Caso Miguel

CASO CLJNICO~
I.DATOS DE
FILIACIÓN
:Miguel
Nombre
:Masculino
Sexo
: 3(mayor-21,19-
Nº de Hermanos
13) Lima
Lugar de
: Soltero
Nacimiento Estado
Civil
Grado de Instrucción : Secundaria Completa
Fecha de Evaluación : Jutio del 2007
Tiempo de Tratamiento : 10 meses
Informantes : El paciente y los padres(regulares informantes).
11. ENFERMEDAD
ACTUAL
+/- 3 Inicio : insidioso
Tiempo de
Curso : Progresivo
Enfermedad años.
Síntomas y Signos principales:

Irritabilidad
- Aislamiento social
Evitación del contacto físico
- Obsesión por el orden, lo nuevo y la limpieza
- Conductas ritualisticas en relación a sus ideas obsesivas: lavar botellas,
golpear botellas en la pared, ver determinados programas, seleccionar monedas
y btlletes nuevos, chupar la cabeza de su hermano menor, comprar periódicos y
guardarlos sin leer por no maltratarlos.
MOTIVO DE CONSULTA
La madre refiere" Lo traemos porque ya no sabemos que hacer , postula, postula Y
postula y no ingresa a la Villarreal...sólo quiere estudiar ahí, van 3 años que lo intenta
y nada... ya todos sus primos han ingresado y cuando preguntan por Miguelito ...
nada... es que no quiere estudiar sus libros de la cepreví están nuevos, ni los repasa y
nadie puede tocarlos. Lo otro es que ha estado teniendo algunas conductas raras
como estar agarrando mi nuca, chapándole la cabeza a su hermano menor, se irritaba
si su hermano salía a la calle , golpeaba boteHas en la pared .... ".
Su padre comenta "No solo eso... cuando ayuda en la tienda tos clientes le gritan
porque
se demora en dar el vuelto, se pone a seleccionar las monedas y se queda con
las nuevas.... lava las botellas de gaseosa o cerveza y sol o quiere estar con su
mamá, tampoco nos dice mamá o papá sino señores padres ... esto tal vez porque se
crió con mi mamá hasta los 10 años... pero lo quemas me fastidia es que no tiene
amigos, no sale de la casa y claro esta no ingresa a la universidad y ya tiene 21
años .... es como si todo tuviera que estar perfecto para el y pierde tiempo en
tonterías".
Miguel refiere: "Es cierto que selecciono el dinero, lo hago porque tal vez la moneda
del
92 caduquen, lavo las botellas porque así no hay moscas... y es cierto solo
quiero postular a la Villarreal porque se necesita menos puntaje.... además no
tengo amigos porque siempre fui solitario... creo que no ingreso porque soto respondo
las que se y las leo una y otra vez para asegurarme que hice lo correcto... pero yo
no estoy loco... me entiende... no estoy loco".
OBSERVACIÓN DURANTE LAS

ENTREVISTAS
Paciente de apariencia física normal y aspecto aliñado. Frente a la situación de
evaluación se muestra ansioso, receloso, poco comunicativo y con estado de
animo acorde a lo que narra. Lenguaje fluido y tono de voz alto. Llama la
atención sus constantes correcciones a las narraciones de la madre, la evitación del
contacto visual y la dependencia emocional de la madre aunque lo niegue.
Miguel refiere: "estoy aquí porque siento que mi vida no esta bien, me Hevaron a salud
mental pero me altere porque el medico cree que estoy loco... me dijeron que
había psicología y por eso estoy aquí ... yo quiero ingresar ala universidad, tener
amigos... antes me veía un psicólogo en la policía pero no me ayudo en nada, venia y
me dejaba solo en el consultorio, regresaba me hablaba 1 O minutos y chau"
-------- ---------------------- - - -- - -------- ----------------------------------------------------------------------------------
Asiste a consulta durante 6 meses seguidos (1 vez por semana). Con cambios
signmcativos en su conducta y desarrollo social. Desde enero ( 1 ó 2 veces al mes).
En mayo del presente se hace la derivación al C.S. Mexico.
111. ANTECEDENTES
PERSONALES PERtNATALES Y
NATALES
La madre refiere que Miguel fue un bebe esperado y planificado, llevo todos sus
controles
perinatales y cuidados en la alimentación. Nació a término con presentación cefálica
y reacción de llanto inmediata. Recibió las inmunizaciones completas y controles de
crecimiento completos.
DESARROLLO PSICOMOTOR
Control de cuello :4meses Primeros pasos : 1año
Control de torax : 9 meses Habla : 2 años "papá"
TEMPERAMENTO Y CARÁCTER
La madre refiere" de niño era dócil, nosotros lo veíamos en vacaciones ... pues
sus abuelos paternos lo criaron por la transferencia de mi esposo al cuartel de
Moquegua, pensamos que era lo mejor. .. lo veíamos siempre obediente, ordenado y
muy sumiso". Ahora se irrita, si algo no le parece discute, hace lo que el quiere y
cambia bruscamente de estado de animo... encima no deja que lo abracemos".
ESCOLARtDAD
Inicial; A los 4 años no quiere ir al colegio, llora mucho y lo tienen que retirar... no
quería estar con otros niños. A los 5 años realiza inicial sin problemas, teniendo buenas
calificaciones y adaptándose a su grupo de pares.
Primaria
1-2º grado lo realiza en el C.E.P "Buen Pastor", su desarrollo es normal, tiene amigos
y
es participativo, siempre con buenas calificaciones.
3- 6º lo trasladan al C.P "San Columbano", su rendimiento escolar sigue siendo
bueno, pero se vuelve poco participativo y no tiene amigos.
Su padre refiere: "Cuando regresamos a Lima, Ricardo su hermano menor fue
matriculado al mismo colegio y nos contó: "que sus amigui-tos le peg aban, le quitaban
la lonchera y se burlaban de él".
Secundaria:
Lo realiza en el colegio de la policía "Horacio Patiño", su rendimiento escolar sigue
siendo bueno, se aísla aun mas de los chicos y la situación de conducta Bulling se
repite... sin poderse manejar o controlar.
"Yo solo me dedicaba a estudiar, no quería hacer amigos ... para que si me trataban
mal".
Problemas mientras creció:

