Fisiología del trabajo de parto y partograma.

Proceso fisiológico y dinámico caracterizado por la secuencia coordinad de contracciones uterinas

involuntarias, que aumenta progresivamente en frecuencia, intensidad y duración, que produce dilatación y
borramiento del cérvix, culminando con la expulsión por vía natural un feto vivo o muerto (de más de 500g de
peso o mayor de 22 semanas de gestación) y la placenta.
Anatomía del útero
El útero se encuentra suspendido
mediante varios ligamentos como el
infundíbulo pélvico, redondo del útero,
útero sacro, Lig. Cardinales. Además, está
constituido por los ovarios, trompas de
Falopio cada elemento tiene ligamentos
que sirve para su sostenimiento y así
permanecer en su sitio.
Este tiene un tamaño en la pubertad
entre 2,5 -3,5 cm, en mujeres nulíparas
longitud de 6-8cm peso 50-70gr, en
mujeres multípara longitud de 9-10cm
peso de 80gr.
Este se encuentra constituido por 2 segmentos, el cuerpo y el cérvix
- Cuerpo:
1. Serosa: peritoneo que cubre el útero
2. Miometrio: Principal porción del útero.
Formada por haces de musculo liso único por
tejido conectivo. Principalmente se contrae en
el trabajo de parto.
3. Endometrio: Parte interna del útero. Capa
mucosa. Grosor varía entre 0.5 a 5mm.
Constituido por epitelio células cilíndricas altas
ciliadas con numerosos vasos sanguíneos y
glándulas. Receptor y facilitador de implantación del ovulo fecundado
- Cérvix longitud general 3-5cm
 Supravaginal – endocérvix -OCI
 Vaginal- exocérvix – OCE
 Canal cervical 2.5 cm de longitud
Irrigación uterina  Art. Ovárica, Art. Marginal, Art. Uterina, vasos mesosalpinx, Art. Sampsom. También
recibe ramas de las Arterias hemorroidales y vaginales.
Características para que se pueda hacer el trabajo de parto :
 Acotamiento mayor con cada contracción
 Fuerza contráctil se ejerce en cualquier dirección
 Disposición de los filamentos gruesos y finos es a lo largo
  Contracción adecuada fuerza multidireccional
Bioquímica de la contracción
Señales activadoras como las iniciadas por la oxitocina, endotelina y las prostaglandinas son mediadas por
receptores unidos a las proteínas GPRC, estas proteínas están ligadas por solubilidad a la fosfolipasa C; esta
fosfolipasa C es la que va a catalizar el fosfatidil glicerol y esto hace que haya una liberación de Ca++
intracelular al calcio extracelular del retículo sarcoplásmico. Ca aumentado de la célula Aumento de la
calmodulina
Calmodulina  estimula y fosforila a las cadenas de miosina y actina haciendo que se una, se deslice sobre la
otra y así finalmente se active la contracción.
Por el contrario cuando hay una inhibición de la miosina . se produce la relajación
Estimulación uterotónica
- Teorías de las uterotonias para el inicio del trabajo de parto.

Oxitocina Prostaglandinas Endotelina - 1

 Aumento de los receptores  Inicio de la actividad  Induce fuerza de
al final del parto y uterina al final del contracción miometrial.
aumenta la respuesta embarazo.  Su receptor se expresa en
contráctil del útero.  Incrementan durante el el musculo liso con un
 Actúa sobre el tejido trabajo de parto en el aumento de calcio
decidual para estimular la líquido amniótico, plasma intracelular.
liberación de las PG. y orina maternos  Producida en el miometrio
 Se sintetiza directamente  Tratamiento en de los embarazos a
en el tejido decidual y fetal embarazadas con PG término.
extraembrionarios. produce aborto.  Puede inducir la síntesis de
 Sus concentraciones se  Mecanismo eficiente de otros mediadores
elevan: la tercera o activación de las contráctiles.
segunda fase del trabajo contracciones.
de parto, puerperio  Se produce en la decidua,
temprano y lactancia membranas fetales y la
placenta
 A medida que el feto
crece, aumenta las
contracciones de PG en el
líquido amniótico.

Tipos de contracciones

 Primer trimestre: Contracciones de Álvarez  irregulares e indoloras.

