Bacterias Anaerobia

TEMAS DE BACTERIOLOGA Y VIROLOGA MDICA
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Bacterias anaerobias
C. Rivas, M. Mota
Introduccin
La presencia de una atmsfera terrestre rica en oxgeno permiti a los seres vivos evolucionar desarrollando un metabolismo aerbico, el cual se caracteriza por ser una forma muy eficiente de obtencin de energa. Las bacterias anaerobias precedieron largamente a las aerbicas y sin duda, predominaron largamente en un mundo vivo que comenzaba a desarrollarse. El reconocimiento de la naturaza anaerobia de determinados microorganismos se acredita a Pasteur, quien en 1863 observ que la motilidad de ciertas bacterias desapareca con la exposicin al aire. El conocimiento sobre las bacterias anaerobias es poco y relativamente reciente, ya que para poder lograr condiciones de anaerobiosis en el laboratorio se necesitaban, hasta los aos 60, equipos costosos y tcnicas bacteriolgicas muy dificultosas. A partir de la introduccin de sistemas simples para producir anaerobiosis con equipos y reactivos de bajo costo, el conocimiento de los anaerobios se desarrolla intensamente. Aun as, no hay un gran nmero de microbilogos que se dediquen al tema, la taxonoma est en permanente revisin e infinidad de aspectos se mantienen oscuros.
Definiciones
Anaerobios son aquellos grmenes que slo pueden desarrollarse en ausencia de cantidades significativas de oxgeno (O2) y bajo condiciones de potenciales redox (Eh) muy reducidos, por tanto son estrictos en cuanto a sus exigencias de medio ambiente. Las formas vegetativas mueren cuando son expuestos al oxgeno molecular libre en la atmsfera, aunque el grado de resistencia bajo estas condiciones es variable (aerotolerancia). Los esporos bacterianos no son afectados por tratarse de formas biolgicas metablicamente inertes y con muy escasa proporcin de agua en su composicin. Si bien se considera bacteria anaerobia aquel germen que puede crecer slo en ausencia de oxgeno, la sensibilidad frente al oxgeno vara ampliamente de una especie a otra. As, distinguimos bacterias microaerfilas, aerotolerantes y anaerobios estrictos u obligados. Las bacterias microaerfilas resultan daadas por niveles altos de oxgeno como el atmosfrico (21%) y requieren niveles bajos de O2 para crecer, en el rango de 2 a 10%. Anaerobios aerotolerantes son aquellos microorganismos que toleran exposiciones breves al oxgeno atmosfrico desarrollando ptimamente en condiciones anaerobias. Los anaerobios estrictos no toleran
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el oxgeno y mueren en su presencia, por tanto slo desarrollan en condiciones anaerobias; (de aqu en adelante los denominaremos simplemente anaerobios).
Potencial de xido-reduccin
El potencial de xido-reduccin (Eh) de una pareja redox es la medida en voltios de la tendencia espontnea a donar o recibir electrones por parte de uno de los integrantes de la pareja (flujo de electrones). Una pareja redox posee una forma reducida (dador de electrones) y una forma oxidante (receptor de electrones): reductor <---> oxidante + electrones. En consecuencia cuanto menor sea la cantidad de formas oxidantes menor o ms bajo ser el potencial redox. Es por esto que el oxgeno debe ser eliminado imprescindiblemente del microclima de desarrollo de las bacterias anaerobias (O2 atmosfrico y en solucin), ya sea en los medios de cultivo o en el medio natural. An ms, el descenso del potencial de xido-reduccin debe afirmarse con la presencia en el medio de sustancias reductoras que superen en gran nmero a las oxidantes.
Oxgeno sensibilidad
Si bien el oxgeno es potencialmente txico para cualquier forma de vida, los anaerobios son intolerantes al mismo aunque en diferentes grados. Existe un espectro que va desde los extremadamente intolerantes (aerointolerantes) hasta los aerotolerantes moderados los cuales pueden sobrevivir a la presencia de O2 durante breves perodos. Esta diferente relacin con el oxgeno parece deberse a varios factores. En primer lugar, el oxgeno es un poderoso agente oxidante, es decir, un vido receptor de electrones, por lo tanto su presencia en solucin es incompatible con potenciales redox bajos. En esta situacin el flujo de electrones se ve interferido por un receptor extrao al usual de los grmenes provocando shunts letales. En segundo lugar, el oxgeno puede interactuar directamente con enzimas o cofactores, a travs de la oxidacin de grupos qumicos sensibles (por ej.: sulfhidrilos), causando inactivaciones irreversibles. En tercer lugar y aparentemente, la causa ms importante de la oxgeno-toxicidad, se atribuye a la produccin de sustancias txicas derivadas de la reduccin parcial de la molcula de O2. Estos productos son el radical superxido, perxido de hidrgeno y radical hidroxilo: O2 + e - O2- (radical superxido) O2- + e - + 2 H+ H2O2 (perxido de hidrgeno) H2O2 + e - + H+ H2O + OH (radical hidroxilo) Estos productos son extremadamente txicos porque son agentes oxidantes poderosos y provocan destruccin de constituyentes celulares rpidamente. Los neutrfilos y macrfagos utilizan estos productos txicos del O2 para destruir los patgenos invasores. Muchos microorganismos poseen enzimas que los protegen de estos productos txicos del oxgeno. Las bacterias aerobias y las facultativas poseen las enzimas superxido dismutasa (SOD) y catalasa, que catalizan las siguientes reacciones respectivamente: 2O2- + 2H+ superxido dismutasa O2 + H2O2 2H2O2 catalasa 2H2O + O2
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Los microorganismos aerotolerantes pueden carecer de catalasa pero la mayora tiene SOD; ms an, las SOD han sido postuladas como factores de virulencia en los anaerobios, ya que estas enzimas permitiran la sobrevida de las bacterias en tejidos oxigenados hasta que el consumo de oxgeno determina el ambiente adecuado para la multiplicacin y desarrollo. Los anaerobios estrictos carecen de ambas enzimas o las tienen en bajas concentraciones y por eso no toleran el oxgeno.
Generalidades
BIOLOGA DE LOS MICROORGANISMOS
Los anaerobios en general poseen un metabolismo de tipo fermentativo, en el cual sustancias orgnicas son los aceptores finales de electrones, aunque tambin pueden obtener energa a partir de la respiracin anaerobia. Otras caractersticas comunes a los microorganismos anaerobios son sus requerimientos nutricionales complejos, su lento crecimiento y su labilidad, lo cual, sumado a sus requerimientos atmosfricos estrictos (de O2 y CO2) hace que su aislamiento sea difcil; adems, al ser la mayora de las infecciones mixtas (aerobios y anaerobios) otros microorganismos menos exigentes y de crecimiento ms rpido pueden crecer e inhibirlos si no se toman las precauciones necesarias. Los plsmidos estn ampliamente difundidos entre los anaerobios especialmente a nivel de especies de Clostridium y Bacteroides. Un muy buen porcentaje de estos elementos no han demostrado funciones especficas. Entre los plsmidos funcionalmente conocidos encontramos: Plsmidos que codifican la produccin de bacteriocinas. Similares a las colicinas, son producidas por especies de Clostridium y Bacteroides. Plsmidos toxignicos, ampliamente distribuidos entre las especies de Clostridium productoras de exotoxinas (toxignicas). La correlacin fehaciente entre plsmido y produccin de toxina no se ha podido establecer en muchos casos. El caso con ms evidencia de la relacin plsmido-toxina es el de Clostridium tetani donde puede afirmarse que la toxina tetnica est codificada en un plsmido. Plsmidos que codifican la resistencia a los antibiticos. Existen evidencias de que entre diferentes especies de Clostridium, Bacteroides y cocos anaerobios existen plsmidos de diferente tamao que codifican la resistencia a macrlidos, tetraciclinas y cloramfenicol.
FACTORES DE VIRULENCIA
Se pueden separar en dos categoras segn su importancia. Por un lado existen las poderosas toxinas producidas por los clostridios; por otro, una serie de estructuras y sustancias de mucho menor poder patgeno que se observan en varias especies de microorganismos no esporulados. Se conocen los lipopolisacridos de superficie de varias especies de Fusobacterium, Veillonella y Bacteroides. Estas sustancias tienen una actividad endotoxina similar a las de los bacilos gramnegativos facultativos. Su actividad es algo menos potente pero se ha demostrado su capacidad (en Bacteroides) de participar en la produccin de abscesos y de causar hipercoagulabilidad. El polisacrido capsular de Bacteroides del grupo fragilis es otro factor de virulencia importante, ya que se comporta en forma similar a las cpsulas de otras bacterias, es decir, le confiere al germen la lanza y el escudo en cuanto favorece su poder invasivo y dificulta la accin defensiva de los leucocitos polimorfonucleares. Aun ms, est claramente demostrada su participacin en la formacin de abscesos. Diversas enzimas producidas por los microorganismos anaerobios deben considerarse como
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factores de virulencia: colagenasas, hialuronidasas, DNAsas, elastasas, heparinasas son las principales. Tambin deben incluirse aquellas enzimas que protegen contra la accin letal del O2 tales como catalasa y superxido-dismutasa, en cuanto permiten la sobrevida del germen en un ambiente adverso hasta que se presenten las condiciones favorables. Estos factores de virulencia no deben considerarse como toxinas.
EPIDEMIOLOGA
Las bacterias anaerobias estn diseminadas en la naturaleza. La mayora de las bacterias anaerobias que causan infecciones en humanos son parte de la flora normal de piel y mucosas, superando en cantidad a las bacterias facultativas en el intestino por un factor de 1000:1, mientras que en piel, boca, vas areas superiores y tracto genital inferior femenino la relacin anaerobios-facultativos es de 5-10:1. Otros patgenos anaerobios como Clostridium botulinum y Clostridium tetani se encuentran en suelos y no son considerados parte de la flora humana. Aunque la transmisin persona-persona de C. difficile entre los pacientes hospitalizados representa un gran problema, la mayora de las infecciones por anaerobios ocurren cuando microorganismos de la flora normal del paciente acceden a un sitio normalmente estril como resultado de la ruptura de alguna barrera anatmica. Por esto el conocimiento de esta flora normal es importante pues nos permite sospechar qu microorganismos pueden estar involucrados en determinado proceso infeccioso y en consecuencia, establecer una antibioticoterapia emprica racional, as como seleccionar los medios de cultivo apropiados para el aislamiento e identificacin bacterianos. La tabla 1 muestra la frecuencia de los microorganismos anaerobios ms comunes como flora normal humana en diferentes localizaciones.
