Actualización

(Cir. Andal. 9; 20: 259-264)

Tratamiento quirúrgico del cáncer gástrico

A. J. Vázquez Medina, F. Ibáñez Delgado, J. M. Hernández de la Torre y Bustillo, F. Alcántara
Gijón, J. García Moreno
Unidad de Cirugía Esofago-gástrica y Tramo Digestivo Superior. Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo.
Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla.

Recuerdo anatómico riegan el estómago, proceden del tronco celiaco. Arteria gástri-
ca izquierda o coronaria estomáquica, con una rama ascendente
Antes de pasar a describir los distintos tipos de opciones, para esofágica y otra descendente gástrica; A. hepática, con a. gástri-
el tratamiento quirúrgico del cáncer gástrico, vamos a realizar ca derecha y a. gastroduodenal, de esta surgen la a. pancreati-
un recuerdo somero de la anatomía gástrica. coduodenal superior e inferior, retroduodenal, supraduodenal
El estómago se encuentra situado entre esófago y duodeno, y a. gastroepiploica derecha, como rama más importante; A.
ocupando casi en su totalidad el epigastrio. Su división anató- esplénica, de la que salen las a. gástrica posterior, vasos cortos
mica clásica es cardias, fundus, cuerpo, antro y píloro, con sus (5 a 7) y gastroepiploica izquierda, como más importantes 2.
curvaduras menor y mayor; es de los órganos abdominales que Todas ellas y sus correspondientes anastomosis forman un
presenta más movilidad, se considera que tiene un solo punto círculo vascular arterial completo (fig. 1).
de fijación, que es la unión esofagogástrica; aunque algunos En relación con el sistema venoso, lo primero que debemos
autores consideran que el duodeno retroperitoneal sería su tener en cuenta es que el lugar más importante de circulación
segunda zona de fijación 1. colateral del sistema venoso gástrico, se encuentra en el esófa-
Presenta relaciones anatómicas con lóbulo hepático izquier- go abdominal. Este es el punto donde se comunica el sistema
do, diafragma, glándula adrenal izquierda, riñón izquierdo, venoso portal por la vena gástrica izquierda, con las venas
bazo, colon transverso y ángulo esplénico del mismo, páncreas ácigos del sistema venoso de la cava inferior. El sistema venoso
y pared anterior del abdomen. estaría formado por V. gástrica izquierda o coronaria, termina
Se encuentra cubierto casi completamente por el peritoneo, en vena porta, en un 75% de los casos y en v. esplénica en el
salvo en la superficie posterior del cardias, unión con primera 25% restante. V. gastroepiploica derecha, acompaña a la arteria
porción de duodeno y en las líneas correspondientes con cur- del mismo nombre, recibe la pancreaticoduodenal superior y
vaduras mayor y menor. la cólica media, finalizando en la mayor parte de los casos en
Las reflexiones peritoneales que presenta son el epiplón u la v. mesentérica superior, a nivel del proceso uncinado. V. gas-
omento menor, que se suele dividir en dos partes, ligamento troepiploica izquierda, drenando en la vena esplénica. V. cortas
o epiplón gastrohepático y gastroduodenal. Epiplón mayor, gástricas, en la vena esplénica o en una de sus ramas en el hilio
se puede dividir también en dos partes, ligamento o epiplón esplénico (fig. 2).
gastrocólico y gastroesplénico. El sistema linfático gástrico desde la descripción de Coller
Su pared está constituida por cuatro capas, serosa, muscu- et al. 3, se considera que tiene cuatro zonas de drenaje; zona 1,
lar, submucosa y mucosa. gástrica inferior, hacia ganglios omentales y subpilóricos; zona
Nos interesa conocer con algo más de detenimiento el siste- 2, esplénica, hacia ganglios pancreatoesplénicos; zona 3, gástri-
ma vascular y linfático del estómago en relación con la cirugía ca superior, hacia tronco celiaco y ganglios gástricos superio-
del cáncer gástrico. El estómago es el mejor vascularizado de res; zona 4, hepática, hacia ganglios suprapilóricos. Posterior-
los órganos, no solo por recibir gran número de ramas arte- mente se ha intentado diseñar distintos modelos de drenaje
riales, sino por la formación de una rica red de anastomosis linfático gástrico, en relación con el tratamiento quirúrgico
extrínseca e intrínsecamente. Todas las arterias principales que del cáncer gástrico, intentando definir los distintos niveles
de disección linfática, D1, positivo perigástrico; D2, positivo
intermedios; D3 positivos a distancia. Hay que considerar
una serie de problemas en el drenaje linfático, la presencia del
Correspondencia: Dr. D. Antonio José Vázquez Medina. FEA cáncer puede alterar el drenaje linfático normal, por obstruc-
Unidad de Cirugía Esofago-gástrica y Tramo Digestivo Superior.
correo e. anjovazmed@hotmail.com ción de los vasos linfáticos, que deriven el drenaje hacia zonas