 Segundo trimestre: Se puede detectar con la exploración bimanual.
 Tercer trimestre: En el último mes “Contracciones de Braxton hicks” Esporádicas y no rítmicas.
Nota: estas contracciones no son patológicas, no produce ningún cambio atreves del cérvix.
Se pueden producir contracciones:
- Al inicio del trabajo de parto 90 UM comienzo del primer periodo del parto y llega a 250 UM al final
del segundo periodo (fase expulsiva)
- Alumbramiento 2- 3 contracciones por minuto. Ayudan a la expulsión de la placenta.
- Puerperio Entuertos (desaparecen de 1 a 2 semanas), aumento del acido láctico= dolor
Características de las contracciones uterinas
- Tono
- Intensidad
- Frecuencia
- Duración
Actividad uterina = frecuencia X intensidad  se mide en unidades de Montevideo (UM).
- 90-250 se dan en un trabajo de parto normal.
Tono: es el estado de reposo luego de una contracción
- Menor presión registrada entre las contracciones
- Gestación y fase inicial del trabajo de parto  3 a 8 mmHg
- Final del primer periodo y expulsivo  12mmHg
- Se mide registro CTG o cuando se percebe las contracciones manual
Alteraciones:
- Hipertonía: Leve 13 a 20 mmHg, moderada 20 a 30 mmHg, severa >30mmHg
Intensidad
- Mayor valor de presión registrada durante la contracción
- Va desde el tono hasta el acné de la contracción
- Normal= 25-45 mmHg
- Clasificación: buena, mala o regular
- Se calcula mediante un monitoreo fetal El umbral de percepción es diferente al umbral de dolor;
duración percibida por la paciente es mayor que la percibida por el examinador
Frecuencia : numero de contracciones en 10 minutos.
- Ligado al proceso de trabajo de parto
- Normal= de 2 a 5/10 min (<2= hipodinamico / >5= taquisistolia )
- Intervalo : 2 a 4 minutos (entre pico de contracción )
- Mayor a 4 min= no progresión
- <2min= hipoxia fetal
Duración 40-70segundos (puede demorar mas 1 o 2min)
- Tiempo en la presión uterina permanece por encima del umbral de percepción
- Se mide desde que inicia la elevación de la onda contráctil en el registro grafico hasta cuando termina e
inicia la relajación
- Directamente proporcional a la intensidad
¿ Que es el TGD(triple gradiente descendente) de la contracción?
- Es la manera en la cual se presenta la actividad uterina normal en una paciente
- Inicia sobre el cuerno derecho (marcapaso uterino)
- Propagación: descendente 2cm/seg
- Intensidad: > en el cuerpo
Funciones TGD modificar la actitud del feto, disminuyendo sus diámetros
- La presentación ejerce presión sobre las bolsas de agua y el cuello uterino favoreciendo la dilatación
- Estimula los reflejos del pujo al favorecer la presión sobre el periné. (Ferguson I) Se produce
liberación de PG y por tanto > contracción
Nota: cuando este gradiente se invierte o se pierde se genera una distocia del trabajo de parto
Evaluación clínica de las contracciones: Se hace palpación bimanual, siempre una mano encima del cuerno
derecho del útero y otra en el segmento.

Causas de dolor durante las contracciones

1. Hipoxia del miometrio contraído
2. compresión de ganglios nerviosos del cuello uterino
3. Estiramiento del cuello uterino durante la dilatación
4. Estiramiento del peritoneo sobre el fondo
Funciones de la contracción:

 borramiento, dilatación y descenso Segmento superior: reacción, Segmento inferior: relajación

tónica.
 Parto contracción de los músculos abdominales y descenso del diafragma
 Alumbramiento ligadura viviente de pinard.
Maduración cervical proceso que comprende los cambios de forma,
posición, consistencia y ampliación del conducto endocervical,
necesarios para que el parto se desarrolle vía vaginal.
Cérvix Matriz extracelular rica colágeno, elastina y proteoglucanos.
Sistema de calificación cervical de Bishop
- Bishop 1964, realizo un sistema que predice el éxito de la inducción del trabajo de parto
Este índice evalúa:
- Estado del cuello uterino
- Dilatación (cm)
- Longitud (cm)
- Altura uterina
- Consistencia posición
- Inducción favorable= 7
o más score
- Inducción desfavorable = score de 6 o menos.

