OBSTETRICIA I

CLASE 2

Fecundación: la fecundación es el proceso en el cual se produce la unión de los dos

gametos sexuales (ovocito secundario y espermatozoide) en el tercio distal de la
trompa uterina. Después de la fecundación en la trompa de Falopio, el ovocito maduro
se transforma en cigoto (célula diploide con 46 cromosomas), que a continuación
experimenta segmentación (serie de divisiones celulares) y la formación de
blastómeras. El cigoto sufre segmentación lenta durante tres días mientras permanece
en el interior de la trompa de Falopio. Conforme las blastómeras continúan en división,
se produce lo que se conoce como mórula (estadío de 16 células), que ingresa a la
cavidad uterina casi tres días después de la fecundación. La acumulación gradual de
líquido entre las células de la mórula lleva a la formación del blastocisto temprano. El
blastocisto va a estar formado por: una cavidad, denominada blastocele, el macizo
celular externo o trofoblasto (va a formar la placenta y los demás anexos del embrión),
y el macizo celular interno o embrioblasto (va a originar las estructuras propias del
embrión).

Maduración del espermatozoide (ocurre en el epidídimo): la membrana plasmática

adquiere glucoproteínas que brindan protección para el ambiente hostil de la vagina,
además adquiere movilidad el flagelo.
Capacitación del espermatozoide: ocurre durante su recorrido, pero principalmente
en la trompa uterina:
 Pierde las glucoproteínas de membrana que había adquirido durante la
maduración
 La membrana celular se vuelve más permeable: así logra ingresar más oxígeno
a las mitocondrias para que el flagelo se hiperactive y se mueva con más fuerza
(Hiperactivación).

Etapas de la fecundación:
1) Penetración de la corona radiada: penetración de los espermatozoides a traves
de la capa de celulas que rodean al óvulo: la corona radiada. Los
espermatozoides consiguen atravesar esta capa gracias a la liberación de la
encima hialuronidasa y el movimiento de su flagelo.
2) Penetración de la zona pelúcida: la cabeza del zoide establece contacto con el
receptor de la zona pelúcida del ovulo. Esto desencadena la reacción
acrosómica (liberación de enzimas hidrolíticas) que disuelven la zona pelúcida
para permitir el paso del espermatozoide.
3) Fusión de las membranas celulares: el zoide entra en contacto con la
membrana plasmática del óvulo, gracias a la despolarización de la membrana
del óvulo y a la liberación de gránulos corticales. Se produce el bloqueo de la
poliespermia (se evita la entrada de otro espermatozoide al óvulo).
 4) Fusión de los núcleos:
 El zoide avanza y su cola se desprende para luego degenerar.
 Se encuentran ambos núcleos y finalmente se fusionan (fusión de
información genética).
 Sus cromosomas pueden unirse (23+23 cromosomas) y así la célula
restablece su número de cromosomas a 46 en total.
 La fecundación culmina con la formación del cigoto (célula huevo).

Implantación del blastocisto: la implantación se produce en la pared uterina y

ocurre de 6 a 7 días después de la fecundación. Este proceso puede dividirse en 3
fases:

1) Aposición: adosamiento inicial del blastocisto a la pared uterina

2) Adhesión: aumento del contacto físico entre el blastocisto y el epitelio uterino

3) Invasión: penetración o invasión del sinciciotrofoblasto y el citotrofoblasto

(TROFOBLASTO) al interior del endometrio, el tercio interno del Miometrio y la
vasculatura uterina.
 CLASE 3

 Placenta humana. Anatomía y fisiología. Clasificación. Cordón umbilical, su

estructura.

Placentación (día 8 después de la fecundación)

La placentación es el proceso a traves del cual las celulas trofoblásticas (MCE) darán
origen a la placenta, un órgano único, autónomo y transitorio. Tiene como fin generar
un medio de unión e intercambio de oxígeno y nutrientes entre las estructuras fetales
y maternas. Actúa como un órgano endocrino transitorio, ya que es fuente de
numerosas hormonas y mediadores químicos indispensables para mantener el
embarazo, y es el principal productor de estrógenos y progesterona durante el
embarazo. En la especia humana se establece una placentación del tipo hemocorial, en
donde la sangre materna (hemo) contacta directamente con el trofoblasto (corion).

