3 Estudios complementarios en la

patología de los tendones peroneos

3.1 Ecografía de los tendones peroneos

Ramon Balius Matas1, Carles Pedret Carballido2, Mireia Bossy Langella3, Pablo Barceló Galíndez4
1
Consell Català de l’Esport. Generalitat de Catalunya. Clínica Diagonal. Barcelona
2
Centro Mapfre de Medicina del Tenis. Clínica CIMA. Centre de Diagnòstic per Imatge de Tarragona.
Clínica Diagonal. Barcelona
3
Escuela de Medicina de la Educación Física y el Deporte. Universitat de Barcelona
4
Bridgestone Hispania, S.A. Bilbao. Clínica Ercilla. Mutualia. Bilbao

Introducción Al alcanzar el nivel retromaleolar es muy importan-

te inclinar el borde libre del transductor hacia arriba,
Los ultrasonidos están adquiriendo cada día mayor pro- con la finalidad de evitar la anisotropía (un artefacto
tagonismo en la evaluación de las lesiones periarticula- ecográfico que disminuye la visualización ecoica de los
res del tobillo. La exploración de los tendones peroneos tendones). A este nivel, los tendones peroneos poseen
se realiza de forma rutinaria en la valoración de las le- una vaina única. El TPC se encuentra encajado en la es-
siones asociadas del complejo ligamentario lateral del cotadura peroneal y está aplanado y plicado por el TPL,
tobillo. que es más superficial. Observamos también a este ni-
La técnica ecográfica del tobillo y del pie requie- vel el retináculo superior de los peroneos (RSP) con un
re un utillaje específico. Además, el conocimiento fibrocartílago de refuerzo (Figura 1d). Ésta es la zona
anatómico de la región, así como de sus lesiones, es donde se deberá ser más minucioso en la exploración,
indispensable para obtener rédito de la exploración puesto que es aquí donde se coleccionan la mayoría
ecográfica. El relieve óseo obliga al uso de transduc- de lesiones.
tores de sección estrecha para mejorar su adaptación. A nivel inframaleolar, los tendones peroneos poseen
Por otro lado, para obtener una imagen ecográfica vaina y retináculo propios y los separa el tubérculo pe-
óptima, deben usarse frecuencias superiores a los roneal, quedando la sección del TPC por encima y la del
9-10 MHz. TPL por debajo del mismo (Figura 1f).
A partir de ahí, el tobillo se coloca en discreta flexión
plantar, y el estudio puede realizarse en eje largo (lon-
Exploración ecográfica gitudinal) para visualizar la inserción del TPC en la base
de los peroneos del quinto metatarsiano o la existencia del os peroneum
en el acodamiento del TPL sobre el cuboides.
La exploración ecográfica de los tendones peroneos
debe realizarse de forma sistematizada de proximal a
distal. La exploración se realiza siempre en el eje corto Ecografía de las lesiones de los peroneos
–transversal– desde la zona supramaleolar hasta la infra-
maleolar(1,2). Las lesiones que con más frecuencia se objetivan me-
El estudio se inicia con el tobillo en flexión dorsal y diante ecografía son la tenosinovitis y distintos tipos de
eversión, y a nivel supramaleolar. Se visualizan los ten- rotura y, en menor medida, la inestabilidad y alteracio-
dones sin vaina tendinosa. El tendón del músculo pero- nes del os peroneum o del tubérculo peroneal.
neo largo (TPL) lo observamos posterior al tendón del
músculo peroneo corto (TPC) y, por tanto, más super- Tenosinovitis
ficial en la imagen ecográfica. El TPC se halla rodeado
por su propia masa muscular, de aspecto redondeado Mediante ultrasonidos observamos una colección líqui-
(Figura 1b). da que abraza en mayor o menor tamaño el trayecto de

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Ecografía de los tendones peroneos

Figura 1. Sistemática de estudio ecográfico de los tendones peroneos. Siempre se utiliza el corte en eje corto. a) Corte supramaleolar: colocación del
transductor. b) Corte ecográfico supramaleolar. c) Corte retromaleolar: colocación del transductor. d) Corte ecográfico retromaleolar. e) Corte inframaleolar:
colocación del transductor. f) Corte ecográfico inframaleolar. g) Niveles anatómicos del corte ecográfico. PC: peroneo corto; PL: peroneo largo;
MP: maléolo peroneal; flechas continuas: tendón del PC; flecha discontinua: tubérculo peroneal; cabeza de flecha: retináculo superior de los peroneos.

