EVALUACIÓN MULTIAXIAL DSM IV TR

- Eje I Trastornos clínicos

Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica

- Eje II Trastornos de la personalidad

Retraso mental

- Eje III Enfermedades médicas

- Eje IV Problemas psicosociales y ambientales

- Eje V Evaluación de la actividad global

Ej. EEAG= 45 (actual), (mayor nivel en el último año o durante el año anterior), (en alta)
EEAG= 45 (en el ingreso)
EEAG= 65 (en el alta)

Registro de evaluación multiaxial

El siguiente formulario es un posible procesamiento para informar acerca de evaluaciones multiaxiales. En algunos centros este
formulario puede utilizarse exactamente tal como aquí se presenta; en otros el formulario puede adaptarse para satisfacer sus
necesidades especiales.

Eje I: Trastornos clínicos

Otros problemas que pueden ser objeto de atención
Código diagnóstico Nombre DSM-IV
___ ___ ___.___ ___ ________________________________________________________
___ ___ ___.___ ___ ________________________________________________________
___ ___ ___.___ ___ ________________________________________________________

Eje II: Trastornos de la personalidad

Retraso mental
Código diagnóstico Nombre DSM-IV
___ ___ ___.___ ___ ________________________________________________________
___ ___ ___.___ ___ ________________________________________________________

Eje III: Enfermedades médicas

Código o CIE-9-MC Nombre CIE-10 o CIE-9-MC
___ ___ ___.___ ___ ________________________________________________________
___ ___ ___.___ ___ ________________________________________________________
___ ___ ___.___ ___ ________________________________________________________

Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales

Verificar:
- Problemas relativos al grupo primario Especificar: _______________________________
- Problemas relativos al ambiente social Especificar: _______________________________
- Problemas relacionados con la enseñanza Especificar: ____________________________
- Problemas laborales Especificar: _______________________________________________
- Problemas de vivienda Especificar: _____________________________________________
- Problemas económicos Especificar: _____________________________________________
- Problemas relativos al acceso a los servicios médicos Especificar: ___________________
- Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o el crimen Especificar: ______
- Otros problemas psicosociales y ambientales Especificar: __________________________

Eje V: Escala de Evaluación de la actividad global Puntuación: __________

Período de tiempo: _______________
 Ejemplos de cómo registrar los resultados de una EVALUACIÓN MULTIAXIAL según el DSM-IV

Ejemplo 1:
Eje I F32.2 Trastorno depresivo mayor, episodio único, grave, sin síntomas psicóticos [296.23]
F10.1 Abuso de alcohol [305.00]
Eje II F60.7 Trastorno de la personalidad por dependencia [301.6]
Frecuente uso de la negación
Eje III Ninguno
Eje IV Amenaza de pérdida de empleo
Eje V EEAG = 35 (actual)

Ejemplo 2:
Eje I F34.1 Trastorno distímico [300.4]
F81.0 Trastorno de la lectura [315.00]
Eje II Z03.2 Ningún diagnóstico [V71.09]
Eje III H66.9 Otitis media, recurrente [382.9]
Eje IV Víctima de abandono infantil
Eje V EEAG = 53 (actual)

Ejemplo 3:
Eje I F06.32 Trastorno del estado de ánimo debido a hipotiroidismo, con síntomas depresivos [293.83]
Eje II Z03.2 No hay diagnóstico, características de personalidad histriónica [V71.09]
Eje III E03.9 Hipotiroidismo [244.9]
H40.2 Glaucoma crónico [365.23]
Eje IV Ninguno
Eje V EEAG = 45 (en el ingreso)
EEAG = 65 (en el alta)

Ejemplo 4:
Eje I Z63.0 Problema de relación con la pareja [V61.1]
Eje II Z03.2 No hay diagnóstico [V7109]
Eje III Ninguno
Eje IV Desempleado
Eje V EEAG = 83 (mayor nivel durante el año anterior)

FORMATO NO AXIAL

Simplemente enumerar los diagnósticos apropiados, registrando todos los trastornos mentales coexistentes, las enfermedades
médicas y otros factores en la medida en que sean relevantes para la asistencia y el tratamiento del sujeto. El diagnóstico principal o
el motivo de consulta deben citarse en primer lugar.

Ejemplo 1:
F32.2 Trastorno depresivo mayor, episodio único, grave, sin síntomas psicóticos [296.23]
F10.1 Abuso de alcohol [305.00]
F60.7 Trastorno de la personalidad por dependencia [301.6]
Uso frecuente de la negación

Ejemplo 2:
F34.1 Trastorno distímico [300.4]
F81.0 Trastorno de la lectura [315.00]
H66.9 Otitis media, recurrente [382.9]
 ESCALA DE MECANISMOS DE DEFENSA

-Los mecanismos de defensa (o estrategias de afrontamiento) son procesos psicológicos automáticos que protegen al individuo
frente a la ansiedad y las amenazas de origen interno o externo.