Desarrollo de los componentes de la placenta

1) Período prevellositario (día 6 a 13)

 Etapa prelacunar: una vez anidado el cigoto, el trofoblasto (MCE) se diferencia

en 2 grupos: citotrofoblasto y sinciciotrofoblasto (la diferenciación es
estimulada por la hCG).

 Etapa lacunar: favorecido por sus particularidades invasivas, el

sinciciotrofoblasto, se vacouliza para dar origen a grandes lagunas o vacuolas
de sangre que contactarán posteriormente con los vasos sanguíneos maternos
(comunicación entre tejido materno y tejido embrionario).

El número de capas entre las circulaciones materno-fetal queda reducido a 3:

trofoblasto (capa cito y sincicio. Trofoblásticas) – estroma – endotelio vascular
fetoplacentario.

2) Periodo vellositario ( día 13 posconcepción)

 Vellosidades primarias: citotrofoblasto + sinciciotrofoblasto

 Vellosidades secundarias: cito + sincicio + mesodermo extraembrionario

 Vellosidades terciarias: cito + sincicio + mesodermo extraembrionario +

vasos fetoplacentarios (vasos formados por tejido embrionario). Cada
vellosidad terciaria se ramifica en muchos cotiledones; el cotiledón es la
vellosidad terciaria principal.
 El cotiledón es la unidad funcional de la placenta y es común entre tejidos
fetales y tejidos maternos. Cada cotiledón forma una barrera placentaria (lugar
de intercambio).

A medida que las vellosidades se van diferenciando, el grosor de la barrera

placentaria va disminuyendo por adelgazamiento del sincicio, espaciamiento
del cito y desaparición del tejido conjuntivo entre los capilares vellositarios y el
trofoblasto.

Anatomía de la placenta

 Forma: la placenta humana se clasifica morfológicamente como discoidea, ya

que es un disco aplanado redondo u ovalado. Se pueden observar distintas
formas.

 Consistencia: blanda

 Cara fetal o cara interna: su color normal es gris brillante; en esta cara se
observa la inserción del cordón umbilical y el árbol placentario (todo recubierto
por el amnios).

 Cara materna o cara externa: de color rojo intenso. Presenta hendiduras que
subdividen la cara materna en cotiledones o lóbulos placentarios de distintos
tamaños.

 Peso: varía entre 280 y 700 gramos; hay una relación directamente
proporcional entre el peso de la placenta y el peso del recién nacido.

La placenta como órgano endócrino

Principales hormonas liberadas por la placenta:

1. Hormonas proteicas:

 hCG (“hormona del embarazo”): actúa sobre el cuerpo lúteo (principal

productor de esta hormona) para la producción de progesterona.

 Somatotropina coriónica humana: hormona del crecimiento fetal

 CRH (hormona liberadora de corticotropina): estimula la liberación de ACTH

(adrenocorticotropina). Participa en el pico de glucocorticoides fetales para
la maduración fetal en el tercer trimestre. Tanto la CRH como la ACTH
aumentan cuando hay una disminución del flujo sanguíneo uterino (puede
ser por estrés fetal, restricción del crecimiento intrauterino, preclamsia,
asfixia fetal o parto prematuro).

2. Hormonas esteroideas:
  Estrógenos

 Progesterona

Barrera placentaria

De la madre al feto:

1) Moléculas: oxígeno, agua y electrolitos pasan por difusión simple, es decir, sin
gasto de energía. También pasan sin dificultad, de la madre al feto, drogas,
alcohol y tabaco ya que son sustancias simples; al igual que virus como el de la
rubeola y la varicela.

2) Macromoléculas: nutrientes: hidratos de carbono, aminoácidos, lípidos.

3) Hormonas, vitaminas, hierro, anticuerpos

Del feto a la madre:

1) Dióxido de carbono, como producto de desecho

2) Agua y electrolitos (moléculas)

3) Urea, ácido úrico, bilirrubina

4) Células fetales

5) ADN fetal (por eso es importante saber el grupo y factor sanguíneo de la

madre): eritoblastosis fetal puede provocar aborto.

