[FISIOPATOLOGÍA HEMATOLÓGICA DR.ESPINO.

] MEDSURVIVOR-MED6

Habla sobre las series linfoides y mieloides y diferentes patologías relacionadas

(empieza tarde la grabación)…

Luego habla sobre los Síndromes mieloproliferativos: incluyen la leucemia mieloide

crónica, policitemia vera, mielofibrosis, trombocitosisescencial.

Posteriormente menciona los Síndromes mielodisplásicos.

Lo que vamos a hacer es un collage o representación general de cómo pueden

presentarse a su consulta todas las patologías que les acabo de mencionar.

Un paciente puede venir por falla hematológica, es decir por síntomas asociados
a hemoglobina baja, plaquetas bajas, con síntomas asociados a disminución de
glóbulos blancos.

El paciente puede decir:

 Tengo molestias, siento que la barriga se me está inflando y lo examinas y

encuentras que tiene hepato-esplenomegalia.
 Doctor vengo porque me está creciendo una pelotita en el cuello o una
bola, puede ser también en la axila o en otro lado.
 Doctor vengo por una fiebre vespertina de varios meses o semanas y no se
me quita o tengo fiebre y sudo mucho en las tardes, además he perdido
peso durante los últimos meses.
 Todos esos son síntomas de una malignidad.
También el paciente puede tener síntomas sistémicos; o pudo venir a su consulta
porque se hizo un hemograma, no se siente nada pero el hemograma dice que
tiene los glóbulos blancos en 50 mil.

Hace una aclaración:

Para tener síndrome anémico hay que tener anemia, pero se puede tener anemia
y no síndrome anémico.

En los casos de anemia de origen maligno:

 El paciente puede decir que está cansado últimamente

 Que tiene puntitos rojos (petequias – menos de 2mm, púrpura – menor de
2cm, – equimosis 2cm a 5cm).
 Neumonías.
 Lo otro son los crecimientos viscerales o visceromegalias: crecimiento del
hígado y crecimiento del bazo
 Adenopatías: se diferencia de un ganglio normal porque el tamaño es
mayor (> 1,5 cm)

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Ahora empieza a hablar sobre los síntomas B, que están relacionados a

malignidades de tipo linfoide:

Síntomas B:

 Fiebre (>38 C y de predominio vespertino)

 Sudoración (puede ser subjetiva, hay que saber preguntar)
 Pérdida de peso involuntaria

Un paciente con una malignidad también puede venir con una historia de que
está tosiendo, tose que tose, le han dado medicación, le suben dosis, le bajan
dosis, le dan antibióticos, y sigue tosiendo, y a nadie se le ha ocurrido tomar una
radiografía de tórax al paciente que ya tiene 1 mes tosiendo y resulta que
cuando le toma una radiografía de tórax me llevo la sorpresa de que tiene una
masa mediastínica aquí comprimiéndole ya, y de hecho, probablemente cuando
ya lleva 1 mes tosiendo le dice además de eso me duele el pecho, siento una
presión en el pecho, y le toman otra radiografía (luego no se le entiende)… o
puede ser otro paciente que te dice: doctor, es que tengo un dolor de cabeza
de hace 1 mes, no se me quita, fui al médico, me dijo que eso era estrés, luego fui
a otro y me dijo que era migraña, uno me dijo que me pusiera mentolato chino en
la cabeza, el otro me dijo que eso era un problema de cuello, que me pusiera
paños tibios en el cuello, otro me recomendó ejercicio, dice que no sé qué, que
los lentes, que vaya al oftalmólogo, y pasan los meses y sigue el dolor de cabeza,
entonces le hacen un CAT cerebral y ven que está lleno de lesiones allá arriba o
tiene una masa allá arriba que puede ser un linfoma también, así que vivo con
eso, así que no esperen a que el paciente les diga, se acuerda de mí? Lo que
pasa es que ya no veo, ups… se acuerda que yo tenía dolor de cabeza? bueno,
ahora vengo porque tengo dolor de cabeza y usted lo mandó a quitar y ahora
no veo bien o veo nublado, así que cuando ustedes no sepan, cuando no tengan
una respuesta, la mejor arma es decirle al paciente, regresa dentro de cierto
tiempo o si empeoras antes de ¿la siguiente consulta? me llamas, porque no
vamos a empezar a gastar plata de una vez por una cefalea que te dicen que
tiene 2, 3 días, no le estoy diciendo tampoco doctor que ah como usted me dijo
doctor que las cefaleas pueden ser la manifestación de un tumor o linfoma
entonces yo le voy a pedir CAT, punción lumbar, resonancia magnética, por eso
les estoy diciendo, la historia y el examen físico (me imagino que el punto es que
son importantes <estaban hablando y no se entendía nada>).