Tabla 1. Incidencia de las bacterias anaerobias como ora normal humana
Tracto res- Boca piratorio superior Bacilos grampositivos esporulados Clostridium 0 0 1 Bacilos grampositivos no esporulados Actinomyces 0 2 2 Bifidobacterium Eubacterium Lactobacillus* Propionibacterium Bacilos gramnegativos Bacteroides Fusobacterium Cocos Gram positivos Cocos Gram negativos 0 1 0 3-4 0 0 2 0 0 1 0 2 2 2 2 2 2 2 2 1 3-4 3-4 3-4 3-4 Piel Intestino Genitales externos Uretra Vagina
3-4 1 1 3-4 2 1 2 2 3-4 2
0 0 0 d 0 d 2 2 2 0
1 0 0 d 1 0 2 2 1 d
1 0 2 1 3-4 2 2 1 2 2
Tracto respiratorio superior incluye vas nasales, nasofaringe, orofaringe y amgdalas.(*) Incluye anaerobios, facultativos y microaerfilos, (d=desconocido) (0=no encontrados o raros) (1=hallazgo irregular) (2=habitualmente presentes) (3-4=presentes en gran nmero).
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RECOLECCIN DE MUESTRAS
Teniendo en cuenta que los anaerobios estn presentes en gran nmero en prcticamente toda la superficie cutaneomucosa, es difcil muchas veces evitar la contaminacin de la muestras con estos microorganismos. Es por esto que las siguientes muestras son inaceptables para cultivar en anaerobiosis: Exudado farngeo, nasofarngeo o bucal. Expectoracin. Secreciones obtenidas por aspiracin oro o nasotraqueal. Cepillado o lavado bronquial (salvo el obtenido por catter de doble luz). Contenido gstrico e intestinal (salvo excepciones). Materias fecales (salvo para la bsqueda de C. difficile) Exudado rectal. Orina obtenida por sonda o espontneamente. Exudados vaginales y cervicales. Exudado uretral. La expectoracin no debe cultivarse en anaerobiosis porque el esputo se contamina con la flora anaerobia normal de la faringe y la boca en su pasaje al exterior; igualmente pasa con el esputo obtenido por fibroscopa o los aspirados nasotraqueales ya que el tubo arrastra en su introduccin flora normal en su extremo distal. La orina emitida espontneamente o con sonda se contamina por la colonizacin natural de la porcin distal de la uretra y el meato, o por la colonizacin de la sonda. Si existen catteres suprapbicos o renales pueden utilizarse para tomar la muestra con resultados aceptables. Una recoleccin de muestra adecuada debe evitar siempre la ms mnima contaminacin con flora normal. Las muestras ms adecuadas para el cultivo de anaerobios son las siguientes: Bilis. Sangre. Mdula sea. Lquido cefalorraqudeo. Otros fluidos de sitios normalmente estriles (por ej: lquido articular). Lquido de ascitis. Orina obtenida por puncin suprapbica. Tejidos obtenidos por biopsia o autopsia. Lquido pleural obtenido por toracocentesis. Lavado bronquial obtenido con cepillo protegido. Aspirado transtraqueal. Puncin pulmonar transparietal (PPTP). Aspiracin con aguja de abscesos cerrados. Contenido uterino colectado con cepillo protegido.
TRANSPORTE DE MUESTRAS
Otro factor crucial para el xito en el aislamiento de anaerobios es el transporte adecuado de la muestra. Se debe proteger a los microorganismos de los efectos nocivos del oxgeno atmosfrico durante el tiempo que transcurre entre la extraccin y la siembra anaerbica de la muestra. La primera y ms efectiva medida es correr ya que en ninguna otra ocasin como esta el envo inmediato al laboratorio es tan fundamental. Las muestras deben ser colocadas en un sistema de transporte que asegure la anaerobiosis. Existen tubos, comercialmente dis-
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ponibles en los que se ha sustituido el aire por otro gas, como CO2 o N2, denominados tubos gaseados y que contienen un indicador de anaerobiosis. Dichos tubos sirven para el transporte de muestras lquidas que se inyectan a travs de un tapn de goma luego de eliminar todo el aire de la jeringa y aguja. Un sistema similar sirve para transportar hisopos. Si la muestra es un tejido o una biopsia, esta puede mantenerse en un tubo o recipiente con suero fisiolgico y ste a su vez en una bolsa o sobre de anaerobiosis, que describiremos ms adelante. En casos de extraccin de material con aguja y jeringa, si la demora no supera los 30 minutos puede enviarse el material en la misma jeringa expulsando el aire residual y obturando la aguja con un tapn de goma. Las muestras deben conservarse a temperatura ambiente hasta ser procesadas en el laboratorio ya que la refrigeracin puede oxigenar la muestra.
MTODOS DE CULTIVO
Luego de sembrar la muestra en un medio de cultivo adecuado, la incubacin en anaerobiosis se consigue por medio de alguno de los siguientes sistemas: jarras anaerbicas, bolsas de anaerobiosis y la cmara de anaerobiosis o cmara de guantes. El ltimo mtodo es muy caro, requiere equipamiento complejo, es lento y se usa para estudios de flora normal y en laboratorios altamente especializados. Desde el punto de vista prctico las jarras y los sobres o bolsas son equiparables en rendimiento a los sistemas ms sofisticados y son aceptables para el aislamiento de bacterias anaerobias en el laboratorio clnico. Con estos sistemas son posibles los cultivos en medios slidos para la obtencin de aislamientos que permitan la identificacin bacteriana. Jarras de anaerobiosis Es el sistema ms utilizado para generar una atmsfera anaerbica. Consiste en una jarra de plstico con una tapa que cierra hermticamente. La atmsfera anaerobia puede lograrse por dos mtodos diferentes. El ms sencillo utiliza un sobre comercial generador de hidrgeno y CO2 que es activado, ya sea mediante la adicin de agua o por la humedad de las placas de agar. El H2 se combina con el O2 del aire para formar agua generando la anaerobiosis. Esta reaccin es catalizada por granallas de zinc recubiertas de paladio que se encuentran depositadas en una canastilla fija a la tapa de la jarra. El segundo mtodo consiste en la extraccin del aire contenido en la jarra a travs de la generacin de vaco, sustituyendo el mismo por otro gas libre de O2 como el nitrgeno. El contenido final de la jarra consiste en una mezcla de gases conteniendo generalmente 80-90% de nitrgeno, 5-10% de hidrgeno y 5-10% de CO2. Una tirilla de papel impregnada en azul de metileno (azul en presencia de O2, incoloro en su ausencia) introducida en la jarra es el indicador de anaerobiosis. Bolsas de anaerobiosis Consiste en una bolsa plstica transparente, gas impermeable, un indicador de anaerobiosis (azul de metileno o resarzurina) y un sobre generador de anaerobiosis igual al utilizado para las jarras. Una o dos placas de Petri pueden introducirse antes de sellar la bolsa. Este sistema tiene las ventajas de su economa y practicidad, adems de poder observar directamente si existe crecimiento en las placas de Petri sin abrir el sistema; tambin se puede utilizar para los sistemas de identificacin tipo API-20A. Estas bolsas sirven adems para el transporte de muestras como habamos visto anteriormente.