Figura 2. Estudio ecográfico en eje corto de dos casos de tenosinovitis. Tenosinovitis a nivel retromaleolar (a) e inframaleolar (b).
Existe líquido hipoecoico (*) que envuelve los peroneos con la ecotrama conservada en ambos casos; b) y d) muestran el nivel de corte ecográfico.
PC: peroneo corto; PL: peroneo largo; MP: maléolo peroneal.

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Figura 3. Estudio ecográfico en eje corto de un caso de tenosinovitis secundaria a lesión del retináculo superior de los peroneos (RSP) y del ligamento
peroneo calcáneo (LPC) del tobillo derecho. a) Se observa el RSP engrosado e hipoecoico (flechas). b) Estudio contralateral que muestra el RSP normal
(flechas). c) Estudio comparativo de los peroneos, donde se objetiva halo hipoecoico (tenosinovitis) del lado derecho. d) Lesión del LPC (cabezas de flecha).
e) Nivel del corte ecográfico. PC: peroneo corto; PL: peroneo largo.

los ­peroneos, asociada a una estructura del tejido ten- proximal que, a este nivel, no suele ser muy importante
dinoso normal(3) (Figura 2). Esta situación puede obser- (Figura 4).
varse en las tenosinovitis primarias y en las secundarias Por tanto, si durante la exploración ecográfica se
a roturas del ligamento calcaneofibular. Por tanto, ante identifica un engrosamiento y alteración de la ecotrama
una tenosinovitis es recomendable evaluar también el del TPL, se debe buscar el defecto fibrilar del tendón.
ligamento talofibular anterior y el calcaneofibular (Figu-
ra 3). Rotura longitudinal del TPC

Rotura completa del TPL Es el defecto tendinoso más frecuente de los tendones
peroneos. Son características su orientación longitudi-
Una tenosinovitis de los peroneos, que se acompa- nal e inicialmente intrasustancia. Mediante ultrasonidos
ña de alteración y engrosamiento de la ecoestructura se objetivan defectos que, por lo general, tienen entre
­tendinosa, implica un proceso degenerativo que se aso- 2,5 y 5 cm de longitud y se sitúan en el extremo distal
cia –aunque a veces no se objetive defecto fibrilar– a del maléolo peroneal(4) (Figura 5).
una rotura tendinosa. La imagen ecográfica de la rotura longitudinal del
La imagen ecográfica de la rotura del tendón TPL TPC se caracteriza por la visualización en forma de he-
es superponible a la de cualquier rotura de un tendón rradura de la sección de este tendón, envolviendo la
largo y acintado. Se objetiva un defecto fibrilar en el sección del TPL (split de los peroneos)(3). En la mayoría
trayecto tendinoso afectado que suele ser inframaleo- de las ocasiones se observa la sección de tres tendones,
lar, justo a nivel de la decusación del TPL. Los ultra- correspondiendo el central al TPL y los otros a las dos
sonidos permiten diferenciar si la lesión es tendinosa mitades del TPC seccionado. Esta lesión se acompaña
pura, proximal al os peroneum o si éste está implica- invariablemente de derrame sinovial más o menos im-
do. Suele existir derrame sinovial asociado, especial- portante.
mente a nivel de los retináculos. En la lesión aguda, Los ultrasonidos, además de objetivar el defecto,
la ­ecografía permite, además de conocer el nivel de son capaces de aportar información acerca de la causa
la lesión, determinar la retracción del cabo tendinoso que lo ha producido. Así, aparte de la inestabilidad por

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Ecografía de los tendones peroneos

