piel (barc).

2013;28(8):457–468

PIEL
FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA

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Revisión

Lı́neas de Blaschko y otros mosaicismos cutáneos

Blaschko’s lines and other cutaneous mosaicisms

Ana Isabel Rodrı́guez Bandera *, Marta Feito Rodrı́guez, Kristyna Vorlicka y

Raúl de Lucas Laguna
Servicio de Dermatologı́a, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España

En arte, el mosaico es la obra taraceada con piedras o vidrios,

generalmente de varios colores. Este mismo término se usa en Mecanismos de formación de mosaicismos
medicina para referirse a la convivencia, en el mismo
individuo, de células con distinto genotipo1, originadas por
un mismo cigoto. El mosaicismo se manifiesta, fenotı́pica- Mosaicismo genómico
mente, cuando un clon celular porta una mutación que da
lugar a alteraciones expresables, que se localizarán en el lugar El mosaicismo genómico aparece por una mutación ex novo en
donde se encuentren las células mutadas. Ası́, cuando el el genoma de una célula que se transmite a las células que de
mosaicismo afecta a células cutáneas, se observan lesiones en ella provienen. La mutación estará presente en tantas más
la piel que siguen distribuciones caracterı́sticas, la distribu- células cuanto más temprano, en el curso de la embriogénesis,
ción de las células mutadas. se produzca4–6.
El fácil acceso a la piel ha supuesto una oportunidad única Este tipo de mosaicismo no siempre tiene que expresarse
para visualizar y estudiar los diversos patrones de mosaicismo como una alteración o un empeoramiento de alguna de las
de un modo que no es posible para los órganos internos. En 1901, funciones de las células afectas. En ocasiones, la nueva
Alfred Blaschko, tras el estudio de los patrones lineales de mutación corrige una mutación preexistente, sustituyendo en
distribución de nevos epidérmicos en más de 150 pacientes, la cadena de aminoácidos de ADN el aminoácido previamente
presentó en el séptimo congreso alemán de Dermatologı́a, en mutado por el aminoácido adecuado para la funcionalidad de
Breslau, un sistema de lı́neas sobre la superficie corporal que la proteı́na7. De esta forma coexisten en un mismo individuo
representaban los patrones lineales que seguı́an los nevos células con una mutación heredada y células «sanas» que han
epidérmicos2. Cien años más tarde, Happle completa el corregido, de forma espontánea, durante la embriógenesis, la
diagrama de lı́neas mediante el estudio de 186 lesiones lineales mutación heredada. Este fenómeno se conoce como mosai-
en cabeza y cuello3. El sistema de lı́neas descritas por Blaschko y cismo revertido y se considera como una «terapia génica
completado por Happle, se conoce hoy en dı́a como «lı́neas natural». Se describió por primera vez en un niño con
de Blaschko» y constituye uno de los patrones clásicos de sı́ndrome de Lesch-Nyhan en 1988 en el que el retraso mental
mosaicismo cutáneo. Desde entonces se han descrito otros era mucho más leve de lo esperado8. Desde entonces, el
patrones de mosaicismos que detallaremos a continuación. mosaicismo revertido se ha descrito en una amplia variedad
Aunque todavı́a se desconocen muchos de los mecanismos de enfermedades, incluyendo genodermatosis tales como la
moleculares que subyacen a estos trastornos, los avances ictiosis en confeti y algunos tipos de epidermólisis bullosa8.
tecnológicos proporcionarán las herramientas que permitirán La ictiosis en confeti es una genodermatosis rara, de
ampliar el conocimiento de los mecanismos patogénicos probable herencia autosómica dominante, debida a mutacio-
responsables de estos mosaicismos cutáneos. nes en el gen de la queratina 10. Se manifiesta en el nacimiento

* Autor para correspondencia.

Correo electrónico: anarb85@gmail.com (A.I. Rodrı́guez Bandera).
0213-9251/$ – see front matter # 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2013.01.013
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con eritrodermia, escamas prominentes y queratodermia

palmoplantar. Desde el primer año de vida comienzan a verse
miles de áreas de piel sana, dispuestas como «en confeti» y que
son el resultado de la corrección, en algunas células, de la
mutación heredada por recombinaciones mitóticas9.
El primer caso de mosaicismo revertido en un paciente
con epidermólisis bullosa distrófica recesiva fue descrito por
Jonkman et al. en 1997. Se demostró que, en las células de
piel no afecta, uno de los alelos del gen COL17A1, implicado
en la sı́ntesis de colágeno VII, no estaba afecto10. Desde
entonces se han descrito otros casos de mosaicismo
revertido en pacientes con esta misma enfermedad por
mutaciones correctoras espontáneas en uno de los alelos de
4 de los 13 genes que pueden estar implicados en la
patogénesis de esta enfermedad: COL17A110–13, KRT1414,15,
LAMB316 y COL7A117.

