
agar a un pH de 6.2 permite una separación más confiable de la HbF tanto de la
HbA como de la HbS.
Medula ósea: El aspirado de medula ósea muestra hiperplasia eritroide, lo cual
refleja el intento de la medula ósea por compensar la hemolisis crónica. La
producción de eritrocitos aumenta de 4 a 5 veces lo normal. Si el paciente tiene
deficiencia en ácido fólico se puede ver megaloblastosis. Con mucha frecuencia
aumentan las reservas de hierro, pero pueden disminuir si la hematuria es
excesiva. No suele practicarse examen de medula ósea debido a que éste no
proporciona información diagnostica definitiva.
Prueba de solubilidad: Es una prueba rápida confirmadora de HbS en el estado
heterocigoto u homocigoto. La HbS liberada del eritrocito por un agente lisante se
desoxigena con ditionita. Esto hace que la HbS polimerice. La presencia de la HbS
reducida e insoluble se indica por la opacidad de la solución. En la anemia grave
es posible que la cantidad de la HbS sea demasiado escasa para dar opacidad. El
aumento de la cantidad de sangre en la prueba puede superar este problema. Es
posible que las hemoglobinas inestables den pruebas positivas falsas cuando
están presentes muchos cuerpos de Heinz. Otras variantes poco comunes de la
hemoglobina también dan pruebas positivas (por ejemplo, HbC Harlem, HbI). Las
cantidades aumentadas de proteínas y lípidos en el plasma también pueden
producir falsos positivos.
Prueba Falciforme: Otra prueba confirmadora que se practica con menor
frecuencia es la prueba de portaobjetos con metabisulfito de sodio para la
adopción de la forma falciforme. En esta prueba la sangre se desoxigena mediante
la colocación de la sustancia reductora metabisulfito de sodio en un portaobjetos y
el sellado con un cubreobjetos para evitar la reoxigenación de las células.
Después de 30 minutos la sangre se examina bajo microscopio para determinar la
presencia de las células falciformes. Esta prueba es positiva tanto en la anemia
como en el rasgo drepanocítico.
Otras pruebas diagnósticas: Se utilizan parámetros isoeléctricos en geles de
agar y cromatografía liquida de alta resolución para identificar hemoglobinas
anormales como la HbS. Los métodos para detección y el diagnóstico prenatal son
los que usan el análisis basado en DNA (reacción en cadena de la polimerasa)
para detectar mutaciones puntuales en la secuencia de genes de la globina.
Otros datos de laboratorio: La naturaleza hemolítica de la enfermedad da lugar
a un aumento de la bilirrubina indirecta, disminución de la haptoglobina y un
incremento del ácido úrico y en la deshidrogenasa láctica sérica. La fragilidad
osmótica puede disminuir debido a la presencia de células blanco.
TALASEMIA
Las talasemias se deben a mutaciones genéticas que disminuyen la velocidad de
síntesis de uno de los elementos constitutivos de las cadenas de globina, por lo
general α o β, de la Hb. El resultado es una disminución en la Hb total y la síntesis
desequilibrada de las cadenas de globina α y β, las cuales en condiciones
normales se sintetizan iguales para conservar el equilibrio.
La disminución en la síntesis de las cadenas de globinas puede deberse a
pérdidas del gen estructural o a mutaciones en los sitios de control entre genes, se
pueden presentar mutaciones en el codón de detención o mutaciones de un codón
de no detención a uno de detención, los cuales perturban o evitan la expresión de
los genes.
En la actualidad se reconoce a la talasemia como uno de los trastornos genéticos
más comunes que afectan a toda la población en el mundo. Esta enfermedad se
hereda de manera autosómica dominante; las personas con la variante
homocigota están gravemente afectadas, y sin tratamiento mueren durante la
infancia a causa de las complicaciones de la anemia acentuada, la talasemia
heterocigota es un trastorno de gravedad variable, algunas personas no presentan
síntomas y otras presentan signos y síntomas similares a los observados en las
homocigotas.
En la mayoría de los síndromes talasémicos, suele ser fácil la detección de
portadores homocigotos mediante contadores automáticos, ya que su fenotipo se
manifiesta como una microcitosis, es decir, con un VCM disminuido. Por el
contrario, en la mayoría de las hemoglobinopatías estructurales como los
portadores poseen el rasgo de forma heterocigota, no necesariamente se
manifiesta el rasgo microcítico pudiendo pasar desapercibidos en técnicas
automatizadas como eritrocitos de diámetro normal; para su detección se emplean
técnicas más laboriosas tales como la electroforesis en acetato de celulosa a pH
alcalino, el isoelectroenfoque de hemoglobinas y la cromatografía líquida de alta
resolución (HPLC).
TIPOS DE TALASEMIA
Se han descrito dos variantes principales de la talasemia clásica: α- talasemia y β-
talasemia. Cuando la síntesis de cadena α está deteriorada, la enfermedad es α-
talasemia; cuando la afectada es la cadena de β, la enfermedad es β-talasemia.
En la β talasemia, el exceso de cadena α es incapaz de formar un homotetrámero
estable, por lo que precipita rápidamente en los precursores eritrocitarios, siendo
destruidos en el interior de la médula ósea debido a la eritropoyesis ineficaz; o
bien en el eritrocito a través de hemólisis extravascular en el sistema retículo
endotelial.
En la α talasemia, el exceso de cadenas γ y β sin aparear se agrupa en
homotetrámeros hemoglobínicos conocidos respectivamente como Hemoglobina
Bart (γ4) y Hemoglobina H (β4). Ambos son bastante inestables y sólo llegan a ser
insolubles cuando el eritrocito envejece, por lo que se produce la destrucción en
los eritrocitos viejos y hace que en este tipo de talasemias la anemia hemolítica
sea leve o moderada y que el grado de eritropoyesis ineficaz sea mucho menor en
comparación a la β talasemia
También existe otro tipo de talasemia, la δ-talasemia la cual tiene poca incidencia
y no tiene significado clínico ya que la cadena de δ es un componente menor de la
HbA2.
Por otra parte, una variable de la β-talasemia se conoce como persistencia
hereditaria de la HbF (PHHF), en este trastorno hay un fallo en la producción de la
cadena de γ a la producción de la cadena β después del nacimiento en
consecuencia solo de produce HbF.
DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA DE LAS α Y β TALASEMIAS
Aunque las talasemias se encuentran en todo el mundo, algunas formas son más