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IDENTIFICACIN DE LOS ANAEROBIOS
Examen macroscpico de la muestra Al recibir la muestra en el laboratorio debe ser examinada en busca de algunas caractersticas que sugieren la presencia de anaerobios, como: olor ftido, grnulos de azufre (asociados a la presencia de Actinomyces spp., Propionibacterium spp., o Eubacterium nodatum), fluorescencia bajo luz ultravioleta (que ocurre ante la presencia de cepas pigmentadas de Prevotella o Porphyromonas). Tincin de Gram Una caracterstica general de los microorganismos anaerobios es su tendencia a tornarse gramnegativos cuando se aplica la coloracin de Gram, sea por la poca estabilidad frente a la decoloracin lo que los convierte en Gram inestables al examen directo de los materiales, sea porque existe una variacin tintorial en los cultivos bacteriolgicos. Por esto es que pueden realizarse las siguientes modificaciones a la tcnica de la tincin de Gram: efectuar la decoloracin solamente con alcohol etlico prescindiendo de la acetona prolongar el tiempo de contacto con lugol hasta 1 minuto. Cultivo Los medios de cultivo primarios para la siembra de una muestra de anaerobios son varios, pero en general incluyen un medio no selectivo como el agar sangre y algn medio selectivo. Adems otra placa de agar sangre, una de agar chocolate y una de agar MacConkey son inoculadas e incubadas en aerobiosis, ya que la mayora de las infecciones por anaerobios son polimicrobianas e incluyen bacterias aerobias y facultativas. Un medio de cultivo lquido habitualmente caldo tioglicolato se utiliza como medio de enriquecimiento cuando la muestra proviene de un sitio estril. Existen varios medios lquidos comercialmente disponibles para hemocultivos. Algunos contienen (SPS) sodium polyanetol sulfonate, el cual estimula el desarrollo de los anaerobios, aunque al parecer sera inhibidor para Peptococcus anaerobius. Se trata de frascos de 100 ml, al vaco, con el agregado de CO2, una base nutritiva (digerido trptico de soja o peptonas) y un agente reductor (tiol o tioglicolato). El porcentaje de sangre a inocular es del 5 al 10 % v/v. Los frascos se examinan diariamente buscando turbidez, hemlisis o gas; se consideran negativos definitivamente a los 10 das de incubacin previo subcultivo final. Las placas inoculadas deben ser inmediatamente incubadas en condiciones anaerobias a 37 C durante 48 horas, al cabo de las cuales si no hay desarrollo deben ser incubadas al menos 5 das antes de ser descartadas. Identificacin La morfologa colonial as como la presencia de hemlisis, olor, etc. son algunas caractersticas a tener en cuenta como primera aproximacin a la identificacin. Todas los morfotipos coloniales de la placa de agar sangre incubada en anaerobiosis deben ser examinados con una tincin de Gram y subcultivadas para determinar su aerotolerancia. Para ello cada colonia debe ser subcultivada en una nueva placa de agar sangre en anaerobiosis y en una placa de agar chocolate en CO2. En la placa de agar sangre se colocan los siguientes discos de antibiticos para una identificacin preliminar de los anaerobios y no con fines de probar la susceptibilidad antibitica: kanamicina, colistina, vancomicina. La identificacin completa de los anaerobios es bastante costosa, frecuentemente requiere varios tests bioqumicos, cromatografa gas-lquido de los productos metablicos derivados
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de la fermentacin de la glucosa, y cromatografa de cidos grasos de cadena larga. Es por esto que en general la identificacin completa o confirmatoria queda reservada a laboratorios de referencia. La mayora de los laboratorios clnicos deben conformarse con una identificacin presuntiva que adems es suficiente para guiar la terapia antimicrobiana adecuada. Una agrupacin preliminar de los anaerobios se obtiene de la combinacin de las siguientes caractersticas: origen de la muestra, morfologa microscpica, reaccin al Gram, morfologa colonial, prueba de aerotolerancia. En el diagrama siguiente se esquematizan los pasos a seguir:
Registrar Morfologa de colonias Pigmento Hemlisis Fluorescencia Susceptibilidad a: Vancomicina Kanamicina Colistin SPS Actividad lipasa Actividad lecitinasa Cultivo en placa Realizar Gram Indol Catalasa Test NO3
Susceptibilidad a los antibiticos

La antibioticoterapia de las infecciones por anaerobios es habitualmente emprica ya que los cultivos y el aislamiento son lentos y dificultosos. Por otra parte, las pruebas de sensibilidad realizadas en los laboratorios clnicos no dan resultados confiables. De manera pues, que nos debemos guiar por las pruebas realizadas en los laboratorios de referencia internacionales que aportan datos sobre sensibilidad y nos permiten predecir con un nivel razonable de seguridad cuales son los antibiticos de eleccin para cada germen. Las pruebas de sensibilidad se realizan de forma similar a las de grmenes aerobios.
Bacilos grampositivos no esporulados

Este grupo diverso de microorganismos incluye bacterias anaerobias estrictas y aerotolerantes que forman parte de la flora normal de piel y mucosas. Todos comparten la caracterstica de ser poco virulentos o de escaso poder patgeno, produciendo infecciones oportunistas en el caso de Actinomyces, Mobiluncus, Propionibacterium. Lactobacillus, Eubacterium y Bifidobacterium muy rara vez causan enfermedad.
ACTINOMYCES
Se trata de bacilos grampositivos largos y ramificados, delgados y delicados, bajo ciertas circunstancias, frotis o cultivos pueden fragmentarse simulando bacilos del tipo difteroides. En general son facultativos, aunque crecen mejor en anaerobiosis. A. meyeri es el nico anaerobio estricto. Son capnfilos. Crecen lentamente y en el hospedero suelen producir infecciones crnicas. Forman parte de la flora normal de las mucosas del tracto respiratorio superior, tracto
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digestivo y aparato genital femenino, pero normalmente no estn presentes en la superficie cutnea. La cavidad oral es su hbitat principal. Los microorganismos tienen un bajo potencial de virulencia, por lo tanto producen enfermedad slo cuando las barreras mucosas normales se alteran por traumatismos, ciruga o infeccin. La enfermedad producida por Actinomyces se llama actinomicosis y se caracteriza por el desarrollo de lesiones granulomatosas crnicas que se hacen supurativas y forman abscesos conectados mediante fstulas. En los abscesos y los tractos fistulosos se pueden observar colonias macroscpicas que recuerdan a los granos de arena, llamadas grnulos de azufre por su aspecto amarillo o naranja y estn formadas por masas de microorganismos unidos entre s por fosfato clcico. Las zonas de supuracin estn rodeadas por un tejido fibroso de granulacin lo que da a la superficie que cubre a los tejidos afectados una consistencia dura o de madera. Actimomyces israelii es el patgeno humano ms importante. La actinomicosis es entonces una enfermedad endgena y se clasifica segn los rganos que afecta en: actinomicosis cervicofacial constituye aproximadamente el 50% de los casos de actinomicosis. Ocurre en personas con mala higiene bucal o que han sido sometidas a un procedimiento dental invasivo o a un traumatismo oral. De esta manera los microorganismos presentes en la boca invaden los tejidos enfermos y producen una enfermedad pigena aguda o, ms frecuentemente, un proceso inflamatorio de evolucin lenta, relativamente indoloro, con fibrosis y cicatrizacin, as como con fstulas de drenaje a lo largo del ngulo de la mandbula y del cuello. Producen tambin enfermedad periodontal. actinomicosis torcica se produce por aspiracin del agente desde el tracto respiratorio superior y la boca o por extensin de lesiones cervicofaciales. Al inicio de la enfermedad se produce un absceso pulmonar. Conforme la enfermedad progresa ocurre fistulizacin al exterior a travs de la pared torcica pudiendo interesar costillas y vrtebras. actinomicosis abdominal ocurre en pacientes sometidos a ciruga digestiva o que han sufrido un traumatismo en el intestino. Puede extenderse por todo el abdomen y afectar a cualquier rgano. Es posible la extensin vertebral y la fistulizacin al exterior. actinomicosis plvica puede presentarse como una vaginitis o ms frecuentemente puede haber una gran destruccin de tejidos con formacin de abscesos tubo-ovricos. Se ha descrito infeccin en mujeres que utilizan dispositivos intrauterinos con sintomatologa escasa y sin presencia de grnulos. actinomicosis del sistema nervioso central se produce generalmente por diseminacin hematgena desde otros tejidos infectados, como los pulmones. La manifestacin ms frecuente es un absceso cerebral solitario, pero tambin puede ocasionar meningitis, empiema subdural y abscesos epidurales. La confirmacin en el laboratorio de la actinomicosis es difcil. Si se detectan grnulos de azufre en una fstula o en un tejido, el grnulo se debe aplastar entre dos lminas, teirse y mirarse al microscopio ptico. Se pueden ver en la periferia de los grnulos bacilos grampositivos delgados y ramificados. Actinomyces spp. son exigentes y crecen lentamente en condiciones anaerobias, se pueden tardar 2 semanas o ms en aislar los microorganismos. Las colonias son blancas y tienen una superficie en forma de cpula que se puede volver irregular luego de una incubacin de una semana o ms, lo que recuerda a la parte superior de una muela. Las especies individuales de Actinomyces se pueden diferenciar mediante pruebas bioqumicas. El tratamiento de la actinomicosis implica la asociacin del desbridamiento quirrgico de los tejidos afectados y la administracin prolongada de antibiticos. La penicilina es el
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antibitico de eleccin. El mantenimiento de una buena higiene bucal y el uso de profilaxis antibitica adecuada cuando se realizan maniobras invasivas en la boca o el tubo digestivo disminuyen el riesgo de estas infecciones.
PROPIONIBACTERIUM
Son bacilos grampositivos pequeos que se disponen en cadenas cortas o en agregados. Integrantes de la flora normal de piel (en contraposicin a Actinomyces), conjuntiva, odo externo, orofaringe y aparato genital femenino. Son anaerobios estrictos o aerotolerantes, inmviles, catalasa positivos y capaces de fermentar hidratos de carbono produciendo como principal residuo cido propinico (de ah su nombre). Las especies que se aslan con mayor frecuencia son Propionibacterium acnes, P granulosum y P propionicus. . . P acnes es responsable del acn en adolescentes y adultos jvenes as como de infecciones . oportunistas en pacientes con prtesis (valvulares o articulares) o dispositivos intravasculares. Las propionibacterias se aslan tambin a partir de hemocultivos, pero suele deberse a contaminacin con bacterias de la piel en el sitio de venopuncin. El papel principal de P acnes en el acn es estimular la respuesta inflamatoria. La produccin . de pptidos de bajo peso molcula por parte de los bacilos que habitan en los folculos sebceos atrae a los leucocitos. Luego de fagocitar a los bacilos los fagocitos liberan enzimas hidrolticas que junto a una variedad de toxinas bacterianas como lipasas, proteasas, neuraminidasa e hialuronidasa estimulan la respuesta inflamatoria lo que lleva a la destruccin del folculo. Las propionibacterias crecen en la mayora de los medios de cultivo pero puede tardarse entre 2 y 5 das en evidenciar el crecimiento.
LACTOBACILLUS
Se trata de bacilos grampositivos largos, de bordes paralelos y extremos rectangulares, facultativos, microaerfilos o anaerobios estrictos. No producen la enzima catalasa ni citocromos. Producen cido lctico como principal producto de fermentacin y tienen requerimientos nutricionales complejos. Llevan a cabo la fermentacin homolctica a travs de la va de Embden-Meyerhof o la fermentacin heterolctica a travs de la va de las pentosas fosfato. Su crecimiento es ptimo en condiciones cidas (pH entre 4.5 a 6.4). Se encuentran en la superficie de las plantas as como en la carne, el agua, frutas y otros productos alimenticios. Son indispensables para la industria del alimento donde se utilizan para la fermentacin de alimentos y bebidas, como pickles, cerveza, vino, jugos, quesos y yogurt. En el hombre se encuentran formando parte de la flora normal de la boca, estmago, intestino y tracto genitourinario (constituyen la flora vaginal predominante en mujeres en edad reproductiva). Son los microorganismos ms frecuentes en la uretra, por lo tanto su recuperacin en los urocultivos procede invariablemente de la contaminacin de la muestra. La razn por la cual los lactobacilos rara vez producen infecciones del tracto urinario es su incapacidad para crecer en la orina. Generalmente no son patgenos. Por el contrario, su efecto beneficioso ha sido demostrado cuando se administran en forma de probiticos (suplemento alimentario que contiene microorganismos vivos con efectos beneficiosos en el husped al mejorar el balance microbiano intestinal) en la prevencin y el tratamiento de algunas enfermedades como la diarrea aguda infantil, diarrea asociada a antibiticos, diarrea del viajero, colitis alrgicas y probablemente otras como la candidiasis vaginal, etc. De todas maneras pueden invadir el torrente circulatorio ocasionando bacteriemias transitorias de origen genitourinario (por ej: despus del parto o de un procedimiento ginecolgico), endocarditis y sepsis en pacientes inmunodeprimidos.