Mosaicismo funcional o epigenético

El mosaicismo funcional o epigenético se da por la expresión

de mutaciones heredadas en un grupo de células y su
inactivación en otras. La activación o inactivación de genes
depende de varios mecanismos como la metilación o
desmetilación del ADN (que inactiva o activa, respectiva-
mente, el gen), o la acetilación o desacetilación de histonas Figura 1 – Varón de 5 años con lesiones cutáneas
(que activa o inactiva, respectivamente, el gen)18. producidas por el fenómeno de «didimosis»: lesiones
El fenómeno de lionización es el mejor ejemplo de hipopigmentadas e hiperpigmentadas que siguen lı́neas
mosaicismo funcional. Consiste en la inactivación, al azar, de Blaschko y se sitúan en mismo dermatomo.
de uno de los 2 cromosomas X en cada una de las células del
embrión femenino19,20. De esta forma, todas las mujeres son
mosaicos funcionales ya que cada célula ha inactivado, de
forma aleatoria, uno u otro cromosoma X. Cuando la mujer Las manchas gemelas alélicas se manifiestan como áreas
hereda una mutación en uno de los 2 cromosomas X, solo donde confluyen alteraciones «por exceso» y alteraciones «por
podrá tener repercusión si se encuentra en el cromosoma X defecto»25. Dos ejemplos clásicos son la concurrencia de nevo
que permanece activo. Tendrá mayores o menores conse- anémico y de nevo telangiectático y la asociación de un área de
cuencias en función del número de cromosomas X mutados hipopigmentación yuxtapuesta a un área de hiperpigmen-
no inactivados. tación, que se conoce como cutis tricolor.
Los transposones o «genes saltarines», segmentos de ADN con Las manchas gemelas no alélicas son 2 manchas diferentes
capacidad de moverse a lo largo del genoma, constituyen uno que coexisten en el mismo individuo. Ejemplos los constituyen
de los elementos clave en la formación de mosaicos la facomatosis pigmentoqueratósica o la facomatosis pig-
funcionales. Estos genes, de origen viral, representan hasta mentovascular26. La facomatosis pigmentovascular consiste
el 42% del genoma humano, aunque la mayorı́a de las veces se en la asociación de un nevo vascular telangiectásico con un
encuentran inactivos. En las células en las que se encuentren nevo pigmentario y verrugoso. La facomatosis pigmentoque-
activos pueden dar lugar a mutaciones que serán transmitidas ratósica es una entidad que asocia un nevo epidérmico,
a las células que de ellas deriven21–23. generalmente con diferenciación sebácea, a un nevo lentigi-
noso moteado de tipo papular o nevo de Spilus junto con otras
Manchas gemelas o didimosis alteraciones extracutáneas, fundamentalmente, desviación
de la postura, hiperhidrosis y asimetrı́a esquelética27.
La presencia concurrente, en una misma región, de 2 áreas de
tejido mutante, diferentes entre sı́, y del tejido normal
circundante es un fenómeno conocido como «manchas
Particularidades de los mosaicismos en
gemelas» o didimosis24 (fig. 1). Se supone que, partiendo de
enfermedades monogénicas y poligénicas
una célula heterocigota, para 2 mutaciones distintas entre si,
situadas en el mismo cromosoma, un fenómeno de recombi- Mosaicismos en enfermedades ligadas al X que afectan la piel
nación somática, entre cromosomas homólogos, producida
durante la mitosis puede dar lugar a 2 células hijas que son En las enfermedades ligadas al X que se heredan con carácter
homocigotas para las 2 mutaciones iniciales. Las manchas recesivo, el mosaicismo por lionización no afecta a la
gemelas pueden deberse a mutaciones que suceden en el expresividad de la enfermedad. El varón expresa la enferme-
mismo alelo (didimosis alélica) o en distintos alelos (didimosis dad completa, sin poder transmitir la enfermedad a sus hijos,
no alélica). pero puede transmitir el estado de portador a sus hijas. La
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mujer es portadora asintomática y puede transmitir la se encuentren las células con los 2 alelos del gen
enfermedad al 50% de sus hijos varones y el estado de mutado. De esta forma, el individuo con una genodermatosis
portadora al 50% de sus hijas. de herencia autosómica dominante con alteraciones
Son las enfermedades ligadas al X que se heredan con segmentarias tipo 2 presentará las manifestaciones propias de
carácter dominante las que se ven beneficiadas del mosai- la enfermedad en toda la piel y, en un segmento, siguiendo la
cismo por fenómeno de lionización. La mujer presentará una distribución de uno de los patrones de mosaicismo cutáneo,
enfermedad más o menos severa en función del número de alteraciones más severas y/o más tempranas.
cromosomas X mutados que permanezcan activados; pero, en Este tipo de mosaicismo se ha descrito en enfermedades
ningún caso, la expresividad será completa, y la enfermedad tales como la enfermedad de Hailey-Hailey37, la neurofibro-
será compatible con la vida28. En el varón, estas enfermedades matosis tipo 138, la enfermedad de Darier39, la leiomiomatosis
suelen ser letales, aunque pueden expresarse gracias a un hereditaria40–42, los glomangiomas múltiples familiares43–45, el