frecuentes en poblaciones determinadas. La β-talasemia es más común en las
poblaciones del Mediterráneo, como el sur de Italia y Grecia, donde del 5% al 10%
de la población es heterocigoto para β-talasemia. También se encuentra en el
Medio Oriente, en zonas de la India, Pakistán y a lo largo del Sudeste asiático. Es
menos frecuente en África, pero se halla en bolsones aislados.
La α-talasemia es la más frecuente en Tailandia, China, Filipinas y otros países
asiáticos. En Tailandia la frecuencia del gen para las diversas formas de α-
talasemia alcanza un 25%. También se encuentra en gran medida en toda África.
La distribución de la talasemia parece formar un cinturón a lo largo de los trópicos,
donde el paludismo es prevalente. Incluso en estas áreas la prevalencia del gen
es mayor en las alturas bajas, donde hay riesgo mayor de paludismo que en las
montañas, donde esta alteración es rara. Se sugirió que la frecuencia de talasemia
en estas zonas puede deberse a la ventaja selectiva de las talasemias
heterocigotas, que aumentan la resistencia al paludismo. El mecanismo por el que
los eritrocitos talasémicos podrían proporcionar protección contra el paludismo no
se conoce por completo.
En Venezuela no existen datos relacionados con la incidencia de la enfermedad,
sin embargo, 200 familias talasémicas fueron estudiadas las cuales, 130 eran de
origen mestizo (mezcla, de indio, europeo y africano), 52 de origen italiano, 3
griegos, y el resto de origen colombiano, argentinos, boliviano y chileno.
BASES GENETICAS DE LAS α Y β TALASEMIAS
Los estudios genealógicos familiares revelan que las talasemias se heredan de
manera mendeliana autosómica dominante. Las personas afectadas y sin
tratamiento mueren durante la infancia a causa de las complicaciones de la
anemia acentuada. La talasemia heterocigota es un trastorno de gravedad
variable. Algunas personas heterocigotas no muestran signos de enfermedad,
mientras que otras presentan signos y síntomas similares a los observados en las
homocigotas.
Esta variabilidad de expresión genética tal vez se vincula con las múltiples
mutaciones distintas que: con las variantes homocigotas están gravemente
relacionadas a la talasemia y con la interacción del gen de la talasemia con otros
modificadores genéticos o adquiridos.
α -TALASEMIAS
En condiciones normales se heredan cuatro genes α, dos de cada uno de los
padres. La talasemia α es efecto de la eliminación de uno o más de estos genes.
La gravedad de los síntomas talasémicos α depende del número de genes que se
eliminen ya sea uno (que no determina enfermedad) o los cuatro genes.
Tipos y Manifestaciones Clínicas
• Portador silencioso (-α/αα): en los portadores silenciosos, el
cuadro hematológico es normal, es decir, la presencia de tres cadenas normales α
no determina anormalidad alguna que sea clínicamente detectable.
• Tasa de talasemia o talasemia α menor (-α/-α), (--/αα): cuando
se encuentran presentes dos genes α normales, se desarrolla una anemia
microcítica moderada; los eritrocitos son ligeramente microcíticos e hipocrómicos y
la cifra de Hb es ligeramente inferior a los valores de referencia. Se observan
eritrocitos en “blanco de tiro” y poiquilocitosis.
• Enfermedad por hemoglobina H (--/-α): la enfermedad por hemoglobina
H (cuando existe un solo gen funcional de cadena α) es clínicamente más grave.
El desarrollo corporal de estos recién nacidos enfermos habitualmente es normal,
pero al final del primer año de edad presentan esplenomegalia y anemia. Esta
última es también microcítica hipocrómica, con cifras de hemoglobina entre 9 y 12
g/dl. Hay reticulocitosis. En los eritrocitos se observan los precipitados de HbH
característicos. Este síndrome se vincula con anemia hemolítica crónica de
gravedad moderada.
• Hidropesía fetal (--/--): Es necesariamente mortal y los recién nacidos que
la sufren viven pocas horas, es causa frecuente de abortos. La hemoglobina fetal
de los eritrocitos en estos casos se compone de modo integro por tetrámeros de
cadenas γ, y se ha denominado hemoglobina “Bart”. Dado que esta variante de la
hemoglobina se combina con el oxígeno, este no puede liberarse a los tejidos y
provoca la muerte por hidropesía fetal, que se manifiesta en la forma de hipoxia
intrauterina grave, edema, palidez, los neonatos son pequeños, edematosos con
ascitis, distención abdominal, habitualmente tiene hepatomegalias y
esplenomegalias acentuadas. Sus valores eritrocitarios microcíticos-hipocrómicos,
con niveles de hemoglobina entre 4 y 10 g/dl y cambios morfológicos acentuados.
Hallazgos de Laboratorio
• Portador silencioso: la presencia de tres cadenas normales α no determina
anormalidad alguna clínicamente detectable. En los niños afectados pueden
encontrarse de 1 a 2% de Hb de Bart. Sin embargo, la Hb de Bart no puede
detectarse después de los 3 meses de edad. La única manera para establecer el
diagnóstico definitivo en la elección de 1 o 2 genes de talasemia en adulto es por
análisis del gen de globina.
• Tasa de Talasemia: no se reconocen anormalidades electroforéticas de la
hemoglobina y a menudo el diagnostico se establece por exclusión de otras
causas de anemia. La única anormalidad hemática persistente es una anemia
hipocrómica microcítica (VCM de 60 a 70fL, HCM de 20 a 25pg). En recién
nacidos se encuentra de 5 a 10% de Hb Bart, concentraciones que contribuyen a
distinguir esta variedad de talasemia α de los portadores silenciosos, cuya
concentración de Hb Bart es inferior a 2%.
• Enfermedad por Hemoglobina H: a partir de la infancia y hasta la edad
adulta es posible detectar la HbH mediante la electroforesis de la hemoglobina (en
los neonatos afectados muestra cerca de 25% de Hb de Bart, la HbH constituye de
2 a 40% de la Hb de los adultos).
• Hidropesía fetal: el estudio electroforético de la hemoglobina muestra cifras
de Hb Bart de 80 a 90% con 10 a 20% de HbH y la Hb Portland. No hay HbA. Es
una anemia macrocítica hipocrómica con VCM de 110 a 119fL, y disminución de la
HCM. La Hb es de 3 a 10g/dL, reticulocitosis, hay poiquilocitosis y anisocitosis
notables con múltiples eritrocitos nucleados.
En el diagnóstico de la Talasemias α, debe sospecharse su presencia en los
casos de anemias microcítica hipocrómica, en la que los parámetros de HbA2 y de
hierro se hallan dentro de los límites normales.

