Artículo de

Rev Asoc Colomb Dermatol Morfea

Revisión

Morfea o esclerodermia localizada

Morphea or localized scleroderma

Claudia Marcela Gaviria1, Sol Beatriz Jiménez2, Jorge Gutiérrez3

1. Médica, residente de Dermatología, Universidad CES, Medellín, Colombia
2. Médica dermatóloga; jefe, Servicio de Dermatología, Grupo Dermatología CES, Universidad CES, Medellín, Colombia
3. Médico dermatólogo; docente de Dermatología, Universidad CES, Medellín, Colombia

Resumen Correspondencia:
Claudia Marcela Gaviria
La esclerodermia es un término que se deriva de las palabras griegas skleros
(duro o endurecido) y dermis (piel). Email:
claugavi02@hotmail.com
La esclerodermia localizada, también conocida con el nombre de morfea, es un
trastorno fibrosante raro que afecta la piel y los tejidos adyacentes, y se limita
Recibido: 10 de marzo de 2014.
casi de manera exclusiva a los tejidos derivados del mesodermo. La patogénesis
Aceptado: 12 de mayo de 2014.
no está dilucidada por completo, pero se sabe que es una enfermedad autoin-
munitaria en la cual existen múltiples factores que contribuyen a aumentar las
No se reportan conflictos de interés.
citocinas proinflamatorias, lo cual conduce a un desequilibrio entre la produc-
ción y la destrucción del colágeno, que finalmente va a favorecer la fibrosis que
caracteriza a esta enfermedad.
Aunque la morfea es un trastorno localizado de la piel, los pacientes con
esta enfermedad comúnmente pueden tener síntomas sistémicos, como ma-
lestar general, fatiga, artralgias y mialgias, así como autoanticuerpos circu-
lantes positivos.
Se diferencia principalmente de la esclerosis difusa (esclerosis sistémica) por
la ausencia de esclerodactilia, fenómeno de Raynaud, cambios capilares del
lecho ungular y compromiso de órganos internos.
Palabras clave: piel y enfermedades del tejido conjuntivo, esclero-
dermia, esclerodermia localizada.

Summary
Scleroderma is a term derived from the Greek words skleros (hard or indurated)
and derma (skin).
Localized scleroderma, also known by the name of morphea, is a rare fibrosing
disorder that affects the skin and adjacent tissues, and is limited almost exclu-
sively to tissues derived from mesoderm. The pathogenesis is not fully eluci-
dated, but it is known that results from an imbalance between the production
and destruction of collagen.
Although morphea is a localized skin disorder, patients with this disease can
often have systemic symptoms such as malaise, fatigue, arthralgias and myal-
gias, as well as positive self-circulating antibodies.
It differs mainly in systemic scleroderma (systemic sclerosis) by the absence of
sclerodactyly, Raynaud’s phenomenon, nailfold capillary changes and condi-
tion of internal organs.
Key words: Skin and connective tissue diseases, scleroderma, localized
scleroderma.

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Introducción localizada y la sistémica, las características histopatoló-

gicas de las lesiones en piel son indistinguibles y ambas
Al evaluar los trastornos esclerosantes de la piel nos condiciones se caracterizan por presencia de un infil-
encontramos con un sinnúmero de entidades, muchas trado de linfocitos T CD4+, exceso en la producción de
de los cuales comprometen la piel y las estructuras ad- colágeno de tipo I y III, y depósito de matriz extracelular.
yacentes. Además del aumento en la producción de colágeno, hay
La esclerodermia se deriva de las palabras griegas una cierta inhibición en la degradación de esta molé-
skleros (duro o endurecido) y dermis (piel), y fue Hipó- cula debido a la presencia de autoanticuerpos dirigidos
crates quien describió por primera vez esta condición1. contra la colagenasa MMP-1. Finalmente, el daño de los
La esclerodermia se clasifica en: esclerodermia loca- vasos sanguíneos pequeños, la activación de los linfo-
lizada o morfea, trastorno fibrosante que afecta la piel, citos T y la alteración de la producción de tejido conjun-
el tejido celular subcutáneo, el hueso subyacente, rara tivo, constituyen los tres componentes principales de la
vez, la cabeza y la cara, y puede afectar el sistema ner- esclerosis2,9,10.
vioso central; y esclerodermia sistémica que, al igual El proceso por el cual ocurre esto aún permanece des-
que la morfea, es una enfermedad fibrosante pero de conocido, pero se cree que todo se inicia por una lesión
compromiso sistémico, que se diferencia de la anterior vascular por una infección, asociada a la exposición
por la ausencia de esclerodactilia, fenómeno de Ray- ambiental y, posiblemente, por la presencia de autoan-
naud, cambios capilares del lecho ungular y afección de ticuerpos contra las células endoteliales determinados
los órganos internos2-4. genéticamente.
Este artículo trata de la esclerodermia localizada y, para Esta lesión endotelial libera citocinas que aumentan
evitar confusiones, nos referimos a esta como morfea. la expresión de la molécula de adhesión celular vas-
cular 1 (VCAM-1), la molécula de adhesión intercelular
1 (ICAM-1), y la E-selectina, las cuales van a reclutar
Epidemiología células T que producen citocinas profibróticas, como
la interleucina 4, la interleucina 6 y el factor de creci-
Su incidencia anual varía entre 0,4 y 2,7 por 100.000
miento transformante beta (TGFb); estas citocinas tam-
personas, con un predominio femenino de 2,4 a 4,2:1
bién reclutan eosinófilos, células T CD41 y macrófagos;
y es dos a tres veces más frecuente que la esclerosis
se cree que estas células presentadoras de antígenos
sistémica4-6.
presentan autoantígenos que llevan a la formación de
La prevalencia de esta enfermedad parece ser seme-
autoanticuerpos2.
jante tanto en niños como en adultos. En niños tiene un
La regulación positiva de varias moléculas de adhe-
pico entre los 2 y los 14 años de edad, siendo la morfea
sión, como el TGFb, el factor de crecimiento derivado de
lineal la forma de presentación más común, mientras
plaquetas, el factor de crecimiento tisular y las interleu-
que en los adultos la edad de presentación es entre los
cinas 4, 6 y 8, aumenta la producción de colágeno, fi-
40 y los 50 años, siendo la morfea en placas la forma
bronectina y proteoglucanos y, por otro lado, disminuye
clínica más común. La edad de presentación de las va-
la producción de proteasas y aumenta su inhibición.
riantes menos frecuentes de la esclerosis localizada, es
Este desequilibrio entre producción y degradación de
entre la tercera y la cuarta década de la vida2,4,7.
colágeno, que se refleja en el aumento de la producción
Aunque la morfea afecta a todas las razas, parece ser
de colágeno y la disminución de las metaloproteinasas
más prevalente en la raza blanca, que corresponde a
de matriz (MMP) responsables de la degradación del
72,7 a 82 % de los pacientes atendidos6,8.
colágeno, es la piedra angular de la fibrosis que carac-
Se considera que tanto los niños como los adultos con
teriza a la morfea. Se ha postulado que los pacientes
morfea son más propensos a tener historia familiar de
con morfea o con esclerosis sistémica tienen autoanti-
morfea u otros trastornos autoinmunitarios, compa-
cuerpos que son capaces de inhibir la actividad de cola-
rados con la población sana8.
genasa de la MMP1; estos anticuerpos anti-MMP1 no se
ven en los controles sanos ni en los pacientes con lupus
Fisiopatología eritematoso sistémico o dermatomiositis y, por lo tanto,
pueden ser específicos de la esclerosis. Por esta razón,
Aunque la patogénesis de la morfea no está entendida la inhibición de la degradación del colágeno en estos
por completo, es probable que se trate de un proceso casos puede también ser parcialmente mediada por an-
multifactorial que conlleva un desequilibrio entre la ticuerpos anti-MMP2,10,11.
producción y la destrucción de colágeno2. Además de lo anterior, la literatura científica sugiere
A pesar de las diferencias clínicas entre la esclerosis que las citocinas de perfil Th1, Th2 y Th17 contribuyen