mosaicismo funcional en un varón con sı́ndrome de Kline- sı́ndrome de Brooke-Spiegler o tricoepiteliomas familiares
felter (XXY)29,30; o gracias a un mosaicismo genómico por una múltiples o cilindromatosis46.
mutación ex novo poscigótica que se perpetúa en un clon
celular en un individuo que no habı́a heredado la enfermedad, Mosaicismos en enfermedades autosómicas letales y herencia
o por una mutación en un varón que haya heredado la paradominante
enfermedad que impida en algunas células la mutación que da
lugar a la enfermedad31. Algunas mutaciones en genes autosómicos serı́an incompati-
bles con la vida si estuvieran presentes en todas las células del
Mosaicismos en genodermatosis de herencia autosómica organismo, por lo que solo pueden expresarse, fenotı́pica-
dominante mente, si están presentes únicamente en un grupo de células.
Esta teorı́a explicarı́a la presencia de enfermedades que se
Aparecen en general por mutaciones de novo por lo que se manifiestan siempre con alteraciones cutáneas que siguen
consideran mosaicismos genómicos. Solo serán heredados patrones de mosaicismo como el sı́ndrome de McCune-
por la descendencia si la nueva mutación afecta a células Albright, el sı́ndrome Proteus, el sı́ndrome de Klippel-
gonadales. Trenaunay, el sı́ndrome de Sturge-Weber, el sı́ndrome de
Schimmelpenning o del nevo sebáceo y el nevo melanocı́tico
Alteraciones segmentarias tipo 1 congénito47–49.
La mutación que caracteriza la enfermedad no se hereda sino Se habla de herencia paradominante cuando se hereda una
que se produce, ex novo, en una célula durante la embriogé- mutación que en heterocigosis no se expresa, pero, en
nesis y se transmite a las células que de ella derivan. Ası́, las homocigosis es letal. La expresión fenotı́pica de mutaciones
alteraciones derivadas de esa mutación solo ocurrirán en un paradominantes se da únicamente cuando en un sujeto
grupo de células. Cuando las células afectadas son células heterocigoto para la mutación se produce, ex novo durante
cutáneas, las lesiones adoptarán uno de los patrones de la embriogénesis, una mutación en una célula en el alelo sano
mosaicismo cutáneo, que corresponde a la distribución de las del gen implicado, y esta mutación aparece solo en el grupo de
células mutadas. El resto de la piel, compuesto por células no células descendientes de la nuevamente mutada. Este tipo
afectas, no exhibe ninguna alteración. La cantidad de piel de herencia se ha usado para explicar los casos familiares
afectada será mayor cuanto antes se produzca la mutación en ocasionales del nevo de Becker, del nevo melanocı́tico
el curso de la embriogénesis, ya que se presentará en mayor congénito y el sı́ndrome de Klippel-Trenaunay. Según Happle,
cantidad de células. la presencia de casos familiares en las enfermedades
Este tipo de mosaicismo se ha descrito en una amplia paradominante es excepcional50,51.
variedad de genodermatosis de herencia autosómica domi-
nante como en la enfermedad de Darier32, la neurofibroma- Mosaicismos en enfermedades polige´nicas
tosis tipo 133,34, el sı́ndrome de Apert35 o la enfermedad de
Hailey-Hailey36. Debido a la no despreciable casuı́stica, en En enfermedades multifactoriales en las que se han implicado
algunas de estas genodermatosis, este tipo de mosaicismo se varios genes no se deberı́a hablar de mosaicismos segmenta-
considera una variante de la enfermedad que se denomina rios tipo 1 o tipo 2, reservando estos términos para clasificar
«variante segmentaria o lineal». los mosaicismos que afectan a las enfermedades monogé-
nicas. Happle propone los términos «manifestaciones segmenta-
Alteraciones segmentarias tipo 2 rias aisladas» cuando la enfermedad se presenta únicamente
Se produce en pacientes que han heredado de sus progenitores con lesiones que siguen las lı́neas de Blaschko, y «manifes-
la mutación que caracteriza la enfermedad. Estos pacientes taciones segmentarias superimpuestas» cuando aparecen, en el
tienen mutado uno de los alelos del gen responsable en contexto de una enfermedad preexistente, lesiones más
todas las células y presentarán el fenotipo propio de la intensas en un segmento del cuerpo, siguiendo las lı́neas de
enfermedad. Este tipo de mosaicismo se caracteriza por Blaschko o cualquier otro patrón propio de mosaicismo
la aparición de una mutación ex novo en el alelo sano del gen cutáneo52. En pacientes con enfermedades poligénicas
afecto en una célula durante el periodo embrionario. Esta con manifestaciones segmentarias aisladas no podemos
mutación ex novo se perpetúa en las células hijas y estará asegurar que, a lo largo de la vida, no vayan a presentarse
presente en un grupo de células. Las manifestaciones nuevas lesiones no segmentarias. De igual forma, tampoco
fenotı́picas serán más severas en las regiones en las que podemos asegurar que las manifestaciones segmentarias
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superimpuestas hayan aparecido por una pérdida de