β-TALASEMIAS
Las β-talasemias probablemente sean las alteraciones monogénicas más
frecuentes en el mundo. Se caracterizan por la producción deficiente de las
cadenas de β-globina de la hemoglobina. La mayoría de los casos tiene su origen
en una mutación del genHBB en el cromosoma 11.
Se han identificado más de 200 mutaciones en este gen, lo cual constituye cerca
del 90% de todos los genes talasémicos existentes en el mundo.
La mayoría de los síndromes beta talasémicos se deben principalmente a
mutaciones puntuales, y raramente a deleciones, es decir, anomalía estructural
cromosómica que consiste en la pérdida de un fragmento de ADN de un
cromosoma y también se den a la sustitución de un solo nucleótido que afecta la
transcripción del ARN, el procesamiento del ARN o la traducción.
Bases Moleculares de la Talasemia β
Los diferentes mecanismos responsables de la β talasemia representan modelos
de inactivación, delección o fusión de los genes que ocasionan la expresión
anormal de las cadenas globina. Molecularmente, los defectos de la cadena β
pueden clasificarse en:
a) Talasemia δ β: se debe a un defecto en la síntesis de cadenas δβ. Se
caracteriza, en su forma heterocigota, por un cuadro talasémico menor con
Hb A2 normal y niveles relativamente altos de Hb F; mientras que en su
estado homocigoto se presenta ausencia de Hb A y A2 y se presenta
clínicamente como una talasemia intermedia.