259
cirugía
A N D A L U Z A Vol. 20, núm. 3. Septiembre de 2009

figura 1.— Circulación arterial gastrica

insospechadas; pueden constituirse colaterales linfáticos que

cambien el patrón del drenaje; por último el plexo linfático
submucoso gástrico es tan rico como el vascular, por lo que se
puede irradiar intramuralmente a todas las zonas de estómago
y esófago, porque la submucosa gástrica no continua hacia
duodeno tras el esfínter pilórico 4 (fig. 3).

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico del cáncer gástrico es la resección

quirúrgica del mismo. El tipo de resección variará en función
de la localización, estadio y el patrón de extensión del tumor.
En definitiva, lo que se pretende lograr es una resección
lo suficientemente amplia, como para conseguir márgenes
microscópicos negativos (resección R0), así como la resección
en bloque de los ganglios linfáticos circundantes y cualquier
órgano u órganos que se encuentren adheridos al tumor, si lo
requieren.
Los márgenes de resección que se recomiendan son de 5 a
figura 2.— Circulación venosa gástrica 6 cm. en el cáncer de tipo intestinal, y, de 8 a 10 cm. en el de
tipo difuso. 5

Resección según la localización

Tumores proximales, estos tumores proximales y de la
unión esofagogástrica, representan entre el 35% al 45% del
cáncer gástrico; suelen ser tumores avanzados en el momento
del diagnóstico, por lo que la resección curativa es más difícil 6.
Teniendo en cuenta la clasificación de Siewert, hay tres
tipos de tumores de la unión esofagogástrica. Siewert I,
cáncer asociado con esófago de Barrett o verdadero cáncer
esofágico que se extiende por debajo de la unión esofagogás-
trica. Siewert II, tumor de la verdadera unión esofagogástrica.
Siewert III, tumores de la región subcardial 7 .
En el tipo I, las dos mejores opciones quirúrgicas son la
esofagectomía transhiatal, con anastomosis esofagogástrica a
figura 3.— Drenaje linfático gástrico nivel del cuello; o, la esofagogastrectomia de Ivor-Lewis, con
anastomosis intratorácica.

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A. J. Vázquez Medina et al. Tratamiento quirúrgico del cáncer gástrico