heterocigocidad53.

Patrones de mosaicismo cutáneo y ejemplos

clı́nicos

Los mosaicismos que afectan a las células de la piel se

caracterizan por dar lugar a alteraciones cutáneas que siguen
determinados patrones. Se han descrito 5 patrones distintos:
lı́neas de Blaschko, patrón en damero, patrón filoide, patrón en
forma de parches sin separación de la lı́nea media y patrón de
lateralización18,54 (fig. 2).

Patrón 1, lı´neas de Blaschko

En 1901, Blaschko describió las «lı́neas de Blaschko» en cuerpo

y extremidades como lı́neas imaginarias según las cuales los
nevos epidérmicos y sebáceos se distribuı́an. Dibujó lı́neas en
arco en el tórax, en forma de S en el abdomen y en forma de V
en la lı́nea media posterior2. En 2001, Happle completó el
diagrama describiendo la disposición de estas lı́neas en cabeza
y cuello3.
Las lı́neas de Blaschko constituyen el primer patrón de Figura 2 – Esquema en el que se representan los 5 patrones
mosaicismo cutáneo descrito. Se divide en 2 subtipos en que pueden seguir las lesiones cutáneas resultantes de
función del grosor de las lı́neas imaginarias y, por tanto, de la mosaicismos genéticos: patrón 1 o que sigue las lı́neas de
lesión: patrón Ia (lı́neas finas), o Ib (lı́neas gruesas). Blaschko, patrón 2 o en damero, patrón 3 o filoide, patrón 4
Este patrón puede verse en lesiones hamartomatosas, o gran parche que no respeta la lı́nea media, y patrón 5 o
como los nevos epidérmicos gracias a los cuales fue descrito; de lateralización.
en lesiones inflamatorias como el liquen estriado o la
blaschkitis, en enfermedades por alteraciones de la pigmen-
tación y en lesiones propias de enfermedades monogénicas18
(tabla 1). los queratinocitos, las glándulas sebáceas, los folı́culos
pilosos, las glándulas apocrinas y ecrinas, por lo que los
Nevos epidérmicos y sı́ndromes asociados nevos epidérmicos pueden estar constituidos por cualquiera
Los nevos epidérmicos son hamartomas que se originan en el de estos elementos55. Aparecen de forma congénita o a edad
ectodermo embrionario por mutaciones poscigóticas en temprana con una prevalencia aproximada de 1 cada 1.000
células pluripotenciales de la capa basal de la epidermis. nacidos vivos56. En ocasiones pueden asociarse a sı́ntomas
Durante el desarrollo normal de la piel, estas células originan extracutáneos, conformando diferentes sı́ndromes.

Tabla 1 – Ejemplos de enfermedades que suelen o pueden presentarse con lesiones cutáneas dispuestas según las lı́neas
de Blaschko

Hamartomas Enfermedades inflamatorias Enfermedades por Enfermedades monogénicas

poligénicas y multifactoriales alteración en la capacidad
de producir pigmento
Nevo epidérmico verrugoso Liquen estriado Hiperpigmentación que sigue Enfermedad de Darier
NEVIL Blaschkitis las lı́neas de Blaschko Incontinencia pigmenti
Nevo comedoniano Liquen plano Hipopigmentación que sigue Enfermedad de Hailey-Hailey
Nevo sebáceo Liquen nitidus las lı́neas de Blaschko Sı́ndrome de CHILD
Nevo poroqueratósico de Psoriasis lineal Sı́ndrome de Goltz
los ostios y los ductos Toxicodermia liquenoide Sı́ndrome de McCune-Albright
ecrinos Exantema fijo medicamentoso Enfermedad de Menkes
Hamartoma de células Lupus eritematoso Displasia ectodérmica
foliculares basaloides EICH hipohidrótica con
Poroqueratosis inmunodeficiencia
Morfea Conradi-Hünerman-Happle
Atrofodermia de Moulin Vitı́ligo
Liquen escleroso
Dermatitis atópica
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Figura 3 – Nevo epidérmico verrugoso con lesiones

queratósicas, verrugosas, marronáceas, que siguen las
lı́neas de Blaschko en un adolescente de 14 años que no
presentaba sintomatologı́a extracutánea.

