Asma y crisis asmática

El asma es la enfermedad crónica resporatoria más prevalente en el mundo.

Es un síndrome que se caracteriza por la obstrucción de las vías respiratorias,
dando un tipo especial de inflamación que los hace mas sensibles a elementos
desencadenantes que ocasionan estenosis excesiva, dando sibilancias y disnea.

Se presenta en 10-12% de los adultos y 15% de los niños. Aparece en cualquier

edad y la incidencia máxima se ubica a los 3 años, con una frecuencia 2 veces
mayor en varones.

Entre sus factores de riesgo (diferenciando de factores desecandenantes) se

encuentran:
 *Atopía: Es el principal factor de riesgo, en donde las personas sin atopia tienen
una probabilidad muy baja de presentar la enfermedad. Los asmáticos casi
siempre tienen otras anomalias atópicas, en particular rinitis alérgica (>80%) y
dermatitis atópica (40-50%)
 Predisposición familiar
 Contaminación atmosférica
 Exposición laboral
 Obesidad: Por factores mecánicos y síntesis de adipocinas proinflamatorias
 Asma intrínseca: (o “no atópica”) En 10% de pacientes, hay resultados negativos
en pruebas cutáneas con alergenos habituales y concentraciones séricas de IgE
normales. Pero anatopatológicamente al igual hay concentraciones mayores de
IgE localmente.

Los factores desencadenantes antes se consideraba que se debian evitar, pero

hoy se sabe que cuando estos desencadenan el asma es porque no está bien
controlada:
1. Alergenos: Los alergenos inhalados activan los mastocitos con IgE fijado, lo que
lleva de forma directa a la liberación inmediata de mediadores broncoconstrictores.
Como Dermatophagoides, mascotas, pólenes y esporas (estos últimos 2 son
estacionales y se asocian mas a rinitis alérgica).
2. Infecciones virales
3. Fármacos:
a.  bloqueadores: Pueden ser incluso letales, por el incremento de
broncoconstricción colinérgica , por lo que no se deben de administrar
(incluso los selectivos).
b. IECAs: Inhiben la degradación de las cininas, que son broncoconstrictoras.
Aunque no suelen empeorar la enfermedad.
c. Ácido acetilsalisilico
4. Ejercicio: En especial en niños. La hiperventilación origina mayor osmolaridad en
el líquido que reviste las vías respiratorias y desencadena la liberación de
mediadores de mastocitos.
5. Factores físicos: El aire frío y la hiperventilación, por los mismos mecanismos que
intervienen en el ejercicio.
 6. Contaminación
7. Hormonas: En la fase premenstrual en algunas mujeres se agrava el asma,
también en la tirotoxicosis y el hipotiroidismo.
8. ERGE
9. Estrés

Fisiopatología
En esta enfermedad hay caracteristicamente inflamación de la mucosa respiratoria
desde la tráquea hasta los bronquiiolos terminales, pero predomina en los
bronquios. Este da un estado inflamatorio crónico donde se superponen episodios
inflamatorios agudos.

Hay muchas células involucrados, pero no hay una clave:

 Mastocitos: Estas desencadenan las respuestas broncoconstrictoras agudas.
Los alergenos activan a los mastocitos mediante un mecanismo que depende de
IgE, haciendo los mastocitos mas sensibles a su activación. Estos liberan
broncoconstrictores como histamina PGD2 y leucotrienos.
 Eosinófilos: Intervienen en la aparición de hiperreactividad bronquial mediante la
liberación de proteínas y radicales libres provenientes de oxígeno.
 Linfocitos: Actúan en la liberación de citocinas específicas (reclutamiento y
supervivencia de eosinófilos) y en la conservación de mastocitos. En los
asmáticos predomina un fenotipo TH2, mientras que en personas normales
predminan los linfocitos TH1. Esto es importante porque los linfocitos TH2 se
asocian a inflamación eosinófila y mayor síntesis de IgE.