En los tipos II y III, el tratamiento quirúrgico se realizaría Gastroyeyunostomía en Y de Roux, antecólica o retrocólica.
mediante gastrectomía total o gastrectomía polar superior, in- Las tres técnicas de reconstrucción, tienen sus ventajas y
cluyendo los ganglios linfáticos de la curvadura menor, que es sus inconvenientes, habiendo justificaciones suficientes en la
la vía de propagación de esta zona. 7 literatura para todas ellas.
La ventaja de la gastrectomía polar superior, sería la pre- La gastroduodenostomía Billroth I, para el cáncer gástri-
sencia de un reservorio gástrico. En un estudio retrospectivo co, presenta, con frecuencia, dificultades para conseguir una
del Memorial Sloan Kettering Cancer Center 8, presenta anastomosis sin tensión, siempre se produce un cierto grado
unas ratios de mortalidad, estancia hospitalaria, recurrencia de tensión en la sutura, que no la hacen aconsejable como téc-
y supervivencia similar entre ambas técnicas. Otras series, nica de reconstrucción en el cáncer gástrico, siendo de hecho
Braga et al 9, Buhl et al 10, Díaz de Liaño et al 11, muestran un la menos utilizada de todas las técnicas.
incremento en la morbilidad y mortalidad, así como un peor En la gastroyeyunostomía Billroth II, se realiza la anasto-
estado funcional y de calidad de vida en los pacientes con mosis entre el remanente gástrico y un asa de yeyuno en
gastrectomía polar superior, frente a los de gastrectomía total, omega. Esta reconstrucción se realizará cuando tengamos un
que pueden presentar una esofagitis por reflujo como única remanente gástrico lo suficientemente largo; la situación del
complicación 12. asa intestinal, para subir hacia la anastomosis puede realizarse
Para nosotros el tratamiento de elección, en los tipos II y antecólica y retrocólica 19. Siempre que sea técnicamente posi-
III, sería la gastrectomía total, incluyendo el delantal de los ble debería realizarse retrocólica, tiene la ventaja de una mejor
epiplones, lo que permitiría una resección R0 y una linfade- evacuación del contenido gástrico hacia el asa yeyunal, evita la
nectomía D2, que luego veremos, con reconstrucción median- posibilidad de obstrucción del colon trasverso, o la formación
te esofagoyeyunostomía en Y de Roux, retrocólica, a través del una hernia interna. Al realizar el cierre del ojal del mesocolon
mesocolon transverso. transverso, hay que procurar dejar la anastomosis por debajo
Tumores de cuerpo gástrico, en estos tumores es muy de este meso, lo que evitaría que la misma se situara en la tras-
difícil conseguir unos márgenes negativos y al mismo tiempo cavidad de los epiplones.
un reservorio gástrico con funcionalidad adecuada, por lo que La realización de una anastomosis entero-enteral a pie de
en todos los casos estaría indicado realizar una gastrectomía asa, a lo Braun, es una opción para esta técnica, se aconseja
total que, como señalamos anteriormente, incluiría el delantal siempre cuando quede un remanente gástrico grande 20. El pie
de los epiplones, intentando conseguir una resección R0 D2. de Braun, tiene como ventaja disminuir el reflujo biliar en la
La reconstrucción sería similar a la señalada anteriormente. anastomosis, parece ser que también disminuye la posibilidad