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a la patogénesis. Hay un concepto general de que las 12,5 meses (rango entre 1 y 36 meses). Estos medica-
citocinas Th1 proinflamatoria y Th17 están elevadas mentos pueden predisponer a la formación de autoan-
durante las primeras etapas de la esclerodermia, mien- ticuerpos que lesionan los capilares, o los pueden le-
tras que las citocinas Th2 se correlacionan principal- sionar directamente, lo que resulta en la formación de
mente con el grado de fibrosis y las complicaciones de lesiones de morfea16.
la enfermedad; aunque esto es cierto en la esclerosis
sistémica, sólo ha sido parcialmente investigado en la Infección
esclerodermia localizada12.
En 1986, Asbrink, et al., observaron que el 12 % de sus
pacientes con acrodermatitis crónica atrófica también
Factores de riesgo presentaban lesiones de liquen escleroso y atrófico2.
Estos hallazgos, asociados a las similitudes clínicas e
Los siguientes factores se han asociado con el desarrollo histológicas entre el liquen esclero-atrófico y la morfea,
de la enfermedad: trauma, radiación, medicamentos, llevó a buscar la presencia de Borrelia burgdorferi en
infecciones, historia familiar y autoinmunidad2,7. esta última entidad, como lo demuestra el estudio de Ei-
sendle, et al., quienes concluyeron que existe una parti-
Trauma cipación específica de esta bacteria o de otras especies,
desencadenantes del desarrollo de esta enfermedad17.
En dos revisiones retrospectivas de 886 pacientes con
Sin embargo, a pesar de los resultados que han arro-
morfea, se reportó un trauma mecánico previo en, apro-
jado estos estudios, el papel de este microorganismo
ximadamente, el 13 % de los niños6,13.
en la morfea es confuso y, hasta el momento, hay poca
Hay, además, reportados en la literatura científica,
evidencia y no es categórica la relación entre Borrelia
ocho casos de morfea después de vacunas de sarampión,
y morfea2,10.
paperas y rubéola, difteria, tétano y tos ferina, BCG (ba-
cilo Calmette-Guerin) y hepatitis B. Por la gran variedad
de las vacunas implicadas, se cree que es el trauma de
Autoinmunidad
la vacunación o probablemente sus conservantes los De todos los niños con morfea, entre el 2 y el 5 % tiene
que promueven el desarrollo de morfea, en lugar de la una enfermedad autoinmunitaria asociada, sea vitiligo,
vacuna en sí. El trauma de la inyección puede inducir tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Graves, diabetes
un proceso de cicatrización excesivo que produce como mellitus de tipo 1 o colitis ulcerativa, lo cual sugiere un
consecuencia una fibrosis acentuada2. componente genético; sin embargo, los genes de vul-
nerabilidad a estas entidades y para la esclerosis loca-
Radiación lizada todavía se desconocen (7,8,13). Por otro lado, se
estima que, aproximadamente, el 30 % de los adultos
La incidencia de morfea después de radiación ha sido
con morfea tienen una enfermedad autoinmunitaria
estimada en uno de cada 500 pacientes14. Las mujeres
asociada; estos porcentajes son bastante elevados con
que reciben radioterapia para el tratamiento de cáncer
respecto a la población general, lo que apoya aún más
de mama son las que tienen el mayor riesgo; en esta
el papel de la autoinmunidad en el desarrollo de la pa-
población, este efecto se presenta tardíamente, general-
togénesis de la morfea8.
mente, un año después del final del tratamiento14,15.
En una revisión retrospectiva de 245 pacientes con
La morfea inducida por la radiación se desarrolla co-
morfea, se evaluó la frecuencia de las manifestaciones
múnmente en la misma área de la irradiación; sin em-
extracutáneas y de autoinmunidad, y se demostró que
bargo, entre el 20 y el 25 % de los casos se puede ex-
tanto los niños como los adultos estaban afectados casi
tender más allá del campo irradiado o presentarse en un
por igual por estas condiciones. La prevalencia de la
lugar distante14.
autoinmunidad asociada a la morfea generalizada fue
mucho mayor que la encontrada en las demás variantes.
Medicamentos La frecuencia de antecedentes familiares de enfermedad
Se ha observado que múltiples medicamentos se aso- autoinmunitaria mostró una tendencia a favor de las va-
cian con el desarrollo de lesiones similares a la morfea, riantes generalizada y mixta. Mientras que las manifes-
entre los cuales están los siguientes: bisoprolol, bleo- taciones sistémicas fueron más comunes en la morfea
micina, D-penicilamina, vitamina K1, bromocriptina, generalizada, el subtipo lineal mostró una asociación
peplomicina, L-5-hidroxitriptófano en combinación significativa con manifestaciones neurológicas. Los an-
con carbidopa, pentazocina y balicatib7,16. Las lesiones ticuerpos antinucleares fueron positivos con mayor fre-
cutáneas aparecieron después de un período medio de cuencia en la morfea generalizada y mixta8.

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"La clasificación de esta enfermedad

ha sido muy discutida y aún los autores
difieren para establecer de manera
definitiva alguna clasificación".

Clasificación la variante superficial y profunda; morfea lineal, la cual

se puede presentar en el tronco, extremidades o cabeza;
La clasificación de esta entidad se basa en su forma de morfea generalizada; morfea panesclerótica, y morfea
presentación clínica. Peterson, et al., en 1995, fueron los mixta4,19.
que informaron inicialmente sobre esta clasificación, Recientemente, en 2009, un grupo de expertos ale-
describiendo cinco tipos clínicos: morfea en placa, que manes establecieron una nueva clasificación teniendo
incluye morfea en placa, guttata, atrofodermia de Pasini en cuenta la extensión y profundidad de la fibrosis; di-
y Pierini, queloides, liquen escleroso y atrófico; morfea ferencia, además, las formas limitadas, generalizadas,
generalizada, que afecta más de dos zonas del cuerpo; lineal y profunda junto con sus subtipos asociados.
morfea ampollosa; morfea lineal, que incluye compro- El tipo limitado incluye la morfea en placas, la morfea
miso de las extremidades, morfea en golpe de sable y guttata y la atrofodermia idiopática de Pasini y Pierini;
atrofia hemifacial progresiva; y morfea profunda, que el tipo generalizado incluye la esclerodermia localizada
incluye morfea profunda o subcutánea, fascitis eosi- generalizada, la morfea panesclerótica y la fascitis eosi-
nofílica y morfea panesclerótica18. nofílica (síndrome de Shulman); el tipo Lineal incluye la
Sin embargo, este sistema de clasificación ha sido muy esclerodermia lineal localizada de las extremidades, la
discutido porque incluye muchos diagnósticos que no esclerodermia lineal localizada en golpe de sable y la he-
están en el mismo espectro de la morfea, como la atro- miatrofia facial progresiva o síndrome de Parry Romberg,
fodermia de Pasini y Pierini, el liquen escleroso y atró- y el tipo profundo que incluye la morfea profunda20.
fico y la fascitis eosinofílica y, además, esta clasificación La clasificación de esta enfermedad ha sido muy dis-
no incluye la forma de presentación mixta que corres- cutida y aún los autores difieren para establecer de ma-
ponde a la manifestación clínica de dos o más tipos de nera definitiva alguna clasificación. En este artículo se
variantes simultáneamente2,4. hace referencia a la planteada en el 2004, la cual según
En 2004, un grupo de la Paediatric Rheumatology los autores es extrapolable a la población adulta y es un
European Society  hizo una nueva propuesta de clasi- esquema sencillo que no presenta los puntos debatidos
ficación de la esclerodermia juvenil localizada, para en las demás clasificaciones.
corregir algunas carencias de la clasificación anterior
propuesta por Peterson. Excluyen de esta clasificación
condiciones como la atrofodermia de Pasini y Pierini, Presentación clínica
el liquen escleroso y atrófico, y la fascitis eosinofílica,
e incluyen el concepto de morfea mixta para identificar La lesiones de morfea inicialmente tienen una fase in-
aquellos pacientes que presentan una combinación de flamatoria o activa que corresponde clínicamente a
dos o más tipos de lesiones, ya que hasta el 15 % de los placas eritematosas o violáceas oscuras. Con el tiempo,
niños pueden presentarla4,19. La clasificación que pro- el centro de estas lesiones se torna blanco y esclerótico,
pone este grupo y que es extrapolable a los adultos, es la y característicamente los bordes adquieren una confor-
siguiente: morfea circunscrita o en placas, que incluye mación en anillo de color violáceo. Después de la fase

