Seminario: Colon y patología periorificial 2021 con agregado de apuntes de clase en 2022

¿Tiene algún familiar con enfermedad intestinal?

¿Tiene alguna patología conocida?
Características del sangrado: cantidad, color, continuidad, si aparece con la materia fecal, luego de la misma,
cuando me limpio.
Rectorragia → lo primero que debo pensar son las hemorroides, se limpia y ve sangre o caen gotas de sangre al inodoro.
Preguntar sobre el hábito evacuatorio. ¿Cuántas veces va al baño? ¿La materia fecal es dura, blanda, diarrea?
¿Como se alimenta?¿Consume fibra?La alimentacion es muy importante en el desencadenamiento de la
hemorroides.
¿Tuvo una relacion anal?¿Se introdujo algo en el ano?
Clasificación de las hemorroides según el prolapso que generen. Si se reintroducen o no.
Síntomas asociados: prurito, constipación, incontinencia, secreción (escurrimiento), fiebre (pensar en absceso).
Hábitos: café, tabaco.

Prolapso hemorroidal: son circunferenciales.

En la consulta:
● Examen proctológico: inspección, palpación, tacto rectal y anoscopía.
● Antecedentes familiares oncológicos: incidencia de cáncer colorrectal en familiares de 1º y 2º grado.
● Antecedentes personales: enfermedades y tratamientos médicos habituales.
● Cirugía anorrectal previa: puede condicionar el desarrollo de lesiones cutáneas perianales y tono del ano.
● Practicas seuales: pueden condicional el desarrollo de lesiones cutaneas peraanles (herpes, HPV) o en el
canal anal.

No es necesario hacer el examen con una persona acompañante si o si. Tampoco en el caso de las mujeres. Si es
OBLIGATORIO en menores de edad. Aunque se puede propiciar el acompañamiento de algún familiar o
enfermero/a si genera un clima más ameno.

Motivos de consulta más frecuente:

- Proctorragia (sangrado rojo)
- Proctalgia (dolor anorectal)
estas 2 primeras acupan el 70% de las consultas.
- Secreciones anales
- Tumoraciones o masas ano-rectales (hemorroides)
- Alteración del ritmo intestinal
- Tenesmo rectal (sensacion de evacuacion incompleta)
- Prolapso: protrusión del recto de algo. Porctoicele: protucion de la vagina a traves del recto
- Incontinencia
- Prurito: puede ser proctológica como hemorroides, eczema o infecciones.

La fisuras duele mucho y no tiene correlación el dolor con el tamaño

Examen proctológico
Colocamos al paciente en posicion de sims (imagen
a la izq), es la mas usada porque no es necesaria
una camilla especial y es una pose comoda para el
paciente que respeta mas el pudor.
Inspeccion anal
se realiza una separación cuidadosa de ambas nalgas. Se recomienda explorar al paciente en posición de Sims, y
nombrar las lesiones en base a las horas del reloj. Evaluar piel perianal, lesiones, escroto o orquilla vulvar,
hidratacion, plicomas (pequeñas trombosis normales que pueden llevar a la onsulta)

Palpación y tacto rectal - EAMEN RECTAL DIGITAL es una manera menos traumatica de llamarlo.

Hay que ponerse doble guante en mano derecha y lubricante (vaselina). Previo haber informado al paciente sobre
lo que vamos a hacer y la importancia de hacerlo. Debemos medir nuestro dedo para al localizar la lesión palpable
estimar su altura. Antes de meter el dedo le pedimos que haga fuerza como para ir al baño y colocamos el dedo
en la parte inferior (hora 6) del esfínter para relajar la musculatura. Si apoyo el dedo sobre el esfinter anal se relaja
el esfinter solo no tengo que pedirle que haga fuerza.
Pedirle que nos aprete con el esfínter nuestro dedo para ver soi esta hiper normo o hipotónico. En fisura va a estar
hipertónico- EN FISURA SE CONTRAINDICA EL TACTO.
Visualizar ampolla rectal si esta llena de materia fecal hay constipación, también podemos ver sangre, secreción,
pus, absceso.
Los laterales de mucosa interna tienen que estar libres. Son lisos es normal, si se toca una lesión anotar a
cuantos cm esta, si esta adherido o no a planos profundos,
● si es friable (Tejido que se desmenuza o se aplasta con facilidad) y sangrante es probable que sea
un tumor.
● Polipo elastico no friable no indurado no adherido hacer diagnostico diferencial con hemorroide.
● Absceso tiene abombamiento que cede al tocar