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Son uniformemente resistentes a la vancomicina. Se obtiene actividad antimicrobianas sinrgica mediante la combinacin de penicilina ms un aminoglucsido. Mobiluncus Los miembros de este gnero bacteriano son bacilos gramvariables o gramnegativos, a pesar de tener una pared celular grampositiva, carente de lipopolisacrido, y sensibles a vancomicina, clindamicina, eritromicina y ampicilina, pero resistentes a colistina. Bacilos curvos con extremos en forma de punta, son anaerobios estrictos. Son exigentes desde el punto de vista nutricional y crecen lentamente incluso en medios enriquecidos. En humanos se han identificado dos especies, Mobilunucs mulieris y M. curtisii. Los microorganismos colonizan el tracto genital femenino en un nmero bajo, pero son abundantes en las mujeres con vaginosis bacteriana. Su aspecto microscpico es una marcador til para esta enfermedad, pero no est claro el papel preciso de estos microorganismos en la patognesis de la vaginosis bacteriana. Bifidobacterium y Eubacterium Los microorganismos pertenecientes a estos dos gneros se encuentran con frecuencia en la orofaringe, intestino grueso y vagina. Estas bacterias se pueden aislar en las muestras clnicas pero tienen un potencial de virulencia muy bajo y generalmente se aslan como contaminantes sin significacin clnica. La confirmacin de su papel etiolgico en una infeccin requiere el aislamiento repetido del microorganismo a partir de mltiples muestras y la ausencia de otros microorganismos patgenos.
Cocos grampositivos
PEPTOSTREPTOCOCCUS
A pesar del nombre del gnero la morfologa de estos grmenes incluye formas en pares, ttradas, racimos, y cadenas. Un estudio microscpico cuidadoso muestra a estos cocos con tamao irregular y alguna decoloracin parcial, lo que permite diferenciarlos de sus similares aerobios. Forman parte de la flora de la boca, intestino y genitales. Se encuentran involucrados en infecciones pleuropulmonares, abscesos, infecciones ginecolgicas, sinusitis. Casi constantemente son sensibles a los betalactmicos.
Bacilos grampositivos esporulados

CLOSTRIDIUM
Los clostridios son bacilos anaerobios formadores de esporas y en general Gram positivos. Casi todas las especies son anaerobias obligadas pero unas pocas especies son aerotolerantes. Las especies patgenas producen toxinas solubles, algunas de las cuales son extremadamente potentes. Los clostridios estn ampliamente distribuidos en la naturaleza y se encuentran en los suelos y en el tracto gastrointestinal de los seres humanos y los animales. Los clostridios patgenos pueden dividirse para su estudio en cuatro grandes grupos de acuerdo al tipo de enfermedad que producen: 1. Los clostridios histotxicos tpicamente causan una variedad de infecciones tisulares, en general luego de heridas abiertas y otras lesiones traumticas. 2. Los clostridios enterotoxignicos producen intoxicacin alimentaria y formas ms severas de enfermedad gastrointestinal.
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3. Clostridium tetani, agente causal del ttanos, produce la enfermedad por medio de una potente exotoxina que es elaborada durante la proliferacin limitada en los tejidos. 4. Clostridium botulinum es el agente etiolgico del botulismo, enfermedad que resulta de la ingestin de una poderosa exotoxina formada previamente por los microorganismos en alimentos contaminados. Clostridios histotxicos Pueden ocasionar una severa infeccin a nivel muscular denominada mionecrosis por clostridios (antes conocida como gangrena gaseosa o miositis por clostridios). Clostridium perfringens es la especie ms importante responsable del 80-90% de los casos de mionecrosis. C. novyi, C. septicum, C. histolyticum, C. sordellii, C. fallas tambin ocasionan estas infecciones. Todos ellos producen una variedad de toxinas con potencias diferentes; para cada especie las toxinas se designan con letras griegas. Ninguno de ellos se comporta como un patgeno altamente invasivo, sino que cada uno juega un papel oportunista que requiere un conjunto de condiciones en los tejidos para que se inicie la infeccin. Determinan un espectro de compromiso clnico en infecciones de heridas que va desde la simple contaminacin hasta la mionecrosis. Dada su amplia distribucin en la naturaleza, la contaminacin de heridas es muy comn (39%). Sin embargo una pequea proporcin de heridas contaminadas evoluciona a la verdadera mionecrosis. Por lo tanto el aislamiento de clostridios histotxicos a partir de heridas o material de drenaje no indica por s mismo la presencia de mionecrosis: el diagnstico de dicha afeccin es clnico.
Clostridium perfringens
Existen cinco tipos diferentes: A, B, C, D y E, que se diferencian por la produccin de cuatro toxinas letales principales: alfa, beta, epsilon y theta. C. perfringens tipo A es el principal responsable de enfermedad humana; produce alfa toxina y otras de menor poder (omega, kappa, micrn); habita suelos e integra la flora normal del tracto gastrointestinal de hombre y animales. Los tipos B, C, D y E existen en el tracto gastrointestinal de animales y slo de forma ocasional en el hombre. Producen una variedad de enfermedades en animales domsticos; no habitan de forma permanente los suelos como lo hace el tipo A.
BIOLOGA
DEL MICROORGANISMO
Es un bacilo netamente grampositivo, corto y grueso, de bordes redondeados, con formas hasta cocoides. En los frotis directos de muestras clnicas no se observan esporos y es caracterstica la ausencia de clulas eucariotas debido a la intensa citlisis txica; pueden observarse cpsulas. En los frotis realizados a partir de cultivos pueden observarse esporos medianos o subterminales que no deforman el soma vegetativo. Es anaerobio aerotolerante, algunas cepas producen la enzima superxido dismutasa. Desarrolla a un pH variable (5.5 a 8) y en un rango de temperatura que va de 20 C a 50 C. Es el nico inmvil de los clostridios patgenos. Crece rpido en agar sangre, pudiendo observarse colonias a las 24-48 hs de incubacin.
ESTRUCTURA
ANTIGNICA
C. perfringens produce por lo menos 12 exotoxinas diferentes, de naturaleza proteica y antignicas. De los cuatro antgenos letales principales, alfa es la ms importante y es producida por
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los cinco tipos de C. perfringens. Los antgenos menores son enzimas y no son letales: antgeno K es una colagenasa, antgeno V es una desoxirribonucleasa, antgeno u tiene actividad hialuronidasa. La serotipificacin de acuerdo a antgenos somticos ha tenido aplicacin en estudios epidemiolgicos de brotes de intoxicacin alimentaria, donde existe una correlacin entre los serotipos de C. perfringens de tipo A aislado en heces de pacientes y los serotipos recuperados de alimentos contaminados.
FACTORES
DE VIRULENCIA
La toxina alfa posee actividad letal, dermonecrtica y hemoltica; es una lecitinasa C o fosfolipasa C (degrada la lecitina en fosforilcolina y un diglicrido), tambin hidroliza la esfingomielina; es activada por Ca++ y Mg++. Es un antgeno excelente, tanto que la proteccin o el tratamiento in vivo dependen totalmente del ttulo antitoxina alfa. In vivo acta sobre complejos lipoproticos que contienen lecitina en la membrana celular y probablemente sobre la membrana mitocondrial; produce adems alteracin de las membranas de eritrocitos, plaquetas, leucocitos y clulas endoteliales ocasionando lisis de estas clulas; aumenta la permeabilidad vascular con hemlisis masiva y hemorragia, as como destruccin tisular y edema observados durante la enfermedad. Recientemente se ha descrito su comportamiento como superantgeno (es decir que es capaz de estimular la proliferacin policlonal de linfocitos T). La toxina beta tiene actividad necrotizante (enteritis necrotizante) e induce hipertensin por liberacin de catecolaminas. La toxina epsilon aumenta la permeabilidad vascular de la pared gastrointestinal. La toxina theta posee actividad necrotizante e induce un aumento de la permeabilidad vascular. La enterotoxina producida por cepas de C. perfringens principalmente tipo A, pero tambin de los tipos C y D, es una protena termolbil producida en el colon y liberada durante la esporulacin. Posee estructura y funcin similar a las toxinas LT y CT de E. coli y V. cholerae respectivamente. Tambin tiene cierta actividad citotxica. Produce enteritis, la dosis infectante es elevada. Los antgenos omega, kappa y mu tienen un papel auxiliar en la diseminacin local de la infeccin a travs de los tejidos y en la provisin de nutrientes para la proliferacin de los microorganismos; en bajas concentraciones la toxina omega es txica para los leucocitos humanos y puede ser responsable de la ausencia inusual de clulas polimorfonucleares en el tejido muscular infectado.
EPIDEMIOLOGA
C. perfringens es un microorganismo ubicuo: el tipo A (principal responsable de enfermedad en humanos) se encuentra en el tracto gastrointestinal de hombre y animales, y son numerosos en suelos, tanto las formas vegetativas como las esporuladas; tambin estn en aguas contaminadas con heces. La infeccin por estos microorganismos puede tener un origen endgeno o exgeno. En lesiones traumticas la fuente de clostridios en general es la tierra presente en las heridas (la incidencia de contaminacin e infeccin de heridas depende de la concentracin de C. perfringens en los suelos, lo que vara segn la localizacin geogrfica). En las infecciones endgenas la fuente de clostridios es la flora fecal presente en la piel
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o las vestimentas introducidas en las heridas, o clostridios que escapan del intestino cuando este es perforado, ya sea por enfermedad, lesiones traumticas o intervenciones quirrgicas.