A partir de los 2 años hasta los 13 se queda a vivir con abuelos paternos, debido
a que la familia nuclear se traslada a Moquegua por transferencia laboral del
padre.
De 2-10 años duerme en el mismo cuarto que la abueííta Ese año retoma la
famfüa nuclear, pero él se niega a vivir con ellos, motivo por el cual a pesar de
vivir en la misma casa, él opta por cambiarse al cuarto de su tía por 3 años.
Durante la crianza de los abuelos siempre le dieron lo que pedía y se acostumbro
a tener colecciones de transformes originales, de CDs originales ... todo de marca.
Los mismos que no usa y los conserva nuevos, para no gastarlos.
A los 14 años acepta vivir en el piso de sus padres, pero evita la cercanía de ellos
afectiva y los llama como "Señores padres".
Parte de su primaria y toda la secundaria fue victima de conducta
buHing. No tiene amigos por su casa ni en la escuela.
Padre asiste a reuniones con sus amigos todos los sábados y escucha una y otra
vez las riñas con su madre.
Es asaltado 2 veces cuando regresaba de la academia de ingles, motivo por el
cual ya no quiere salir de su casa.
Postula 3 veces a la universidad Villarreal y no ingresa, siendo victima
de comparaciones con sus primos, por parte de sus padres.
Rasgos de personalidad
previa
Siempre fue un niño callado que se aislaba de los demás (desde 3º grado primaria).
Sus juguetes siempre estaban nuevos porque no jugaba con ellos, los cuidaba
al extremo para que no se malogren y no se desgasten.
Coleccionaba obsesivamente juguetes, revistas, cds, periódicos y libros ... que no
leia y no dejaba que nadie toque o use.
- " Soy diferente , a veces hago cosas por el orden pero no estoy loco, yo quisiera tener
amigos pero no puedo.... el psiquiatra no me dejo hablar y me juzgo... igual que el
otro psicólogo....pero no me ayudaron, no me dieron la oportunidad de hablar".
ANTECEDENTES PATOLOGtCOS
Separación temprana del núcleo
familiar.
- Victima de conducta bulling durante 9 años.
- Aislamiento social progresivo hasta llegar casi a la inhabilidad social.
Desarrollo de conductas ritualistas desde los 8 años y que fueron
acrecentándose en frecuencia con los años. Llegando a tener conductas no
adecuadas desde los 18 años que fracasa en su intento de ingresar a la universidad.
- Tratamiento psicológico 2006, durante 1 año en el hospital de policías por
conductas inadecuadas.
- Asiste a Salud Mental (julio 2007) pero Madre no se deja explicar con
medico Psiquiatra, ocasionando, la no atención adecuada del paciente. Dragnostico
cado: F20.
- Se realiza su evaluación Psicológica -Vocacional GuHo - agosto 2007).
Dx.
Trastorno Obsesivo Compulsivo-P/D F20. (se vuelve a derivar a Salud Mental
pues necesario Tto Farmacológico).
- Se niega a asistir a salud Mental - Inicia tratamiento Psiquiátrico en el Hospital
de
Policías... (se le convence para que acepte
medicación).
- Se deriva a C.S. México para atención psicológica. Mayo 2008.
Hermano de 18 años es tratado por anorexia y obsesión por comer sano, es
derivado también a salud mental.
Padre consume cerveza 2 ó 4 veces af
mes.
Madre con rasgos obsesivos por el orden, ahorro y la
l1mpieza.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre 46. Limeño, oficial en retiro de la PNP, comunicativo, energicoy mas cercano a
sus dos menores hijos .... "Siempre me ha gustado la puntualidad y el orden, se que a
veces he sido duro con Miguel pero yo no sabia que hacer con él y sus conductas raras
me desesperaban" ... "Si mi hijo no me importara no estaria aca.... y en otros lugares
.... pero creo que su mamá no lo ayuda a ser independiente... y luego se amarga con él".
Madre 42. Limeña, sec. Completa, comunicativa, poco afectiva, sobreprotectora , con
rasgos obsesivos por el orden, ahoro y la limpieza.Desde el Traslado de su esposo a
Moquegua se dedico al hogar. Actualmente tiene una bodega que atiende todo el día
con ayuda de Miguel.
"Mi esposa fue quien le enseño a lavar las botellas por las moscas... y a ahorrar...
si vamos al mercado compra en un puesto papas y luego va a otro puesto a pesarlos
de nuevo... si compra una bolsa de caramelos cuenta uno por uno.... ".
"Yo hago eso porque I-a situación es dificil y debemos valorar nuestro
trabajo".
Ricardo 18: Limeño, poco comunicativo, responsable. Ha perdido 25 kilos en 4 meses