El nevo epidérmico verrugoso es el nevo epidérmico en el que

predomina el queratinocito. Se manifiesta clı́nicamente como
placas papuloqueratósicas de superficie aterciopelada, colo-
ración parduzca-marronácea, únicas o múltiples, circunscri-
tas o sistematizadas, que siguen tı́picamente las lı́neas de
Blaschko (fig. 3). Histológicamente se dividen en nevos
epidérmicos epidermolı́ticos y no epidermolı́ticos, según
presenten o no una hiperqueratosis epidermolı́tica. Los nevos
epidérmicos epidermolı́ticos parecen ser la expresión del
mosaicismo de la mutación que caracteriza la hiperqueratosis
epidermolı́tica cuando se encuentra en todas las células. Se
trata de una mutación en los genes de las citoqueratinas 1 y
1056. Los nevos epidérmicos no epidermolı́ticos son los que se
asocian con mayor frecuencia a manifestaciones extracutá-
neas y se han asociado con diferentes sı́ndromes como Figura 4 – Nevo epidérmico verrugoso inflamatorio lineal
el sı́ndrome Proteus, el mosaicismo segmentario tipo 2 del en la extremidad inferior de un niño de 8 años. Se
sı́ndrome de Cowden y el sı́ndrome de Garcı́a-Hafner-Happle. observan lesiones eritematosas, descamativas, costrosas
El sı́ndrome Proteus asocia además del nevo epidérmico que recuerdan a la psoriasis y siguen las lı́neas de
queratinocı́tico no epidermolı́tico, nevos cerebriformes de Blaschko.
tejido conjuntivo en palmas y plantas, y crecimiento asimé-
trico de los huesos y tejidos acompañantes de extremidades,
cráneo, costillas y vértebras. El mosaicismo segmentario tipo 2
de la enfermedad de Cowden aparece por una pérdida en un haciendo más visible, más oscura, más hiperqueratósica y
clon celular de la heterocigocidad para la mutación del gen más verrugosa. Se localiza sobre todo en el cuero
PTEN que da lugar al sı́ndrome de Cowden. Se caracteriza por cabelludo, cara o cuello. Puede asociarse a manifestaciones
la presencia de un nevo queratinocı́tico especial conocido sistémicas como anomalı́as cerebrales (neuropatı́a del VI o VII
como nevo lineal de Cowden que es especialmente verrugoso y par, convulsiones, retraso mental), colobomas y tumor
papilomatoso y se asocia, entre otras manifestaciones, a lipodermoide de la conjuntiva, dando lugar al sı́ndrome
hemihipertrofia y glomeruloesclerosis focal y segmentaria. El de Schimmelpenning-Feuerstein-Mims, también llamado
sı́ndrome de Garcı́a-Hafner-Happle se da por mutaciones a sı́ndrome de Solomon o facomatosis del nevo sebáceo de
nivel del gen del receptor de crecimiento fibroblástico tipo 3 y Jadhasson59. La necesidad de hacer pruebas de imagen
asocia manifestaciones neurológicas al nevo epidérmico56,57. cerebrales de rutina en niños con nevo sebáceo es contro-
El nevo epidérmico verrugoso inflamatorio lineal (NEVIL) (fig. 4) es, vertida. Se ha descrito además una ocasional asociación con
como su nombre indica, una variante inflamatoria del nevo raquitismo hipofosfatémico por resistencia a la vitamina D. El
epidérmico verrugoso que se caracteriza clı́nicamente por potencial de malignización del nevo sebáceo tampoco está
lesiones psoriasiformes muy pruiginosas, e histológicamente realmente claro, ya que la mayorı́a de los casos aportados de
por un infiltrado de células mononucleadas en dermis que lo transformación a carcinoma basocelular eran en realidad
diferencia del resto de los nevos epidérmicos verrugosos58. tricoblastomas57. Aunque la mayorı́a de las veces aparece de
El nevo sebáceo es el nevo epidérmico en el que predominan forma esporádica, se han descrito casos familiares que se han
las glándulas sebáceas. Se manifiesta generalmente en la explicado por una herencia paradominante51,60. Reciente-
infancia como una placa amarillenta o anaranjada, suave, que mente se ha reportado un caso en el que tanto la madre como
sigue las lı́neas de Blaschko y que, con el tiempo, se va las 2 hijas presentaban lesiones en cuero cabelludo, lo que
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harı́a pensar en un modelo de herencia autosómico domi-

nante61. El nevo sebáceo puede también, como ya se ha
comentado previamente, constituir un hallazgo de la faco-
matosis pigmentoqueratósica.
El nevo comedoniano es el hamartoma de la unidad
pilosebácea. Clı́nicamente se caracteriza por la aparición de
lesiones similares a comedones abiertos que aparecen en una
zona circunscrita siguiendo las lı́neas de Blaschko. Suele
localizarse en cara, cuello, tronco o extremidades superiores.
Se ha relacionado con manifestaciones extracutáneas como
anomalı́as esqueléticas (escoliosis, alteraciones vertebrales,
sindactilia, clinodactilia, ausencia del quinto dedo. . .), altera-
ciones del sistema nervioso central (epilepsia, alteraciones en
el EEG, microcefalia, retraso mental, disgenesia del cuerpo
calloso. . .) y cataratas58,59. Histológicamente se caracteriza por
la presencia de múltiples infundı́bulos foliculares dilatados,
rellenos de una queratina laminar basófila y ortoqueratósica62.
Figura 5 – Liquen estriado en una niña de 11 años. Se
La etiopatogenia se desconoce. No debe confundirse con el
observan pápulas planas eritematosas, parduzcas que
nevo acneiforme de Munro, mosaicismo cutáneo del sı́ndrome
siguen las lı́neas de Blaschko.
de Apert que se relaciona con mutaciones a nivel del gen del
receptor del factor de crecimiento de fibroblastos tipo 2, gen
relacionado con el acné57,63.
Otros hamartomas, como el nevo poroqueratósico de los
ostios64 y los ductos ecrinos o el hamartoma de células espongiótica. Algunos autores piensan que el liquen estriado y
foliculares basaloides pueden presentarse siguiendo un la blaschkitis deberı́an considerarse dentro del espectro de
patrón blaschkoide. una misma enfermedad89,90.