En el asma al igual intervienen muchos mediadores de la inflamación, como la

histamina, PGD2, y leucotrienos, y estos ejercen efectos diversos en las vías
respiratorias. Como contraer las fibras del músculo liso de las vías respiratorias,
acentuar la permeabilidad microvascular, incrementar la secreción de moco y
atraer células inflamatorias.
El ON tiene una concentración mayor en el aire espirado de personas
asmáticas (FENO), y depende de la inflamación tipo eosinófilica. Se puede usar
para el diagnóstico.

Efectos de la inflamación: La respuesta inflamatoria crónica produce cambios en

las células de la vía respiratoria:
 Epitelio de las vías respiratorias: El desprendimiento de este epitelio es un factor
importante que contribuye a la hiperreactividad bronquial, ya que hay pérdida de la
función de la barrera que permite penetrar a los alergénos.
 Vasodilatación en mucosa de VR
 Hipersecreción mucosa

Fisiología: La limitación del flujo del aire se debe principalmente a la

broncoconstricción, pero igual a otros factores como edema de la pared bronquial,
la congestión vascular y la obstrucción de la luz por secreción.
Esto da una reducción del volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1) y de
la relación FEV1/FVC (capacidad vital forzada).
El cierre temprano de las vías respiratorias periféricas origina hiperinsuflación
pulmonar y aumento del volumen residual.

Fenotipos en el asma: Esta es una enfermedad heterogénea, y se agrupan

algunos que comparten caracteristicas clínicas, función pulmonar y fisiopatología:
1. Asma alérgico: Suele iniciar en la infancia, se asocia a otras enfermedades
alérgicas y hay presencia de inflamación eosinofílica y niveles elevados de IgE.
2. Asma eosinofílico: Se asocia a niveles elevados en sangre (> o = a 300/l) o en
esputo (>3%) y fracción exhalada de ON elevada.
3. Asma no eosinofílico: Ausencia de eosinófilos elevados.
4. Asma de inicio tardío: Más común en mujeres.
5. Enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina

Cuadro clínico
Son manifestación de una obstrucción variable de la vía aérea inferior. Los signos
y síntomas que se pueden presentar son:
 Disnea
 Tos: Seca, disneizante y nocturna
 Sibilancias: Audibles incluso a distancia. Aunque también pueden presentarse
roncus o estertores.
 Opresión torácica
 Hiperventilación y empleo de músculos accesorios

Algunas de las caracteristicas que incrementan la posibilidad de que el paciente

tenga asma son:
 Síntomas empeoran en la noche o temprano en la mañana
 Síntomas varian con el tiempo y en intensidad
 Síntomas se desencadenan por infecciones virales, ejercicio, alergenos, cambios
de clima o irritantes

Y caraceristicas que disminuyen la posibilidad de que el paciente tenga asma son:

o Tos aislada sin presencia de otros síntomas
o Producción crónica de esputo
o Disnea que se asocia a mareos o paresterias
o Dolor torácico

 Historia clínica
Es importante ahondar sobre la presencia de síntomas respiratorios en la niñez,
enfermedades atópicas (rinitis alérgica o eczema).
También si en antecedentes heredofamiliares hay antecedentes de asma o
alergia.

 Exploración física
La anormalidad mas frecuente son las sibilancias a la auscultación, pero en
ocasiones la ventilación puede estar tan restringida que no escuche nada (tórax
silencioso).

 Marcha alérgica
Progresión de como se presentan las enfermedades alérgicas a lo largo de la vida:
Alergia a proteína de leche de vaca  Dermatitis atópica (4-5 meses)  Rinitis
alérgica  Asma

Espirometria
Esta mide el ritmo al que los pulmones modifican su volumen durante maniobras
de respiración forzada, al igual pudiendo obtener una gráfica de flujo-volumen.
Comienza con una inhalación completa que después se continúa por una
espiración que rápidamente vacía a los pulmones. La espiración continúa hasta
que se pueda o hasta que se alcance una meseta de volumen.
La función pulmonar se divide fisiológicamente en 4 volumnes, los cuales al
sumarlos da la capacidad pulmonar total:
1. Volumen de reserva espiratoria: El volumen máximo que se puede espirar tras una
expiración normal.
2. Volumen máximo de reserva inspiratoria: El volumen máximo de aire que se puede
inhalar tras una inhalación normal.
3. Volumen residual: El volumen de aire que sobra en los pulmones tras una
espiración máxima.
4. Volumen corriente: El volumen que se espira e inspira en cada ciclo respiratorio.

