PROPUESTA DE PROTOCOLO DE EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD ELÉCTRICA DE LOS

MÚSCULOS MASETEROS Y DE LOS SUPRA-HIOIDES EN LOS RECIÉN

NACIDOSTÉRMINO DURANTE LA ALIMENTACIÓN
Objetivo: Presentar una propuesta de protocolo de evaluación de la actividad eléctrica de los músculos
maseteros y supra-hioides en recién nacidos pre-terminados durante la alimentación. Método: Inicialmente
se realizó una revisión de la literatura en las bases de datos Lilacs y MEDLINE y literatura impresa con el
objetivo de identificar protocolos utilizados en estudios nacionales e internacionales sobre la evaluación
electromiográfica en bebés durante la alimentación, priorizando los últimos quince años. Se recopilaron
informaciones de los protocolos utilizados en investigaciones con otras poblaciones que pudieran ser
utilizados como base teórica para este estudio. A partir de la lectura y análisis del material encontrado, fue
elaborado un protocolo inicial de evaluación electromiográfica y éste fue aplicado en seis recién nacidos pre-
término para la verificación de su viabilidad.

Resultados: la búsqueda en la literatura y pruebas en la población resultaron en un protocolo compuesto por

subitens con definición de musculatura evaluada, recomendaciones de preparación de la piel, colocación de
los electrodos, posicionamiento para la evaluación, normalización de la señal, actividades para la evaluación,
además de sugerencias de análisis e interpretación de la señal. Conclusión: el estudio muestra la posibilidad
de aplicar este protocolo de la electromiografía en la evaluación de estos músculos en recién nacidos pre-
término durante la alimentación. Los músculos masetero y suprahioideo se recomienda como una buena
opción para el estudio de la actividad eléctrica de los músculos activados durante la alimentación en términos
previos. El protocolo también recomienda procedimientos de normalización de señales para una mejor
interpretación de los datos.

INTRODUCCIÓN

La electromiografía (EMG) puede definirse como la técnica que registra la actividad eléctrica de la membrana
muscular en respuesta a la activación fisiológica de los músculos esqueléticos. Por medio de ella, se puede
estudiar la función del músculo estriado, por medio de análisis de la señal captada durante el reposo y/o
durante la contracción muscular, registrando las variaciones de voltaje producidas por la membrana de las
fibras musculares.

En las últimas décadas, la EMG de superficie se ha utilizado en estudios de diversas disfunciones y en la

evaluación de métodos de alimentación infantil, especialmente para verificar la actividad muscular durante
la lactancia y sus posibles implicaciones en el crecimiento de las estructuras orales y desarrollo funcional2 .
Carvalho3 afirma que cerca de 20 músculos participan del mecanismo del ordeño, en el que se realizan los
movimientos de bajar, protruir, elevar y retruir la mandíbula, los mismos que en el futuro serán usados en la
masticación. Una gran parte de esta musculatura ya ha sido evaluada durante la función de alimentación:
masseter, temporal, orbicular, supra-hioides (Milohioideo, geniohioideo, estilohioideo y digástrico) y
bucinador. El masetero ha demostrado ser un músculo que participa activamente en la función de succión,
protagonizando, elevando y retrayendo la mandíbula, así como los supra-hioides, los cuales participan en la
manipulación y estabilización de la mandíbula y en la manipulación de la línea3 . Los estudios que utilizaron
4-10 la electromiografía para evaluar la alimentación en bebés nacidos a término y pre-término no
mencionan el uso de un protocolo, por lo que no permiten comparaciones entre sí debido a la falta de
similitud en el uso de los métodos, de los músculos evaluados o del método de alimentación2 .

Dorland11 define protocolo como "un plan explícito, detallado de un experimento, procedimiento, examen
o prueba" (p.1432). La necesidad del uso de protocolos poco a poco se hizo evidente en todas las áreas de
conocimiento y esto no fue diferente en la Fonoaudiología. Con el paso del tiempo, los profesionales se
dieron cuenta de la importancia del uso de protocolos específicos para que pudieran obtener registros más
confiables. Los protocolos proporcionan la posibilidad de hacer relaciones entre los hechos; adoptar
actitudes pensadas a partir de episodios que se repiten; permiten aún más determinar el mejor
procedimiento, además de orientar la evaluación y garantizar la calidad de los datos evaluados, la utilización
de protocolos también permite su reaplicación12.

Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue la elaboración de una propuesta de protocolo de evaluación de
la actividad eléctrica de los músculos masetero y suprahioideo, en recién nacidos pre-término, que pueda
realizarse en los diferentes métodos de alimentación y verificar su aplicabilidad.

METODO

Esta investigación fue sometida al Comité de Ética e Investigación en Seres Humanos del Instituto de
Medicina Integral Profesor Fernando Figueira (IMIP) y aprobada bajo el número 2172-11, por estar de
acuerdo con la Resolución 196/96 del Consejo Nacional de Salud (CNS). Los bebés fueron evaluados después
de la lectura y la firma del Acuerdo de Consentimiento Libre e Informado por sus responsables. Se realizaron
búsquedas en la literatura con el objetivo de identificar protocolos utilizados en estudios nacionales e
internacionales sobre la evaluación electromiográfica en bebés durante la alimentación. Entre 1995 y 2011
se consultó sobre las bases de datos y la literatura impresa. Para ello fueron utilizados los indexadores:
Evaluation, Electromyography, Masseter Muscle, Premature, Protocol, Newborn.

También se recopilaron informaciones de los protocolos utilizados en investigaciones con otras poblaciones
que pudieran ser utilizados como base teórica para este estudio. Los artículos de interés fueron identificados
a partir de la realización de una búsqueda por el título y resumen. Los artículos cuyo tema no era pertinente
a la investigación fueron excluidos, junto con las cartas al editor y los editoriales. En un segundo momento,
los artículos seleccionados fueron analizados en cuanto a sus objetivos, al método del estudio, y a los
resultados obtenidos. A partir de ahí, se creó un protocolo inicial, siguiendo los pasos descritos en los estudios
encontrados sobre la evaluación electromiográfica en bebés (nacidos pre-término o a término) y de las
premisas de protocolos ya existentes aplicados en niños y adultos. Construida la propuesta inicial, esta fue
aplicada, como proyecto piloto, en seis neonatos pre-término con el objetivo de probar y determinar el
tamaño y la ubicación de los electrodos, los procedimientos de normalización de la señal electromiográfica y
verificar su aplicabilidad, para la construcción final del protocolo.

En esta fase fueron evaluados recién nacidos pre-término del Alojamiento Canguro del Instituto de Medicina
Integral Profesor Fernando Figueira - IMIP. Los bebés participantes en este estudio fueron aquellos
clínicamente estables (ausencia de soporte respiratorio; sin la presencia de complicaciones neurológicas -
hemorragia intracraneal grados III y IV e hidrocefalia; ausencia de enfermedades de base grave - Cardiopatías
congénitas y síndromes genéticos; ausencia de malformaciones graves - craneofaciales y alteraciones Traco-
esofágicas); tolerando la alimentación enteral; coordinando succión-deglución-respiración.

Deberían ser niños nacidos pre-termo ser hijos de madres sanas, que pudieran amamantar (sin problemas
en los pezones que dificultaran la agarradera y sin patologías o uso de medicaciones que contra indicaran la
lactancia materna). En el momento de la evaluación, la media de días de vida fue de 30 días (DP= 18 días), de
la edad gestacional corregida fue de 35,5 semanas (DP= 2 semanas) y del peso 1.677g (DP= 196g). Para la
realización de la electromiografía de superficie se utilizó el aparato MIOTOOL 200, de la marca MIOTEC®,
compuesto por cuatro canales, conectado al notebook de marca HP® y sistema operativo Windows® XP. Un
cable de comunicación USB para la conexión entre el electromiógrafo y el portátil; el software Miograph 2.0,
un sistema de adquisición de datos provisto de la posibilidad de selección de ocho ganancias independientes
por canal, en el que se utilizó la ganancia de 1000; filtro pasabanda de 20 a 500 Hz; Batería recargable de 7.2
V 1700 Ma Nimh con una duración aproximada de 40 horas, que funciona aisladamente de la red eléctrica y
el ordenador conectado, todo ello apoyado en una mesa de madera. También se utilizaron dos sensores
SDS500 con conexión por garras; cable de referencia (tierra) y calibrador también fueron utilizados.