Figura 4. Estudio ecográfico en eje corto y largo de una rotura completa del tendón peroneo largo a nivel de su decusación. a) Estudio en eje corto, donde
se observa la vaina del peroneo largo vacía. b) Estudio RM del mismo caso. c) Estudio en eje largo donde se observa el muñón proximal del tendón.
d) Nivel del corte ecográfico. PC: peroneo corto; PL: peroneo largo.

deficiencia del RSP(5), se puede visualizar la existencia el compartimento lateral del tobillo que comprometa el
de fracturas del calcáneo o del peroné, o la presencia tendón hasta lesionarlo(6).
de pequeños espolones óseos en el maléolo peroneal No se debe confundir la lesión longitudinal del TPC
(Figura 6). Igualmente, la existencia de un músculo pe- con la existencia de un peroneo cuarto. Para evitar este
roneo cuarto o una inserción distal de la masa muscular error es obligada una minuciosa exploración ecográfica
del TPC pueden producir un problema de espacio en y el conocimiento del trayecto normal peroneal y de la

Figura 5. Estudio ecográfico en eje corto de una lesión longitudinal del peroneo corto (lesión en split). a) Estudio contralateral. b) Estudio de la lesión en
donde se observa el peroneo largo que se interpone entre las dos secciones del peroneo corto (PC1 y PC2). c) Nivel del corte ecográfico.
d) Estudio RM del mismo caso. PL: peroneo largo; PC: peroneo corto.

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Figura 6. Estudio ecográfico en eje corto de un pequeño defecto tendinoso asociado a discreta tenosinovitis, en un caso de antigua fractura peroneal.
a) Alteración del correcto perfil óseo del maléolo peroneal (flechas). b) Estudio contralateral. c) Nivel del corte ecográfico.
PC: peroneo corto; PL: peroneo largo; MP: maléolo peroneal.

inserción del peroneo cuarto en la eminencia retrotro- objetivar la laxitud o el engrosamiento por lesión de las
clear (Figura 7). fibras del RSP, la existencia de un surco retromaleolar
convexo o plano o la presencia de un tendón peroneo
Inestabilidad de los tendones peroneos cuarto.
La lesión del RSP se relaciona con la flexión dorsal
La ecografía es capaz de identificar algunas de las cau- y la eversión del tobillo. De igual manera, la ecografía
sas más frecuentes responsables de la inestabilidad de permite reproducir en tiempo real este mecanismo le-
los tendones peroneos. Así, los ultrasonidos pueden sional y el comportamiento de los tendones peroneos

Figura 7. Estudio ecográfico en eje corto de una tenosinovitis a nivel del peroneo cuarto (PQ). a) Corte que muestra el PQ discretamente alterado en su
ecotrama y rodeado de un halo hipoecoico (tenosinovitis), mientras que los otros peroneos están indemnes. b) Nivel del corte ecográfico.
PC: peroneo corto; PL: peroneo largo.

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Ecografía de los tendones peroneos

dentro del mismo RSP(7). En la inestabilidad de los ten- •T ipo III. Los tendones se luxan debido a un arran-
dones peroneos podemos visualizar un retináculo en- camiento óseo que queda solidario al retináculo.
grosado e hipoecoico(8,9). •T ipo IV. Los tendones se luxan debido a una rotura
La inestabilidad de los peroneos puede clasificarse intrasustancia del propio retináculo.
de acuerdo a los hallazgos ecográficos en cuatro tipos(10): Para la evaluación de la inestabilidad de los peroneos
• Tipo I. Los tendones se subluxan debido a un reti- se debe colocar el transductor en eje corto y en un pla-
náculo y un periostio despegado del maléolo pe- no lateral, y observar el comportamiento de los peroneos
roneal. durante las maniobras de eversión y flexión dorsal del to-
• Tipo II. Los tendones se subluxan debido a un des- billo. Si uno o los dos tendones se colocan por delante
pegamiento óseo, con periostio intacto, que pro- del maléolo, existe luxación; si no alcanzan esta posición,
duce una fibrosis ósea a este nivel. se etiqueta el cuadro de subluxación(11) (Figura 8).