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activa de la enfermedad, el daño resultante se manifiesta nofilia periférica, anti-ADN de cadena simple, hipocom-
como placas hipopigmentadas o hiperpigmentadas po- plementemia e incluso anticuerpos antifosfolípidos4.
sinflamatorias escleróticas, generalmente sin anexos pi- Por estas y otras razones, es difícil diferenciar la morfea
losos y anhidróticas, esto secundario al abundante de- generalizada de la esclerosis sistémica. Sin embargo, los
pósito de colágeno, el cual destruye los folículos pilosos pacientes con morfea generalizada no presentan fenó-
y demás anexos epidérmicos perilesionales. meno de Raynaud, esclerodactilia o cambios capilares
Estas lesiones comprometen principalmente tronco, en el lecho ungular; la cara suele respetarse y, aunque
mamas, extremidades y el área entre la cadera y la re- los cambios esclerosos de la piel pueden ser muy ex-
gión inguinal. Las manos, los pies y la cabeza, por lo tensos en la morfea generalizada, no suele presentarse
general, están respetados2,11. la facies típica de la esclerodermia sistémica, como la
desaparición de las arrugas de expresión y el adelgaza-
1. Morfea circunscrita o morfea en placa: es miento de los labios2,4.
la variante más común, se presenta con menos de tres
placas que se localizan principalmente en el tronco. 3. Morfea lineal: es la variante más común en niños
Este tipo de morfea, a su vez, puede ser superficial o y afecta entre el 41,8 y el 67 % de ellos (4,6,8). General-
profunda. La variante superficial es más común, su mente, se presenta como una lesión única, unilateral y
compromiso se limita a la epidermis y a la dermis, y de distribución lineal, que se localiza en cara, cuero ca-
las placas iniciales tienen un borde inflamatorio o vio- belludo (área fronto-parietal) o extremidades. Muchas
láceo, aunque algunas lesiones se pueden presentar veces estas lesiones lineales siguen las líneas de Blas-
como máculas eritematosas o hiperpigmentadas de chko, por lo que se ha sugerido un mosaico como factor
color café sin induración. La variante profunda (ante- contribuyente en la patogénesis de esta variante (2,11).
riormente denominada morfea subcutánea), por el con- Así, como se demuestra en un estudio retrospectivo que
trario, afecta la dermis y el tejido subcutáneo, y puede incluyó 65 niños con morfea lineal, cuyo objetivo fue
o no comprometer la fascia subyacente y el músculo. identificar patrones comunes de presentación clínica en
La piel supraadyacente puede no estar comprometida, niños con morfea lineal y establecer si la morfea lineal
o presentarse como una piel atrófica y endurecida. Los seguía o no las líneas de Blaschko, se encontró que la
pacientes adultos con este tipo de morfea pueden desa- morfea lineal sigue francamente las líneas de Blaschko
rrollar placas en zonas de presión, como la cadera, la y se postula un mosaico en los pacientes propensas a
cintura y la región inframamaria (respetando uniforme- desarrollar este tipo de morfea y la exposición a algún
mente los pezones), lo que corresponde a un fenómeno factor desencadenante puede resultar en su desarrollo21.
de Koebner2,4,11. Los estudios han demostrado que entre el 5 y el 25 %
A pesar de que en muchos casos puede haber períodos de los niños con enfermedad lineal pueden tener com-
prolongados de inactividad de la enfermedad, los pa- promiso bilateral2,6.
cientes con morfea son propensos a desarrollar nuevas Esta variante, a su vez, tiene varias formas de presen-
lesiones durante toda su vida2,4,11. tación, y las tres más comúnmente descritas son: morfea
lineal que compromete las extremidades, morfea en
2. Morfea generalizada: es una variante rara, golpe de sable y hemiatrofia facial progresiva.
ocurre en 7 a 9 % de los pacientes con morfea. Se define
como más de cuatro placas induradas mayores de 3 cm Morfea lineal que compromete extremidades: son
o que afecten dos o más partes del cuerpo, respetando placas atróficas lineales profundas, mal definidas, con
cara y manos. Clínicamente, se presenta como placas alteración de la pigmentación, que interfieren con el
ligeramente inflamadas, pigmentadas, mal definidas, crecimiento de la extremidad produciendo divergencia
la piel se palpa engrosada y adherida a los planos pro- de longitud entre ambas extremidades, deformidades
fundos, generalmente se localizan en el tronco, pero y contracturas articulares, esto producido por la atrofia
puede afectar otras áreas como las extremidades. Los del músculo y el hueso subyacente2,4.
signos de inflamación aguda, como edema y eritema,
suelen estar ausentes4,11. El compromiso de la piel en Morfea en golpe de sable: se presenta generalmente
esta variante se limita generalmente a la dermis, y rara en la línea media de la frente, pero también puede com-
vez afecta el tejido subcutáneo2. prometer el cuero cabelludo en forma de placas alopé-
Estos pacientes tienen mayor tendencia a presentar cicas atróficas en patrón lineal, y la cara siendo las me-
síntomas sistémicos, como fatiga, mialgias y artralgias, jillas, la nariz, el labio superior y los ojos las áreas más
y mayor predisposición a tener serología positiva para afectadas. El compromiso más temido es el del sistema
autoanticuerpos, especialmente para los anticuerpos nervioso central.
antinucleares (ANA)2,8,13. Además, es usual detectar eosi- El carácter unilateral de estas lesiones, su preferencia