Trabajo de parto: necesitamos unos factores esenciales

Fuerzas expulsoras Feto Conducto

 Contracciones uterinas - Edad gestacional - Tejidos óseos - blandos
 Prensa abdominal - Volumen – peso
Estas propulsan al feto a través del - Actitud
conducto del parto - Comprensibilidad
- Constituyen fenómenos Es un factor determínate,
activos del trabajo de clínicamente presenta 3
parto: tono, intensidad, segmentos atraviesan los planos
frecuencia, duración de la pelvis:
1. Cabeza: Subdivide en 2
segmentos.
-Cara
-Cráneo:
- Bóveda: Occipital (1),
parietales (2), Frontal (2),
Temporales (2).
- Base
2. Hombros
3. Nalgas
Se debe medir los diámetros de la
cabeza, para calcular si son
capaces de travesar las cavidades
Diámetros fetales
- Suboccipito – Bregmático 9,5cm
- Occipito - frontal 12 cm
- Occipito - Mentoniano 13,5cm
- Biparietal 9,5cm
- Bitemporal 8cm
- Biacromial 12cm
- Bitrocantereo 10- 11 cm
Feto-cabeza fetal: Deformaciones Oseas que sufre cabeza del feto para poder atravesar el canal del parto
1. Modelaje: primer cambio en ocurrir. El feto pone la cabeza cilíndrica para pasar por el primer plano de
la pelvis (estrecho superior).
2. Acabalgamiento: superposición de las suturas, primero
occipito parietal y luego parieto parietal
3. Caput succedaneum: tumefacción blanda, móvil, no
circunscrita a hueso, por las presiones sobre el polo cefálico,
en la parte más declive del parietal que queda por debajo del
cérvix. Generalmente es liquido celular extravasado en cuero
cabelludo.
4. Cefalohematoma: hemorragia subperióstica, tumor duro,
firme, no móvil, no sobrepasa la sutura del hueso implicado.
Tronco fetal: Diámetros reducibles por compresión al paso por la pelvis. No causa distocias normalmente
- D. Biacromial 12cm
- D. Bitrocantereo  9.5cm
Orientación fetal.
1. Actitud fetal (Posición): relación entre los diferentes segmentos del cuerpo
2. Situación: relación del eje mayor del feto con respecto al eje de la madre
- Longitudinal 99%
- Transverso Distocias
- Oblicuo
Clasificación de las pelvis
Puras Mixtas
- Ginecoide 50% - > frecuente que las puras
- Androide 30% - Ginecoide – Antropoide o viceversa
- Antropoide 25%
- Platipeloides <3%
Pelvis Ginecoides:
- Pequeñas: Dejan pasar un feto de aproximadamente 3000g
- Promedio: Feto de 3500g
- Grandes: Fetos de 3800- 4000g
Nota: Se realiza una pelvimetría para saber si el feto puede pasar por la pelvis, medimos tres estrechos
(superior, medio o excavación, inferior).
Presentación: Porción que entra primero en el canal del parto.
- cefálico duro, liso, convexo y resistente (mas frecuente) 96,8%
Puede ser: de vértice es mas frecuente, sincipucio en trabajo de partos mas largos el bebe demora mas en
salir, frente y cara son menos frecuentes en estos caso el bebe no sale
- Podálico o pelvis  blanda, irregular, más grande
Se puede presentar de manera:
 Completo de nalgas: muslos flexionados al abdomen y piernas flexionadas sobre los muslos
 Incompleto: muslos flexionados. Pero piernas extendidas sobre la superficie anterior del cuerpo.

- Hombros Rara, al tacto vaginal Punto de reparo= acromion, Punto Referencia =axila, dorso. En
esta presentación jamás se va produce un trabajo de parto normal.
Mecanismo del parto
Para que se pueda producir el parto, el feto primero debe soportar la pelvis (pasar); para esto debe realizar
algunos desvíos o través de ciertos mecanismos:
1. Descenso y encajamiento ocurre en parte superior de la
pelvis
2. Flexión para entrar mejor en estrecho superior
3. Rotación interna: para alinear todos sus ejes al momento de
salir. Solamente la cabeza, ocurre dentro de la pelvis, OIA
occipital rota 45° derecha.
4. Extensión y cornada: cuando sale la cabeza del canal del parto.
En esta cornada es cuando se presenta los desgarros a nivel del
piso pélvico o el introito vaginal.
5. Restitución o rotación externa: coloca hombros en el mismo
diámetro para que se genere el siguiente mecanismo
6. Extracción de hombros. Tanto el hombro anterior como el
posterior
Extracción de hombros
Estadios del trabajo de parto
 1° estadio: dilatación y borramiento
 2° estadio: expulsivo
 3° estadio: Alumbramiento

