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Lesiones de Los Tendones Peroneos: Peroneus Brevis o Peroneo Corto Se Origi

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Lesiones de los tendones

11 peroneos
Jorge Muriano Royo, Andrea Manent Molina y Alejandro Santamaría Fumas
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Consorci Sanitari Integral, L’Hospitalet
de Llobregat, Barcelona

INTRODUCCIÓN ANATOMÍA
Una de las causas de dolor crónico a nivel del tobi- El músculo peroneus brevis o peroneo corto se origi-
llo pueden ser las lesiones de los tendones peroneos. na en los dos tercios distales del peroné y en el septo
Son lesiones que pueden desencadenarse a partir intermuscular, para localizarse posterior al maléolo
de un trauma (entorsis), de una tendinopatía cróni- peroneal, superficialmente al ligamento calcaneope-
ca debida a una inestabilidad crónica del tobillo, por roneal y anterior al tendón peroneo largo (TPL), dis-
una alteración en el surco peroneal (aplanado o con- curriendo por el surco retroperoneal.
vexo), una hipertrofia del tubérculo peroneal lateral El tendón del peroneus brevis (TPB) tiene forma
del calcáneo, por la presencia de un tendón peroneo ovoide aplanada y se inserta en la estiloides de la base
accesorio peroneus quartus (TPQ) o un os peroneum. del quinto metatarsiano.
También están muy relacionadas con cierta morfolo- El músculo peroneus longus o peroneo largo se ori-
gía del pie, predominantemente varo del retropié y gina en los dos tercios proximales del peroné (inclu-
pie cavo, entre otras. yendo la cabeza del peroné), el septo intermuscular
Es frecuente encontrar lesiones tendinosas de los tibiotalar y en el cóndilo lateral de la tibia. El TPL
peroneos conjuntamente con lesiones ligamento- discurre por el surco retroperoneal posterior al TPB,
sas laterales. En algún estudio se ha descrito que, en pasando inferior al tubérculo peroneal situado en la
pacientes sometidos a una intervención quirúrgica cara lateral del calcáneo, para volverse medial y plan-
para reparar el ligamento lateral del tobillo, encuen- tar alrededor del borde lateral del cuboides hacia el
tran que un 77% de los casos presentaban tenosino- primer metatarsiano, donde se inserta (fig. 1).
vitis peroneal, el 54% tenía un retináculo peroneal La profundidad del surco retroperoneal es variable,
atenuado y el 25% presentaba rupturas longitudina- pudiendo faltar o ser convexo en el 20% de la pobla-
les del peroneus brevis1. Otros estudios estiman que ción. Tiene una anchura de 5-10 mm y una altura de
un 30% de los pacientes a los que se les realiza una 2-4 mm3.
intervención quirúrgica por inestabilidad del tobillo El retináculo peroneo superior (RPS) es fundamen-
presentan alguna patología de los tendones peroneos tal para mantener la posición de los tendones pero-
concomitante2. neos por debajo del peroné. Esta estructura puede
En este capítulo se exponen las lesiones más fre- tener variaciones en cuanto a dimensiones, posición
cuentes de los músculos peroneos que pueden dar e inserción y existen 5 tipos. A su vez es importante
lugar a dolor crónico lateral de tobillo y que, en destacar que existen 4 zonas susceptibles de lesión de
muchas ocasiones, se relacionan con entorsis pre- los tendones peroneos (fig. 2).
vias, sobre todo cuando estas son repetitivas y/o de El mismo mecanismo que da lugar a la lesión del
alta energía. complejo ligamentoso lateral del tobillo puede tam-