Diarrea crónica: Por ejemplo, un paciente con diarrea crónica, cuántos de aquí
vamos a pensar que un paciente con una diarrea crónica va a tener un linfoma
intestinal? A nadie le pasa por la cabeza, pero si un paciente le dice que tiene
diarrea crónica, además de eso está con fiebre __, está perdiendo peso, suda

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mucho, la cosa cambia, porque ya una enfermedad infecciosa no te va a hacer

eso, una comida que te cayó mal mucho menos;

Dolores óseos: puede ser que el paciente te diga, doctor, tengo mucho dolor o si
es fractura patológica, el paciente te puede decir, doctor es que me caí de una
altura leve, y me fracturé la cadera o la cabeza del fémur o me fracturé el
húmero, o los pacientes mayores de edad (creo que se refiere a tercera edad) y
se fractura con facilidad de la osteoporosis severa que tenían a consecuencia de
un mieloma agudo, entonces, no se podía mover la pobre señora, estaba toda
fracturada, así que esas fracturas así, tener cuidado,

Dolores de espalda: esos dolores crónicos; no es lo mismo un dolor de espalda en

un paciente joven que en un paciente d mayor edad. Paciente de mayor edad
que le dice que tengo un dolor de espalda de hace rato, por favor tómele una
radiografía de columna AP lateral, se puede llevar sorpresas, puede encontrar
una lesión metastásica, una lesión osteoblástica por ejemplo, una lesión osteolítica
o puede encontrarse con una fractura por compresión.

Entonces hay cosas que no van a ser comunes de encontrar, ejemplo el mieloma
es una enfermedad preferentemente de ocurrencia en gente de mayor edad, o
puede ser que el paciente venga por hipercalcemia con o sin síntomas o falla
renal con o sin síntoma como ocurre por ejemplo con los linfomas. Cuando hay
algunas malignidades… <pregunta: cómo diferenciar una diarrea crónica de un
linfoma? Rpta: no hay forma clínica de diferenciarlo, pero la palabra crónica te lo
dice que usted va a tener que empezar a hacer otras cosas, va a tener que
empezar a borrar de su lista de diagnósticos, de probabilidades, por ejemplo, las
que le dije, no me vengan con el cuento de que una diarrea que tiene desde
hace 1 mes va a ser porque le cayó mal unos macarrones que se comió… -
estudiante – no porque también puede ser un cáncer digestivo (de intestino?) –
Dr- bueno, ahí tendrían que interconsultarle al gastroenterólogo para que por
favor le hagan una rectosigmoidoscopía o una colonoscopía o algo, es que el
paciente ya con el hecho de ser crónico ya hay que estudiarlo, hay que empezar
a descartar cosas… como enfermedades intestinales, porque muchas otras
enfermedades te dan diarrea crónica, por eso es que es difícil… cuándo nosotros
vamos a sospechar que un paciente que tiene una cefalea tiene un linfoma? Lo
más común es que sea una cefalea tensional o estrés, pero si eso solamente tiene
2 días, probablemente yo puedo cogerme un chance más, pero si es 1 mes, si el
paciente te dice que esto tiene 1 mes y ha tomado múltiples medicinas, ya yo
tomo cartas en el asunto y le hago una evaluación un poco más detallada, ahí sí
vale la pena, así que el mensaje doctora es que cuando estas cosas pasan,
aparte de la historia y del examen físico va a tener que recurrir a sus
conocimientos que dependen de dos cosas:

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- Estudiar: mantenerse estudiando, actualizándose

- Experiencia

Hay ciertos tipos de malignidades que puede ser que el paciente no se sienta
nada, por ejemplo un paciente con una leucemia linfocítica crónica, puede venir
con los glóbulos blancos altos a expensas de los linfocitos, o un paciente con una
leucemia mieloide crónica que vienen asintomáticos en casi todos los casos, mire
doctor, tengo 150,000 glóbulos blancos, y usted no se siente nada? No, no me
siento absolutamente nada, lo único es que la última semana de este último mes,
siento que me lleno con facilidad, este es un dato muy característico, por qué
será esta sensación de llenura? Rpta: masa? Qué más? Visceromegalia,
principalmente el bazo, cuando crece comprime la cámara gástrica y cuando
come se llena con facilidad. Para estos datos uno tiene que insistir, irse para atrás,
pero eso te lo da la experiencia. Puede ser también un paciente, un síndrome
mielodisplásico con una forma asintomática le acude a la consulta con un
hemograma porque tiene anemia o porque tiene anemia con leucopenia o
porque tiene leucopenia o porque tiene pancitopenia, doctor, el médico de APS
me dijo que fuera a donde mi médico de cabecera, porque tengo muy bajo los
glóbulos blancos, la hemoglobina y las plaquetas; pocas enfermedades como la
anemia aplásica o el síndrome mielodisplásico pueden cursar con pancitopenia.
Ahora, el resto de la historia clínica como le dije, no es que no es importante, sí es
importante, pero una pregunta muy común que nos hacen los pacientes cuando
ya les diagnosticamos las malignidades, saben cuál es? ¿Por qué me dio esto?
¿esto se hereda? ¿Tenía que ver porque yo me portaba mal? ¿Porque tomaba
mucho? ¿Porque tomaba poco? Nadie sabe de dónde viene estas
enfermedades, sin embargo, hay ciertos estudios epidemiológicos, o muchos
estudios epidemiológicos que han demostrado ciertas asociaciones causales, ojo,
decir asociación causal no equivale a decir que esa es la causa de la
enfermedad, es una asociación o estadística, no es una causa per sé. Ejemplo:

El cáncer de pulmón se asocia con fumar, pero hay fumadores que no le afecta,
pero puedes que el que fumador pasivo si desarrolle el cáncer, cualquiera que
fuere el caso este es un detonante que desarrolla cáncer.