1° estadio o fase: Inicio de trabajo de parto dilatación completa

- Fase latente  Diferencia del preparto por presentar contracciones uterinas regulares, lento progreso
por que predomina el borramiento
- Fase activa: caracterizada por dilatación y borramiento. Inicia cuando existen modificaciones cervicales
avanzadas, borramiento >80%, dilatación nulípara 3cm y multípara 4cm.
A su vez esta fase de divide en:
 Asceleración: inicia dilatación (etapa corta)
 pendiente máxima 8-9cm de dilatación
La fase de máxima pendiente refleja la eficiencia global del útero, expresa la potencia y eficacia de trabajo
uterino. Velocidad Dilatación en nulíparas > 1.2cm/hr Max:5cm , y en multípara >1.5cm/hr Max:3 cm.
Nota: si sobrepasa la velocidad vendría lo que se conoce como parto en avalancha.

 Desaceleración cabeza fetal empieza a descender. Refleja la relación feto- pélvica.

2° estadio o fase: dilatación completa expulsión del feto

- Primigestante: 2 horas sin analgesia, 3 horas con analgesia.
- Multípara: 1 hora sin analgesia, 2 horas con analgesia.
Nota: en la práctica se da tiempo de duración de 1 hora, si demora más se cataloga como expulsivo
prolongado.

3° estadio o fase: expulsión de la placenta. Existe 2 mecanismos de alumbramiento.

- Mecanismo de Schultze mas frecuente, aquí la separación empieza a nivel central, aparece
superficie fetal, generalmente no hay tanto sangrado, coagulo vine dentro de la placenta.
- Mecanismo de Duncan separación inicia en la periferia, aparece superficie materna, genera un poco
más de sangrado
Luego del alumbramiento se da la involución uterina bolo de seguridad de pinard infraumbilical

Partograma - Clap tablas y gráficos sobre las condiciones de la madre y el producto

Determina si el trabajo de parto se lleva en los tiempos normales. Permite:
1. Evaluar el progreso del trabajo de parto
2. Identificar rápidamente patrones de distocia
3. Conservar un registro único de la atención de la paciente
Posición de la madre: Vertical, horizontal
Paridad: Multíparas, nulíparas
Estado de las membranas (integras- rotas)
Hora registro: con respecto al tacto vaginal
Hora real: se sigue un horario cada hora
- Hora de la toma -Frecuencia cardiaca fetal
 - Posición materna -Duración contracciones
- TA - Frecuencia de las contracciones
- Pulso materno - Dolor y localización

- Línea azul : representa el progreso de la dilatación

- Línea roja o curva de alerta se comienza a llenar a partir de los 5cm de dilatación. Para construir una
curva de alerta se determina el punto de partida sobre la línea de base , luego se buscan los tiempos en
la parte superior izquierda, los tiempos a emplear se eligen de acuerdo a la paridad, posición de la
paciente y el estado de las membranas. Como tal indica el tiempo que se demora una paciente
determinada en pasar de un centímetro a otro.
Para el seguimiento esperado de la dilatación se tiene en cuenta datos de la paciente, en esta caso era Px
multípara con membranas integradas. Px después de la inducción:
- 19: 00 dilatación de 3cm (representado en la línea azul).
- 20:30 dilatación de 5cm (representado en la línea azul) , a partir de aquí teniendo en cuenta las datos
proporcionados debía pasar máximo 3 horas y 15 minutos para llegar dilatación de 6cm (Representado
con curva de alerta)
- 22:00 dilatación de 6cm(representado en la línea azul) . Para llegar a una dilatación de 7cm debía pasar
máximo de 1 hora y 30 minutos(representado curva de alerta)
- Para llegar a una dilatación de 8cm debía pasar máximo de 1 hora (representado curva de alerta)
- 00:00 Dilatación 8cm(representado en la línea azul). Para llegar a una dilatación de 9cm debía pasar un
máximo 35 minutos (representado curva de alerta).
- Finalmente, para llegar a la finalización del trabajo parto, dilatación de 10cm debía pasar un máximo 30
minutos (representado curva de alerta).