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Son responsables de la flexión plantar del tobillo y


de la eversión del pie. El 28% de la eversión del medio
pie se realiza mediante el PTB y el 35% por el TPL1.
El TPB también es el principal abductor del antepié y
el TPL se encarga de plantar-flexionar el primer meta-
tarsiano. Ambos músculos son estabilizadores activos
en la inversión-supinación en las torsiones de tobillo5.
Los dos tendones comparten vaina sinovial 2,5-3,5
cm proximal al maléolo peroneal para después sepa-
rarse en 2 propias a nivel del tubérculo peroneal del
calcáneo. En algunos casos, existe una unión muscu-
lotendinosa más distal del peroneo largo que provoca
tendinosis y lesiones crónicas al introducirse dentro
de la vaina.
Figura 1. Trayecto de los tendones peroneos tras su En ambos tendones existen zonas hipovasculariza-
decusación inframaleolar. das y más propensas a lesiones1,6 localizadas en la zona
de tendón que rodea la punta del maléolo peroneal,
así como otra zona en el TPL a nivel del tubérculo
del cuboides.
El TPQ es un músculo accesorio (6,6-22% de los
sujetos) que se origina del peroneo corto y viaja en la
vaina tendinosa compartida, insertándose en el tubér-
culo peroneal del calcáneo y es el músculo accesorio
más frecuentemente encontrado en el tobillo1. Se ha
asociado a lesiones de los tendones peroneos.

ANAMNESIS CLÍNICA
Es de gran importancia realizar una correcta anam-
nesis. Los pacientes refieren dolor crónico a nivel late-
ral del tobillo y muchos explican una historia previa
de esguinces, fracturas de tobillo, fractura de calcáneo
u otras lesiones como algunos pacientes que pueden
no quejarse de dolor, sino de una cierta inestabilidad
del tobillo.
Figura 2. Localización de las cuatro zonas de afectación En cuanto a la clínica, hemos de diferenciar el pun-
de los tendones peroneos.
to de máximo dolor para realizar el diagnóstico dife-
rencial del dolor crónico de tobillo. Presentan dolor
predominantemente a nivel de los tendones peroneos
de predominio en surco peroneal.
bién lesionar y dañar el RPS. La laxitud resultante Cuando existe una lesión o ruptura del TPB sue-
puede conducir a la subluxación de los tendones le estar localizada a nivel retromaleolar con presencia
peroneos4. de tumefacción y edema en esta zona. En cambio,
Ambos músculos son inervados por la rama más cuando existe una lesión en el TPL, la zona de dolor
proximal del nervio peroneo superficial y tienen irri- y tumefacción suele estar más localizada a nivel del
gación de la arteria peronea posterior1. cuboides e irradiándose por la planta del pie hasta la

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Lesiones de los tendones peroneos

zona de inserción del tendón7. En algunos casos se SUBLUXACIÓN/LUXACIÓN DE LOS TENDONES