Tumores distales, sigue habiendo cierta controversia con de estrangulación del asa aferente, si esta es demasiado redun-
esta localización tumoral, especialmente en los tumores de dante 21.
tipo difuso, pero siempre que sea posible, es preferible realizar La anastomosis se realizaría de forma terminolateral, gene-
una gastrectomía subtotal. La extensión de la gastrectomía ralmente a lo Polya, utilizando toda la línea de sección gástrica
variará según la situación de la lesión y el tipo de tumor, o a lo Finsterer, utilizando un tercio de la zona de sección gás-
siendo esta clasificada como 2/3, 3/4, o 4/5. Hay distintos estu- trica, a nivel de la curvadura mayor. También se puede realizar
dios randomizados, que comparan la gastrectomía subtotal, de forma isoperistáltica o antiperistáltica, siendo más fisioló-
frente a la gastrectomía total en el cáncer gástrico distal (13-15), gica la primera, aunque parece que la segunda daría menos
en los que la tasa de mortalidad es mayor en la gastrectomía incidencia de reflujo, pero no está bien demostrado.
total, y las tasas de supervivencia a los 5 años, son similares. La Nosotros preferimos la gastroyeyunostomìa Billroth II,
gastrectomía subtotal presenta menos complicaciones, mejor retrocólica, a lo Finsterer e isoperistáltica, con pie de Braun.
estado nutricional, con mejor calidad de vida y menor estancia En la gastroyeyunostomía en Y de Roux, se realiza sección
hospitalaria. de asa yeyunal, a unos 15 -20 cm. de ángulo de Treitz, ascen-
Otra serie de estudios, presentan también un aumento de la diendo el cabo distal hacia el remanente gástrico, en posición
mortalidad y de la morbilidad para la gastrectomía total, con antecólica o retrocólica. Se realiza una anastomosis termino-
peores resultados funcionales y peor calidad de vida, que la lateral, que al igual que en el Billroth II, se hace en el borde
gastrectomía subtotal (16-18). antimesentérico, ocupando toda la sección gástrica a lo Polya,
Se puede deducir que para el cáncer distal y para algunos o utilizando solo un tercio de la sección gástrica, generalmente
carcinomas de cuerpo medio, la gastrectomía subtotal, con un hacia la curvadura mayor, a lo Finsterer. El cabo proximal de
margen de 5 a 6 cm., y un remanente gástrico adecuado, debe- yeyuno, se anastomosa al asa yeyunal distal, entre 40 a 60 cm.
ría ser el tratamiento quirúrgico adecuado, siempre que fuera de la anastomosis gastroyeyunal, de forma terminolateral o
posible su realización. laterolateral. Este tipo de anastomosis puede realizarse con un
remanente gástrico relativamente pequeño, permite un mejor
control del dumping y de la gastritis biliar.
Técnicas de reconstrucción de la gastrectomía A falta de estudios prospectivos randomizados sobre re-
subtotal construcción del tránsito tras la gastrectomía; cada cirujano
Ante una gastrectomía subtotal, existen distintas opciones utiliza la técnica con la que se encuentra más familiarizada, o
para la reconstrucción. Estas distintas opciones se pueden considera como la más efectiva.
agrupar en tres apartados:
Gastroduodenostomía Billroth I.
Técnicas de reconstrucción tras gastrectomía total
Gastroyeyunostomía Billroth II, antecólica o retrocólica. La técnica de reconstrucción tras la gastrectomía total es la