-El individuo suele ser ajeno a estos procesos y a su puesta en funcionamiento. Los mecanismos de defensa median las reacciones
personales frente a conflictos emocionales y amenazas de origen interno y externo. Divididos en grupos denominados niveles de
defensa.

-El clínico debe reconocer en un hasta siete de estos mecanismos (empezando por el más prominente), para luego establecer el nivel
de defensa que predomina en cada individuo. Debe reconocer mecanismos de defensa que mejor reflejen las estrategias de
afrontamiento empleadas por el individuo durante la evaluación y añadir cualquier información disponible sobre los mecanismos de
defensa del individuo en el período previo a la evaluación

NIVELES DE DEFENSA Y MECANISMOS DE DEFENSA INDIVIDUALES

 Nivel adaptativo elevado. Este nivel da lugar a una óptima adaptación en el manejo de los acontecimientos estresantes.
Estas defensas suelen maximizar la gratificación y permiten tener conciencia de los sentimientos, las ideas y sus
consecuencias. También promueven un óptimo equilibrio entre opciones conflictivas.

* El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo:

• Afiliación: acudiendo a los demás en busca de ayuda o apoyo, compartiendo los problemas sin tratar de atribuirlos a los demás.

• Altruismo: dedicándose a satisfacer las necesidades de los demás. A diferencia del autosacrificio, a veces característico de la
formación reactiva, el individuo obtiene una gratificación bien de tipo vicariante, bien por las repuestas de los demás.

• Anticipación: experimentando reacciones emocionales antes de que ambos se produzcan o bien anticipando sus consecuencias,
posibles acontecimientos futuros, y considerando de forma realista respuestas o soluciones alternativas.

• Autoafirmación: expresando directamente sus sentimientos o pensamientos de forma no coercitiva ni manipuladora.

• Autoobservación: reflexionando sobre sus propios pensamientos, sentimientos, motivaciones y comportamientos, y actuando de
acuerdo con ellos.

• Sentido del humor: haciendo hincapié en los aspectos divertidos o irónicos de los conflictos o situaciones estresantes

• Sublimación: canalizando sentimientos o impulsos potencialmente desadaptativos en comportamientos socialmente aceptables

• Supresión: evitando intencionadamente pensar en problemas, deseos, sentimientos o experiencias que le producen malestar

 Nivel de inhibiciones mentales (formación de compromisos). El mecanismo de defensa en este nivel permite que
ideas, sentimientos, recuerdos, deseos o temores potencialmente peligrosos se mantengan fuera de la conciencia del
individuo.

* El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo:

• Abstención: empleando palabras o comportamientos con el propósito simbólico de negar o plantear enmiendas a pensamientos,
sentimientos o acciones.
• Aislamiento afectivo: separando las ideas de los sentimientos originalmente asociados a ellas. Se aparta del componente afectivo
asociado a una idea determinada (p. ej., acontecimiento traumático), pero se mantiene apegado a sus elementos cognoscitivos (p.
ej., detalles descriptivos).
• Desplazamiento: reconociendo o generalizando un sentimiento o una respuesta a un objeto hacia otro habitualmente menos
importante

• Disociación: mediante una alteración temporal de las funciones de integración de la conciencia, memoria, percepción de uno
mismo o del entorno, o comportamiento sensorial/motor.

• Formación reactiva: sustituyendo los comportamientos, los pensamientos o los sentimientos que le resultan inaceptables por
otros diametralmente opuestos (este mecanismo de defensa suele actuar en simultaneidad con la represión).

• Intelectualización: generalizando o implicándose en pensamientos excesivamente abstractos para controlar o minimizar

sentimientos que le causan malestar.

• Represión: expulsando de su conciencia o no dándose por enterado cognoscitivamente de los deseos, pensamientos o
experiencias que le causan malestar. El componente afectivo puede mantenerse activo en la conciencia, desprendido de sus ideas
asociadas.

 Nivel menor de distorsión de las imágenes. Este nivel se caracteriza por distorsiones de la imagen de uno mismo o
de los demás que pueden ser utilizadas para regular la autoestima.

* El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo:

• Devaluación: atribuyendo cualidades exageradamente negativas a sí mismo o a los demás.

• Idealización: atribuyendo cualidades exageradamente positivas a los demás.

• Omnipotencia: pensando o actuando como si dispusiera de poderes o capacidades especiales y fuera superior a los demás

 Nivel de encubrimiento. Este nivel permite mantener situaciones de estrés, impulsos, ideas, afectos o responsabilidades
desagradables o inaceptables fuera de la conciencia del individuo, sin ser atribuidos erróneamente a causas externas.

* El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo:

• Negación: negándose a reconocer algunos aspectos dolorosos de la realidad externa o de las experiencias subjetivas que son
manifiestos para los demás. El término negación psicótica se emplea cuando hay una total afectación de la capacidad para captar la
realidad.