y la tendencia es a que siga bajando. (mide 165 y pesa 54 kilos, a mayo llega con 56
kilos y consigue ingresar a la Villarreal) Come en casa de los abuelos porque su mamá
sirve el almuerzo a las 4 de la tarde y cenan a las 12 de la noche.
Paciente que es atendido en die y derivado a salud mental por anorexia. Tratamiento
medico en hospital de policías por parasitos..
Jose Luis 13: Limeño, alegre, comunicativo y cariñoso. Padres tienen miedo que inicie
problemas de conducta como sus hermanos.
Examen Mental
Paciente con aHño personal y contextura gruesa. Poco comunicativo, evita el contacto
visual (durante las 2 primeras sesiones), presenta conductas ritualistas: Movimientos de
manos. Al inicio calla y mantiente subordinación frente a la madre , asi ella este
equivocada, poco a poco se reafirma y da su versión. Se refiere a sus padre en terceras
personas.
Lenguaje: finalistico, coherente.
Percepción: Niega alucinaciones.
Pensamiento: Niega delusiones, menciona en forma ordenada ideas sobre su vida y la
familia. Hay presencia de pensamiento obsesivo.
Orientación: orientado en tiempo, lugar y persona.
VI: INTERVENCIONES Y CUIDADOS/ PARTICIPACIÓN DEL

EQUIPO TRATAMIENTO
• Factores protectores: Voluntad del paciente de recuperarse. Familia que
se quiere involucrar en el tratamiento. Contarcon los recursos economices
para iniciar y terminar tto farmacologico.
• Factores de riesgo: Inestabilidad emocional del paciente y su posible negacion
a seguir tratamiento. Negacion de la familia a seguir terapia familiar.
► Farmacologi-co ( Hospital de policías)

► Se dio charlas preventivas de habilidades sociales al paciente. Asi como la
sensibilización y toma de conciencia en los padres sobre la posibilidad de
Miguel desarrollar esquizofrenia y la necesidad prioritaria de contar con su
apoyo emocional y economico.
► Terapia Individual: reduccion de la ansiedad- Terapia racional Emotiva
(reestructuracion cognitiva y modificacion de pensamientos y actitudes)-
Entrenamiento en Habilidades Sociales (repertorio conductual adecuado a
traves de programación de actividades que le permi-tan
reinsertarse socialmente y potencializar capacidades).
Terapia Familiar: Se deriva a consultorio de la San Marcos. --COPSI. ( no asisten y
se atiende a los padres en el centro de salud).
Logros:
► Paciente disminuye conductas inadecuadas.
► Participa de taller de habHídades sociales con 4 jovenes.
► Paciente inicia y termina estudios de computación 6 meses.
► Inicia estudios de Ingles en la san Marcos.
► Inicia su socialización y establece amistad con 4 personas.
► Asiste a ciclo verano- academia Aduni.
► Ingresa a la Universidad Federico Villarreal -Contabilidad.
► Se desprende de su colección de juguetes y se la da a su hermano menor.
► Familia empieza a compartir actividades juntos: almuerzos y paseos de fin
de
semana. Practican a diario expresión de
afecto.
► Paciente que cumple con medicación parcialmente (clonazepan ½ tableta
por
las noches)
• Acciones en el centro de salud: Se recibe derivación de Salud Mental.

Se atiende en psicología y servicio social (para historia familiar).
• Se deriva a CS México u Hospital de la Policía para continuar con
Tratamiento- Seguimiento (atención desde enero 1 vez al mes).

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Síntomas y Signos principales:

OBSERVACIÓN DURANTE LAS

Problemas mientras creció:

Ricardo 18: Limeño, poco comunicativo, responsable. Ha perdido 25 kilos en 4 meses

VI: INTERVENCIONES Y CUIDADOS/ PARTICIPACIÓN DEL

► Farmacologi-co ( Hospital de policías)

• Acciones en el centro de salud: Se recibe derivación de Salud Mental.

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