b) Talasemia γ δ β: se han observado solamente en portadores

heterocigotos. Se caracterizan por hemólisis neonatal y cambios
hematológicos de talasemia β, con un nivel normal de Hb A2 en el adulto.

c) Síndromes hemoglobina Lepore: se producen a partir de un gen nuevo,

fusionado durante el entrecruzamiento en la meiosis de los genes δ y β y
transmitido posteriormente de forma mendeliana simple. Existe una síntesis
ineficaz de una cadena no α híbrida, estructuralmente anormal, formada por
 una porción N-terminal idéntica a la cadena δ y por una C-terminal idéntica
a la β. El punto de fusión es variable, habiéndose detectado tres tipos:
Boston, Baltimore y Hollandia.

Aunque la β talasemia tiene un fenotipo considerado dependiente de la naturaleza

de la mutación que la desarrolla, desde un punto de vista clínico se pueden
diferenciar tres estados.

 Rasgo talasémico o talasemia menor: corresponde con la forma

heterocigota. La mayoría de los individuos con rasgo talasémico son
portadores de un gen β normal (βA) y el otro gen β talasémico (βT) donde se
localiza la mutación. Se caracteriza por no tener una clínica llamativa, y ser un
hallazgo casual. El diagnóstico se basa en la microcitosis con un VCM de entre
60 fL y 75 fL, morfología microcítica de los hematíes y una concentración de
Hb A2 entre 3,5-6%. Se han descrito 2 tipos de β talasemia heterocigota con
valores normales de Hb A2
• Tipo I o silente. morfología normal de los hematíes o solamente leves
alteraciones, e índices eritrocitarios normales. La síntesis de cadenas se
encuentra alterada con una razón α/β de 1,6. Su interacción con una β
talasemia con nivel de Hb A2 elevada resulta en un cuadro de talasemia
intermedia.
• Tipo II. morfología anormal de los glóbulos rojos y un mayor desequilibrio
en la síntesis de cadenas, con una razón α/β de 2,5.