Enfermedades inflamatorias Enfermedades por alteración de la pigmentación

Son muchas las enfermedades inflamatorias de origen Entre las enfermedades por alteración de la pigmentación
poligénico y multifactorial que, en ocasiones, pueden pre- en las que las lesiones siguen tı́picamente las lı́neas de
sentarse con lesiones que siguen las lı́neas de Blaschko. Se han Blaschko, destaca la hipopigmentación que sigue las lı́neas
descrito casos de lesiones con patrón blaschkoide en la de Blaschko y la hipermelanosis nevoide lineal y en
psoriasis65,66, el liquen plano67–69, el lupus eritematoso70,71, remolinos. También el vitı́ligo puede presentarse con un
la dermatomiositis72, la morfea73,74, la enfermedad injerto patrón blaschkoide91.
contra huésped75,76, el liquen escleroso extragenital77–79, el La hipopigmentación según las lı́neas de Blaschko es más
granuloma anular80, las toxicodermias81, la poroqueratosis82 y comúnmente conocida por «hipomelanosis de Ito». Se debe
la dermatitis atópica83,84. Existen además enfermedades a la existencia de un clon celular con alteraciones genéticas
inflamatorias que se caracterizan por lesiones que siempre que disminuyen la capacidad para producir pigmento. Se
se presentan siguiendo las lı́neas de Blaschko como el liquen han descrito una gran variedad de alteraciones cromosó-
estriado, la blaschkitis o la atrofodermia lineal de Moulin85. micas estructurales y numéricas en relación con esta
El liquen estriado es una enfermedad asintomática y auto- anomalı́a, un 90% de las cuales afectan a genes responsables
limitada que suele aparecer durante la infancia. Se caracteriza de la pigmentación. Se caracteriza por la presencia de rayas
por la presencia de pápulas planas generalmente eritemato- y remolinos hipopigmentados con localización variable,
marronáceas, con descamación fina en superficie, que se más o menos extensos, distribuidos de forma unilateral o
disponen siguiendo una banda lineal (fig. 5). Suele localizarse bilateral. Pueden estar presentes desde el nacimiento o
en extremidades y menos frecuentemente en tronco o cara. hacerse notables durante la infancia. La exposición solar
Cuando la afectación se produce en la región distal de acentúa el contraste y evidencia las lesiones. Puede
extremidades, puede asociarse con distrofia ungueal. Gene- asociarse con manifestaciones extracutáneas, sobre todo
ralmente la lesión progresa durante algunas semanas, se con alteraciones a nivel del sistema nervioso central
estabiliza, y regresa de forma espontánea en uno o 2 años. (convulsiones, retraso en el desarrollo. . .), de los ojos o del
Histológicamente, los hallazgos más caracterı́sticos son la sistema musculoesquelético. Esta asociación está, segura-
dermatitis liquenoide acompañada de infiltrado linfocı́tico mente, sobrevalorada, ya que una gran parte de los
perivascular profundo y acúmulos de histiocitos en la dermis pacientes presentan lesiones imperceptibles y, al no
papilar y leve espongiosis de la epidermis86–88. presentar sintomatologı́a asociada, no acuden a consultas
La blaschkitis, enfermedad propia de adultos, consiste en y, por tanto, no se diagnostican. Por ello, no se recomienda
lesiones papulovesiculosas muy pruriginosas dispuestas realizar pruebas de imagen a todos los pacientes con este
de forma multilineal siguiendo las lı́neas de Blaschko. Suele tipo de hipopigmentación sino, únicamente, a los que
localizarse en el tronco. Es autolimitada, resolviéndose presenten alguna anomalı́a en la exploración rutinaria92.
generalemente de forma espontánea en menos de 2 meses, La hipermelanosis nevoide lineal y en remolinos o hiperpigmen-
pero recurrente. Histológicamente predomina la dermatitis tación epidérmica siguiendo las lı́neas de Blaschko se debe a la
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existencia de un clon celular con alteraciones genéticas que

aumentan la capacidad para producir pigmento. Se han
descrito una gran variedad de alteraciones cromosómicas
responsables de este trastorno. Las lesiones pueden estar
presentes desde el nacimiento o hacerse evidentes durante la
infancia. La extensión es variable. Puede asociarse a manifes-
taciones extracutáneas, sobre todo a alteraciones del sistema
nervioso central o del sistema musculoesquelético93,94.