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por la región parietal y la tendencia a deformar el hueso gran morbilidad ya que las lesiones, sobre todo las loca-
dando lugar a lesiones deprimidas, han llevado a tér- lizadas en cara y extremidades, pueden ser deformantes
minos tan descriptivos como el de esclerodermia en y generar una gran limitación funcional. Además, entre
coup de sabre 2,4. más extensa y profunda sea la afección del proceso fi-
broso, aumenta la probabilidad de detectar alguna alte-
Hemiatrofia facial progresiva: conocida también ración en órganos internos. Por esta razón, las manifes-
como síndrome de Parry-Romberg, se caracteriza por taciones extracutáneas de la morfea son más comunes
atrofia facial unilateral que afecta la piel, el tejido sub- en la morfea en placas variante profunda, la lineal y la
cutáneo, la grasa, el músculo y en algunas ocasiones generalizada, y entre las m anifestaciones están la fa-
estructuras osteocartilaginosas, lo que en la clínica se tiga, las mialgias y las artralgias4,11.
traduce en cambios mínimos o ausentes en la superficie Se ha documentado la frecuencia de las complicaciones
cutánea, pero sí en atrofia y deformidades faciales. Ge- en la esclerodermia lineal, sobre todo cuando es en golpe
neralmente es de resolución espontánea y compromete de sable o en la hemiatrofia facial progresiva, así:
preferentemente los dermatomas de una o varias ramas
del quinto par craneal. Esto favorece la aparición de al- Neurológicas: se encuentran casi en el 20 % de estos
teraciones oculares como endoftalmos, uveítis, parálisis pacientes13,23,27, y entre estas se destacan la epilepsia,
de la musculatura ocular, ptosis o síndrome de Horner; la migraña, las neuralgias, las parestesias de diversos
y deformaciones de la mandíbula con la subsecuente pares craneales y las alteraciones electroencefalo-
mala oclusión dental, implantación inadecuada de los gráficas y en diversas pruebas de imagen. Así como lo
dientes, atrofia de las raíces o retraso en la aparición demuestra en un estudio publicado en el 2003, en el
de los dientes. Este trastorno predomina en mujeres y cual se evaluó la presencia de compromiso del sistema
se presenta generalmente en la primera o segunda dé- nervioso central en la hemiatrofia facial progresiva y
cada de la vida, progresa lentamente en 2 a 20 años para la esclerodermia en golpe de sable en 26 pacientes, se
luego entrar en una fase estacionaria o de meseta2,4,22,23. concluyó que la afección del sistema nervioso central es
frecuente en los pacientes con hemiatrofia facial progre-
4. Morfea panesclerótica: variante inusual, es la siva, independientemente de la fecha de presentación,
forma más debilitante de la enfermedad. Generalmente de la induración cutánea y de si hay placas coexistentes
se presenta en la infancia, aunque también se ha des- de esclerodermia localizada en otras áreas27.
crito en adultos. Es típico que las placas se localicen
en las superficies extensoras de las extremidades y el Oftalmológicas: ocurren hasta en el 15 %, predomi-
tronco, respeta la punta de los dedos de las manos y los nando la esclerosis de las estructuras de los anexos, se-
pies, y no hay presencia de fenómeno de Raynaud. La guida de la inflamación del segmento anterior y la uveítis
clínica es similar a la de la morfea generalizada, pero en anterior. Se ha demostrado en estos pacientes, un mayor
este caso se encuentra un compromiso mayor y mucho riesgo de asociación con otras complicaciones extracu-
más extenso no solo de la piel y el tejido celular sub- táneas, sobre todo las neurológicas, como se describe
cutáneo, sino también, de estructuras más profundas en un estudio publicado en el 2007, en el cual recolec-
como los músculos, los tendones y los huesos, lo cual taron datos de 750 niños con esclerodermia localizada,
lleva a una gran morbilidad producida por la atrofia para analizar el compromiso ocular de estos pacientes.
muscular, las contracturas articulares y las úlceras que Encontraron que, de 750 pacientes, 24 (3,2 %), 16 con
no cicatrizan2,4. Además, hay mayor riesgo de desarro- esclerodermia en golpe de sable, 5 con morfea lineal, 2
llar carcinoma escamocelular sobre las placas panescle- con morfea generalizada y 1 con morfea en placas, tenían
róticas de larga evolución2,24,25. Wollina, et al., estiman una afectación ocular significativa. Concluyeron que las
que anualmente 6,7 % de los pacientes con este tipo de alteraciones oculares no son infrecuentes en la esclero-
morfea desarrollan carcinoma escamocelular26. dermia localizada juvenil, especialmente en la variante
en golpe de sable y, además, estas alteraciones se aso-
5. Morfea mixta: se produce hasta en el 15 % de los cian frecuentemente con afectación de otros órganos
pacientes con morfea y es una combinación de dos o internos, particularmente del sistema nervioso central.
más de las variantes anteriormente descritas2,13. Sugieren hacer seguimiento oftalmológico a todos los
pacientes con esclerodermia localizada juvenil, pero lo
consideran obligatorio en los con que presentan lesiones
Manifestaciones sistémicas concomitantes en cara o afectación del sistema nervioso
central28. Por eso, se recomienda seguimiento oftalmoló-
La morfea no tiene repercusión sistémica grave, salvo gico cada tres a cuatro meses durante los primeros tres
algunas excepciones, pero sí puede ser causa de una años, cuando existe compromiso facial lineal2.

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Alteraciones autoinmunitarias: los adultos (10,6 %) la morfea como de la esclerosis sistémica, en la dermis
y los niños (12 a 23,8 %) con morfea tienen una mayor reticular se observa un infiltrado perivascular linfoci-
prevalencia de trastornos autoinmunitarios en sus fami- tario con escasas células plasmáticas y eosinófilos, las
lias, en comparación con la población general2,8,13. El 1 % células endoteliales se ven con edema y los haces de co-
de los pacientes tiene un familiar en primero o segundo lágeno pueden presentar engrosamiento; mientras que
grado de consanguinidad con esta enfermedad8. en la etapa final, el infiltrado inflamatorio desaparece
y los haces de colágeno de la dermis reticular son pro-
Psicológicos: tanto los niños como los adultos con minentemente eosinofílicos, engrosados y hacinados,
morfea tienen niveles más altos de depresión y ansiedad extendiéndose hasta el tejido subcutáneo, las glándulas
que los individuos sanos de su misma edad2. ecrinas se tornan atróficas a causa del colágeno grueso
que las rodea, hay una disminución significativa de los
vasos sanguíneos, y la grasa subcutánea parece “atra-
Diagnóstico pada” en la dermis debido a la extensión de colágeno en
los tejidos subcutáneos2,7,11.
La evaluación histológica es lo más importante en el Como se describió anteriormente, la morfea se pre-
diagnóstico de la esclerodermia localizada, pero es claro senta con haces de colágeno completamente engro-
que la diferenciación histopatológica entre morfea y es- sados localizados en la dermis y pérdida de dendrocitos
clerosis sistémica no es fácil, aunque existen algunos dérmicos CD34+, pero solo hasta el 2009 se llevó a cabo
hallazgos que pudieran ayudar; esta diferenciación no un estudio sobre el patrón de las fibras elásticas, corre-
es categórica y, por el contrario, los hallazgos generales lacionándolo con la expresión de CD34 en esta entidad.
son muy similares. En este estudio se confirmó la preservación y disposi-
En un estudio publicado en 1998 con el fin de dife- ción recta, paralela y compacta de las fibras elásticas y,
renciar histopatológicamente estas dos entidades, se además, se sugirió que la inmunohistoquímica de CD34
evaluaron 51 pacientes (32 con esclerodermia locali- puede servir como herramienta para el diagnóstico de
zada y 19 con esclerosis sistémica) y se observó que la esta enfermedad30.
localizada y la sistémica se pueden diferenciar, por lo En cuanto a la profundidad del compromiso de los
general, por la distribución y la densidad del infiltrado diferentes tipos de morfea, se puede decir que el pro-
inflamatorio y por una dermis papilar comprometida o ceso fibroso de la morfea en placas, variante superficial,
indemne. Se observó que los cambios inflamatorios y la se confina a la dermis, mientras que, en la morfea en
esclerosis de la dermis papilar eran más prominentes en placas, variante profunda, la fibrosis afecta la dermis
la esclerodermia localizada, y estaba ausente en la sisté- profunda, el tejido adiposo y el músculo; no obstante,
mica. También, reportaron diferencias significativas en a diferencia de la morfea lineal, las lesiones son más di-
cuanto al espesor de la dermis: estaba notablemente en- fusas, no siguen un patrón lineal y, generalmente, no
grosada en el 44 % de los pacientes con esclerodermia comprometen el hueso como sí puede llegar a suceder
localizada y moderadamente engrosada en el 48 % de en la lineal4.
aquellos con esclerosis sistémica. Además, se observó
que los haces gruesos de colágeno se encuentran prin-
cipalmente en la parte baja de la dermis reticular y en el Exámenes
panículo adiposo en el caso de la esclerosis sistémica,
mientras que en la esclerodermia localizada se encuen-
tran en todas las capas de la dermis. Se evidenció que
Laboratorio
la duración de la enfermedad no se correlacionaba con Por lo general, los hallazgos de laboratorio son muy
los cambios histopatológicos en la esclerosis sistémica, inespecíficos y no se requieren de rutina; a veces, en el
mientras que, en todos los casos de la forma locali- hemograma se puede encontrar eosinofilia, y se puede
zada con esclerosis en la dermis papilar, la duración de encontrar ANA y anti-ADN positivos, aunque estos úl-
la enfermedad fue superior a un año; sin embargo, la timos con menor frecuencia10.
densidad y la distribución del proceso inflamatorio no En cuando a las características serológicas, en la es-
mostraron correlación con la duración de la lesión indi- clerosis sistémica existen anticuerpos muy específicos:
vidual en la esclerodermia localizada29. en la esclerosis sistémica limitada se encuentran los
Según las etapas de la enfermedad, se han descrito anticuerpos anticentrómero y en la difusa se encuen-
los siguientes cambios para ambas entidades ya que, tran los anticuerpos anti-Scl 70. Estos hallazgos no se
como se mencionó anteriormente, son difíciles de di- observan en la esclerodermia localizada; sin embargo,
ferenciar histológicamente: en la etapa inicial tanto de sí hay hallazgos de autoinmunidad en los exámenes de