 Talasemia mayor o Anemia Cooley. corresponde a la forma más grave de la

enfermedad. Los individuos que la padecen son portadores de dos genes
talasémicos (βTβT); por lo que son homocigotos. A largo plazo la evolución es
mortal, fundamentalmente por la presencia de siderosis hepática y miocárdica
asociada a esplenomegalia, deformaciones óseas y anemia hemolítica. La
anemia se produce como consecuencia de hemólisis, eritropoyesis ineficaz y
pobre hemoglobinización de los eritrocitos. Estos pacientes son dependientes
de transfusiones.

 Talasemia intermedia. casos sintomáticos que espontáneamente mantienen

niveles de hemoglobina entre 7 y 11 g/dL, y que sólo muy ocasionalmente
reciben transfusiones. Generalmente es el resultado de defectos genéticos
combinados:
• Homocigotos para genes β+ talasémicos de mayor gravedad.
 • Combinación del gen β0 talasémico grave con una β+ talasemia
particularmente benigna.
• Presencia de factores genéticos que aumentan la producción de cadenas
de γ globina (persistencia hereditaria de Hb F, δβ talasemia o mutaciones
de β talasemia) asociadas con un incremento de cadenas γ, las cuales se
combinan con el exceso de cadenas α para formar hemoglobina F.

Las dos formas principales de β-talasemias son:

1. β-Talasemia homocigota (βo/βo, β+/β+, βo/β+)
También llamada Talasemia Mayor es fenotípicamente y genéticamente diversa;
sin embargo, muchos casos tienen enfermedad sintomática grave. El trastorno se
debe a una reducción muy notable (o ausencia) de cadenas beta. Como la
principal hemoglobina al nacer es la HbF el niño con talasemia está protegido de
anemias graves hasta el año de vida, cuando la HbA reemplaza normalmente a la
HbF como la principal hemoglobina.
Manifestaciones clínicas
El niño no se desarrolla ni aumenta de peso; la diarrea, fiebre y abdomen crecido
son hallazgos comunes. Si no se inicia el tratamiento durante la infancia temprana,
se desarrolla el cuadro clínico de talasemia en unos cuantos años. La anemia
grave es el trastorno clínico causante de muchos de los problemas que tienen
estos niños. La anemia coloca una carga tremenda sobre el aparato
cardiovascular con el esfuerzo de éste para mantener la perfusión tisular. El
constante gasto cardíaco elevado suele dar lugar a insuficiencia cardiaca durante
los primeros 10 años. El crecimiento se retrasa y se puede notar una pigmentación
parda en la piel. El bazo puede aumentar de tamaño de manera masiva y estimula
la producción de eritrocitos de la medula ósea.
Se presentan cambios en los huesos los cuales acompañan a una médula ósea
extremadamente hiperplásica. Las cavidades medulares aumentan de tamaño en
todos los huesos para expandirlos y producir las gibosidades características del
cráneo, las deformidades faciales y el aspecto filamentoso terminal del cráneo en
las radiografías. Adelgazamiento de la corteza ósea de los huesos largos también
puede conducir a fracturas patológicas.
Hematopoyesis extramedular en el hígado y el bazo constituye un intento del
cuerpo para aumentar la concentración de eritrocitos periféricos. También puede
causar deficiencia de ácido fólico como consecuencia del aumento en su
utilización.
La diabetes es una complicación común de los depósitos excesivos de hierro en
estos tejidos. Las alteraciones hepáticas pueden dar lugar al desarrollo de cirrosis.
Hallazgos de Laboratorio
Sangre periférica:
• Hemoglobina: puede estar baja de 2 ó 3 g/dl.
• Anemia microcítica hipocrómica.
• VCM > 67 fl; HCM Y CHCM disminuidos.
• Anisocitosis y poiquilocitosis notable con esquistocitos, ovalocitos,
dacriocitos y células blanco.
• Precipitados de cadenas alfa se pueden observar con la tinción de violeta
de metilo.
• Punteado basófilo y policromasia variable.
• Reticulocitos >10%
• PLE (Protoporfirina libre eritrocitaria) normal, hierro y ferritina normal o
aumentan, CTFH normal a baja, aumento en la saturación de transferrina y
almacenamiento de hierro.
• Aumento de bilirrubina no conjugada
• La orina puede tener color pardo oscuro por la presencia de dipirroles.
Médula Ósea
Por lo general los estudios de medula ósea no son necesarios para el diagnóstico.
• Hiperplasia eritroide con relación M:E 0,1 o menor.
• Normoblastos con aspecto normal con muy poco citoplasma y punteado
basófilo notable.
• La tinción de Azul de Prusia revela abundante hierro, en ocasiones unos
cuantos sideroblastos anillados.
• Precipitados de cadenas alfa en los normoblastos en desarrollo.
Electroforesis de hemoglobina
La electroforesis muestra resultados variables según los genes de la talasemia
heredados. La ausencia de HbA; 90% de HbF y HbA2 normal o aumentada
caracterizan talasemia βo/ βo. Las otras talasemias homocigotas βo/ β+, β+/ β+
muestran alguna cantidad de HbA (de 4 a 11% y 24 a 36% respectivamente) pero
la mayor parte es HbF con cantidades normales o aumentadas de la HbA. La
variante más leve de talasemia homocigota β+/ β+ tiene más de 50% de la HbA,
de 2 a 5% de HbA2 y de 20 a 40%HbF.
El diagnóstico definitivo de β talasemia se puede establecer mediante la
demostración en la relación de cadenas betas a alfa menor a 0.25.
Para esto se incuban cantidades pequeñas de sangre periférica con un
aminoácido marcado radiactivamente. El ácido marcado se incorpora luego a las
nuevas cadenas sintetizadas. Las cadenas se separan mediante técnicas
cromatográficas y su producción relativa se estima a partir de la radiactividad
media.