PATOGENIA
Los clostridios son incapaces de iniciar una infeccin en tejidos sanos (Eh normal). Factores primordiales que predisponen a la mionecrosis son la isquemia y necrosis muscular, que proporcionan una tensin de O2 y un potencial de oxido-reduccin disminuidos, condiciones necesarias para la proliferacin de estos microorganismos. Esto explica que an con alta incidencia de contaminacin de heridas, la incidencia de mionecrosis contine siendo baja. En reas con menor tensin de O2 en el msculo, se acumula cido lctico y el pH desciende. La combinacin de la disminucin del Eh y la cada del pH, puede activar enzimas proteolticas endgenas y dar como resultado autlisis tisular. Esta liberacin de nutrientes y la disminucin del potencial de xido-reduccin proporcionan condiciones adecuadas para el desarrollo de las microorganismos anaerobios. La proliferacin de los microorganismos se acompaa de produccin de toxinas solubles. En la mionecrosis estas toxinas difunden desde el sitio inicial, proliferan y atacan msculo y tejidos circundantes sanos. Estos tejidos son destruidos por las toxinas permitiendo la diseminacin de la infeccin hacia nuevas reas necrticas. El lquido de edema (producido por accin de la toxina y enzimas de clostridios sobre los tejidos) y el gas del metabolismo bacteriano, aumentan la presin del compartimiento muscular agravando la isquemia, disminuyendo an ms el potencial de xido-reduccin y el pH, proporcionando nuevas reas adecuadas para la proliferacin de clostridios.
ESPECTRO
DE MANIFESTACIONES CLNICAS
Contaminacin simple de heridas. Celulitis, fascitis y otras infecciones de partes blandas. Mionecrosis por clostridios. Infecciones uterinas. Septicemia por clostridios. Intoxicacin alimentaria. Enteritis necrotizante.
E IDENTIFICACIN
AISLAMIENTO
Tincin de Gram: el examen directo muestra bacilos Gram positivos rectos sin esporas ni leucocitos Cultivo: en agar sangre incubado en anaerobiosis a 37 C durante 24-48 h, colonias planas extendidas, 2-4 mm dimetro Patrn caracterstico cuando crece en agar sangre: hemlisis doble, compuesta por una estrecha zona de hemlisis completa producida por la toxina alfa y una zona ms amplia de hemlisis incompleta producida por la toxina omega. B-hemlisis sinrgica al sembrarlo junto a S. agalactiae: prueba CAMP inversa Precipitacin (opalescencia) en medios que contienen lecitina, causada por la toxina alfa e inhibida de forma especfica por la antitoxina. Fermentacin tormentosa en medios con leche: la fermentacin de la lactosa produce gran cantidad de cido, lo que provoca la coagulacin de las protenas (casena); luego el cogulo es alterado y roto por el gran volumen de gas formado a partir de la fermentacin
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de la lactosa (esta reaccin tambin es producida por otras especies como C. septicum y otras) Produccin de gas a partir de glucosa, fermentan lactosa, produccin de cido a partir de glucosa y lactosa, etc.
ANTIBITICA
SENSIBILIDAD
Todos los microorganismos del gnero Clostridium son uniformemente sensibles a penicilina. Clostridios enterotoxignicos
Intoxicacin alimentaria
C. perfringens es la tercera causa de toxiinfeccin alimentaria bacteriana despus de Salmonella spp. y Staphylococcus aureus. Es causada por C. perfringens, usualmente cepas tipo A, productoras de enterotoxina. Dicha toxina es una protena que se comporta como un superantgeno promoviendo la liberacin de mediadores de la inflamacin en forma masiva.
EPIDEMIOLOGA
La enfermedad se produce cuando el individuo ingiere alimento contaminado con un elevado nmero de microorganismos productores de enterotoxina (100 millones). Los alimentos que pueden estar contaminados son carnes vacuna, suina, pollo, salsas cocinadas y no refrigeradas. Cuando los alimentos llegan al intestino delgado se produce la esporulacin y la liberacin de enterotoxinas. No son comunes los brotes familiares pero s los producidos a travs de alimentos preparados comercialmente destinados a restaurantes o instituciones. En Uruguay segn datos recogidos por el Sistema de Informacin Regional para la Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades Transmitidas por Alimentos (ETA) se han declarado 3 brotes en el perodo 1993-2001, con 37 individuos afectados, no registrndose muertes. Los alimentos implicados fueron carnes rojas y carnes de aves. Dos ocurrieron en comedores y uno en una vivienda.
PATOGENIA
Todos los sntomas son atribuibles a la enterotoxina, que en general se sintetiza durante la esporulacin de los microorganismos en el intestino delgado. La enterotoxina se une a un receptor de membrana del ribete en cepillo e induce una alteracin de la permeabilidad calcio dependiente resultando en una prdida de iones y metabolitos. Esta prdida electroltica altera la funcin metablica intracelular provocando dao morfolgico y eventual lisis.
CLNICA
Entre 7 y 15 horas luego de la ingestin de alimento contaminado los pacientes experimentan dolor abdominal agudo y diarrea; estos sntomas duran 12-18 horas y la recuperacin suele ser completa, salvo raros casos de muerte en pacientes de edad avanzada y personas debilitadas.
DIAGNSTICO
Para confirmar el diagnstico debe recuperarse el agente del alimento y del paciente. El diagnstico se establece mediante el recuento de ms de 100.000 UFC (unidades formadoras de colonias) por gramo de alimento o 1.000.000 UFC por gramo de materia fecal en el primer da de enfermedad. Tambin puede buscarse la presencia de enterotoxina en las heces utilizando
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ELISA o hemaglutinacin pasiva reversa; se han desarrollado adems tcnicas moleculares para la deteccin de estos agentes
TRATAMIENTO
Y PREVENCIN
En general no requiere tratamiento antimicrobiano, slo medidas de sostn. Como accin preventiva debe ser mantenida una refrigeracin adecuada de los alimentos cocidos de no ser consumidos de inmediato.
Enteritis necrotizante
Es causada por C. perfringens tipo C y es ms severa que la intoxicacin alimentaria causada por el tipo A. Tiene un perodo de incubacin de menos de 24h luego del cual aparecen dolor abdominal intenso y diarrea; en algunos pacientes ocurre prdida de la mucosa intestinal con enterorragia. Puede ser letal con shock u oclusin intestinal y peritonitis. La toxina beta producida por C. perfringens tipo C es responsable de los sntomas; la administracin de antitoxina reduce la mortalidad.
Enterocolitis seudomembranosa
Clostridium difficile es el microorganismo responsable de esta entidad. Se trata de una gastroenteritis asociada a antibioticoterapia de severidad variable desde diarrea autolimitada a colitis seudomembranosa grave, potencialmente mortal. C. difficile es un microorganismo anaerobio obligado, sacaroltico y dbilmente proteoltico, a travs de la fermentacin cida produce un conjunto de productos detectables por medio de cromatografa gas-lquida. Es parte de la flora normal del intestino del hombre y los animales.
FACTORES
DE VIRULENCIA
C. difficile produce dos toxinas proteicas principales, antignicamente diferentes, ambas implicadas en la patogenia: la toxina A, una enterotoxina potente y la toxina B citotxica. La toxina A o enterotoxina es quimiotctica para neutrfilos, produce infiltracin de leucocitos polimorfonucleares en la lmina propia del leon e induce la liberacin de citoquinas por parte de macrfagos y polimorfonucleares, potenciando la respuesta inflamatoria a nivel local, con la resultante hipersecrecin de lquidos y necrosis hemorrgica. La citotoxina o toxina B depolimeriza la actina ocasionando destruccin del citoesqueleto celular. Otros factores de virulencia: factor de adherencia o adhesina (in vitro se une especficamente a clulas del colon humano), una hialuronidasa que hidroliza el cido hialurnico del tejido conjuntivo, favoreciendo la diseminacin; la formacin de endosporas permite la supervivencia de estos moo en el medio ambiente hospitalario durante meses.
PATOGENIA
El tratamiento antibitico extenso altera la flora entrica normal, permitiendo la proliferacin de C. difficile relativamente resistentes o la colonizacin exgena (las cepas infecciosas de C. difficile pueden ser endgenas o exgenas); los antibiticos ms a menudo vinculados a colitis seudomembranosa son ampicilina, clindamicina y cefalosporinas.
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TRATAMIENTO
La interrupcin del antibitico usado suele alcanzar para el caso de enfermedad leve. Los cuadros graves pueden tratarse con metronidazol o vancomicina va oral. Puede haber recidivas por esporas resistentes al tratamiento antibitico.
PREVENCIN
Es importante conocer el potencial para generar enfermedad gastrointestinal de la administracin de antibiticos. Ante la presencia de diarrea sin otra causa evidente en pacientes que estn recibiendo antibiticos es aconsejable suspender el tratamiento antibitico o sustituirlo por otro que se asocie menos con diarrea y colitis. Clostridium tetani Agente causal del ttanos, una enfermedad rara hoy en da en pases desarrollados. Sin embargo, en pases pobres, el ttanos neonatal tiene un impacto significativo sobre la mortalidad global. En el adulto la enfermedad ocurre clsicamente luego de una herida punzante y se caracteriza por espasmos musculares, el ms tpico de los cuales es el del maxilar inferior, de ah el trmino de trismus. La naturaleza anaerobia de C. tetani fue responsable en parte de la demora en su descubrimiento y aislamiento, que fue logrado en 1889 por Kitasato. As se lleg al descubrimiento de la toxina tetnica y a la deteccin poco tiempo despus de la antitoxina especfica.
Biologa del microorganismo
C. tetani es un bacilo largo y delgado en comparacin con otros clostridios patgenos. Son grampositivos, aunque como todas las bacterias anaerobias tienden a tornarse Gram variables, sobre todo en los cultivos ms viejos. Producen esporas terminales de mayor dimetro que la clula vegetativa, dando la caracterstica imagen de palillo de tambor. Tienen flagelos peritricos que le confieren activa motilidad. Es anaerobio estricto, difcil de cultivar por su extremada sensibilidad al oxgeno. Posee requerimientos nutricionales complejos (entre ellos ciertos aminocidos y vitaminas); es capaz de crecer en agar sangre y en caldo con carne cocida. No fermenta ningn hidrato de carbono, tiene escasa actividad metablica.