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 Gaviria CM, Jiménez SB, Gutiérrez J.

laboratorio7. Esto se demostró en el estudio de Takehara

y Sato, en el cual los autoanticuerpos más frecuentes
Medición de la efectividad de
(73%) en la morfea fueron los ANA en patrón homogéneo los tratamientos
(detectados por IFI) en y los anticuerpos antitopoisome-
rasa II alfa (76 %)3. Sin embargo, la prevalencia de los
títulos positivos de ANA en la morfea oscilan entre el 20
Parámetros clínicos
y el 80 %, pero los títulos no parecen correlacionarse Se han utilizados múltiples sistemas de puntuación clí-
con la evolución de la enfermedad3,6,8. nica para evaluar las tasas de éxito después del trata-
Los anticuerpos antitopoisomerasa II alfa son mucho miento. Sin embargo, por la difícil estandarización de
más frecuentes en la morfea que en otras enferme- estos métodos y la dificultad para definir la mejoría clí-
dades autoinmunitarias, como la esclerosis sistémica nica, estos métodos son poco usados.
(14 %), el lupus eritematoso sistémico (8 %) y la dia- Varios grupos de investigación, en los estudios piloto
betes mellitus (10 %)2. de tratamiento de la esclerodermia localizada, han uti-
En la morfea lineal de las extremidades, asociada con lizado una puntuación de la piel no validada (Modified
compromiso articular, se puede encontrar aumento de Skin Score, MSS). En esta puntuación se divide el cuerpo
los niveles del factor reumatoideo, pero este valor puede en siete regiones anatómicas y cada región se califica
no correlacionarse con la gravedad de la artritis31,32. de 0 a 3 para dos ítems: grado de engrosamiento y por-
centaje de compromiso. Otro sistema de puntuación, el
índice de gravedad de la esclerodermia localizada en la
Estudios de imágenes piel (Localized Scleroderma Skin Severity Index, LoSSI),
La morfea circunscrita o en placas no requiere un ha sido validado para esta entidad. En este método se
examen radiológico de rutina, mientras que en la morfea divide el cuerpo en 18 áreas anatómicas y se mide el eri-
en golpe de sable o la hemiatrofia facial progresiva que tema de la piel, el grosor y las nuevas lesiones, en una
se presenta más frecuentemente en niños, se debe con- escala de 0 a 334.
siderar la resonancia magnética cerebral para detectar Recientemente, se validó el índice de daño en la piel
el posible compromiso del sistema nervioso central, y por esclerodermia localizada (Localized  Scleroderma
las calcificaciones subcorticales y la atrofia cerebral los Skin Damage Index, LoSDI), el cual ha demostrado gran
hallazgos más comunes6,33. fiabilidad. Arkachaisri, et al., recomiendan combinar la
escala LoSSI, la LoSDI y la evaluación global del médico,
para medir la actividad y el daño en la esclerodermia
localizada. Esto compone la herramienta de evalua-
Diagnóstico diferencial ción para la esclerodermia localizada cutánea (Loca-
lized Scleroderma Cutaneous Assessment Tool, LoSCAT),
La esclerodermia localizada tiene un amplio espectro una puntuación combinada que sigue el modelo de una
de subtipos y etapas clínicas, razón por la cual se debe herramienta bien establecida para el lupus eritematoso
considerar una variedad de diagnósticos diferenciales a cutáneo (Cutaneous Lupus Erythematosus Disease Area
la hora de abordar un paciente con sospecha clínica de and Severity Index, CLASI). Al igual que el CLASI, el
esta entidad. LoSCAT podría convertirse en una herramienta estándar
La principal diferenciación se debe hacer con la escle- para evaluar la afección de la piel en la morfea35.
rosis sistémica. Después de hacerlo, los diagnósticos di-
ferenciales que se deben tener en cuenta para la morfea Parámetros imaginológicos: se ha estudiado una
circunscrita o en placas son el liquen escleroso extrage- variedad de métodos imaginológicos como medida ad-
nital y la acrodermatitis crónica atrófica; para la morfea yuvante para evaluar la respuesta y el seguimiento. La
generalizada, la enfermedad crónica de injerto contra actividad de la lesión con frecuencia se evalúa por ter-
huésped, la esclerosis sistémica y la fibrosis sistémica mografía y láser Doppler, teniendo presente que en las
nefrogénica; y para la morfea lineal, la paniculitis lú- zonas activas y de nuevas lesiones, la temperatura y el
pica y otras paniculitis7. flujo de la sangre se incrementan. En el 2007 se publicó
Otros diagnósticos diferenciales para tener en cuenta un estudio en el que se concluyó que la flujometría
en un paciente con antecedentes de radiación y lesiones láser Doppler es una técnica útil, no invasiva, que sirve
clínicamente similares a una morfea, son el carcinoma para evaluar la actividad de la morfea en niños y es
escamocelular y la radiodermitis, casos en los cuales en más precisa que la termografía para este fin36. Zulian,
la mayoría de las veces es necesario obtener una biopsia et al., publicaron en el mismo año un nuevo método
de piel para llegar al diagnóstico definitivo14,15. llamado “puntuación computadorizada de piel” (Com-

Rev Asoc Colomb Dermatol. 2014; 22: 2 (Abril-Junio), 126-140 133

 Morfea

"El tratamiento está dirigido, tanto a la

fase activa, con el objetivo de estabilizar
el tamaño de las lesiones actuales, como
a la fase inactiva, para prevenir futuras
cicatrices y contracturas"..