Para el análisis de los datos, se realizó una encuesta de cada método utilizado en la aplicación de la técnica
de electromiografía descritos en los estudios, además de detallar cada paso de aplicación de la técnica en los
bebés evaluados, constituyendo así la propuesta final de protocolo de evaluación de la actividad eléctrica de
los músculos maseteros y suprahioideos en recién nacidos pre-terminados durante la alimentación.

RESULTADOS

En las búsquedas realizadas en la literatura, fueron localizados seis artículo5-10 sobre la utilización de la
electromiografía en la evaluación de bebés durante la alimentación. (Figura 1). Se observó una gran variedad
de músculos evaluados, con objetivos diversos. mayoría de los artículos no mencionó el entorno y
posicionamiento de los individuos evaluados y la preparación para el examen (higienización de la piel y
descripción y colocación de electrodos). Ninguno de los artículos revisados se refirió al uso de protocolos de
evaluación, algunos describieron, de forma más detallada, la realización del examen, otros sólo citaron el
material utilizado. Todos realizaron los análisis sin la normalización de la señal electromiográfica. Estudios
sobre la electromiografía en la evaluación del sistema estomatognático han demostrado que para una mejor
definición de protocolos utilizados en la musculatura de cabeza y cuello y en funciones orales se recomienda
la definición precisa de músculos y la definición de procedimientos de normalización de la señal
electromiográfico13,14. A partir de la revisión de la literatura y de la aplicación de la propuesta inicial del
Protocolo, se definieron:

- En cuanto a los electrodos, los estudios realizados con bebés no describen los modelos y tamaños de
los electrodos utilizados. Para establecer el tamaño se han probado electrodos pediátricos
recortados, por no haber encontrado electrodos neonatales. Estos fueron recortados en formas
redondeadas y cuadrados, con un tamaño de 1,5 cm, para evitar el entrecruzado (captura de la señal
de los músculos vecinos). Los recortados en formato cuadrado presentaron mejor adherencia en la
piel, siendo este formato el elegido.
- Para la colocación del electrodo en la dirección de las fibras fueron estimulados el reflejo de mordida
fásica (estimulando la región alveolar lateral) para la palpación y visualización de la región más
robusta del masseter y el reflejo de succión para palpación del músculo milohioideo y la colocación
del electrodo de la región suprahiodea. (Figuras 2, 3, 4 y 5).
- Entre los procedimientos de normalización descritos en la literatura, se verificó la posibilidad de
utilización, en la evaluación electromiográfica de esta población, algunos procedimientos descritos a
continuación. Normalización a partir del reposo (donde el valor encontrado durante el reposo se
utiliza como referencia), normalización en relación al pico máximo (en el que se utiliza el mayor valor
de la señal electromiográfica encontrado en el movimiento o ciclo estudiado) y normalización en
relación con la máxima actividad reflejada (utilizado como referencia el mayor valor encontrado en
una contracción isométrica máxima).

Los resultados de la aplicación de la propuesta inicial del protocolo se describen en la figura 6. Las medias de
la actividad eléctrica muscular (AEM) captadas durante la evaluación electromiográfica en µV fueron
normalizadas (transformadas en valores porcentuales del valor de referencia) por los diferentes
procedimientos, para cada sujeto y en cada músculo.

Los resultados (descritos en la figura 7) demuestran que para el Músculo Masseter los valores normalizados
a partir del pico varían entre el 0,20% y el 38,69%; en relación con el pico varían entre el 16,56% y el 94,60%
y en relación con el MAR entre el 28,61% y el 100,74%. Para los supra-hioideos, los valores normalizados a
partir del pico oscilan entre el 0,65% y el 13,16%; para el pico oscilan entre el 65,59% y el 94,65% y para el
MAR entre el 7,72% y el 102,84%.
Como resultados finales se elaboró el protocolo de evaluación de la actividad eléctrica de los músculos
maseteros y suprahioideos en recién nacidos pre-terminados durante la alimentación, con sus etapas (Figura
8)y la ficha de computación de los datos del protocolo de evaluación electromiográfica de la alimentación
del recién nacido pre-término. (Figura 9)
DISCUSIÓN

Para la evaluación de la actividad eléctrica, por medio de la EMG de superficie, se hacen necesarios: un
sistema de captación de la señal (electrodos), circuitos de acondicionamiento del registro (amplificadores y
filtros), medio de salida del registro (un simple altavoz - salida de sonido, salida de papel térmico, salida en
la pantalla del monitor de vídeo), portátil con un sistema operativo y un software para el procesamiento de
la señal. Por ser captado como una señal analógica (continuo en el tiempo), la señal electromiográfica
necesita ser convertida en señal digital (definido solamente para ciertos intervalos de tiempo), para poder
ser reconocido por el ordenador, para eso se necesita aún un convertidor r15.