Estructura antignica
Poseen antgenos flagelares o antgenos H (10 serotipos) y antgeno somtico o antgeno O (un solo serogrupo). Todas las cepas de C. tetani producen un solo tipo antignico de toxina y su efecto es neutralizado por una sola antitoxina lo que tiene una enorme importancia prctica en cuanto a la profilaxis de esta enfermedad.
Factores de virulencia
Toxina tetnica: todos los sntomas del ttanos son atribuibles a una neurotoxina sumamente txica, la tetanospasmina, toxina intracelular liberada por autlisis celular. El gen estructural de la toxina se localiza en un plsmido. Es una protena termolbil (inactivada por calentamiento a 60C durante 20 min). Se trata de una toxina tipo A-B. Por analoga con estas toxinas, se cree que la toxina tetnica es captada por endocitosis mediada por receptores y que el bajo pH presente en al luz endosmica hace que la toxina se inserte en la bicapa lipdica y atraviese la membrana endosmica para llegar al citoplasma. La toxicidad de la toxina tetnica intacta se asocia con la cadena liviana A. El fragmento B purificado de la cadena
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pesada forma canales en las membranas lipdicas y posee el sitio de unin a los receptores celulares (sitio fijador de ganglisidos). La toxina tetnica es una de las sustancias ms txicas que se conocen (slo la toxina botulnica y la toxina Shiga tienen una toxicidad comparable). El toxoide producido a partir del tratamiento de la toxina con formaldehdo es til para la inmunizacin contra la enfermedad. El toxoide no es txico pero conserva los determinantes antignicos de la toxina tetnica que dan origen a los anticuerpos antitoxina. La molcula de la toxina tetnica contiene 20 determinantes antignicos diferentes como mnimo, y los anticuerpos contra por lo menos 9 de ellos son capaces de neutralizar la toxicidad de la toxina. La tetanolisina es una hemolisina oxgeno lbil relacionada serolgicamente con hemolisinas de otros clostridios y con la estreptolisina O de S. pyogenes. Las esporas de C. tetani son capaces de persistir en el medio ambiente (suelo, tracto gastrointestinal de humanos y animales) durante meses o aos.
Epidemiologa
Si bien la incidencia del ttanos ha disminuido en las regiones del mundo donde se alcanza un alto porcentaje de inmunizacin de la poblacin, contina siendo una enfermedad comn y no controlada en algunos pases en desarrollo.
Patogenia
Las esporas de C. tetani son ubicuas: se recuperan en 20-64% de muestras de suelos recolectadas para cultivos as como del tracto gastrointestinal de humanos y otros animales. Si se efectan cuidadosos cultivos de material de heridas traumticas la presencia de C. tetani tambin puede demostrarse con mucha frecuencia. Sin embargo es bastante raro que se desarrolle ttanos a partir de estas heridas. El aspecto ms significativo de la patogenia del ttanos es el contexto de la herida donde el potencial de oxido-reduccin debe tener el equilibrio apropiado para permitir la multiplicacin del microoorganismo y la toxignesis. Clsicamente las heridas halladas en la prctica son las heridas punzantes producidas por clavos, astillas o espinas, pero tambin en otros contextos como las fracturas expuestas, el uso drogas intravenosas, las lceras de decbito y las varicosas, las otitis externas y las extracciones dentales, se dan las condiciones adecuadas. La forma ms temida de ttanos, el ttanos neonatal es una causa importante de morbimortalidad en pases en desarrollo y es producida por el corte del cordn umbilical con instrumentos no estriles o por el cuidado inapropiado del mun umbilical. Un factor contribuyente importante es la presencia de bacterias aerobias que pueden proliferar hasta el punto de eliminar el O2 y luego continuar proliferando de forma facultativa en anaerobiosis. Esta proliferacin puede reducir el Eh hasta el punto en el cual las esporas tetnicas pueden germinar. Despus de la germinacin de las esporas se elabora la toxina, que ingresa en el sistema nervioso central. La infeccin por C. tetani permanece localizada con reacciones mnimas a menos que se encuentren otros microorganismos. La forma de accin de la toxina involucra la unin a ganglisidos GT1 en las membranas de las terminaciones nerviosas perifricas a travs la subunidad B, seguida de la internalizacin de la subunidad A y su desplazamiento hacia el sistema nervioso central por transporte axonal retrgrado. Cuando llega a la regin del ncleo es transportada hacia las interneuronas inhibidoras, donde inhibe la liberacin de neurotransmisores inhibidores (GABA, glicina) conduciendo a una actividad sinptica excitadora descontrolada dando lugar a una parlisis espstica. Esta inhibicin de la liberacin de sustancias inhibitorias permite que prevalezcan los msculos ms poderosos: espasmos musculares de los maseteros con trismus, flexin de
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las extremidades superiores y extensin de las inferiores con arqueamiento de la espalda (opisttonos).
Manifestaciones clnicas
Ttanos generalizado: afectacin maseteros o trismo, dando lugar a la risa sardnica, salivacin, sudoracin, irritabilidad y espasmos persistentes de los msculos de la espalda (opisttonos). Adems puede haber afectacin del sistema nervioso autnomo dando lugar a arritmias cardacas, fluctuaciones de la presin arterial, sudoracin intensa y deshidratacin. Ttanos localizado: afecta la musculatura slo de la zona de infeccin primaria.
Aislamiento e identificacin
Para su aislamiento debe sembrarse de inmediato en medios slidos prerreducidos y medios de cultivo lquidos para anaerobios. Las colonias son translcidas con borde que avanza filamentoso y delicado, betahemolticas. La prueba final para la identificacin de C. tetani es la demostracin de la produccin de toxina tetnica in vivo cuando se inyecta en ratones, y la neutralizacin de su toxicidad en ratones previamente inoculados con antitoxina.
Tratamiento
Se basa en el debridamiento de la herida y la administracin de penicilina (en pacientes alrgicos se puede administrar tetraciclinas o metronidazol), la inmunizacin pasiva con inmunoglobulina antitetnica humana (que neutraliza la tetanoespasmina libre) y la inmunizacin activa con toxoide tetnico. Para los espasmos musculares se utilizan drogas como curare o, en tetanoespasmos leves, barbitricos y diazepam, adems del soporte de las funciones vitales.
Prevencin
Se realiza a travs de la vacunacin con toxoide tetnico (toxina tratada con formalina); se administran 3 dosis al principio y luego dosis de refuerzo cada 10 aos. La inmunizacin de embarazadas en el tercer trimestre del embarazo asegura la inmunizacin pasiva del neonato (mediante el pasaje de anticuerpos maternos a travs de la placenta), disminuyendo el riesgo de ttanos neonatal. La enfermedad natural no confiere inmunidad contra infecciones posteriores, por lo tanto los pacientes que se recuperan de la enfermedad deben ser inmunizados activamente para prevenir la reinfeccin exgena o la recurrencia a partir de esporas retenidas dentro del organismo. Clostridium botulinum C. botulinum produce la exotoxina ms potente que se conoce, que es una neurotoxina causante del botulismo, una severa enfermedad neuroparaltica caracterizada por comienzo sbito y evolucin rpida que culmina en un parlisis marcada y un paro respiratorio. La enfermedad es rara en el ser humano, muy comn en los animales. A diferencia de la toxina tetnica, hay ocho toxinas botulnicas serolgicamente diferentes, denominadas A, B, C1, C2, D, E, F, G. La forma mas comn de botulismo es el transmitido por los alimentos, una intoxicacin causada por la ingestin de la toxina botulnica preformada en los alimentos contaminados. El empleo del autoclave con temperaturas lo bastante elevadas como para destruir las esporas en la industria del enlatado ha reducido la importancia relativa de los alimentos comercialmente enlatados como fuente de la enfermedad, excepto cuando se producen errores en el proce-
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dimiento. Dado que la toxina es destruida por el calor, la coccin de rutina de los alimentos enlatados en el hogar limita la frecuencia de ste tipo de intoxicacin. Adems del botulismo transmitido por los alimentos la enfermedad tambin ocurre cuando la toxina es producida por miembros de la especie C. botulinum que contaminan heridas traumticas (botulismo de las heridas) y cuando se elabora la toxina en el tracto gastrointestinal de los lactantes (botulismo infantil o de los lactantes).
Biologa del microorganismo
Son bacilos grampositivos largos, rectos a levemente curvos, con extremos redondeados. Forman esporas ovales y subterminales que distienden los bacilos. Poseen flagelos peritricos que le confieren movilidad. Son anaerobios estrictos, con requerimientos nutricionales complejos. Existen siete tipos de toxina botulnica (A a G). Es posible dividir a los microorganismos en cuatro tipos (I a IV) segn la toxina que producen y su actividad proteoltica. La enfermedad humana est vinculada a los tipos I y II y a la toxina A principalmente. La resistencia al calor de la espora es mayor que la de cualquier otro microorganismo anaerobio (sobreviven varias horas a 100 C y hasta 10min a 110 C). Las esporas son tambin resistentes a las radiaciones y pueden sobrevivir a 190 C.
Estructura antignica
C. botulinum ha sido dividido en ocho tipos serolgicamente diferentes sobre la base del tipo de toxina producida.
Factores de virulencia
La toxina botulnica es una protena tipo A-B con una subunidad A o cadena ligera A que posee actividad neurotxica y una o ms subunidades B o cadenas pesadas B no txicas, responsables de la unin al receptor celular y posterior internalizacin de A; adems protege a la subunidad A de la inactivacin por el pH gstrico. Se clasifica como una exotoxina debido a su potencia y antigenicidad elevadas, sin embargo se diferencia de una exotoxina clsica por cuanto no es liberada durante la vida del microorganismo sino que aparece en el medio solo despus de la muerte y la autlisis de ste. La toxina es sintetizada como un polipptido de cadena nica; el clivaje o la formacin de muescas en la molcula por medio de proteasas bacterianas en el curso de su liberacin de la clula dan como resultado una molcula compuesta por una cadena pesada y una cadena liviana unida por enlaces no covalente y un puente de disulfuro. La produccin de la toxina botulnica esta dirigida por bacterifagos especficos.