Enfermedades monogénicas
Son muchas las enfermedades monogénicas que pueden
presentarse con mosaicismos cutáneos de patrón blaschkoide.
En general, las genodermatosis que se heredan con patrón
dominante ligado al X presentan lesiones cutáneas que
siguen las lı́neas de Blaschko, como ocurre en la
incontinentia pigmenti. Dos excepciones las constituyen el
sı́ndrome de CHILD, genodermatosis ligada al X, que se
Figura 6 – Lesiones de incontinencia pigmentaria en fase de
presenta con lesiones cutáneas que siguen un patrón
hiperpigmentación en niña de un año de edad.
de lateralización, y la hipertricosis congénita ligada al X
que se presenta en mujeres con un patrón en damero. La
incontinentia pigmenti, que se hereda con patrón dominante
ligado al X, está causada por una mutación a nivel del gen frecuencia en pliegues. Pueden asociarse a lesiones blanque-
NEMO el cual se localiza en el cromosoma X (locus Xq28). Es cinas puntiformes en mucosas y a estriaciones ungueales
una enfermedad propia de mujeres quienes sobreviven longitudinales con hiperqueratosis subungueal96. Histológi-
gracias al mosaicismo por lionización. La enfermedad es camente se caracteriza por una disqueratosis acantolı́tica.
letal para los varones, aunque se han aportado casos en Una variante de esta enfermedad es la enfermedad de Darier
varones con sı́ndrome de Klinefelter que sı́ pueden benefi- segmentaria, en la cual las lesiones siguen un patrón
ciarse del mosaicismo. Se trata de una displasia ectodérmica, blaschkoide. En la enfermedad de Darier segmentaria tipo 1,
por lo que las pacientes afectadas pueden presentar las lesiones se sitúan en un único segmento de piel, quedando
alteraciones dermatológicas (casi el 100% de los casos), el resto sin lesiones, y se atribuye a una mutación poscigótica
visuales (40%), neurológicas (30%), alteraciones dentales y en un clon celular. En la enfermedad de Darier segmentaria
alopecia, entre otras. Las manifestaciones cutáneas comien- tipo 2 las lesiones se localizan de forma difusa, pero, en algún
zan desde la edad neonatal y reflejan el mosaicismo segmento, las lesiones aparecen con mayor intensidad y se
genético, ya que aparecen lesiones que siguen las lı́neas atribuye a una pérdida de heterocigosidad para la mutación
de Blaschko y que, habitualmente, pasan por 4 estadios: implicada97.
vesicular, verrugoso, hiperpigmentado y atrófico95 (fig. 6).
También enfermedades con herencia autosómica domi- Patrón 2, en damero o en tablero de ajedrez
nante pueden presentarse con lesiones que siguen las lı́neas
de Blaschko. La enfermedad de Darier es una genodermatosis de El patrón en damero se caracteriza por la presencia de cuadros
herencia autosómica dominante debida a una mutación a de piel afectada que alternan con cuadros de piel sana. Las
nivel del gen ATP2A2, localizado en el brazo largo del lesiones que siguen este patrón suelen localizarse en el tronco
cromosoma 12, que provoca una queratinización prematura y estar muy bien delimitadas en la lı́nea media.
de los queratinocitos y una pérdida de adhesión entre Se presentan según este patrón las alteraciones cutáneas
ellos, con la consiguiente formación de hendiduras supraba- resultantes de mosaicismos en células derivadas del meso-
sales. Clı́nicamente se caracteriza por la aparición de pápulas dermo, como las células vasculares, y los fibroblastos, o de
queratósicas, eritematoanaranjadas, que suelen localizarse células de tejido neural y melanocitos. Ejemplos de lesiones
en áreas seborreicas del tronco y la cara, y con menor que pueden seguir este patrón son la mácula café con leche, el

Tabla 2 – Ejemplos de enfermedades que suelen o pueden presentarse con lesiones cutáneas dispuestas en damero

Lesiones hiperpigmentadas Lesiones Lesiones vasculares Lesiones pápulo-nodulares

hipopigmentadas
Manchas café con leche, por Nevo despigmentoso Mancha en vino de Oporto Leiomiomatosis segmentaria
ejemplo en el sı́ndrome Vitı́ligo segmentario Telangiectasia nevoide unilateral Neurofibromas en
de McCune-Albright o en Cutis marmorata telangiectásico congénito neurofibromatosis segmentaria
la neurofibromatosis Malformaciones capilares-linfáticas-venosas tipo 1
segmentaria tipo 1 Hemangioma segmentario infantil
Nevo de Spilus Malformaciones glomovenosas
Nevo de Becker
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Figura 8 – Lesiones hiperpigmentadas en la espalda de una

niña de 8 años que siguen un patrón filoide.