La maniobra espirometrica mas importante es la capacidad vital forzada (FVC),

que mide el volumen máximo de aire espirado (con un máximo esfuerzo posible)
tras una inspiración máxima. Normalmente se pueden eliminar (en ml) mas del
80% en alrededor de 6 segundos. Se le pide al paciente inhale todo el aire que le
sea posible, para después exhalarlo lo mas rápido que pueda.
Los valores que podemos obtener son:
 FVC: Capacidad vital forzada  Es el volumen máximo de aire exhalado en una
espiración máxima tras una inspiración máxima.
 FEV1: Volumen espiratorio forzado en 1 segundo  Es el volumen de aire que se
exhala en el primer segundo en una exhalación máxima. Debe ser >80% (según
edad, sexo y talla).
 FEV1/FVC: Es el procentaje de FVC que se espiro en 1 segundo, debiendo ser
>80%.
 PEF: Flujo espiratorio máximo  El flujo de espiración forzada mas alto que se
registro en la curva flujo-volumen.
 FEV6: Volumen esiratorio forzado en 6 segundos,
 FEF25-75%: Flujo espiratorio medio  Flujo espiratorio forzado en la primer mitad del
FVC. El promedio del flujo desde que espiró 25% de la FVC hasta que se espiró el
75% de la FVC.
 Diagnóstico
Es mas fácil realizar el dx en paciente que no ha sido tratado a comparación a uno
que ya inició el tx:
1. Pruebas de función pulmonar: La espirometría simple confirma la
limitación del flujo de aire por:
a. FEV1 reducido (<80%)
b. FEV1/FVC reducida (<.70)
c. Reducción de PEF
La reversibilidad se demuestra con un incremento del >12% y 200 ml en
FEV1 15 minutos después de inhalar un beta-bloqueador de acción breve
(400 mcg de salbutamol inhalado) o tras 2-4 semanas tras uso de
corticoides orales (prednisona/prednisolona 30-40 mg al día).
Las curvas de flujo-volumen muestran disminución tanto del flujo máximo
inspiratorio como de flujo máximo espiratorio.

2. Sensibilidad de las vías respiratorias: Se puede medir la hiperreactividad

de las vías aereas con un estímulo de metacolina o histamina, y calcular la
concentración estimulante que reduce en 20% la FEV1.  Rara vez se usan
pero pueden ser útiles para el dx diferencial.
Al igual se pueden realizar pruebas de esfuerzo para demostrar la
broncoconstricción durante el ejercicio.

3. Pruebas hematológicas: Elevación de IgE total en suero y de IgE

específica contra alergenos inhalados.

4. Óxido nítrico espirado (FeNO): Permite cuantificar la inflamación

eosinofílica de las vías respiratorias. Solo recomendable en ≥ 6 años.
Aunque se eleva en otras enfermedades como bronquitis eosinofílica,
atopía, rinitis alérgica, etc.
*No se recomienda como único estudio para el dx.

5. Estudios de imagen:
a. Rx de tórax: Puede mostrar hiperinsuflación pulmonar.
b. TC: Mostrar áreas de bronquictasias y engrosamiento de paredes
bronquiales.

6. Pruebas cutáneas: Para identificar alergenos inhalados.

 Diagnóstico diferencial
No suele confundirse con otros cuadros:
 Tumor / edema laríngeo: Puede parecer asma grave pero se acompaña de
estridor localizado.
  Obstrucción endobronquial por cuerpo extraño: Sibiliancias persistentes en
alguna zona del tórax.
 Insuficiencia ventricular izquierda: Por presencia de sibilancias, pero se
acompaña de crepitantes en bases pulmonares.

Tratamiento
Actualmenta ya no es recomendable el tratamiento único con SABA, todos adultos
y adolescentes deberán de recibir tratamiento con corticoides inhalados para el
control de síntomas y reducir el riesgo de exacerbaciones graves.