Figura 8. Estudio ecográfico en eje corto de una luxación completa de los tendones peroneos. a) Tendones en buena posición con el tobillo en posición
neutra. b) Después de una eversión y flexión dorsal del tobillo, se observa cómo los tendones se colocan por delante del maléolo peroneal en su totalidad.
c) Nivel del corte ecográfico. PC: peroneo corto; PL: peroneo largo; P: peroné.

Figura 9. Estudio ecográfico en eje corto de dos tubérculos peroneales. Obsérvese la diferencia de perfil óseo. A cada lado transcurren los tendones
peroneales. a) Tubérculo peroneal plano. b) Tubérculo peroneal pronunciado. PC: peroneo corto; PL: peroneo largo.

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Hipertrofia del tubérculo peroneal del primer metatarsiano, y se coloca en un surco que
para tal fin tiene el cuboides en su cara plantar. A este
Los tendones peroneos alcanzan la cara externa del cal- nivel suele existir un hueso sesamoideo en el interior del
cáneo. La cara externa del calcáneo tiene dos prominen- tendón llamado os peroneum. Dicho hueso accesorio
cias: el tubérculo peroneal (o tróclea peronea), por donde es extraordinariamente variable en su forma y número, y
pasan el TPC por encima y el TPL por debajo; y la emi- tiene una prevalencia del 5-26%(13).
nencia retrotroclear, donde se inserta el peroneo cuarto. En casos de entorsis forzada del tobillo, el TPL pue-
El tubérculo peroneal posee múltiples variantes de realizar una contracción forzada, y producir así una
anatómicas, desde estar ausente a ser hipoplásico o fractura del os peroneum(14). Un estudio radiográfico mi-
hipertrófico. Un tubérculo peroneal hipertrófico puede nucioso puede ser suficiente para su diagnóstico, pero
producir un pinzamiento de los tendones peroneos y en ocasiones la radiología convencional no muestra con
un síndrome de fricción de los mismos asociada a te- claridad este osículo accesorio, y su lesión puede pasar
nosinovitis. El estudio ecográfico debe ser minucioso y desapercibida.
muestra una prominencia ósea en la cara externa del cal- El estudio ecográfico en la valoración del esguince
cáneo que se observa puntiaguda o cóncava. Se debe de tobillo puede objetivar la fractura del os peroneum
valorar la relación de éste con el paso de los tendones y mediante dos signos. El primero es la visualización de
la existencia de tenosinovitis o roturas(12) (Figura 9). una sufusión hemática con separación de los fragmen-
tos óseos y marcada alteración de la ecoestructura ten-
Os peroneum dinosa del TPL(14) (Figura 10). La segunda es la sonopal-
pación dolorosa que conlleva el estudio ecográfico en
El tendón del TPL se acoda sobre el borde inferointerno esta zona. Para Brigido et al.(15), la fractura del os pero-
del hueso cuboides, en su dirección a la base plantar neum se valora mejor mediante radiología convencional

Figura 10. Estudio ecográfico en eje largo de una lesión en el os peroneum después de una distensión de tobillo por inversión. a) y b) Imagen de líneas
hiperecoicas con sombra acústica posterior (flechas), englobadas en el peroneo largo característica del os peroneum bipartito. Discreta sufusión hemática
hipoecoica (flechas discontinuas). c) Nivel del corte ecográfico. d) Estudio radiográfico. PL: peroneo largo.

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Ecografía de los tendones peroneos

Figura 11. Estudio ecográfico transversal de una reparación quirúrgica de rotura de tendones peroneos derechos.
a) Imagen ecográfica comparativa donde observamos la sección de ambos tendones marcadamente hiperecoicos y engrosados respecto al contralateral.
b) Detalle de los cambios posquirúrgicos. c) Nivel del corte ecográfico.