Figura 7 – Mancha en vino de Oporto en hemicara de niña eritematoso de mayor o menor intensidad (fig. 7). Puede
de 10 años con sı́ndrome de Sturge-Weber. ser un marcador de una gran variedad de sı́ndromes,
como el sı́ndrome de Sturge-Weber, el sı́ndrome de
Klippel-Trenaunay, el sı́ndrome Proteus, el sı́ndrome
de Cobb, el sı́ndrome de Beckwith-Wiedemann, el
sı́ndrome CLAPO, el sı́ndrome CLOVES y otros100.
nevo despigmentoso, el nevo lentiginoso moteado, el nevo de
Becker, la mancha en vino de Oporto, el cutis marmorata Patrón 3 o filoide
telangiectático congénito, y malforaciones glomovenosas
(tabla 2). El patrón filoide se manifiesta por la combinación
El nevo despigmentoso es una mancha hipopigmentada bien de lesiones hipo e hiperpigmentadas en forma de hoja y
delimitada que se presenta, de forma esporádica, desde el lesiones oblongas que recuerdan a un adorno floral
nacimiento. Se atribuye a una alteración en el paso de los (fig. 8). Este tipo de patrón se ha asociado sobre todo con
melanosomas desde los melanocitos hacia los queratinocitos. lesiones derivadas de mosaicismos cromosómicos. Consti-
Se caracteriza por la ausencia de alteraciones en superficie y tuyen ejemplos de lesiones cutáneas que se distribuyen
en la consistencia, y por no cambiar de forma ni tamaño a lo según este patrón la hipomelanosis con patrón filoide
largo de la vida98. consecuencia de mosaicismo de la trisomı́a 13 y la
El nevo de Becker es un hamartoma hiperpigmentado, a hiperpigmentación con patrón filoide que aparece por
menudo con hipertricosis en superficie, de bordes geográficos, mosaicismo de tetrasomı́a 5 p. La hipomelanosis con patrón
que generalmente se localiza en hombros o tórax y suele filoide se asocia a máculas telangiectáticas, hipertricosis,
presentarse como un parche bien delimitado en la lı́nea media. retraso mental, convulsiones, agenesia del cuerpo calloso,
Se considera un nevo epidérmico y como los demás puede sordera de transmisión, colobomas y defectos óseos
asociarse a otras manifestaciones extracutáneas. El sı́ndrome digitales101,102.
de Becker se caracteriza fundamentalmente por la trı́ada
nevo de Becker, escoliosis e hipoplasia ipsilateral de la mama. Patrón 4 o patrón en forma de parches sin separación en lı´nea
En general, se presenta de forma esporádica, aunque hay media
descritos algunos casos familiares. Se piensa que se da por una
mutación poscigótica que, si se presenta en todas las células, El patrón en forma de parches sin separación de la lı́nea
es letal y que solo es compatible con la vida cuando aparece en media es el patrón que, con frecuencia, siguen los nevos
forma de mosaicismo; es decir, que se considera un trastorno melanocı́ticos congénitos de gran tamaño. Estos
paradominante99. nevos afectan toda la anchura de la espalda y se extienden
La mancha en vino de Oporto es una malformación capilar por los flancos, respetando cierta área central del abdomen
y, por tanto, está presente desde el nacimiento. Puede (fig. 9). Los nevos congénitos de gran tamaño en traje de
afectar cualquier parte del cuerpo, pero la localización baño o con forma de capa representan variantes de este
más frecuente es la cara. Se presenta como un parche patrón103.
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Puntos clave

 El mosaicismo genético consiste en la coexistencia, en

un mismo individuo, de células con distinto genotipo,
provenientes de un mismo cigoto.
 Se dividen, según el mecanismo de producción, en
mosaicimos genómicos y mosaicismos funcionales o
epigenéticos.
 El mosaicismo genómico aparece por una mutación ex
novo en una célula, durante la embriogénesis; mutación
que se perpetúa en el clon celular que desciende de la
célula mutada.
 El mosaicismo funcional consiste en la inactivación o
activación aleatoria de genes.
 Los mecanismos principales por los que se da el mosai-
cismo funcional son el fenómeno de lionización, que
consiste en la inactivación al azar de un cromosoma X
cuando existe más de uno, y los transposones o «genes
saltarines».
 Las enfermedades dominantes ligadas al X, general-
mente letales en varones, se expresan en mujeres
gracias al fenómeno de lionización.
 Los mosaicismos que aparecen en enfermedades auto-
sómicas dominantes, generalmente genómicos, se
dividen en «segmentario tipo 1» si el individuo porta
la mutación caracterı́stica de la enfermedad en un
único clon celular; y «segmentaria tipo 2» si el sujeto
es portador de la mutación en todas sus células, pero,
en un clon celular, por una mutación ex novo, se pierde
la heterocigocidad y se quedan afectados los 2 alelos del
gen implicado.
 Los mosaicismos que aparecen en enfermedades poli-
génicas y multifactoriales no deberı́an dividirse en
segmentario tipo 1 y tipo 2; siendo más adecuado
dividirlos en «manifestación segmentaria aislada» y
«manifestación secundaria superimpuesta».
Figura 9 – Nevo melanocı́tico congénito gigante en un niño  Los mosaicismos cutáneos pueden manifestarse
de 3 años. La lesión tiene un patrón en parche sin siguiendo 5 patrones: el patrón tipo 1 o que sigue las
delimitación a nivel de la lı́nea media. lı́neas de Blaschko, el patrón tipo 2 o en damero, el
patrón tipo 3 o filoide, el patrón tipo 4 o en gran parche
que no respeta la lı́nea media, y el patrón tipo 5 o de
lateralización.
 Cada vez más son las enfermedades, tanto monogéni-
Patrón 5 o de lateralización cas como poligénicas, que se manifiestan con mosai-
cismos genéticos.
En el patrón de lateralización, las lesiones se restringen a un
solo hemicuerpo. Este patrón es caracterı́stico del sı́ndrome
CHILD, un trastorno hereditario, ligado al X, que se caracteriza
por la presencia en un hemicuerpo de una placa eritemato- b i b l i o g r a f í a
descamativa, muy bien delimitada en la lı́nea media, que se
acompaña de alteraciones en órganos internos y defectos
óseos ipsilaterales. Se debe a una mutación a nivel del gen de 1. Moss C. Mosaicism and linear lesions. En: Genodermatosis.
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