Antes de iniciar el tratamiento se debe de:

 Realizar un control de los síntomas (frecuencia y severidad) y cambiar factores de
riesgo modificables
 Estudiar comorbilidades
 Explicar técnica de inhalador

Tras iniciar el tratamiento es importante el seguimiento del paciente 2-3 meses

después o según la urgencia con exacerbaciones o disminución de síntomas, con
una espirometria de control 6 meses después.

Tratamiento inicial
Evaluar  Ajustar  Revisar respuesta

Antes de iniciar el tratamiento se debe de estudiar el nivel de control de síntomas,

factores de riesgo y función pulmonar del paciente (cuestionario GINA), asegurar
correcta técnica de uso de inhalador y establecer seguimiento (2-3 meses o según
paciente requiera).
La técnica correcta para uso de un inhalador es necesaria para que las dosis
adecuadas de fármaco a las vías aereas y es una causa de descontrol de asma.
Se debe de agitar 5 segundos el inhalador, posteriormente elevar un poco la
mandibula y exhalar viendo hacia afuera del inhalador. Al hacer el contacto entre
la boca y el inhalador asegurar sea hermético el cierre. Empezar a inhalar y
simultaneamente presionar el inhalador, inhalando hasta llegar a la capacidad
máxima, después aguntar la respiración 10 segundos o lo mas que se pueda. Si
se requiere una segunda dosis se debe de esperar 30-90 segundos.
Si contiene esteroides al terminar se debe de enjuagar la boca con agua y
escupirla.

Después se debe de realizar seguimiento y evaluar control de síntomas

(cuestionario GINA) y revisar adherencia al tratamiento. Tras 3 meses de control
adecuado de los síntomas se puede considerar disminuir tx (step-down).
El manejo se divide en 5 pasos según la severidad de los síntomas, incluyen una
terapia de control y una terapia de rescate:

 Paso 1: Pacientes con síntomas <2 veces (días) x mes sin factores de riesgo para
exacerbación.
o Se recomienda el uso de dosis bajas de corticoides inhalados (ICS)
combinados con LABA cada que se requiera alivio sintomático. 
Inhalación única de budesonida/formoterol (symbicort) 160/4.5 mcg cada
que se requiera (dosis máxima de 12 inhalaciones en el día) o dosis bajas
de ICS cada que se tome SABA.
o El fármaco preferido de rescate es dosis bajas de ICS-formoterol y la
alternativa es SABA.

 Paso 2: Pacientes con síntomas >2 veces x mes, pero <4-5 días por semana
o Dosis baja de ICS-formoterol cada que se requiera o dosis baja de ICS
cada que se tome SABA.
o El fármaco preferido de rescate es dosis bajas de ICS-formoterol y la
alternativa es SABA.

 Paso 3: Pacientes con síntomas la mayoría de días o síntomas los levantan en la

noche 1 o mas veces a la semana, especialmente si hay fx´s de riesgo.
o La terapia preferida es dosis bajas de mantenimiento de ICS o dosis bajas
de ICS-LABA.
o El fármaco preferido de rescate es dosis bajas de ICS-formoterol y la
alternativa es SABA.

 Paso 4: Pacientes con síntomas diarios o que levantan al paciente 1 o mas veces
a la semana con función pulmonar baja. También para aquellos que se presenran
con asma severo no controlado.
o La terapia preferida es dosis medias de mantenimiento de ICS-formoterol o
dosis medias/altas de mantenimiento de ICS-LABA.
o El fármaco preferido de rescate es dosis bajas de ICS-formoterol y la
alternativa es SABA.

 Paso 5:
o Dosis altas de mantenimiento de ICS-formoterol con LAMA, considerarar
anti-IgE, anti-IL5 o anti-IL4.
Tratamiento en niños de 6 - 11 años
Al igual se realiza con la terapia de 5 pasos:

 Paso 1: Pacientes con síntomas <2 veces (días) x mes sin factores de riesgo para
exacerbación.
o No hay terapia de mantenimiento  SABA de rescate con ICS cada que se
requiera rescate
o Como alternativa  Dosis bajas de ICS de mantenimiento y SABA de rescate