Según Basmajian y Deluca16 la ejecución de la evaluación electromiográfica debe ir precedida de una

estandarización, en la cual serán pre-establecidos: musculatura evaluada, equipo utilizado, preparación para
el examen, posicionamiento de los electrodos, postura del paciente y actividades realizadas (secuencia de
movimientos). Moraes13 y Pernambuco14 complementan afirmando la importancia de la definición precisa
de músculos y de los procedimientos de normalización de la señal electromiográfica. La utilización de un
protocolo es importante para que el registro de la actividad electromiográfica represente fielmente la señal
eléctrica del músculo en estudio. El primer paso, antes del inicio de la evaluación, es la definición de los
músculos, o grupos musculares a ser analizados.

Los músculos deben ser seleccionados de acuerdo con el objetivo del estudio y movimientos a realizar. Los
estudios referenciados5-10 evaluaron una enorme rango de músculos activados durante la función de
alimentación: masseter, temporal, orbicular, supra- -Hióideos (Aloideo, geniohioideo, estilohioideo y
digástrico) y bucinador, con diferentes objetivos. Durante el ordeño, se realizan cuatro movimientos
distintivos de la mandíbula, apertura, protrusión, cierre y retractación. Cinco pares músculos mandibulares
controlan estos movimientos: depresores de la mandíbula (pterigoideo lateral y digástrico); protrusores de
la mandíbula (masseter y pterigoideo medial); ascensores (masseter, temporal y pterigoideo medial); y los
retrusores (los músculos maseter y temporal)17.

En este protocolo, los músculos elegidos para la evaluación de la succión (ordeño en el pecho materno) en
pre-términos fueron el masetero y los supra-hioides. El masetero, por ser un músculo que participa
activamente en la función de la succión, protagonizando, elevando y retribuyendo la mandíbula. Tiene la
ventaja de ser menos profundo, permitiendo un acceso más fácil, a diferencia del pterigoideo lateral y medial.
Los supra-hioideos (Milohioideo, geniohioideo, estilohioideo y digástrico) fueron elegidos por participar en
la manipulación y estabilización de la mandíbula y el manejo de la lengua.

Después de la preparación del equipo y la definición de la musculatura, el paso siguiente es la evaluación

electromiográfica. Algunos factores pueden influir en la señal electromiográfica: los intrínsecos relacionados
con las características anatómicas y fisiológicas de los músculos y los extrínsecos, relacionados con el
electrodo y su fijación. Los factores intrínsecos no pueden ser modificados, pero los extrínsecos sí. Por lo
tanto, es necesario tratar de minimizar y estandarizar las cuestiones que pueden influir en la recopilación de
los datos electromiográficos18. En relación con los electrodos, deben tenerse en cuenta: el tamaño, la forma
y la distancia entre electrodos (distancia de centro a centro entre las áreas conductivas). El tamaño, por estar
directamente relacionado con la amplitud de la señal detectada, cuanto mayor sea el tamaño mayor sea la
señal y menor el ruido eléctrico generado en la interfaz entre la piel y la superficie de detección del electrodo.
Sin embargo, debe ser lo suficientemente pequeño para evitar el cross-talk (captación de la señal de los
músculos vecinos). La distancia entre los electrodos afecta a la frecuencia y amplitud de la señal 19,20. Por
lo tanto, en este protocolo se propone el uso de electrodos de superficie pediátricos, desechables y
recortados, con un tamaño aproximado de 1,5 cm. Los miembros de la EMG Surface es el non-invasive
Assessment of Muscles (SENIAM) recomiendan algunos cuidados para disminuir la influencia de la
impedancia de la pele19,21, la preparación de la piel.