• Proyección: atribuyendo incorrectamente a los demás sentimientos, impulsos o pensamientos propios que le resultan
inaceptables

• Racionalización: inventando sus propias explicaciones, tranquilizadoras pero incorrectas, para encubrir las verdaderas
motivaciones que rigen sus pensamientos, acciones o sentimientos

 Nivel mayor de distorsión de las imágenes. Este nivel se caracteriza por una enorme distorsión o atribución
incorrecta de las imágenes de uno mismo o de los demás.

* El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo:

• Fantasía autista: mediante fantasías excesivas que sustituyen la búsqueda de relaciones interpersonales, la acción más eficaz o la
resolución de los problemas
• Identificación proyectiva: atribuyendo incorrectamente a los demás sentimientos, impulsos o pensamientos propios que le
resultan inaceptables. A diferencia de la proyección simple, en este caso el individuo no repudia totalmente lo que proyecta.
proyecta Es
consciente de sus afectos o impulsos, pero los interpreta incorrectamente al considerarlos reacciones justificables frente a otras
personas. No es raro que el individuo atribuya sus propios sentimientos a otros, haciendo que sea difícil esclarecer quién hizo algo a
quién en primer lugar.

• Polarización de la propia imagen o de la de los demás: viéndose a sí mismo o a los demás como completamente buenos o malos,
sin conseguir integrar en imágenes cohesionadas las cualidades positivas o negativas de cada uno. Al no poder experimentar
simultáneamente afectos ambivalentes, excluye de su conciencia emocional una visión y unas expectativas equilibradas de sí mismo
y de los demás. A menudo idealiza y devalúa alternativamente a la misma persona o a sí mismo: otorga cualidades exclusivamente
amorosas, poderosas, útiles, nutritivas y bondadosas —o exclusivamente malas, odiosas, coléricas, destructivas, o inútiles.

 Nivel de acción. Este nivel se caracteriza por mecanismos de defensa que se enfrentan a amenazas de origen interno o
externo mediante una acción o una retirada.

* El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo:

• Agresión pasiva: mostrando agresividad hacia los demás de forma indirecta y no asertiva.
Existe una máscara externa de sumisión, detrás de la que se esconde resistencia, resentimiento y hostilidad encubiertos. Los
mecanismos de agresividad pasiva suelen emerger como respuesta a las demandas de ejecución o cumplimiento independientes, o
a la falta de gratificación de deseos dependientes, aunque también son una forma de respuesta adaptativa en individuos que ocupan
cargos subordinados y que no tienen otro modo de expresar su autoafirmación más abiertamente.

• Comportamiento impulsivo (acting out): a través de la acción más que a través de reflexiones o sentimientos. Pretende incluir los
comportamientos que emergen tanto dentro como fuera de la transferencia. El concepto de «acting-out defensivo» no es sinónimo
de «mal comportamiento», ya que puede probarse que se relaciona con conflictos emocionales.

• Quejas y rechazo de ayuda: mediante quejas o demandas de ayuda que esconden sentimientos encubiertos de hostilidad o
resentimiento y que luego se expresan en forma de rechazo a cualquier sugerencia, consejo u ofrecimiento de ayuda. Las quejas o
demandas pueden hacer referencia a síntomas físicos o psicológicos o a problemas de la vida diaria

• Retirada apática: a través de la desmotivación, el desinterés y la indiferencia apática. (def. internet)

 Nivel de desequilibrio defensivo. Este nivel se caracteriza por el fracaso de la regulación de la defensa para contener
las reacciones del individuo frente a las amenazas, lo que conduce a una marcada ruptura con la realidad objetiva.

* El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo:

• Distorsión psicótica

• Negación psicótica: El término negación psicótica se emplea cuando hay una total afectación de la capacidad para captar la
realidad.

• Proyección delirante
Hoja de registro: Escala de mecanismos de defensa
A. Defensas o estrategias de afrontamiento actuales: Enumerarlas por orden, empezando por la más prominente.
1. ___________________________________________
2. ___________________________________________
3. ___________________________________________
4. ___________________________________________
5. ___________________________________________
6. ___________________________________________
7. ___________________________________________
B. Nivel de defensa predominante actual: _________________________________________

Ejemplo

Eje I: F33.1 Trastorno depresivo mayor, recidivante, moderado [296.32]

Eje I: F13.1 Abuso de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos [305.40]
Eje II: F60.31 Trastorno límite de la personalidad [301.83]
Con rasgos de personalidad antisocial
Eje III: S61.7 Corte intencionado de las venas de la muñeca [881.02]
Eje IV: Detención reciente
Expulsión del hogar por los padres
Eje V: Evaluación global = 45 (en el momento actual)

A. Defensas o estrategias de afrontamiento actuales:

1. polarización
2. identificación proyectiva
3. comportamiento impulsivo (acting out)
4. devaluación
5. omnipotencia
6. negación
7. proyección

B. Nivel de defensa predominante actual: nivel mayor de distorsión de las imágenes