 Paso 2: Pacientes con síntomas >2 veces x mes, pero menos que diario.
o Terapia de mantenimiento: ICS a dosis baja diario
o Terapia de rescate: SABA
o Como alternativa  LTRA diario o dosis bajas de ICS cada que se tome SABA

 Paso 3: Pacientes con síntomas la mayoría de días o síntomas los levantan en la

mañana 1 o mas veces a la semana, especialmente si hay fx´s de riesgo.
o Terapia de mantenimiento:
 Dosis media de ICS
 Dosis baja de ICS-LABA
o Terapia de rescate: SABA
o Como alternativa: LTRA + dosis bajas de ICS

 Paso 4: Pacientes con síntomas diarios o que levantan al paciente 1 o mas veces
a la semana con función pulmonar baja, también para aquellos que se presenran
con asma severo no controlado.
o Terapia de mantenimiento:
 Dosis media de ICS-LABA
o Terapia de rescate: SABA
o Referir a especialista
o Como alternativa  Dosis elevadas de ICS-LABA

 Paso 5:
o Referir siempre a especialista
o Dosis elevadas de ICS-LABA
o LAMA
o Azitromicina
o Terapia biológica
 Anti IgE: Omalizumab
 Asma en < 5 años
La dificultad en diagnosticar el asma en este grupo de edad es que episodios de
síntomas respiratorios con tos y sibilancias; además de que no es posible
realizarles una espirometría.
Pacientes que es muy probable tengan asma:
1. Síntomas (tos, sibilancias, disnea) duran >10 días durante infecciones de las vías
aereas superiores
2. >3 episodios por año o episodios severos y/o que empeoran en la noche
3. Entre episodios el niño tiene tos, sibilancias o disnea mientras juegan, lloran o rien
4. Sensibilización alérgica, dermatitis atópica, alergia a alimentos o historia familiar
de asma

Las sibilancias son el síntomas mas importante en este grupo de edad. Ocurre
durante el sueño o actividades como reir o llorar.
La tos es no productiva, persistente y acompañada de disnea o sibilancias.

 Diagnóstico

 Prueba terapeutica: 2-3 con SABA y dosis baja de mantenimiento de ICS pueden
reforzar se trata de asma.
 Prick test
 Espirometría: Suelen poder realizarla desde los 5 años de edad.

 Tratamiento

I. Paso I: SABA cada que se requiera

II. Paso II: Dosis baja diaria de mantenimiento de ICS + SABA cada que se requiera
III. Paso III: Si se llega a este paso considerar antes otras opciones diagnósticas,
adherencia terapeutica y correcta técnica de inhalador.
Dosis media de ICS (duplicar dosis baja diaria)
IV. Paso IV: Referir a especialista.
 Crisis asmáticas
Se define como un deterioro agudo o subagudo en el control de lo síntomas, lo
suficientemente grave como para poner en peligro la salud.
Entre los síntomas se pueden presentar:
 Incremento súbito en sibilancias o disnea
 Incremento de tos, especialmente si estaba dormido
 Letargia
 Incapacidad de realizar actividades diarias (alimentación)
 Respuesta pobre a fármacos de rescate

Se debe de tener primeramente un plan inicial en casa al que deben estar

informados los padres en caso se necesite:
1. Iniciar con SABA inhalado con mascara o espaciador  2 disparos (se puede
repetir hasta otras 2 ocasiones c/ 20 minutos)
2. Si mas de 6 disparos han sido requeridos en 2 horas para aliviar los síntomas o si
el niño no se ha recuperado tras 24 horas se debe de acudir a urgencias
Pulmonary score
Sulfato de magnesio  mecanismo de acción

Crisis asmáticas
Las crisis asmáticas son episodios caracterizados por inflamación, hiperreactividad
y obstrucción reversible de la vía aérea, que lleva dificultad respiratoria,
sibilancias, tos y sensación de opresión torácica. Puede aparecer de manera
progresiva o abrupta.
Se puede asociar a factores como:
 Infecciones virales
 Exposición a alergenos
 Escasa adherencia a tratamiento
 Fármacos (AINEs, AAS, Beta bloqueadores)
 ERGE
 Estrés
 Ejercicio