Figura 12. Estudio ecográfico de antigua osteosíntesis de peroné, en paciente con molestias durante la deambulación. La placa de osteosíntesis (flechas
continuas) produce compromiso con el borde anterior del tendón peroneo corto (flechas discontinuas). a) Ecografía en eje largo. b) Ecografía en eje corto.
c) Estudio radiográfico que muestra placa de osteosíntesis discretamente oblicuada.

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 R. Balius, C. Pedret, M. Bossy, P. Barceló

y ultrasonidos que con radiología convencional y reso- 4. Van Holsbeeck MT, Introcaso JH. Musculoskeletal ultrasound.
nancia magnética. Mosby-Year Book: St Louis; 1991. pp. 1-327.
5. Diaz GC, van Holsbeeck M, Jacobson JA. Longitudinal split of the
peroneus longus and peroneus brevis tendons with disruption of
Ecografía en la valoración posquirúrgica the superior peroneal retinaculum. J Ultrasound Med 1998; 17:
525-9.
Los ultrasonidos permiten visualizar, mediante la cuida- 6. Patel S, Fessel DP, Jacobson JA, et al. Artifacts, anatomic variants
dosa flexo-extensión activa o pasiva del tobillo, el pro- and pitfalls in sonography of the foot and ankle. AJR 2002; 178:
ceso de reparación cicatricial de los mismos, ya sea el 1247-54.
tratamiento conservador o quirúrgico. 7. Jason Neustadter J, Raikin SM, Nazarian LN. Dynamic sonographic
En este sentido, cada día es más frecuente la deman- evaluation of peroneal tendon subluxation. AJR 2004; 183: 985-8.
da de control ecográfico poscirugía, bien en casos de 8. Rosenberg ZS, Bencardino J, Astion D, et al. MRI features of chron-
procedimientos sobre los propios tendones peroneos ic injuries of the superior peroneal retinaculum. AJR 2003; 181:
(Figura 11), bien en casos de intervenciones en la zona 1551-7.
que pueden comprometerlos, como la osteosíntesis de 9. Wang XT, Rosenberg ZS Mechlin MB, et al. Normal variants and
fracturas peroneales (Figura 12). diseases of the peroneal tendons and superior peroneal retinacu-
Para realizar este tipo de exploración es necesaria lum: MR imaging features. Radiographics 2005; 25: 587-602.
una larga experiencia en ecografía y conocer con exac- 10. Eckert WR, Lakes M, Davies EA. Acute rupture of the peroneal reti-
titud el procedimiento quirúrgico utilizado. Por tanto, naculum. J Bone Joint Surg Am 1976; 58: 670-3.
es indispensable la relación directa entre quién hace la 11. Magnano GM, Occhi M, Di Stadio M, et al. High-resolution US of
exploración y quién ha hecho la cirugía. non-traumatic recurrent dislocation of the peroneal tendons: A
case report. Pediatr Radiol 1998; 28: 476-9.
12. Boya H, Pinar H. Stenosing tenosynovitis of the peroneus brevis
Bibliografía tendon associated with hypertrophy of the peroneal tubercle. Foot
Ankle Int 2010; 49: 188-90.
1. Bianchi S, Martinoli C, Gaignot C. Ultrasound of the Ankle: Anat- 13. Maurer M, Lehrman J. Significance of sesamoid ossification in per-
omy of the tendons, bursae, and ligaments. Semin Musculoskel oneus longus tendon ruptures. Foot Ankle Int 2012; 51: 352-5.
Radiol 2005; 3: 243-59. 14. Smania L, Craig JG, von Holsbeeck M. Ultrasonographic findings
2. De Maeseneer M, Marcelis S, Jager T. Sonography of the normal in peroneus longus tendon rupture. J Ultrasound Med 2007; 26:
ankle: A target approach using skeletal reference points. AJR 243-6.
2009; 192: 487-95. 15. Brigido MK, Fessell DP, Jacobson JA, et al. Radiography and US of
3. Bianchi S, Martinoli C. Ultrasound of the musculoskeletal system. os peroneum fractures and associated peroneal tendon injuries:
Springer-Verlag: Berlin; 2007. pp. 784-90. Initial experience. Radiology 2005; 237: 235-41.

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