pueden palpar unos tendones engrosados e indurados. PERONEOS
Es muy indicativo de lesión cuando, al realizar una
eversión contrarresistencia del pie y/o una flexión plantar La subluxación o luxación de los tendones peroneos
del primer radio contrarresistencia, existe dolor impor- es una lesión poco frecuente y que puede confundir-
tante. Se debe examinar la subluxación de los tendones; se con un esguince lateral del tobillo en el contexto
se coloca al paciente en decúbito supino con flexión de agudo. Varios estudios han demostrado que más del
rodilla y se realiza flexoextensión con el pie en eversión 90% de estas lesiones son secundarias a traumatis-
forzada. Es positivo cuando se pueden sentir los tendo- mos relacionados con el deporte2. El resto son causas
nes subluxándose/luxándose del surco peroneal. congénitas (déficits en el retináculo peroneo superior,
Sobel et al8 describieron el test de compresión tendi- surco retroperoneo poco excavado, presencia de pero-
nosa para diagnosticar lesiones del TPB, que es positivo neus quartus).
si aparece dolor al realizar una eversión y una flexión Como ya se ha comentado anteriormente, las luxa-
dorsal del pie y se palpa sobre el surco peroneal. ciones agudas pueden no diferenciarse de un esguince
del complejo ligamentoso lateral del tobillo o de una
lesión del retináculo peroneo superior, diferenciándo-
MECANISMO DE LESIÓN EN LOS ESGUINCES
se en que existe más dolor a nivel retromaleolar pero-
DE TOBILLO
neal con cajón anterior negativo, dolor importante y
Al realizar flexión dorsal, los tendones peroneos se aprehensión extrema a la eversión del pie contrarre-
endurecen. Si se realiza eversión del pie, el retináculo sistencia.
superior de los flexores se tensa y si se realiza inversión En cuanto a la luxación crónica, los pacientes sue-
el ligamento calcaneoperoneal se tensa contra los ten- len referir un ruido seco o sensación de chasquido
dones, favoreciendo posibles lesiones. alrededor del maléolo peroneal, con o sin dolor. El
A 15-25º de flexión plantar, los tendones se ajustan estudio clínico del tobillo consiste en pedir al pacien-
firmemente al peroné aumentado la probabilidad de te que mueva el pie, de inicio en inversión y flexión
lesión si se realiza también una inversión del pie6: este es plantar, a través del arco de movimiento hasta finali-
el mecanismo más frecuente en los esguinces de tobillo. zar en eversión y máxima flexión dorsal, incluso con-
trarresistencia (fig. 3)11,12.
Esto suele provocar la luxación de los tendones o
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
incluso una aprehensión máxima.
La prueba de imagen de elección es la resonancia
magnética seguida de la ecografía, que pueden ayudar Según Eckert y Davis13, se clasifican en 4 grados:
a visualizar lesiones de los tendones, edema y otras
alteraciones. – Grado I: RPS desprendido del peroné.
Las radiografías simples suelen ser normales, sin – Grado II: anillo fibroso avulsionado de la cara
lesiones óseas. Existe un signo patognomónico de posterolateral del peroné a lo largo del RPS.
luxación de los peroneos que se visualiza en las radio- – Grado III: avulsión ósea de la parte posterolateral
grafías simples de tobillo, en las oblicuas en rotación del peroné por el RPS.
interna, al aparecer una fractura anular o “en anillo” – Grado IV: rotura del RPS en su inserción poste-
a nivel de la punta del maléolo peroneal. Esto puede rior a nivel del calcáneo y el tendón de Aquiles.
estar presente en el 15-50% de los pacientes con luxa-
ción de los tendones peroneos9.
Tratamiento conservador
Para visualizar las alteraciones óseas o morfológicas
del pie es siempre más útil la tomografía computari- Inicialmente, el tratamiento en las lesiones (sobre
zada10, donde se pueden ver alteraciones del surco o todo las agudas) suele ser conservador. Si la lesión se
incluso la localización de los tendones. diagnostica en la fase aguda, se puede inmovilizar con

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Después de un programa de rehabilitación adecua-


do, el paciente puede reanudar la actividad deportiva
a los 4-6 meses (según la evolución muscular).

Reconstrucción anatómica de las partes blandas


En las luxaciones crónicas se observa, en muchas
ocasiones, que retináculo y periostio se separan de
su inserción ósea en el peroné (similar a la lesión de
Bankart en el hombro). En estas ocasiones, mediante
retensado y reinserción de estos componentes suele
mejorar la clínica. Si existe una predisposición anató-
mica y esta no se repara puede conducir a recidivas.

Procedimientos del bloque óseo


Descritos originalmente por Kelly en 192014 y
modificados por DuVries15.
El principio del tratamiento es la cobertura y con-
tención de los tendones peroneos con un bloqueo
óseo creado a partir del peroné.
Figura 3. Imagen característica de la luxación de los Las ventajas son la conservación del túnel osteofi-
tendones peroneos al realizar flexión dorsal máxima y broso para el deslizamiento suave de los tendones y la
eversión del pie. previsión de una consolidación ósea en lugar de una
cicatrización de partes blandas.
Con esta técnica no se aborda el problema subya-
una férula posterior o botina de yeso y descarga durante cente (p. ej., bolsa en la que se luxan los tendones);
un mínimo de 6 semanas (un tratamiento inferior res- presenta un 30% de complicaciones, como la mala
ponde a altas tasas de recidiva y cronicidad). En pacien- unión o problemas con el tornillo, y es una técnica
tes jóvenes deportistas, muchos autores recomiendan compleja.
directamente el tratamiento quirúrgico para acelerar el
proceso y evitar el alto número de recidivas2.
Procedimiento de transferencia de tejido
Son técnicas para reforzar o corregir cualquier
Tratamiento quirúrgico
incompetencia del RPS y evitar la luxación de los
Lo importante es decidir el mejor tratamiento en tendones al sujetarlos por detrás del peroné. El méto-
cada caso entre todos los tratamientos quirúrgicos do más conocido y más utilizado es el descrito por
existentes. Jones16 en el que usa una tira del tendón de Aquiles.
En las luxaciones crónicas normalmente se decide La desventaja principal es la debilidad de los tejidos
realizar un tratamiento quirúrgico, pues los conserva- sanos dadores, como el tendón de Aquiles.
dores no suelen ser efectivos. El postoperatorio con-
siste en una botina de yeso a 90º durante 4-6 semanas
Procedimientos de cambio de ruta
autorizando la carga.
Posteriormente, en los casos donde se realizan ges- Técnica que usa el ligamento calcáneo peroneo para
tos óseos, se coloca una ortesis de protección durante limitar los tendones con el fin de evitar que se sublu-
varias semanas. xen de nuevo.