2. β-Talasemia heterocigota (β+/β) o (βo/β)

El estado heterocigoto de la β-talasemia (talasemia menor) resulta de la herencia
del gen β+ o βo; mientras que está presente un gen β normal. Hay cada vez más
evidencia de la inexistencia de una diferencia clínica importante en la expresión
entre los dos genes de talasemia en el estado heterocigoto. El gen β normal dirige
la síntesis de las cadenas β y la supervivencia de los eritrocitos es casi normal.
Manifestaciones Clínicas
El trastorno heterocigoto es casi asintomático excepto en periodos de estrés o
durante el embarazo, cuando se desarrolla una anemia microcítica moderada. El
padecimiento puede descubrirse de manera incidental durante la realización de
pruebas por síntomas no vinculados. Las manifestaciones clínicas varían en
función a su asociación con deficiencia de hierro y el tipo de mutación.
Aunque no amenaza la vida por su cuenta, puede afectar la calidad de vida debido
a los efectos de una anemia leve a moderada. Los estudios han demostrado que
la talasemia menor a menudo coexiste con otras enfermedades como el asma y
los trastornos del humor. La médula ósea muestra hiperplasia eritroide leve y
normoblastos pobremente llenos de hemoglobina.
Hallazgos de laboratorio
En un frotis de sangre periférica se observa anemia microcítica – hipocrómica, o a
veces normocrómica. Aunque la anemia es leve se observa anisocitosis y
poiquilocitosis variable con células blanco y punteado basófilo. No suelen
encontrarse eritrocitos nucleados.
Se presentan valores de hemoglobina de 9 a 11 g/dL, pero el número de eritrocitos
es casi el doble de lo esperado para esa concentración de hemoglobina (menor a
5x1012/L). El VCM es de 55 a 70fL, la HCM suele ser menor de 22pg.
La electroforesis de la hemoglobina demuestra un aumento en la HbA2 de 5,5%.
Por otro lado, la HbF puede ser normal o aumentada; sin embargo, si excede de
5% es probable que el individuo tenga un gen PHHF heredado además del gen de
β- talasemia.
La talasemia heterocigota se confunde con anemia por deficiencia de hierro, ya
que la morfología hemática es semejante en ambos trastornos. Sin embargo, hay
unos cuantos parámetros que, considerados en conjunto, pueden ayudar a
diferenciarlas; por ejemplo, la anemia por deficiencia de hierro se caracteriza por
una anemia más grave con una mayor hipocromía que la de β-talasemia.