La placenta como órgano de intercambio Depende de:

Funciones:  Tipo de sustancia

 Concentración de la
 Alimentación Intercambio a traves de la barrera sangre materna
placentaria (tejido trofoblastico y celulas  Flujo sanguíneo
 Respiración endoteliales fetales) materno y fetal
 Gradiente de
 Excreción concertación
 Espesor de la membrana

Desde el espacio intervelloso materno hacia el compartimento fetal, el primer paso es

el transporte a traves de las microvellosidades y luego, la membrana basal del sincicio.
La mayoría de las sustancias atraviesan la barrera placentaria por:
 1) Difusión pasiva
Mediados por proteínas transportadoras de transmembrana que
2) Difusión facilitada requieren de energía (ATP) y son muy específicos para cada sustancia.

3) Transporte activo

4) Endocitosis: invaginación de la membrana celular que forma una vesícula

intracelular.

5) Exocitosis: liberación de una vesícula intracelular al espacio extracelular.

Cordón umbilical 2 ARTERIAS UMBILICALES Alrededor se encuentra la

1 VENA UMBILICAL gelatina de Wharton

El cordón umbilical se extiende desde el ombligo fetal hasta la superficie fetal de la

placenta o placa coriónica. Su exterior está cubierto por el amnios. La sangre fluye
desde la vena umbilical y toma la vía de menor resistencia (hay dos rutas):

 Conducto venoso: se vacía directamente en la VCI

 Numerosas aberturas más pequeñas hacia la circulación hepática. La sangre del

hígado fluye hacia la VCI a traves de la vena hepática.

El cordón umbilical tiene 4 funciones principales:

1) Alimentación

2) Respiración: al feto le llega oxígeno a traves de la sangre materna (lagunas o

vacuolas). A traves de la vena umbilical pasa sangre oxigenada y a traves de las
arterias umbilicales pasa sangre desoxigenada (del feto a la placenta).

3) Excreción: antes del funcionamiento del riñón

4) Función endócrina

 hCG (gonadotropina coriónica humana): el primer productor de esta

hormona es el trofoblasto (sincicio).

 hPL (somatotrofina coriónica humana o lactógeno placentario):

hormona del crecimiento fetal

 CRH (hormona liberadora de corticotropina)

  Hormona coriónica folículo-estimulante

 Hormona placentaria útero-trópica

CLASE 4

 Contenido: membranas Ovulares. Amnios. Corion. Líquido Amniótico: Origen.

Composición, Caracteres, Funciones. Circulación fetal

 Bibliografía: Obstetricia de Schwarcz y Williams

Membranas ovulares

Las membranas ovulares forman, junto con la placenta, el saco que contiene el líquido
amniótico y el feto (cavidad amniótica). La estructura de las membranas está
compuesta por tres capas (de adentro hacia afuera):

1) Amnios

2) Corion

3) Decidua
 1) AMNIOS: es una membrana flexible, fuerte y resistente; es la membrana
más interna avascular fetal, próxima al líquido amniótico. El amnios provee casi
toda la fuerza tensil de las membranas fetales.
El amnios está compuesto por distintas capas, desde adentro hacia fuera se
describe:
 Una capa epitelial
 Una membrana basal
 Una capa compacta acelular
 Una capa de células mesenquimáticas
 Una zona esponjosa

Anatómicamente se diferencian 3 amnios:

Amnios reflejo Amnios placentario Amnios umbilical

Se fusiona con el corion Cubre la superficie fetal Cubre todo el cordón
leve y tapizan la cavidad de la placenta umbilical
uterina

FUNCIONES: posee actividad metabólica, participa en el transporte de solutos y agua

para la homeostasia del líquido amniótico y produce una impresionante variedad de
compuestos bioactivos. El amnios responde tanto a la distensión mecánica aguda
como a la crónica.

1) LÍQUIDO AMNIÓTICO: en condiciones normales es claro, a veces

ligeramente opaco, blanco grisáceo o ambarino. Está constituido por: agua
(98%), albúminas, sales, glucosa, lípidos, urea, ácido úrico, creatinina,
vitaminas, bilirrubina y hormonas.
El volumen del líquido amniótico aumenta progresivamente hasta las 34-35
semanas y luego decrece en forma leve y gradual.