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cirugía
A N D A L U Z A Vol. 20, núm. 3. Septiembre de 2009

figura 4.— Esofagoyeyunostomía en Y de Roux figura 5.— Vías de drenaje linfático del estómago

esofagoyeyunostomía. Esta se puede realizar, también, antecó-

lica o retrocólica. Esta anastomosis se puede realizar directa- Tabla 1
mente sobre el asa yeyunal o sobre un reservorio, a semejanza Clasificación de los ganglios linfáticos regionales gástricos
del reservorio en J ileal. Ganglios linfáticos perigástricos
Se realiza en Y de Roux, generalmente, con anastomosis
terminolateral, realizándola en el borde antimesentérico. Se N1
puede realizar manualmente o mediante máquina de autosu- 1. Pericardial derecho.
tura circular; no se ha observado un incremento en la estenosis 2. Pericardial izquierdo.
de la anastomosis entre ambas técnicas, ni un incremento 3. Curvadura menor.
significativo de dehiscencias entra ambas. Por regla general, 4. Curvadura mayor
la anastomosis mecánica es más rápida y más fácil de ejecutar. 5. Suprapilórico.
Como en el caso de la gastroyeyunostomía, el cabo proximal 6. Infrapilórico.
se anastomosa entre 40 a 60 cm. de la esofagoyeyunostomía. N2
Nosotros preferimos la esofagoyeyunostomía, en Y de
7. Gástrica izquierda.
Roux, retrocólica, con máquina de autosutura circular, pie de
8. Hepática común.
asa a unos 50 cm. y sin reservorio (fig. 4).
9. Tronco celiaco.
En relación con el reservorio, no consideramos que existan
10. Hilio esplénico.
ventajas entre el reservorio, con respecto al asa simple. En el 11. Esplénica.
caso de reservorio, puede presentar en ocasiones problemas N3
de estasis y vaciado insuficiente, no mejorando claramente la
calidad de vida del gastrectomizado. 12. Ligamento hepatoduodenal.
13. Retropancreático
14. Raíz de mesenterio
Linfadenectomía 15. Mesocolon transverso.
La extensión de la linfadenectomía (D) en el tratamiento 16. Paraaórticos.
quirúrgico del cáncer gástrico, constituye una cuestión muy
controvertida, favorecida por muchos estudios clínicos rando-
mizados. La extensión de la linfadenectomía se designa con la letra
El tipo de linfadenectomía que se acepta con carácter gene- D; describiéndose tres niveles de linfadenectomía.
ral es la del The Japanese Research Society for Gastric Cancer. D1, incluye solo los ganglios linfáticos perigástricos, niveles
Este clasifica los ganglios linfáticos en estaciones anatómicas 22. 1-6 (N1).
(tabla 1) D2, incluye la D1, más los ganglios linfáticos de los niveles
La incidencia de ganglios linfáticos afectados varía según el 7-11 (N2), es decir aquellos que acompañan a las arterias que
estadio del tumor primario. irrigan el estómago, más el omento mayor.
Si el tumor está limitado a la mucosa, la incidencia de gan- D3, incluye las D1 y D2, más los ganglios linfáticos de los
glios linfáticos afectados es baja, aproximadamente del 5%; si niveles 12-16 (N3).
está afectada la submucosa, es superior al 25%; y, si se encuen- Estudios retrospectivos, incluyendo miles de pacientes, en
tra en estadio III y/o IV, la afectación de ganglios linfáticos se Japón, sugieren que la linfadenectomía extendida puede mejo-
acerca al 90%. (23, 24) rar la supervivencia, particularmente en pacientes con estadios

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A. J. Vázquez Medina et al. Tratamiento quirúrgico del cáncer gástrico