En enfermedades hematológicas: hay una asociación a leucemias agudas

aquellos que pacientes con síndrome de Down que ya presentan antecedentes
de anormalidades cromosómicas tienen más probabilidades La leucemia
linfocitica crónica, guarda mucha relación conciertos antígenos HLA.

Enfermedades inmunológicas artritis reumatoides Enf Crohn, pacientes con

trasplantes renal inmunosupresor van a desarrollar linfoma y esta es uno de los

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criterios de SIDA. Los pacientes HIV que desarrollan linfoma primero hubo un
aumento de los casos, pero luego disminuyeron linfoma

Por qué han bajado los casos de linfoma, por el uso de la triple terapia aplicada,
recordar que un factor de riesgo e indicador es el recuento se CD4

1- Cuello: Ubicación, palpación y evolución es muy importante por

 Al examinar el triángulo posterior y anterior, importante por la
manifestaciones de ganglios cancerígenos. Si usted palpa un ganglio en la
cadena yugular supraclavicular izquierda, que puede ser cancerígeno o
una adenopatía. Ganglio de lado derecho es muy probable que sea
maligno pero puede venir proveniente del ápice del pulmón.
 El examen físico a la palpaciónde un ganglio, si este es duro este
probablemente es maligno, pero si es un ganglio que puede hundirlo y
duele, móvil este puede ser benigno o ser un ganglio inflamatorio.
 El tiempo de evoluciónsi es de 24 horas o si es por 4 semana (hay que hace
biopsia)
2- Abdomen: lo dividimos en cuadrantes
3- Piel:

¿Cuantos de aquí han palpado hígado y bazo?

¿Cuánto debe ser por debajo del reborde costal el tamaño del hígado normal?

3 cm y su diámetro cefalocaudal 12 cm, para medirlo utilizamos la percusión,

normalmente el hígado sonaría mate igual para el bazo. El bazo no debe
palparse al menos que el adulto sea muy delgado y en niños. Maniobras para
palpar el bazo: hicieron una demostración de cómo abordar al paciente (Lan,
Angel, Stephany, Lorenzo) buscamos en reborde costal y hacemos maniobra de
peloteo, le pedimos al paciente que haga una inspiración profunda le
preguntamos al paciente si siente dolor.

Hay varios laboratorios que se le pide al paciente si hay sospecha de malignidad,

son los que están señalados ahí, el hemograma, frotis es importantísimo si quiero
buscar displasia, blastos etc y también los adicionales de química, urinálisis.

Dependiendo del cuadro del paciente Ejm: Si yo estoy viendo a un paciente con
una diarrea crónica debemos consultar al gastroenterólogo, será que le
mandamos un CAT o un enema de Barr que ya es arcaico o una colonoscopia
directamente…otros estudios serían: heces por parásito, coprocultivo, heces con
azul de metileno, heces por leucocitos, montón de cosas que se podrían pedir en
heces.

Importante también cuando estemos en el cuarto de urgencia o en la sala me

consultan por Leucocitosis le pregunto a expensas de qué? Los glóbulos blancos

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están aumentados a expensas de los Neutrófilos?, Linfocitos? Eosinófilos? ó

Monocitos?, porque las causas de Leucocitosis son variables dependiendo de
cuál es la serie que está causando el incremento de glóbulos blancos.

Ejemplos:

No se puede decir que tienen un paciente con 35000 glóbulos blancos de los
cuales el 90% son granulocitos? yo creo que este paciente puede tener una
leucemia linfocitico crónica, viceversa, está un paciente con 80000 glóbulos
blancos y el 98% son linfocitos, yo creo que este paciente tiene una Leucemia
mieloide crónica.

El otro paso importante es la revisión del frotis porque hay que ver las células, si
son maduras o si son células inmaduras pues es lo que va hacer la diferencia
entre una leucemia aguda y una crónica. Las agudas tienen más del 20% de
blastos según la OMS.

Hay muchas manifestaciones de malignidad hematológica ya sea a través del

examen físico, síntomas, o hallazgos del laboratorio.

Si usted tiene un paciente que tiene un ganglio de más de 4 semanas, esta

grande, y está en una ubicación sospechosa y tiene cierta característica,
considere una malignidad hematológica tipo linfoma.

Si el paciente viene con historia de fiebre de largo tiempo, sudoración y pérdida

de peso, considere malignidad. Igualmente el paciente con hipercalcemia con
síntomas o sin síntomas considere una probabilidad de malignidad, pues muchas
veces es la primera manifestación.

Por último es importante recordar que la historia clínica es lo más importante y

saber hacer un diagnostico diferencial.

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