Entrevista Psicologica para Niños y Adolecentes

ENTREVISTA PSICOLOGICA PARA NIÑOS Y ADOLECENTES
I. DATOS GENERALES
1. Nombre: ______________________________________________________________
2. Lugar y Fecha de Nacimiento: _____________________________________________
3. Edad en Años y Meses: _______________________ Sexo: _____________________
4. Dirección y Teléfono: ____________________________________________________
5. Grado Escolar: ___________ Escuela: ______________________________________
6. Estado Actual (motivo de consulta) _________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
II. HISTORIA FAMILIAR

1. Padre: ________________________________________________Edad: __________
Ocupación: ___________________________________________________________
Adicciones: ___________________________________________________________
Relaciones con el Niño: estable____inestable____conflictiva____mucha____
Poco____ ninguna comunicación_____
2. Madre: _______________________________________________ Edad: __________
Ocupación: ___________________________________________________________
Adicciones: ___________________________________________________________
Relaciones con el Niño: estable____inestable____conflictiva____mucha_____
Poco____ninguna comunicación_____
3. Relaciones de Pareja: buena____regular____mala____separados_____divorciado___

Abandono total de un miembro____
Especificar razones: _____________________________________________________
______________________________________________________________________
4. Hermanos: ___________________Sexo______________ Edad___________________
Relaciones con el niño (cada hermano) estable____inestable____conflictiva____
Mucha____poco_____ninguna comunicación_____
5. Antecedentes familiares:
Médicos: ______________________________________________________________
Psiquiátricos___________________________________________________________
Tóxicos: ______________________________________________________________
6. Reaccion de los padres ante el problema del niño: _____________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
III. HISTORIA PERSONAL
1. Antecedentes:
Embarazo__________________ Hijo deseado________________________________
Dificultades prenatales (medica, intento de aborto, psicológica) __________________
_____________________________________________________________________
Periodo perinatal: parto: __________________________________________________
Normal___ anoxia___ cordón umbilical___ placenta___malformación___ictericia____
Preclamcia materna____
Peso al nacer: ______________________ talla al nacer: ________________________
Lactancia materna hasta los_________meses, con biberón hasta __________ meses
Tipos de semi solidos introducidos: _________________________________________
Tipos de solidos introducidos: _____________________________________________
Problema de alimentación al nacer y hasta el primer año. ________________________
______________________________________________________________________
Dificultades para dormir: __________________________________________________
Reacciones del niño: tranquilo_____ inquieto_______
Edad de gateo______ Edad de ponerse en pie______ edad de caminar____________
Edad del lenguaje________ Enfermedades medicas____________________________
Hospitalización y cirugías_________________________________________________
Problemas visoperceptivomotores: __________________________________________
2. Antecedente Escolares.
Nivel escolar________________________índice académico_____________________
Escuela: ______________________________________________________________
¿Cómo fue el proceso de adaptación a la escuela?
______________________________________________________________________
Problemas escolares (académicos, conductuales): _____________________________
______________________________________________________________________
¿Qué le gusta más de la escuela? __________________________________________
______________________________________________________________________
¿Qué no le gusta de la escuela? ___________________________________________
______________________________________________________________________
¿Cómo es con las tareas? ________________________________________________
¿Cómo maneja los útiles escolares? ________________________________________
______________________________________________________________________
¿Qué problemas posee a nivel de lectura, escritura o cálculos? ___________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
¿Cómo se relaciona con la maestra? ________________________________________
______________________________________________________________________
¿Cómo se relaciona con los compañeros? ___________________________________
______________________________________________________________________
3. : Aspecto de socialización y afectivos

¿Hace amigos con facilidad? Comunicativo__poco comunicativo__participa en grupo__
Tendencia al aislamiento__ pasivo__ agresivo__ dependiente__ independiente___
______________________________________________________________________
¿De que edad son los niños que se relaciona? ________________________________
¿Qué tipos de juegos realiza? _____________________________________________
______________________________________________________________________
¿Qué hace con otros niños de su mismo sexo? ________________________________
______________________________________________________________________
¿Cómo se relaciona con los niños de otros sexos? _____________________________
______________________________________________________________________
¿Por qué cosas pelea con otros niños? ______________________________________
______________________________________________________________________
¿Qué lo hace feliz? ______________________________________________________
¿Qué lo entristece? _____________________________________________________
¿Qué lo enoja? _________________________________________________________
¿sobre que aspecto de la vida pregunta con mayor frecuencia? ___________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
¿Qué tan bien se baña, se viste, come, duerme en la actualidad?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
4. Intereses y pasatiempos:
¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre? _____________________________________
______________________________________________________________________
¿Qué hace cuando esta solo? _____________________________________________
______________________________________________________________________
¿Qué no le gusta? ______________________________________________________
______________________________________________________________________
¿Qué tipo de deporte le gusta? ____________________________________________
______________________________________________________________________
¿Cuáles son sus juegos favoritos? ¿alguna vez a jugado al doctor, mama y papa?
______________________________________________________________________
¿Qué programas de televisión mira? ________________________________________
______________________________________________________________________
5. Desarrollo psicosexual
Destete __________ ¿Qué tipo de alimentos prefiere? __________________________
______________________________________________________________________
¿Alguna vez a dejado de alimentarse? ______________________________________
versical diurno__________________ versical nocturno__________________________
técnica__________________________
¿Qué reacciones posee ante la defecación? Asco_____ vergüenza_____miedo______
Agrado______ desagrado______
Succión del dedo ___________________ masturbación ________________________
¿Con quién duerme? ____________________________________________________
¿Alguna vez ha observado actos sexuales? __________________________________
______________________________________________________________________
¿Qué conocimiento tiene acerca de la sexualidad? _____________________________
______________________________________________________________________
Información sexual adquirida y fuentes_______________________________________
______________________________________________________________________
Preadolescencia ya adolescencia:
Menarquia: ___________________ Experiencia: ______________________________
Polución: _____________________ Experiencia: ______________________________
¿Fue informado? _______________________________________________________
Reacciones emocionales propias de la adolescencia: Extrovertido______ tímido_____
Ansioso______ voluntarioso______Mal humorado______ lábil________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Noviazgo: _____________________________________________________________
Aceptación familiar o restricción familiar ante el noviazgo: _______________________
______________________________________________________________________
6. Síntomas Neuróticos
Pesadillas: ______________________ Terrores nocturnos: ______________________

Sonambulismo___________________ Berrinches: _____________________________
Regresiones: ____________________Enuresis: _______________________________
Encopresis: ______________________ Onicofagia: ____________________________
Tricotilomanía: ____________________Problemas de lenguaje: __________________
Tics: ___________________________ Convulsiones: __________________________
Robo: __________________________ Mentira: _______________________________
7. Castigos:
¿Quién es el responsable de la disciplina? ___________________________________

______________________________________________________________________
¿Qué comportamiento le molesta del niño? ___________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
¿Qué tipo de castigos utiliza frecuentemente? _________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
8. Observaciones finales:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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II. HISTORIA FAMILIAR

3. Relaciones de Pareja: buena__regularmalaseparados_divorciado_

III. HISTORIA PERSONAL

3. : Aspecto de socialización y afectivos

Pesadillas: Terrores nocturnos:

¿Quién es el responsable de la disciplina? ___________________________________

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