Antes de la colocación de los electrodos es necesario realizar la limpieza de la piel (retirada de la oleosidad y
suciedad), y/o remoción de los pelos (tricotomia) y leve abrasión para la remoción de las células muertas de
la pele19,21. En el protocolo aquí propuesto, se recomienda, para la limpieza de la piel del bebé, el uso de
algodón o gasa empapada en alcohol 70º sin, sin embargo, frotar la piel sensible del bebé. La ubicación y el
posicionamiento de los electrodos son factores que también pueden causar interferencias en la calidad de la
señal electromiográfica. El SENIAM sugiere que el electrodo debe ser alineado en el sentido de las fibras
musculares, ya que la trayectoria del potencial de acción sigue el mismo sentido, y que se coloca entre el
punto motor y el tendón distal del músculo evaluadoo19.

El electrodo se posiciona en una configuración bipolar, en la región del vientre muscular del músculo elegido,
dispuesto longitudinalmente a las fibras musculares. Para la ubicación de la región donde se fija el electrodo,
se estimula 812 Raposo RD, Silva HJ Rev. CEFAC. 2013 Jul-Ago; 15(4):803-814 una actividad de este músculo,
para la palpación y visualización de su región más robusta, es decir, la línea media del vientre muscular. Esto
debe ocurrir en todos los músculos a ser evaluados 14,22. En este protocolo, para la localización de la región
en la que el electrodo masetero será fijado, se sugiere la estimulación del reflejo de mordida fásica para la
palpación y visualización de la región más robusta del masseter. El electrodo de la región suprahiodea se fija
por la palpación del músculo milohioideo. La colocación de los electrodos debe obedecer a una
estandarización, iniciando por el electrodo de referencia o "tierra", que es utilizado para minimizar
interferencias del ruido eléctrico externo.

El mismo es colocado en un punto lejano del sitio de registro de los músculos evaluados22, siendo aquí
convencionado el olécrano del cubito (codo). A continuación, se fijan los demás electrodos. En algunas
situaciones, se hace necesaria la utilización de cinta adhesiva para una mejor fijación de los electrodos. Es
importante que sea hipoalérgica para reducir el riesgo de irritación en la piel del bebé. La colocación de los
sensores con garras sigue el mismo orden de colocación de los electrodos. Finalizado este proceso, se verifica
la configuración y habilitación de los canales en el software, siguiendo una disposición predeterminada, que
en el actual protocolo es: canal 1 - músculo masseter y canal 2 - músculos suprahioides. Los canales no
utilizados deben ser desactivados.

Finalizados todos los procedimientos, se inicia la evaluación de la actividad eléctrica de los músculos durante
la alimentación. La actividad eléctrica muscular (EMEA), definida como la media de los potenciales de acción
de las unidades motoras de un grupo muscular, obtenidos a partir de la señal electromiográfica expresada
en microvoltios (µV)19, se capta durante un período de alimentación, se tendrá en cuenta para el análisis la
media en µV del momento en que se produzca la mayor estabilización de la señal. Una vez captado, la señal
electromiográfica se amplifica, filtra y convierte de analógico a digital18. Para que la señal electromiográfica
pueda ser analizada y comparada en diferentes individuos, músculos y estudios, y a lo largo del tiempo, es
necesaria la utilización de técnicas de normalización en las que los valores en µV de la actividad se expresan
como un porcentaje de la actividad muscular durante la contracción muscular, obtenida en condiciones
estandarizadas y reproducibles.

En un análisis comparativa de las señales de EMG18,23. El análisis de la señal electromiográfica se realiza

considerando un valor de referencia en porcentaje (%), normalizado. Todas las demás señales se analizan en
porcentaje de este valor de referencia para cada sujeto. La normalización de la señal electromiográfica sigue
las recomendaciones de la International Society of Electrophysiology and Kinesiology (ISEK)24. En la literatura
se encuentran algunas formas de realizar la normalización de la señal electromiográfico13,23. Una de ellas
es la normalización en relación al pico máximo de la señal, donde se utiliza el mayor valor de la señal
electromiográfica encontrado en el movimiento o ciclo estudiado 23.

