UNIVERSIDAD PRIVADA DE TACNA PSICOLOGIA CLINICA I

ANAMNESIS PARA ADULTO

I. DATOS GENERALES:

Apellidos y Nombres :
Edad (años y meses) :
Sexo : _______________________________________________________
Fecha y Lugar de nacimiento :
Lugar que ocupa en la familia : _______________________________________________________
D.N.I. : _______________________________________________________
Idioma : _______________________________________________________
Residencia : _______________________________________________________
Grado de instrucción :
Institución Educativa : ___
Domicilio : ______________________________________________________
Informante(s) :
Fecha de Evaluación : _______________________________________________________

COMPOSICION FAMILIAR

Nombre y Apellidos Edad Grado de instrucción Ocupación

Padre :
II.
Madre :
Hermanos :

MOTIVO DE CONSULTA

¿Cuál es el problema que tiene?

______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
¿Cómo se presento este problema? ¿Desde cuándo? ¿Quién lo detectó?
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
¿Cuándo, dónde y con quién se presenta el problema?
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
¿Cómo ha evolucionado desde que apareció por primera vez? ¿Ha notado alguna mejoría?
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
¿Qué es lo que se ha intentado para solucionar este problema? Diagnóstico (si lo tuviera)
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Según usted, ¿Cuál es la causa del problema? ¿Cuál es su actitud y la de su familia frente al problema?
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

III. ENFERMEDAD ACTUAL

Antecedentes hereditarios SI / NO ¿Cuales? ____________________________________________________________

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Tiempo de síndrome : ( ) años ( ) meses ( ) días

Forma de inicio : ( ) brusco ( ) insidioso ( ) nacimiento
Signos y síntomas principales : __________________________________________________________________________
Antecedentes relevantes

IV. INFANCIA

¿Cuáles son los momentos más felices de tu infancia? ____________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________
¿Cuáles son los momentos más tristes de tu infancia? _____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
¿Cómo se llama tu mejor amigo de la infancia? __________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
¿Cuál era tu dibujo favorito? _____________________________________________________________________________
¿Con quién pasabas más tiempo en tu casa? ____________________________________________________________
¿Qué juego te gustaba más cuando eras niño? __________________________________________________________
¿Cuál es el cumpleaños que más recuerdas? ____________________________________________________________
¿Quién estaba siempre a tu lado cuando estabas enfermo? ______________________________________________
¿Con quién has crecido? ________________________________________________________________________________
¿Cómo fue el primer cumpleaños que tuviste? ___________________________________________________________
¿Cómo te castigaban tus padres? _______________________________________________________________________

V. ESCOLARIDAD

¿A que edad inicio la escolaridad? _____________ ¿donde? _________________________________________

¿Le gusta ir a la escuela? ________________________________________________________________________________
¿Quién te llevo por primera vez al colegio? ¿Cómo te sentiste?____________________________________________
________________________________________________________________________________________________
¿En que instituciones has estado?
inicial, ___________________________________________________________________________________
primaria, _______________________________________________________________________________
secundaria __________________________________________________________________________________
¿Te han cambiado de colegio?__________________ edad ________________
motivo___________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
¿Te llevabas bien con sus compañeros? _____________________________________________________________________
¿ Como era la relación con tus profesores?

¿Te gustaba ir al colegio?

VI. HABITOS E INTERESES

Sueño
Sueño. Duración ____ , Temores nocturnos. , Insomnio , hipersomnia , pesadillas sonambulismo
¿Tuvo de pequeño/a problemas para dormir?
Si ¿Cuándo?
Si ¿Por cuánto tiempo?
Si ¿Había algún motivo en particular?