puterized Skin Score, CSS), el cual mide el endureci- debe a su papel inmunomodulador y antiinflamatorio,
miento y la inflamación del área afectada mediante un el cual está vinculado a la inhibición de la activación de
software especializado y, además, es capaz de calcular los linfocitos T y a la disminución en la producción de
la superficie de piel afectada, el borde inflamatorio y el citocinas inflamatorias39.
centro esclerótico37. En un estudio publicado en el 2005, que incluyó siete
pacientes con diagnóstico de morfea, se evaluó la efi-
cacia del tacrolimus tópico al 0,1%, dos veces al día,
Tratamiento durante tres meses y con seguimiento cada cuatro se-
manas. Al finalizar el tratamiento, las lesiones tem-
No existe un tratamiento realmente eficaz y universal, pranas mostraron una piel normal o casi normal. Estos
por lo que es importante evaluar en forma correcta la ex- resultados sugieren que el tacrolimus tópico puede ser
tensión y la gravedad de la enfermedad, antes de tomar una opción de tratamiento, especialmente por su gran
una decisión terapéutica. tolerabilidad, que permite su uso prolongado sin efectos
El tratamiento está dirigido, tanto a la fase activa, con secundarios locales o sistémicos39.
el objetivo de estabilizar el tamaño de las lesiones ac- En el 2008, se publicó un estudio que incluyó trece
tuales, como a la fase inactiva, para prevenir futuras ci- pacientes con placas de morfea. Se evaluó la eficacia
catrices y contracturas38. del tacrolimus en ungüento al 0,1 % durante cuatro
Sin embargo, por tratarse de una entidad relativa- meses y con seguimiento máximo de un año. Cuatro pa-
mente rara, es difícil llevar a cabo estudios controlados cientes presentaron una mejoría menor del 25 %, dos
de asignación aleatoria, por lo cual son pocas las op- mostraron mejoría entre 50 y 70 %, y los siete restantes
ciones de tratamiento basadas en la evidencia. Además, mostraron mejoría de 70 %. En los pacientes con placas
la mejoría clínica es difícil de establecer por la falta de gruesas, la respuesta clínica fue mala, en comparación
una herramienta validada y estandarizada para este fin. con los que presentaban placas menos gruesas y más
Para fines prácticos, es adecuado dividir las opciones eritematosas. En este estudio se concluyó que el tacro-
terapéuticas en tópica, sistémica, física (fototerapia) y limus tópico al 0,1 % se puede usar en la morfea, es-
las nuevas alternativas, como los productos biológicos pecialmente en las lesiones inflamatorias tempranas,
y los rellenos34,38. incluso como tratamiento de primera línea, con buena
efectividad y tolerabilidad40.
Kroft, et al., publicaron en el 2009 un estudio de asig-
Tópico nación aleatoria y controlado con placebo, cuyo objetivo
Tacrolimus: es uno de los agentes más utilizados en fue evaluar la efectividad del tacrolimus en ungüento al
esta entidad. Se cree que el mecanismo por el cual in- 0,1 % aplicado dos veces al día durante doce semanas,
duce regresión de las lesiones esclerodermiformes, se en diez casos de morfea activa. Se observó que los pa-

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 Gaviria CM, Jiménez SB, Gutiérrez J.

cientes tratados con tacrolimus presentaban mejoría crecimiento transformante beta, molécula implicada en
clínica y disminución significativa de la induración de la fibrosis de esta entidad. En un reporte de doce casos
las lesiones. Los autores concluyeron que era el primer tratados diariamente con imiquimod en crema al 5 %,
estudio piloto doble ciego, controlado con placebo, en se demostró disminución de la induración, tanto clínica
el que se había demostrado que el tacrolimus era un tra- como histológica, del eritema y de la hipopigmentación,
tamiento eficaz para la fase activa de esta condición41. en todos los pacientes con morfea después de seis meses
de haber iniciado el tratamiento. Solo se presentó una
Calcipotriol: sus efectos como inmunomodulador y leve irritación en el sitio de la aplicación, sin necesidad
como regulador en la proliferación de fibroblastos y en de descontinuar el tratamiento. Es la primera serie de
la síntesis de colágeno, se han estudiado numerosas casos en que se describe el uso exitoso del imiquimod
veces in vitro e in vivo, sustentando su uso en esta en- en el tratamiento de la morfea45.
tidad. Además, se ha visto que inhibe indirectamente la En dos reportes de casos publicados en el 2009, se
secreción de interleucina 2 (cuya concentración sérica demostró la efectividad de imiquimod en crema al 5
se aumenta en la morfea) al inhibir las células T acti- % durante cinco días consecutivos a la semana por un
vadas. Esto apoya que el calcipotrieno puede suprimir periodo de 16 semanas en pacientes con morfea, sin
la función de estas células42. observarse efectos secundarios locales o sistémicos
En un estudio abierto que incluyó doce pacientes con significativos, excepto por ligero prurito y eritema local.
morfea, se evaluaron la eficacia y seguridad del calcipo- Los pacientes fueron seguidos por 18 meses y, hasta ese
triol en ungüento al 0,005 %, dos veces al día durante momento, no habían presentado recidivas46.
tres meses. Todos los pacientes presentaron una me- En el 2011 se publicó un estudio prospectivo sobre la
joría clínica estadísticamente significativa, sin detec- eficacia y la seguridad del imiquimod en crema al 5 % en
tarse efectos adversos ni alteraciones de laboratorio, nueve niños con morfea en placa; se observó una dismi-
concluyéndose que es un tratamiento eficaz para esta nución significativa de la hipopigmentación, la indura-
entidad, pero se requieren de estudios controlados para ción, el eritema y las telangiectasias, lo que sugiere que
confirmar estos resultados42. es un tratamiento efectivo, seguro y bien tolerado en la
En un reporte de caso publicado en el 2003, se de- edad pediátrica, sin embargo, se justifican más estudios
mostró la eficacia del calcipotriol, aplicado dos veces prospectivos47.
al día durante tres meses, en una niña de cinco años
después de una falla terapéutica con valerato de beta-
metasona al 0,1%. Al terminar el tratamiento se observó Sistémico
disminución de la induración y a los nueve meses la le-
sión se había resuelto por completo, desapareciendo la Esteroides sistémicos: se han utilizado en esta entidad
induración, la atrofia y las telangiectasias, y sin presen- por sus efectos inmunomoduladores y antiinflamato-
tarse ningún efecto adverso. Dos años después de haber rios. El uso de los esteroides orales como monoterapia
finalizado el tratamiento no había presentado recurren- en esta entidad, se evaluó en un estudio publicado en
cias. Este agente puede ser una alternativa eficaz a los 1994, en el cual se reportó mejoría de los diecisiete pa-
esteroides tópicos43. cientes que incluyó el estudio; sin embargo, su limita-
ción fue no haber evaluado las recaídas después de sus-
Calcipotriol en combinación con betametasona: pender el tratamiento48.
el mecanismo de eficacia de la combinación de calci- En otro estudio, retrospectivo, en que se evaluaron 28
potriol y dipropionato de betametasona es doble, ya adultos con formas graves de morfea tratados con este-
que ambos componentes inhiben la proliferación de roides orales (prednisona entre 0,3 y 1 mg/kg al día), se
fibroblastos y actúan como inmunomoduladores de ci- demostró que la administración de este medicamento
tocinas, disminuyendo la fibrosis y la inflamación. En puede ser eficaz en el tratamiento de formas serias de
el 2007 se reportó la primera serie de casos que mostró morfea en adultos. Sin embargo, la mitad de los pa-
mejoría en cinco de seis pacientes con morfea, después cientes recayó después de suspender el tratamiento;
de la aplicación de esta combinación una o dos veces al esto indica que se requiere una alternativa terapéutica
día. Los autores recomiendan este medicamento como como el metotrexato al finalizar la administración de es-
una opción efectiva en el tratamiento de esta entidad y teroides o usar estos dos agentes en combinación desde
proponen realizar estudios controlados para comparar el principio, para evitar recurrencias48.
este agente con otras opciones tópicas44.
Metotrexato: el mecanismo de acción a dosis bajas de
Imiquimod: se ha visto que este medicamento es in- este medicamento en la esclerodermia localizada, no
ductor del interferón gamma, un inhibidor del factor de ha sido completamente entendido. Este agente tiene