ORIGEN: son dos los orígenes posibles del líquido amniótico:

 Amniótico:
 Fetal:

FUNCIONES:

En el embarazo:
 Asegura la hidratación del feto
 Permite los movimientos fetales y atempera su acción sobre las paredes
uterinas, haciéndolos indoloros
 Protege al feto contra traumatismos externos
 Impide la compresión del cordón
  Facilita la acomodación fetal
En el parto:
 Contribuye a la formación de la bolsa de las aguas
 Lubrica el canal del parto
 Contribuye a la distribución regular de la fuerza uterina sobre el feto durante la
contracción

Circulación fetal

La sangre fetal llega a la placenta a través de las dos arterias umbilicales, ramas de las
arterias ilíacas internas o hipogástricas. Una vez realizados los intercambios a nivel del
espacio intervelloso, la sangre vuelve al feto por la vena umbilical única. Ésta penetra
en el feto por el anillo umbilical, trasportando sangre bien oxigenada y asciende hasta
alcanzar el hígado. Dentro de este órgano, la sangre de la vena umbilical sigue 3
direcciones:

a) Ramas que van a irrigar el lóbulo izquierdo del hígado, que luego del
nacimiento integran la circulación portal.
b) Vena porta, que irriga el lóbulo derecho del hígado.
c) La sangre atraviesa el hígado y alcanza la vena cava inferior por el conducto
venosa de Arancio (desde el punto de vista funcional y topográfico, constituye
la prolongación directa de la vena umbilical).

En conclusión, la sangre de la vena cava inferior está compuesta por la mezcla de

sangre arterializada que fluye del conducto venoso de Arancio y de sangre con menor
tenor de oxigeno que proviene de la región caudal del feto.
 Clase 5 (Unidad 3)

 Contenido: modificaciones Generales Gravídicas. Aparato genital. Tacto

Vaginal. Mamas. Estática abdominal y marcha. Cambios Generales.
Adaptaciones Funcionales. Temperatura. Metabolismo. Peso

El conocimiento de la anatomía y fisiología del embarazo es indispensable para

comprender los distintos signos:

SIGNOS:

1) Probables: cambios anatómicos y fisiológicos maternos que un profesional de

la salud detecta a partir de un examen físico, es decir, exploratorio.
2) Positivos: aquellos directamente atribuibles al feto, detectados y
documentados por el profesional de salud.
3) Presuncionales: son cambios fisiológicos maternos que la mujer experimenta y
que en casi todos los casos le indican que está gestando.
Si se fecunda el ovocito, el cuerpo lúteo o cuerpo amarillo, se mantiene por la
producción de gonadotropinas coriónicas por parte del sinciciotrofoblasto.

La producción continua de progesterona por parte del cuerpo lúteo, mantiene el

revestimiento uterino para la implantación y las etapas más tempranas de la gestación.

HORMONAS ESTEROIDES HORMONAS PROTEICAS

Progesterona: estimula el sistema HCS (somatotropina coriónica humana):
alveolar de las mamas y contribuye a su estimula el crecimiento de las mamas y
crecimiento. produce diversos cambios metabólicos
Estrógenos: promueven el desarrollo del HCG (gonadotropina coriónica humana)
sistema de conductos de las mamas, así
como su crecimiento.
Cortisol (hormona del estrés)

La progesterona del cuerpo lúteo también hace que la temperatura corporal basal de
la madre continúe alta después de la ovulación.

La placenta produce varias hormonas que causan algunos de los cambios fisiológicos
que ayudan al diagnóstico de la gestación. Las cifras altas de estrógenos y
progesterona producidas por la placenta son causa de cambios mamarios,
pigmentación cutánea y crecimiento uterino en el primer trimestre.

Tanto los estrógenos como la progesterona tienen un efecto estimulante de los

melanocitos (células que producen melanina), lo que contribuiría al oscurecimiento del
pezón, de los órganos genitales externos, pigmentación irregular del rostro.