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VII. INTERESES PERSONALES

¿Qué es lo que más te gusta hacer? _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________
¿Cuáles son tus sueños y aspiraciones? ¿Cómo piensas lograrlos? _________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
¿Tienes dificultad para relacionarte con los demás? ______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

¿Sabe que le gustaría realizar en tu futuro ? ______________________________________________________________

Cuando te enfadas. ¿Respondes con agresividad hacia los demás? ______________________________________

_________________________________________________________________________________________________________
¿Te encuentras a menudo triste sin saber por qué o alguna vez haz pensado que no vale la pena seguir viviendo?
_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
¿Quiénes son las personas que más influyen en ti? ________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
¿Cuántas veces a la semana te pones agresivo con los demás? __________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
¿Practicas algún deporte? ______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
¿Controlas tus emociones sin ningún problema? __________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
¿Cuál es tu creencia religiosa? ¿Qué lugar ocupa Dios en tu vida? ________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Anécdotas importantes a lo largo de tu vida _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
¿Cuál es la situación más vergonzosa que recuerdas? ____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
¿Quién te ha acompañado en tus momentos más difíciles? ______________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
¿Qué opinas sobre la vida? ______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Si pudieras cambiar algo de tu vida. ¿Que cambiarías? __________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
¿Qué es lo que más te preocupa?_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

VIII. CONDUCTA

Conductas Inadaptativas:
¿Se come las uñas? SI NO
¿Se succiona los dedos? SI NO
¿Se muerde el labio? SI NO
¿Le sudan las manos? SI NO
¿Le tiemblan las manos y piernas? SI NO
¿Agrede a las personas sin motivo? SI NO
¿Se le caen las cosas con facilidad? SI NO
Carácter del adolescente_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

IX. HABILIDADES SOCIALES

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¿Tiene amigos de su edad? SI / NO ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________
¿Comenta cosas de su día o intereses con otros? SI / NO _________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Ofrece ayuda o asistencia a los demás? SI / NO _________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Cuida que las cosas de los demás no se pierdan o rompan? SI / NO _____________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Le gusta participar en actividades grupales? SI / NO ____________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Suele pedir “por favor” o decir “gracias”? SI / NO _______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Cuál es el nombre de tu mejor amigo, y porqué lo consideras así? _______________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Con qué género consideras tienes una mejor relación? __________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Valoras la amistad? SI / NO ____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Te consideras un buen amigo? SI / NO __________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

X. VIDA SEXUAL

¿Tienes enamorada? ____________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________
¿Cuántos enamoradas haz tenido? _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Qué es lo que más recuerdas de tu primer enamorada? _________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Cuánto tiempo duró tu primera relación? (motivo) ______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
¿Cuánto tiempo duró tu última y/o actual relación? _____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
¿A qué edad fue tu primera eyaculación?
______________________________________________________________________________________________________
¿Aprecias a tu pareja? __________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Cómo es/era tu relación con ella/ el? __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
¿Alguna vez te has masturbado? ________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Cuántas veces a la semana te masturbas? ______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿A qué edad tuviste tu primera experiencia sexual? ______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

XI. HISTORIA FAMILIAR Y LA RELACION DE LOS PADRES CON EL HIJO

¿Con quienes vives? ____________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________
¿Cuál es la situación conyugal de tus padres? ____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Consideras que tienes el apoyo de tus padres? _________________________________________________________

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______________________________________________________________________________________________________
¿Alguna vez te has escapado de casa? _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
¿Haz tenido problemas con algún miembro de tu familia en específico? __________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Cuántas veces a la semana discutes con tu madre/padre? _____________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Tiene problemas en casa? ¿Tienes problemas con sus hermanos? ________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Crees que tu familia es unida? __________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Te gusta ser corregido por tus padres? __________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Uso del castigo: ¿Cómo, con qué frecuencia? ___________________________________________________________ Reacción
del adolescente ___________________________________________________________________________________
¿Cuál es la mayor enseñanza que haz recibido de tus padres? ____________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Haz recibido algún castigo físico?. ¿De qué tipo? _______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Con qué miembro de tu familia has tenido o tienes mayor confianza? ___________________________________
______________________________________________________________________________________________________