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 Morfea

efectos cruciales en la cascada de eventos iniciados por activa, pero 7 (44 %) de estos pacientes presentaron
citocinas como la IL-1, la IL-6 y el factor de necrosis tu- recaída, necesitando repetir el tratamiento. Este trata-
moral. En la morfea y la esclerosis sistémica, se ha visto miento combinado se considera seguro y benéfico en
un aumento en los niveles séricos de IL-2, IL-4 e IL-6, y este grupo etario; sin embargo, por el riesgo de recaída
la disminución de estos niveles producida por el meto- después de suspenderlo, los autores recomiendan un
trexato, es paralela a la mejoría clínica de la esclerosis seguimiento clínico estricto54.
cutánea. Teniendo en cuenta todos estos efectos, se ha En el 2008 se publicó otro estudio retrospectivo en el
visto que este medicamento puede ser una alternativa cual se observó la evolución de diez niños mayores de 14
terapéutica efectiva en estos pacientes49. años con morfea, que recibieron tratamiento sistémico
En un estudio publicado en 1998, se evaluó el efecto con esteroides sistémicos, seguido de un tratamiento de
de dosis bajas de metotrexato durante 24 semanas, en la mantenimiento con metotrexato. Ocho pacientes pre-
morfea generalizada. Se incluyeron nueve pacientes y se sentaron mejoría, pero, de estos, tres recayeron luego de
les administró metotrexato a dosis de 15 mg por semana. suspender el tratamiento, requiriendo un segundo ciclo
Al finalizar el estudio, se observó una mejoría clínica al cual reaccionaron muy bien. El tratamiento fue bien
significativa, sin reportarse efectos adversos graves. tolerado y se acompañó de pocos efectos secundarios55.
Estos resultados sugieren un efecto benéfico del meto- En el 2012, se publicó un estudio, en el que se hizo se-
trexato en la morfea generalizada50. guimiento por cuatro años a 58 pacientes de una cohorte
Se evaluó la eficacia a largo plazo (media de 6,6 años) de 65 pacientes con morfea juvenil, y se observó que el
del tratamiento con metotrexato en 17 pacientes con tratamiento a largo plazo con metotrexato, era benéfico
morfea lineal, en un estudio retrospectivo publicado en y bien tolerado56.
el 2013. Todos los pacientes mejoraron, y se concluyó En este mismo año se publicó un estudio prospectivo
que este agente es eficaz para lograr la inactividad de en el cual se observó la reacción al tratamiento combi-
la enfermedad en niños y adultos jóvenes con morfea li- nado de esteroides orales y metotrexato, en 36 niños con
neal; sin embargo, muchos pueden necesitar más de un esclerodermia de moderada a grave. Treinta y dos com-
ciclo de tratamiento51. pletaron el estudio y todos presentaron mejoría clínica
significativa, sin presentar recurrencia al disminuir la
Combinación de esteroides sistémicos y meto- dosis o cambiar la vía de administración de los medi-
trexato: en un estudio del 2000 se determinaron la efec- camentos57.
tividad y la tolerabilidad del metotrexato (0,3 a 0,6 mg/
kg por semana) y de los esteroides sistémicos (pulsos Micofenolato mofetil: es un inhibidor selectivo de
intravenosos de metilprednisolona de 30 mg/kg por tres la síntesis de novo de las purinas, al producir una in-
días al mes durante tres meses), en diez pacientes con hibición específica sobre la proliferación de los linfo-
esclerodermia localizada activa. Uno suspendió el tra- citos T y B. Cada vez más se emplea en enfermedades
tamiento con metotrexato y los nueve restantes presen- de carácter autoinmunitario, como la nefritis lúpica,
taron una buena reacción clínica52. la psoriasis, el liquen plano, el pénfigo y el pioderma
En el 2005 se publicó un estudio piloto prospectivo gangrenoso. Recientemente, en estudios in vitro se ha
abierto, sin asignación aleatoria, en que se evaluó la demostrado que este medicamento también inhibe las
eficacia de los esteroides en pulsos (metilprednisolona células del músculo liso, los fibroblastos, células cuya
venosa, 1 g durante tres días cada mes, durante mínimo actividad está aumentada en enfermedades como la
seis meses) combinados con metotrexato oral (15 mg por esclerodermia, la enfermedad crónica de injerto contra
semana), en 15 pacientes con esclerodermia localizada huésped y la nefropatía crónica. Además, se ha demos-
grave. Uno descontinuó el tratamiento y los 14 restantes trado que este agente inhibe la expresión de colágeno de
presentaron una mejoría significativa de los signos de tipo I, potenciando así la expresión de MMP-1, molécula
actividad clínica, sin presentar efectos adversos. Este que está disminuida en los procesos de fibrosis, alte-
esquema de tratamiento es seguro y efectivo, y debe rando las funciones migratorias de los fibroblastos. Por
considerarse en casos graves de morfea cuando los tra- lo anterior, se ha planteado la hipótesis de una acción
tamientos convencionales han fallado53. antifibrótica directa de este medicamento, además de
En un estudio retrospectivo publicado en el 2006, se las propiedades inmunosupresoras que se le conocen58.
evaluaron la eficacia y la tolerabilidad del tratamiento En un estudio retrospectivo, publicado en el 2009, se
combinado de esteroides sistémicos con metotrexato, evaluó la eficacia de este tratamiento en 10 pacientes
en 34 niños con morfea. Todos presentaron una mejoría con morfea juvenil grave resistente al tratamiento com-
clínica significativa. En 16 se suspendió el tratamiento binado (esteroides sistémicos y metotrexato oral) o
cuando la enfermedad se consideró clínicamente in- casos de morfea con manifestaciones extracutáneas se-

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rias. Se demostró mejoría clínica en todos y solo un pa- Los autores concluyen que tanto la UVA1 y como la fo-
ciente presentó efectos gastrointestinales, sin requerir toquimioterapia (PUVA) se pueden utilizar en esta enfer-
la suspensión del fármaco. Concluyeron que este agente medad, hasta que se demuestre una superioridad signi-
parece ser eficaz en detener la progresión de la enfer- ficativa de alguna de ellas sobre la otra. En cuanto a las
medad grave o resistente a otros medicamentos y es bien tasas de recurrencia, los autores refieren que las nuevas
tolerado58. lesiones son comunes, pudiéndose necesitar nuevos ci-
clos de fototerapia61.
Calcitriol: se ha visto que el calcitriol inhibe indirec- En un estudio publicado en el 2006, se evaluó la efi-
tamente la secreción de interleucina 2 al inhibir las cé- cacia de dosis bajas de UVA1 (340-400 nm), dosis media
lulas T activadas42. Además, se ha observado que puede de UVA 1 y fototerapia UVB de banda estrecha, en el
inhibir el crecimiento de los fibroblastos dérmicos hu- tratamiento de la morfea. Se incluyeron 74 pacientes,
manos y regula su diferenciación. Por lo tanto, la efec- los cuales fueron distribuidos al azar en tres grupos. El
tividad terapéutica de este medicamento puede estar grupo de la UVB de banda estrecha mostró una disminu-
mediada por el efecto directo que ejerce sobre los fibro- ción estadísticamente significativa en el engrosamiento
blastos y la síntesis de colágeno o al influir en la res- de la piel. El grupo de dosis media de UVA1 tuvo una dis-
puesta inmunitaria42,59,60. minución estadísticamente significativa en el espesor
En 1999 se publicó un estudio prospectivo abierto, en de la lesión por ecografía. Y cuando se compararon los
que se evaluó la efectividad del calcitriol oral, en tres grupos de tratamiento, el grupo de dosis media de UVA1
pacientes con morfea generalizada. Después del trata- tenía una mejoría estadísticamente significativa en com-
miento, se observó una remisión clínicamente signifi- paración con la UVB de banda estrecha, pero no cuando
cativa, incluyendo mejoría en los arcos de movimiento se comparaba con la dosis baja de UVA1. Tanto la UVA
de las articulaciones. Este efecto permaneció durante 1 como la UVB de banda estrecha mostraron una me-
un año después de haber suspendido el tratamiento. En joría equivalente, concluyéndose que la UVB de banda
este estudio se sugiere que este agente se puede utilizar estrecha podría ser una opción de tratamiento seguro,
en el tratamiento de la morfea generalizada59. eficaz y de fácil acceso en esta entidad62.
En un estudio de asignación aleatoria, controlado con En otro estudio publicado en el 2010, se demostraron
placebo, publicado en el 2000, se evaluó la efectividad buenos resultados del tratamiento a corto y a largo plazo
del calcitriol oral durante nueve meses, en 27 pacientes, con UVA1, en 30 pacientes con morfea63.
20 con esclerodermia localizada y 7 con esclerosis sis- En cuanto a la fotoquimioterapia, en un estudio pu-
témica. Al finalizar el estudio, la puntuación de la piel blicado en el 2008 se evaluaron 13 pacientes con morfea
en los pacientes con morfea no mostró diferencias sig- que se trataron con PUVA (11 con psolareno oral y 2 con
nificativas entre los dos grupos, y en el grupo de los psolareno tópico). Al finalizar el tratamiento, 11 de ellos
pacientes con esclerosis sistémica, por tratarse de una presentaban una mejoría clínica importante64.
muestra pequeña y poco representativa, los autores no En el 2013 se publicó un estudio retrospectivo sobre la
lograron sacar conclusiones. Finalmente, concluyeron efectividad de PUVA en baño (tres sesiones a la semana
que el calcitriol no fue más eficaz que el placebo en la en una solución de 0,2 mg por litro de 8-metoxipsora-
esclerodermia localizada60. leno, seguido de irradiación con UVA), en 28 pacientes
con esclerodermia localizada. Once pacientes (39 %)
mostraron remisión completa, 14 (50 %) presentaron
Físicas
ablandamiento y regresión parcial de las lesiones, y 3
Fototerapia: la introducción de la fotoquimioterapia (10,7 %) no presentaron ninguna mejoría. Los autores
(PUVA) en 1994 y de la fototerapia UVA 1 (340 a 400 nm) concluyen que, en su experiencia, la fotoquimioterapia
en 1995 para la esclerodermia localizada, ha mejorado en baños es eficaz y bien tolerada, pudiéndose consi-
considerablemente las opciones terapéuticas en esta en- derar como uno de los modalidades terapéuticas de pri-
tidad. La meta principal con la fototerapia es eliminar mera línea65.
las lesiones inflamatorias y lograr un máximo reblande- En conclusión, la UVA1, la UVA banda ancha, la PUVA
cimiento de las lesiones, para evitar posibles complica- y la UVB de banda estrecha, han demostrado eficacia
ciones futuras61,62. en el tratamiento de la morfea. Sin embargo, la UVA1 a
En un artículo de revisión publicado en el 2005, se altas dosis es probablemente la opción más eficaz y con
recolectaron los datos sobre la eficacia de diferentes menos efectos adversos en comparación con la fotoqui-
protocolos de tratamiento en esta entidad, como UVA1 mioterapia, pero, por la poca disponibilidad de esta lon-
(340-400 nm), UVA de banda ancha a dosis bajas (10-20 gitud de onda en el medio médico, se recomienda llevar
J/cm2), PUVA baños, PUVA crema y PUVA oral. a cabo más estudios con UVA de banda ancha y con UVB