Patogenia
Los casos de botulismo se clasifican en cuatro categoras: 1. El botulismo transmitido por los alimentos es un intoxicacin alimentara letal que es resultado de la ingestin de la neurotoxina en alimentos procesados de manera incompleta y contaminados por los microorganismos. 2. El botulismo infantil relacionado con la ingestin por los lactantes de esporas de C. botulinum, la multiplicacin de los microorganismos en el tracto gastrointestinal y la posterior absorcin de la toxina. 3. El botulismo de las heridas, el menos comn, enfermedad neuroparaltica asociada con las heridas, las cuales muestran pocas evidencias clnicas de infeccin activa.
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4. El botulismo no clasificado se produce en las personas de ms de un ao de vida que tiene sntomas de botulismo clnico, sin un vehculo de transmisin identificable. Las manifestaciones clnicas del botulismo son atribuibles a la toxina de C. botulinum presente en los alimentos ingeridos en el tracto gastrointestinal de los lactantes o en las heridas. Es una de las toxinas ms potentes que se conocen: 1g es suficiente para matar a toda la humanidad. El botulismo humano en general es resultado de la ingestin de toxina botulnica preformada en los alimentos contaminados. Luego de la ingestin, la toxina es absorbida en el estmago y el intestino delgado, tambin en el colon. Despus de un periodo de incubacin que se relaciona de forma inversa con la dosis, la intoxicacin conduce a una alteracin funcional del sistema nervioso perifrico que resulta de la inhibicin de la liberacin de acetilcolina desde las terminaciones nerviosas colinrgicas en la unin neuromuscular producida por la toxina botulnica. La toxina acta en tres pasos: 1) unin a un receptor en la superficie en la membrana plasmtica, 2) translocacin o internalizacin de la toxina y 3) suceso intracelular cuyo resultado final es el bloqueo de la liberacin de acetilcolina inducida por el estmulo nervioso. Adems la toxina botulnica afecta la transmisin colinrgica en el sistema autnomo, tanto en los ganglios simpticos como en las placas terminales motoras parasimpticas ubicadas de forma perifrica. En el botulismo de las heridas, C. botulinum contamina una lesin traumtica. Es probable que la rareza de sta forma de botulismo se deba a la incapacidad de las esporas para germinar con rapidez en los tejidos. El papel de la infeccin del tracto gastrointestinal como fuente de botulismo es menos claro. Los lactantes son especialmente susceptibles a la colonizacin del tracto intestinal por C. botulinum y a la produccin de la toxina in vivo. La resistencia relativa del adulto a la colonizacin intestinal se adjudica a los cambios evolutivos de la dieta y a la flora bacteriana del intestino. Sin embargo en la actualidad se estn observando casos de botulismo infantil en los adultos en especial en aquellos con anormalidades del tracto gastrointestinal como consecuencia de una enfermedad inflamatoria intestinal o de un procedimiento quirrgico. Las alteraciones de la flora intestinal normal como resultado de aclorhidria o de la administracin de antibiticos de amplio espectro, son factores de riesgo adicionales para el desarrollo por infeccin de C. botulinum y la produccin de la toxina in vivo.
Epidemiologa
Se encuentran esporas de C. botulinum en suelos y agua de todo el mundo. Existen tres formas de botulismo: botulismo clsico o transmitido por alimentos, botulismo infantil y de las heridas. La toxiinfeccin alimentaria se manifiesta en brotes relacionados con alimentos comercialmente preparados como enlatados mal conservados, pero ms frecuentemente por vegetales, frutas y pescados en preparaciones caseras de tipo mermeladas, pimientos, condimentos para carnes, etc. En Uruguay en el perodo 1993-2001 se ha declarado un brote de botulismo con un total de 4 individuos afectados, con 1 fallecimiento. El botulismo del lactante afecta a nios dentro del primer ao de vida y es causado por la ingestin de esporas de C. botulinum que germinan en el intestino delgado con produccin de la toxina in vivo. El alimento involucrado fundamentalmente es la miel.
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Manifestaciones clnicas
Despus de 12 a 36 horas de la ingestin del alimento contaminado (para el caso del botulismo transmitido por alimentos) el paciente presenta nuseas, sequedad de boca, y diarrea. La enfermedad progresa a debilidad y parlisis flccida descendente y bilateral de los msculos perifricos, llegando luego a la parlisis respiratoria. Si el paciente no muere la recuperacin es lenta, pudiendo llevar varios aos el restablecimiento de las terminaciones nerviosas afectadas. La tasa de mortalidad depende del tipo de toxina, la distribucin de la toxina en el alimento y del diagnostico y tratamiento precoz con antitoxina (32% para el tipo A, 17% para el B y 40% para el E).
Diagnstico
El diagnstico de laboratorio se realiza preferentemente en laboratorio de referencia por aislamiento y pruebas bioqumicas convencionales. La enfermedad es confirmada por la presencia de toxina en suero, heces o contenido gstrico del paciente y la presencia de toxinas en el alimento confirma su participacin como origen del brote.
Tratamiento.
El paciente requiere asistencia respiratoria, eliminacin del germen del tracto gastrointestinal por lavado gstrico, tratamiento con penicilina y antitoxina botulnica trivalente (antitoxina A, B y E para neutralizar la toxina en sangre). Este tratamiento logra una considerable disminucin de la mortalidad.
Prevencin
La profilaxis consiste en evitar la germinacin de esporas en los alimentos mantenindolos a pH cido o a 4 C o menos. El calentamiento de los alimentos a 80 C durante 20 minutos puede destruir la toxina preformada. En el caso del botulismo del lactante la prevencin est orientada al no consumo de miel antes del primer ao de vida.
Bacilos gramnegativos
GNERO BACTEROIDES
Los bacteroides son bacilos gramnegativos anaerobios obligados que estn presentes en gran cantidad en el intestino grueso del ser humano y otros vertebrados. Llegan a 1011 o ms por gramo de materia fecal y son los moo predominantes, junto con los estreptococos anaerobios (E. coli est presente en una proporcin 108). El gnero incluye muchas especies de las cuales B. fragilis y B. thetaiotamicron son los patgenos ms prominentes (otras especies: B. vulgatus, B. ovatus, B. distasonis, B. ureolyticus y B. gracilis). Entre los bacteroides intestinales B. fragilis es un componente menor, que en general se halla en concentraciones de 108 o 109 por gramo de materia fecal, sin embargo es por lejos el moo aislado con ms frecuencia de las infecciones. Esto puede explicarse por algunos factores de virulencia adicionales que posee esta especie. Los bacteroides se asocian a infecciones anaerobias subdiafragmticas y genitales (por su vecindad con la porcin final del aparato digestivo y regin perineal) y sepsis a punto de partida de estas infecciones. Todos los miembros del gnero son resistentes a penicilinas (por produccin de betalactamasas) y cefalosporinas, con alguna excepcin.
377
B. fragilis
BIOLOGA
DEL MICROORGANISMO
Cocobacilos pequeos gramnegativos, pleomrficos con vacuolas evidentes. Las colonias son pequeas, bajas, convexas, de color blanco a gris, semiopacas y brillantes, y algunas pueden ser hemolticas. B. fragilis aislado de muestras clnicas posee una cpsula polisacrida que puede perderse o disminuir con los cultivos sucesivos en el laboratorio. B. fragilis es un microorganismo anaerobio moderado que prolifera de forma mxima con una presin de oxgeno de menos del 3% pero que es capaz de sobrevivir a exposiciones prolongadas al O2. El microorganismo produce superxido dismutasa y catalasa (en presencia de hemina). Proliferan ms rpidamente que la mayor parte de las bacterias anaerobias no formadoras de esporas, y la proliferacin es estimulada por bilis.
ESTRUCTURA
ANTIGNICA
Dos antgenos, el proteico termolbil y el lipopolisacrido termoestable han proporcionado la base para la clasificacin serolgica de los Bacteroides. Se ha demostrado un antgeno polisacrido capsular especfico de especie en las cepas de B. fragilis.
FACTORES
DE VIRULENCIA
La cpsula polisacrida de B. fragilis confiere mayor virulencia a esta especie por iguales mecanismos que en otras bacterias: interferencia en la quimiotaxis, en la fagocitosis y la destruccin opsonofagoctica por los neutrfilos y posiblemente tambin en la depuracin de los microorganismos por la mayor adherencia de los moo encapsulados al mesotelio peritoneal. Otras especies del gnero Bacteroides tambin presentan cpsula. El lipopolisacrido de la membrana externa de los bacteroides tiene una estructura qumica alterada en comparacin con las endotoxinas clsicas de las bacterias Gram negativas aerobias y facultativas, y tiene menos actividad biolgica. An as el lipopolisacrido del B. fragilis parece promover la formacin de abscesos en animales de experimentacin (aunque la cpsula es ms activa en este aspecto que el lipopolisacrido). Adems, se ha demostrado el aumento de la coagulacin (disminucin del tiempo de coagulacin) en los ratones inyectados con lipopolisacrido. Estos microorganisos producen muchas enzimas periplasmticas, como las lipasas, las proteasas y una neuraminidasa, aunque su papel en la patogenia todava no ha sido bien documentado. Las enzimas protectoras contra el oxgeno como la superxido dismutasa, la peroxidasa y la catalasa pueden considerarse factores de virulencia porque aumentan la supervivencia de los anaerobios en los tejidos ante el establecimiento de una tensin de oxgeno y un potencial de oxidorreduccin bajos. El succinato, un cido graso de cadena corta elaborado como producto final metablico, es producido por todas las especies del gnero Bacteroides. El cido succnico en las concentraciones que corresponden a las medidas en los abscesos reduce de manera significativa la destruccin fagoctica de E. coli por los leucocitos polimorfonucleares humanos y disminuye su migracin quimiotctica. Se han descrito cepas de B. fragilis que producen una enterotoxina. Estas cepas enterotoxignicas se asocian de manera significativa con enfermedades diarreicas en el ser humano y en el ganado que no presentan otros patgenos entricos conocidos.