Otra manera de realizar la normalización es por medio del valor medio de la señal electromiográfica como
referencia, donde se utiliza el valor medio de la señal de contracción. Un valor fijo de la señal también puede
utilizarse para realizar la normalización, donde el valor de referencia es una contracción submáxima o una
contracción isométrica submáxima24. La normalización también puede ser realizada por la Máxima Actividad
Voluntaria Resistida (MAVR), el mayor valor encontrado en una contracción isométrica máxima, para el
músculo en cuestión, o aún por la media de la señal obtenida durante una actividad dinámica 13,23,24.

El hogar fue utilizado en algunas investigaciones como procedimiento de normalización, sin embargo, no
fueron encontrados registros en la literatura sobre estudios que lo hayan utilizado como referencia. El
protocolo actual propone tres procedimientos de normalización: el pico máximo; la máxima actividad
voluntaria resistida (MAVR) con algunas adaptaciones, y el descanso. En el pico máximo, se utiliza como
referencia para la normalización el mayor valor de la señal electromiográfica, en µV, encontrado durante el
período de alimentación

El concepto de MAVR se propone como procedimiento de normalización, pero son necesarias algunas
adaptaciones, ya que la población evaluada no realiza ninguna actividad voluntaria, sino que se refleja. Así,
las actividades voluntarias son sustituidas por actividades reflejos, pasando a ser Máxima Actividad Reflexa
(MAR) de los músculos, donde debe ser eliciado el reflejo de la actividad muscular o grupo muscular a ser
evaluado. En este protocolo, en el masseter MAR se utiliza el reflejo de mordida fásica (por medio de la
estimulación de la región lateral de la encía y como respuesta el bebé presenta una mordida) para el
mantenimiento de la oclusión en contracción.

Para la MAR de los músculos suprahioideos se utiliza el reflejo de succión (por medio de la estimulación de
la succión no nutritiva con el dedo cubierto). Se consideran para análisis las medias intermedias de la prueba,
en µV, momento en que hay mayor estabilización de la señal. La estimulación del reflejo es repetida, con
intervalos entre cada contracción 14:22. Electromiografía en recién nacidos pre-término En reposo (Rp), el
protocolo propone para la normalización la utilización como valor de referencia un solo registro en posición
habitual, con los labios unidos, sin la realización de ninguna actividad durante el período de captación de la
señal. También se considera para análisis la media intermedia de la prueba, en µV
Las medias de la actividad eléctrica muscular (EMEA) obtenidas durante la alimentación en µV se normalizan
(se transforman en valores porcentuales del valor de referencia) para cada sujeto y para cada músculo. La
fórmula para el cálculo del porcentaje es (X /valor de referencia) x 100, donde X = promedio de la actividad
eléctrica muscular (AEM) en la tarea solicitada (µV); valor de referencia en µV. El análisis de la señal
electromiográfica se realiza considerando un valor de referencia en %, normalizado. Todas las demás señales
se analizan en porcentaje de este valor de referencia para cada sujeto. Los resultados de la evaluación
electromiográfica de los seis bebés evaluados en este estudio muestran una amplia variación numérica de
los valores de las señales cuando están normalizados por los diferentes procedimientos sugeridos por el
protocolo

No hay referencias en la literatura sobre la normalización de la señal electromiográfica en los estudios con
esa población. Los estudios realizados analizaron la señal en µV. Esto indica la necesidad de un estudio más
profundo para comprender la causa o causas de esta variación. Si hay una influencia de las características de
la población estudiada o si hay un procedimiento más adecuado para la normalización de la señal
electromiográfica en esta población

DISCUSIÓN

El estudio muestra la posibilidad de aplicación protocolo propuesto en la evaluación electromiográfica de

estos músculos en los recién nacidos pre-término durante la alimentación. Los músculos masetero y
suprahioideo se recomienda como una buena opción para el estudio de la actividad eléctrica de los músculos
activados durante la alimentación en términos previos. La estandarización propuesta en este protocolo
intenta ayudar a la evaluación de los registros electromiográficos en los recién nacidos pre-término,
proporcionando a los estudios sobre este tema métodos similares, permitiendo así la comparación entre los
resultados alcanzados.

Al mismo tiempo, posibilita que los datos recogidos puedan ser mejor analizados y que a partir de estos
análisis, conductos más eficientes puedan ser instituidos. La segunda fase de este trabajo comprenderá la
investigación experimental y el análisis estadístico de los datos. El protocolo también recomienda
procedimientos de normalización de señales para una mejor interpretación de los datos