Rev Asoc Colomb Dermatol. 2014; 22: 2 (Abril-Junio), 126-140 137

 Morfea

de banda estrecha, para así confirmar su eficacia en esta tratamiento por cualquiera de las siguientes opciones:
entidad y evitar los efectos adversos que se pueden pre- fototerapia limitada a la lesión (UVA1, PUVA en baños,
sentar con la PUVA34. UVB de banda estrecha), calcipotrieno ocluido dos
veces al día, calcipotrieno más dipropionato betameta-
sona, una o dos veces al día, o imiquimod tópico, tres
Nuevas alternativas terapéuticas veces por semana34,38.
Productos biológicos: se reportó un caso exitoso de
Morfea lineal: los pacientes con morfea lineal de la
uso de infliximab en una mujer con morfea generalizada
cabeza, cuello o extremidades tienen un alto riesgo de
recalcitrante, con resultados excelentes después de
deformidad facial, contracturas de las extremidades y
cuatro meses de tratamiento. Sin embargo, se requieren
diferencia en su longitud; por lo tanto, deben recibir
estudios controlados para confirmar estos datos66.
tratamiento sistémico. Idealmente, se debe iniciar con
En el 2011 se publicó un reporte de caso sobre el uso
la combinación de metotrexato y esteroides sistémicos.
exitoso del imatinib (200 mg al día por seis meses) en un
Si el paciente no presenta mejoría después de dos a
hombre con morfea generalizada, la cual comprometía
tres meses, el tratamiento de elección es la fototerapia
la movilidad de sus articulaciones y había sido resis-
según la disponibilidad, ya sea UVA1 o UVA, PUVA o
tente a múltiples tratamientos sistémicos. Sin embargo,
UVB de banda estrecha. Si la fototerapia no está dispo-
seis meses después de la suspensión del tratamiento
nible o hay contraindicaciones para administrarla, se
reaparecieron las lesiones inflamatorias. Los autores su-
recomienda el micofenolato de mofetilo sobre el cual se
gieren más estudios para comprobar su eficacia, la dosis
tiene poca evidencia, aunque no menor que sobre otros
y la duración del tratamiento67.
inmunosupresores sistémicos, como la ciclosporina, la
El uso de abatacept, un inhibidor de la activación de
ciclofosfamida, el imatinib, la d-penicilamina, los inhi-
las células T, también se ha descrito en la literatura cien-
bidores del factor de necrosis tumoral alfa o la fotofé-
tífica como un tratamiento promisorio para la morfea
resis extracorpórea, con un perfil de seguridad más alto.
profunda generalizada, así como lo demuestran dos re-
El micofenolato de mofetilo es la opción terapéutica de
portes de caso publicados en el 201168.
elección cuando ha fracasado el metotrexato en combi-
A pesar de los datos anteriores, en la literatura médica
nación con los esteroides sistémicos34,38.
hay dos reportes de caso de esclerodermia localizada
como efecto adverso del tratamiento con adalimumab: Morfea generalizada: en este tipo de morfea, el trata-
uno en una mujer de 17 años que estaba recibiendo este miento depende de la presentación clínica. Cuando no
medicamento para el tratamiento de la enfermedad de hay compromiso de las articulaciones, la fototerapia
Crohn, y otro, en un hombre de 37 años de edad con es- (UVA1 o UVA, PUVA, UVB de banda estrecha) es la pri-
pondilitis anquilosante69,70. mera opción terapéutica, ya que tiene un perfil de se-
guridad mayor en comparación con la combinación de
Rellenos con ácido hialurónico: su uso ha sido efec-
metotrexato y esteroides sistémicos. Sin embargo, si el
tivo, especialmente en casos de morfea lineal, como
paciente no ha mejorado después de dos a tres meses,
lo demuestran dos reportes de caso, uno publicado en
se puede pensar en la opción de metotrexato más
el 2011 donde se utilizó en un hombre de 20 años con
esteroides sistémicos; y, si después de un período de dos
morfea en golpe de sable que comprometía la hemi-
a tres meses no se ve mejoría, se recomienda iniciar el
cara izquierda, y el reporte más reciente, publicado en
micofenolato de mofetilo. Si se presenta un paciente con
el 2013, en el que se usó en una mujer caucásica de 44
morfea generalizada profunda o que comprometa las ar-
años de edad que también tenía una morfea en golpe de
ticulaciones, se debe tratar como la morfea lineal34,38.
sable71,72.

Esquemas de tratamiento que recomienda Conclusiones

la literatura La morfea, o esclerodermia localizada, es una entidad
poco común y con múltiples puntos de controversia,
Morfea en placas limitada: estos pacientes tienen bajo como lo ha sido la clasificación, las medidas que eva-
riesgo de deformidad facial, de alteración en extremi- lúan la respuesta terapéutica y el protocolo de trata-
dades y de contracturas, por lo que idealmente deben miento; sin embargo, cada vez está más clara su patogé-
ser tratados con agentes tópicos. Se debe iniciar con nesis, lo cual ha logrado tener un impacto en los nuevos
tacrolimus tópico, dos veces al día. Si después de ocho tratamientos para los casos más serios y recalcitrantes.
semanas no se observa mejoría, se puede cambiar el Es importante que estos pacientes, aparte de la evalua-

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