378
PATOGENIA
La pared del colon puede romperse como resultado de un traumatismo penetrante o no penetrante, la ruptura del intestino o ciruga abdominal. Cualquiera que sea el mecanismo, el nmero de moo que contaminan la cavidad peritoneal es enorme. Los fagocitos son movilizados rpidamente en gran cantidad hacia el sitio infectado y pueden eliminar un gran nmero de bacterias. Los microorganismos que ingresan en la cavidad peritoneal se hallan primero en una fase liquida que podra, en principio, llevar a su diseminacin en toda la cavidad. Sin embargo, el epipln mayor y las asas intestinales delgadas se envuelven alrededor de las reas de inflamacin y sirven para contener la infeccin. Esto lleva tiempo pero los abscesos que se desarrollan finalmente, en general, estn muy bien localizados. El drenaje linftico y el esfuerzo de la fuerza de gravedad tambin influyen en la localizacin de los abscesos. Dada la diversidad del inoculo bacteriano, un gran numero de factores deben estar involucrados en la determinacin de qu especie resulta dominante en la infeccin. Muchas bacterias intestinales pueden crecer en el lquido peritoneal. Es muy probable que la primera lnea de defensa sea la movilizacin de las clulas fagocticas que ocurre con rapidez. Por ende, las bacterias que finalmente sobreviven y crecen deben ser bastante resistentes a la fagocitosis. De hecho, muchas son encapsuladas. Este puede ser uno de los motivos principales de la mayor frecuencia de aislamiento del B. fragilis, dado que este moo se encuentra entre los miembros del gnero Bacteroides que tiene la cpsula ms grande. Cuando el contenido del colon se derrama la cavidad peritoneal esta bien oxigenada y los moo anaerobios altamente sensibles al oxigeno son destruidos. Los primeros microorganismos que resultan numricamente dominantes son los anaerobios facultativos, en especial Escherichia coli. Sin embargo, muchos de los anaerobios estrictos menos sensibles al oxgeno sobreviven y pueden ser aislados del lquido y de la superficie de las clulas mesoteliales. Por ultimo el sitio de la infeccin se vuelve cada vez ms anaerobio, en parte porque los moo anaerobios facultativos metabolizan el oxgeno presente y en parte porque el sitio se torna cada vez mas avascular. Entonces comienzan a predominar los microorganismos anaerobios estrictos sobrevivientes. Esta sinergia entre los diversos microorganismos necesaria para la formacin de abscesos se demuestra claramente en el estudio con animales. La inoculacin de una sola especie de bacterias intestinales rara vez provoca infeccin, mientras que la infeccin con una mezcla de moo anaerobios facultativos y estrictos lleva a la inflamacin aguda y la formacin de abscesos. Si las defensas peritoneales no son capaces de erradicar el contenido intestinal derramado, en general se desarrolla un absceso. Las reas de inflamacin se tabican y son rodeadas por una gruesa capa fibrosa que contiene colgeno. En su interior hay leucocitos, bacterias vivas y muertas, y restos celulares. En los abscesos peritoneales B. fragilis, predominante, a menudo est acompaado no solo por microorganismos anaerobios facultativos, sino tambin por otros microorganismos anaerobios estrictos, como los miembros del genero Clostridium o los estreptococos anaerobios (Peptococcus, Peptostreptococcus). Los abscesos intraabdominales imponen un alto riesgo al husped porque pueden extenderse hacia sitios cercanos y adems constituyen reservorios a partir de los cuales los moo pueden ingresar en el torrente circulatorio. La bacteriemia resultante puede producir un shock sptico o causar infecciones metastticas en sitios alejados. Adems de B. fragilis tambin se encuentran otras especies de este gnero en abscesos del tracto genital femenino, en general debido a contaminacin con la biota vaginal. Aqu los microorganismos infecciosos ascienden a travs del cuello uterino, el tero y las trompas
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de Falopio hasta llegar a la vecindad de los ovarios. La infeccin resultante se conoce como enfermedad inflamatoria plvica (EIP). La causa predisponente es la cicatrizacin de las trompas de Falopio debida a infecciones previas por Chlamydia o gonococos, lo que altera la accin normal de los cilios de las clulas epiteliales de las trompas. Los abscesos tuboovricos, que de forma ocasional complican la EIP a menudo conducen a la infertilidad. El agente , causal ms comn de esta enfermedad no es B. fragilis sino B. bivius, un habitante comn de la vagina humana.
SENSIBILIDAD
A LOS ANTIMICROBIANOS
Son sensibles a clindamicina, metronidazol, imipenem, carbapenems y las penicilinas de espectro ampliado combinadas con inhibidores de betalactamasas. Sin embargo hay que tener presente que rara vez es una sola especie bacteriana la causa de estas infecciones. Por este motivo se emplea una combinacin de antibiticos o un antibitico efectivo tanto contra microorganismos aerobios, como anaerobios (clindamicina + gentamicina; ampi-sulbactam)
GNEROS PREVOTELLA Y PORPHYROMONAS
Todos los bacilos productores de un pigmento negro en las colonias en la sangre que previamente se clasificaban como subespecies de Bacteroides melaninogenicus se han reclasificado en estos dos nuevos gneros Porphyromonas y Prevotella. Este ltimo tambin incluye algunas especies no pigmentadas. Forman parte de la flora normal de boca, tracto genital e intestinal, y son patgenos importantes en boca, cabeza, cuello e infecciones pleuropulmonares. Prevotella melaninogenica, Prevotella denticola, Prevotella loescheii, Prevotella intermedia y Prevotella corporis son miembros de la flora normal de la boca, vas respiratorias superiores y partes blandas subyacentes. Prevotella bivia prevalece en la flora vaginal y produce vaginosis e infecciones de origen obsttrico. Porphyromonas endodontalis y Porphyromonas gingivalis forman parte de la flora normal de la boca y las encas, mientras que Porphyromonas asaccharolytica se halla en la flora intestinal. La morfologa celular depende del origen de los microorganismos: a partir de medio slido son cocobacilos pequeos, pero a partir de caldo son bacilos ms largos y con marcado pleomorfismo. Las colonias en agar sangre por lo comn son convexas, lisas, circulares, algunas veces betahemolticas y habitualmente pigmentadas, adquieren un color tostado a negro en 2 a 21 das. La vitamina K y la hemina son necesarias para la proliferacin de la mayor parte de las cepas, o la estimulan mucho. Se ha visto que producen polisacrido capsular que es inmunognico y especfico de especie. El lipopolisacrido de estos microorganismos al igual que en Bacteroides es diferente de aquel de los microorganismos Gram negativos anaerobios facultativos, y su potencia biolgica es variable. La produccin de enzimas como la colagenasa y otras enzimas proteolticas, as como el polisacrido capsular son los principales factores de virulencia en las cepas que los producen. Los aislamientos clnicos pueden producir betalactamasa y algunas cepas son resistentes a las penicilinas y a ciertas cefalosporinas. Estos moo son agentes causales importantes de infecciones orales, pulmonares, pelvianas, intraabdominales y de partes blandas.
GNERO FUSOBACTERIUM
Existen seis especies causantes de infecciones en humanos. El ms frecuentemente aislado
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es Fusobacterium nucleatum, flora normal de la boca, tracto respiratorio superior, tracto genital y gastrointestinal. Es un agente causal de infecciones orales, abscesos de pulmn, otras infecciones pleuropulmonares e infecciones del lquido amnitico. Fusobacterium necrophorum es un anaerobio muy virulento que puede causar infeccin ampliamente diseminadas. Es el agente etiolgico principal de la Angina de Vincent (asociado a Borrelia), infeccin necrtica de amgdalas y faringe, que presenta un exudado purulento membranoso, acompaada de mal olor. Adems se halla en una variedad de infecciones subdiafragmticas. Su hbitat normal es el tracto gastrointestinal. Tpicamente son bacilos largos con extremos acintados o filamentos delgados. Algunos como F. necrophorum son ms abultados en su sector medio. Producen alfa y beta hemlisis en los cultivos en agar sangre, y las colonias son translcidas, de formas varias y a veces irregulares. La mayor parte de las fusobacterias son susceptibles a la penicilina G y las cefalosporinas ms antiguas, adems de los agentes anaerobios ms activos (clindamicina, metronidazol).
Cocos gramnegativos
VEILLONELLA PARVULA
Pequeos cocos gramnegativos en diplococos o cadenas cortas y racimos, miembros de flora bucal, intestinal y genital, se asla de materiales clnicos, pero es dudoso y desconocido su poder patgeno.
Bibliografa
Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA Microbiologa Mdica. 4 ed 2002 Mosby, Elsevier Espaa. Prescott, Harley, Klein. Microbiologa. Mc Graw-Hill Interamericana de Espaa. 4 ed.1999. Schaechter M, Medoff G, Eisenstein BI, Guerra H. Microbiologa. Mecanismos de las enfermedades infecciosas. Ed Panamericana. 2 ed. Buenos Aires 1993 Forbes BA, Sahm DF, Weissfeld AS Ed. Bailey&Scotts Diagnostic Microbiology. Seccin 12. Anaerobic Bacteriology. Pp 511-537. Mosby, 11a. ed. 2002. Acua A, Alfonso A, Algorta G, Anchieri D y col. Enfermedades transmitidas por alimentos en Uruguay. Publicacin OPS-Instituto de Higiene, Abril 2002. Pg 101 a 105. Jasinski C, Tanzi MN, Schelotto F, Varela G, Zanetta E, Acua AM, Arenas C, Gadea P Sirok A, Betancor , L, Grotiuz G, Sandin D, Combol A, Xavier B, Vignoli R, Naicrac A. Effect of Lactobacillus casei included in oral rehydration solution for treatment of infant acute diarrheal illness. Clnica Pediatrika 22(7): 221-243, 2002.

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