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Lesiones de los tendones peroneos

Peroné original

Profundización margen
posterior peroné

Suturas para
plicatura

Retináculo

Figura 4. Imágenes de la técnica de profundización del surco y posterior plicatura del retináculo.

La ventaja es que no se altera la disposición normal impactación de la cortical buscando el mismo efecto
de los tendones pero cambia la disposición anatómica que la técnica anteriormente descrita.
de una estructura normal; es una técnica poco utili-
zada.
ROTURAS TENDINOSAS/TENDINITIS
Las roturas o desgarros de los tendones peroneos
Procedimientos de profundización del surco
son poco frecuentes, a pesar de que algún estudio
La profundización del surco retromaleolar del demostró un 37% de prevalencia de estas lesiones en
peroné deriva de estudios que demuestran una alta pacientes con dolor crónico de tobillo18.
incidencia de alteraciones anatómicas de este, como Son más frecuentes las lesiones del TPB; las rup-
los aplanados o convexos. turas del TPB suelen estar asociadas a una dorsi-
El método moderno para conseguir esto se debe flexión forzada, más frecuentemente longitudina-
al trabajo de Thompson. Esta técnica consiste en les que transversales debido a las fuerzas lesionales
osteotomizar la porción lateral del peroné en 3 par- (fig. 5).
tes dejando articulada la parte más posterior17. Con Se pueden dividir en varios grados según el tipo de
este colgajo de hueso levantado, se legra el hueso de lesión (tabla 1)19.
esponjosa subyacente del peroné y se reinserta el col- La tendinitis se corresponde a una inflamación
gajo en el lecho profundizado (fig. 4). localizada del tendón y cuando afecta al paratendón y
Entre las ventajas cabe citar la corrección de cual- al recubrimiento sinovial pasa a denominarse tenosi-
quier alteración del surco y el mantenimiento de la novitis, frecuente en deportistas.
superficie de deslizamiento de los tendones. Debe
realizarse una reinserción o retensado del RPS y una
Tratamiento
bolsa de los tendones para mejorar el pronóstico.
Esta es la técnica que se recomienda, pues mejora Como en todas las patologías musculotendinosas,
todos los aspectos de la patología y tiene un menor el primer tratamiento siempre debe ser conservador.
número de recidivas. Si este fracasa, se deben plantear tratamientos qui-
Existe alguna variante mediante artroscopia en rúrgicos y, dependiendo de la causa, se realizará una
que se broca la endomédula del peroné con posterior tenosinovectomía.

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Tabla 1. Sistema de clasificación de las roturas del tendón peroneo corto


Grado Descripción Resonancia magnética Tratamiento
I Aplanado TPB aplanado entre el TPL y el maléolo peroneal Conservador
II Parcial en profundidad Aplanado, disminución del grosor central con Conservador
lesiones degenerativas
III Total en profundidad Fragmentación total central (longitudinal) < 2 cm Cirugía
IV Total > 2 cm Fragmentación total central (longitudinal) > 2 cm Cirugía

5. Ziai P, Benca E, Von Skrbensky G, Graf A, Wenzel F, Basad


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