Las pruebas de embarazo se basan en la presencia de la hormona gonadotropina

coriónica humana (hCG) producida por el sinciciotrofoblasto (capa más externa del
trofoblasto). Los análisis cuantitativos de hCG son de importancia diagnostica en el
embarazo: dan resultados anormalmente bajos en embarazos ectópicos y amenazas de
aborto; y anormalmente altos en mujeres con embarazo múltiple.

Cambios generales

HIPERPLASIA de un órgano: aumento en el número de celulas (debido a la mitosis)

HIPERTROFIA de un órgano: aumento del tamaño de las células que ese órgano posee.

1) Actitud y marcha: durante el embarazo cambia el centro de gravedad de la

persona gestante, esto provoca hiperlordosis marcada lumbar (al intentar tirar
los hombros para atrás de forma constante); a esta caminata se la conoce como
“orgullo de la embarazada”.
2) Peso corporal: se estima una ganancia de entre 6 a 15 kg. Total al termino del
embarazo para que se considere dentro de los valores normales. Un aumento
de peso muy pronunciado puede deberse a presión alta o diabetes gestacional,
por ejemplo. El aumento del peso corporal se da por distintos factores, como
por ejemplo, retención de líquidos, el crecimiento del feto conforme pasen las
semanas, crecimiento de las mamas y el aumento de grasa en abdomen y
caderas.
Retención de líquidos: se debe al cambio de postura en actitud y marcha ya que
se produce la comprensión de la VCI por el útero, provocando la retención de
sangre. Esto hace que se activen los riñones para que se absorba más agua y
mandarla a recircular, este líquido queda acumulado en el espacio intersticial
de las células, generando edemas.
3) Temperatura corporal: aumenta un promedio de 0,3 a 0,6 grados en promedio
general. Tiene que ver con una comparación con la temperatura de la
ovulación.
4) Piel: puede observarse una pigmentación acentuada, principalmente en los
pezones, la cara (“zona T”) y los genitales externos. Esto se debe a que la
progesterona y el estrógeno actúan sobre la hormona melanocitoestimulante,
provocando un aumento en la cantidad de melanocitos que son los encargados
de darle pigmentación/coloración a la piel.
También se forman estrías, se estimulan las glándulas sebáceas y sudoríparas, y
aumenta el tejido subcutáneo producto del depósito de grasa.
5) Músculos: todos los músculos sufren hipertrofia e hiperplasia.
6) Huesos: se ve aumentada la producción de calcio, lo que predispone le
crecimiento.
7) Boca: es más probable que se forme una placa bacteriana provocando
gingivitis, es decir, hinchazón y sangrado de encías.
8) Articulaciones: tanto el estrógeno como la progesterona aumentan la
producción de la hormona relaxina, ésta aumenta el líquido sinovial. Como
consecuencia las articulaciones van a presentar mayor elasticidad y van a
encontrarse más laxas (a la hora del parto esto va a ser muy útil,
principalmente en las articulaciones sacro coccígeas y sacro ilíacas).
9) Útero:
 Aumenta su tamaño 24 veces y su capacidad aumenta 500 veces más.
 Pasa de pesar 50-60 gramos a pesar entre 1 y 1 ½ kg. Aumentan sus diámetros
(longitudinal y anteroposterior)
 Se engrosan sus paredes y aumenta el riego sanguíneo (progesterona).
 Aumenta el desarrollo de las fibras espiraladas del Miometrio (por cada fibra
espiralada pasa una arteria).
 Signo de Hegar: reblandecimiento y comprensibilidad del istmo del útero.
  Signo de Piskacek: se puede observar un crecimiento diferencial en el lugar
donde se produjo la implantación.
 Signo de Chadwick: coloración azul o purpura de la vulva y la mucosa vaginal.
 Signo de Goodel: reblandecimiento del cuello uterino con respecto a su firmeza
fuera del embarazo.
10) Cuello uterino: se comienza a ablandar y cambia su coloración. El cuello del
útero experimenta 4 cambios:
 Consistencia: pasa de ser duro a ser blando
 Posición
 Borramiento: mide de entre 3 a 4 cm.
 Dilatación: cuando se “abren” el OCI y el OCE.