Otras formas de β-Talasemia

HbS/β-Talasemia (βs/βtal)
Algunas veces una persona es doblemente heterocigota para una variante
estructural de la hemoglobina y talasemia. Este trastorno resulta cuando una
persona hereda un gen de célula falciforme (βs) y un gen de β-talasemia (βtal),
presentando la enfermedad HbS/β-talasemia. La gravedad de los hallazgos
clínicos y de laboratorio del estado HbS/βtal doble heterocigoto depende del gen
de talasemia heredado. Como ya señalo, el gen de la talasemia βo no produce
cadenas β, mientras el gen de la β+ talasemia dirige la síntesis de cantidades
disminuidas de la cadena β. Por lo tanto, los signos clínicos de este padecimiento
pueden variar desde la ausencia completa de síntomas, con una disminución leve
en la síntesis de la cadena β (β+), a moderadamente graves, con ausencia total de
la síntesis normal de la cadena β(βo). Algunos hallazgos sintomáticos incluyen un
bazo palpable, crecimiento del hígado y de ganglios linfáticos y episodios de dolor
esquelético y fiebre.
Los hallazgos hemáticos anormales varían desde un cuadro sanguíneo similar al
de la anemia de células falciformes hasta uno semejante a la β-talasemia
heterocigota. Es clásica la presencia de una anemia microcítica hipocrómica con
disminución de VCM, HCM y CHCM. Esto contrasta la anemia normocítica
normocrómica de la anemia de células falciformes. La Hb varía de 5 a 10g/dL. Hay
reticulocitosis de 10 a 20%. El frotis muestra anisocitosis, poiquilocitosis y células
blanco.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Las talasemias homocigotas sintomáticas suelen diagnosticarse a través de un
examen clínico y una evaluación hemática. Los cambios en la morfología del
eritrocito son marcados y la electroforesis de la hemoglobina revela patrones
anormales distintivos. Se pueden demostrar cuerpos de inclusión por el exceso de
las cadenas de globina precipitadas en los normoblastos en desarrollo de la
medula ósea.
La talasemia heterocigótica (menor) se puede confundir con padecimientos no
talasémicos, más frecuentemente con la anemia por deficiencia de hierro. Ambos
padecimientos tienen eritrocitos microcíticos hipocrómicos similares, sin embargo,
el punteado basófilo está presente en la talasemia, pero no en la deficiencia de
hierro. La electroforesis de la hemoglobina revela aumento de la Hb A2 en la
talasemia, pero valores normales en la deficiencia de hierro. En la talasemia la
cifra de eritrocitos suele estar aumentando en consideración con la escasa
concentración de hemoglobina. En la deficiencia de hierro, la cifra de eritrocitos es
baja como sería de esperarse por las escasas concentraciones de hemoglobina.
Aunque la identificación precisa del defecto genético en la talasemia es posible
con los adelantos de las técnicas de biología molecular, esto generalmente es
innecesario para el diagnóstico o el tratamiento.

Hemoglobina E/β talasemia

La Hb E se asocia con un fenotipo de β talasemia debido a una disminución en la
síntesis de cadenas βE a causa de una disminución en la formación de βE mRNA
funcional, secundario a procesamiento anormal del precursor βE del mRNA de
globina. Hb E es inestable desde el punto de vista oxidativo, por lo que aunado al
déficit de interacción hemo – hemo de la cadena globinica anormal, causa
desnaturalización acelerada y precipitación de la Hb E con mayor hemólisis.
BIBLIOGRAFÍA

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Fisiopatología y Diagnóstico. Chile: Editorial Universidad De Talca.

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