II y III, con ratios de supervivencia a 5 años del 60% (23, 24). Factores pronósticos
Muchos cirujanos occidentales consideran que la linfadenec- La posibilidad de llevar a cabo una resección con márgenes
tomía es un procedimiento de estadiaje, más que una parte de negativos (R0), constituye el factor pronóstico más impor-
la resección curativa. tante y determinante para la supervivencia por cáncer gástrico,
Hay una gran cantidad de estudios randomizados pros- como lo demuestran una gran cantidad de estudios por todo
pectivos, tanto occidentales como orientales, para evaluar la el mundo.
extensión de la linfadenectomía en relación con el pronósti- El estadiaje tiene también un gran valor pronóstico. Mayor
co y la supervivencia de la enfermedad, que no se ponen de estadio T y/o N, se asocia con una mayor posibilidad de reci-
acuerdo en cual debe ser la extensión de la misma 25. diva y peor índice de supervivencia.
En los pacientes con early cáncer, la afectación ganglionar El momento del diagnóstico y la localización del tumor,
es muy infrecuente. Si hay afectación submucosa, la inciden- también influyen en el pronóstico. El diagnóstico temprano
cia de afectación linfática puede incrementarse hasta el 25%. tiene mejor pronóstico, que el diagnóstico tardío. La locali-
En ambos casos, la incidencia de afectación de ganglios linfá- zación proximal es probable que tenga mayor índice de recu-
ticos del nivel 2 (N2), es muy baja, inferior al 5%. Por ello, los rrencia, que la localización distal.
pacientes con early cáncer, estarían suficientemente tratados Los pacientes que se someten a resección curativa, pre-
con una resección D1. Si hay afectación submucosa, y esta es sentan una posibilidad de recurrencia locorregional, según
superior a 2 cm., estaría indicada una resección D2. distintos estudios, del 25% al 80%. Esta gran disparidad en la
Para los estadios II y III, estaría indicada una gastrectomía, literatura, sugiere que existen muchos factores que influyen
subtotal o total, según localización, con resección D2, sin es- en la recurrencia como son, la resección gástrica y linfática
plenectomía ni pancreatectomía parcial rutinaria, siempre que adecuada y las características propias del tumor, localización,
sea factible. Además, en vista de la incidencia de morbilidad y estadio y agresividad. 28
mortalidad, estas resecciones deben realizarse, siempre que sea
posible, en centros especializados en esta cirugía.(fig. 5)
Biliografía
Ganglio centinela en cirugía del cáncer gástrico 1. Skandalakis J E; Colborn GL; Weidman TA; Foster Jr. RS;
Se considera ganglio centinela a «cualquier ganglio linfático Kingsnorth AN; Skandalakis LJ; Skandalakis PN; Mirilas P. Sto-
mach. Surgical Anatomy. The Embryologic an Anatomic Basis
que recibe drenaje directo desde el tumor primario». 26 of Modern Surgery. 2004; Vol. 1 Chapter 15 page. 696 Paschalidis
El uso del ganglio centinela ha sido validado para el Medical Publications
melanoma y el cáncer de mama, estando controvertida su 2. Skandalakis J E; Colborn GL; Weidman TA; Foster Jr. RS;
aplicación a otros tumores sólidos, entre ellos los de origen Kingsnorth AN; Skandalakis LJ; Skandalakis PN; Mirilas P. Sto-
digestivo. mach. Surgical Anatomy. The Embryologic an Anatomic Basis of
En la actualidad hay dos procedimientos para la obtención Modern Surgery. 2004; Vol. 1 Chapter 15 page. 720 Paschalidis
del ganglio centinela, mediante tinción y mediante radiosióto- Medical Publications
pos. Se puede utilizar los dos procedimientos de forma con- 3. Coller FA; KAY EB; McIntyre RS. Regional lymphatic metastases
junta, lo que permite ver la extensión linfática en tiempo real, of carcinoma of the stomach. Arch. Surg 1941; 43: 748.
mediante la tinción y es un buen método de apoyo al trazador 4. Skandalakis J E; Colborn GL; Weidman TA; Foster Jr. RS;
Kingsnorth AN; Skandalakis LJ; Skandalakis PN; Mirilas P. Sto-
isotópico. 27 mach. Surgical Anatomy. The Embryologic an Anatomic Basis
El trazador radiactivo que se aconseja usar es 99m Tc co- of Modern Surgery. 2004; Vol. 1 Chapter 15 page. 736 Paschalidis
loidal; se administra el día previo a la intervención, mediante Medical Publications
endoscopia, infiltrando en la submucosa, en los cuatro cua- 5. Parikh AA; Daly JM. Adenocarcinoma of the stomach, duode-
drantes de la tumoración, hasta un total de 2ml. Su emigra- num and small intestine. Shackelford’s Surgery of the Alimentary
ción se inicia a las 2 horas, permaneciendo en el ganglio hasta Tract. Sixth Edition. 2007; Volume 1 Section II Chapter 61 page
unas 20 horas. 908. Saunders
La infiltración de tinta, se realiza también por vía endos- 6. Siewert JR, Feith M, Stein HJ: Biologic and clinical variations of
cópica y en la submucosa, de la misma manera, pero en el adenocarcinoma at the esophago-gastric junction: Relevance of a
mismo acto operatorio, ya que la difusión de la tinta se inicia topographic-anatomic subclasification. J Surg. Oncol 2005; 90:
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gástrico, para poder validar su utilización. num and small intestine. Shackelford’s Surgery of the Alimentary

263
cirugía
A N D A L U Z A Vol. 20, núm. 3. Septiembre de 2009

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