Las celulas que componen el cuello uterino aumentan la producción de flujo y

comienzan a llenarse de líquido (imbibición serosa).

11) Vagina:
 Aumenta su capacidad de distención
 Fibras musculares más laxas
 Aumentan las secreciones vaginales (aumenta el ácido láctico)
 El pH se modifica, se hace más acido por la producción de ácido láctico.

12) Vulva: los labios mayores y menores se encuentran hipertrofiados debido al

crecimiento. Signo de Chadwick: coloración purpura o azul en la vagina y vulva.

Modificación de los sistemas

1) Sangre:
 El volumen de sangre total aumenta debido al aumento del plasma, esto
provoca que disminuya la cantidad de GR: anemia fisiológica o
hemodilución del embarazo (la sangre esta “diluida” por el aumento de
plasma).
 Aumentan los GB
 Plasma: disminuyen los electrolitos
2) Sistema cardiovascular:
 Aumenta la frecuencia cardiaca (por el aumento del volumen sanguíneo)
 Aumenta el volumen sistólico (la sangre que expulsa el corazón en cada latido)
 Disminuye la presión arterial, sobretodo en la primera mitad del embarazo.
 Aumento de la presión arterial en el parto
 Aumento de la presión sangre venosa: el crecimiento del útero comprime la VCI
y la cabeza fetal se encuentra apoyada en el útero.
 El corazón se desplaza hacia arriba y a la izquierda conforme el diafragma es
desviado progresivamente de manera ascendente por el crecimiento del útero.
 El aumento del riego sanguíneo cutáneo durante el embarazo sirve para disipar
el exceso de calor generado por el metabolismo aumentado; también aumenta
la absorción de casi todos los fármacos administrados por vía transdérmica y
subcutánea.
3) Sistema urinario:
 Hidrouréter: se presenta cuando el útero sale de la pelvis hacia el abdomen
y comprime los uréteres en el plano de entrada de la pelvis verdadera.
 Hidronefrosis: se presenta entre el 80 a 90% de las embarazadas; es el
exceso de líquido en uno de los dos riñones, debido a la acumulación de
orina debido a una obstrucción en el uréter.
 Son más probables las infecciones urinarias (asintomáticas).
4) Sistema respiratorio:
 Se eleva el diafragma de su posición de reposo, como consecuencia del
crecimiento uterino.
 Las influencias hormonales incluyen el efecto de los estrógenos sobre la
ingurgitación capilar a traves de las vías respiratorias, y los efectos de la
progesterona sobre la relajación del musculo liso de los bronquiolos.
 Aumentan: el volumen de ventilación pulmonar, el ventilatorio minuto y la
captación minuto de oxígeno.
 Decrecen: capacidad funcional residual y el volumen residual.
 Disnea fisiológica o disnea gestacional: tiene relación con el aumento del
volumen de ventilación pulmonar y la hiperventilación resultante.
5) Sistema digestivo:
 Los estrógenos aumentan el riego sanguíneo en la boca, lo que torna frágiles a
las encías y así contribuye a la gingivitis.
 La saliva se vuelve más acida pero NO aumenta su volumen.
 El desplazamiento del diafragma y la presión por el útero creciente se
combinan con la pérdida del tono del esfínter para causar reflujo y pirosis
(acidez estomacal).
 La progesterona actúa sobre el musculo liso del estómago, disminuyendo así su
movilidad y prolonga el tiempo de vaciamiento.
 La progesterona hace más lenta la absorción de nutrientes, minerales y
fármacos en el intestino delgado. Esa absorción también se ve impulsada por la
hipertrofia de las vellosidades duodenales, lo que aumenta su capacidad de
absorción.
 La progesterona sobre el IG: contribuye al estreñimiento.
 Por el efecto de los estrógenos sobre la vesícula biliar puede haber estasis de
sales biliares (colestasis del embarazo: el flujo de bilis del hígado se vuelve
 lento o se detiene por completo), que causa priurito e ictericia (piel amarillenta
producto de una acumulación de bilirrubina en la sangre).
6) Sistema Nervioso:
 Los problemas en la vista se acrecientan
 Problemas para poder dormir
 Sensaciones de olvido