Anoscopia y rectosigmoidoscopia
El anoscopio nos permite ver 8cm hacia el interior.
El rectosigmoidoscopio permite ver 25cm es rigido y ademas de ver podemos medir la altura exacta de la
lesión.requiere un enema y un proctologo entrenado

Proctorragia
Emisión de sangre roja por el ano de forma aislada o junto con las heces.
Causas más frecuentes:
- Hemorroides → causa más frecuente
- Fisura anal
- Ausencia de causa aparente
- Enfermedad inflamatoria intestinal → sobre todo colitis ulcerosa qu7e produce sangrado continuo
- Diverticulosis segundo mas frec q da sangrado
- Polopos → hipotónicos los que tienen cuello más ancho y son los que sangren
- Cáncer colorrectal
Determinar la gravedad del sangrado, las características, presencia junto con la materia fecal, con el estado
hemodinámico, etc. Anamnesis, aporta datos sobre las características del sangrado. Pacientes mayores de 50
años solicitar VCC.

Proctalgia
Dolor anal, es el 50% de los motivos de consultas. Muchas veces no se encuentra la causa, puede ser
neurológica.
Localización: perianal, anal propiamente dicho o más profundo en conducto anal, difuso o referido a un punto
concreto.
Tipo de dolor: Constante, pulsátil, sensación de quemazón, escozor agudo,
Factores desencadenantes:deposición, expulsión de gases, consistencia de las heces, relacionado con algún tipo
de bebida y alimento.
Situación en la que se presenta: sentado, tendido, bipedestación, diurno, nocturno.
Frecuencia de aparición y duración:agudo, intermitente, permanente
Asociado a: bultos a nivel anal, sangre, moco, pus.

Diagnóstico: correcta anamnesis y exploración meticulosa, colonoscopia, manometría Ano-rectal, Ecografía

Endorrectal, RMN

Enfermedad hemorroidal
Enfermedad anorrectal más frecuentes. Localizadas en el canal anal formadas por un engrosamiento de la
submucosa, en cuyo interior de encuentran vénulas, arteriolas, comunicaciones arteriovenosas, músculo liso y
tejido conjuntivo elástico.
Las hemorroides o enfermedad hemorroidal se producen cuando se desplazan o prolapsan hacia el exterior del
canal canal. Las paredes se edematizan y pueden prolapsar.
Factores etiológicos relacionados: el estreñimiento, diarrea, herencia, posición erecta, aumento de la presión
intraabdominal y embarazo.
Grados:
- Grado 1: solo hay paquete hemorroidal inflamado pero no prolapsa
- Grado 2: va de cuerpo prolapsa y se reduce solo
- Grado 3: se reduce manualmente
- Grado 4: no se puede reducir (induración en el tejido)

Tratamiento:
→ Medidas higiénico dietéticas:
- Dieta rica en fibra mucha agua
- Dieta exenta de especias, no picante, no cítricos
- Evitar exceso de bebidas alcohólicas
- Baños de asiento (pone el culo en una palangana de agua tibia).

→ Farmacológico
- La cremas y pomadas reducen el edema y la inflamación: corticoides + anestésicos (lidocaina 2%).
7 a 10 dias de administracion deberia mejorar si no mejora buscar otra causa que las genere
(hemorroides secundaria)
- Agentes formadores de masa fecal: salvado, Psyllium, plantago ovata, semillas de lino y
metilcelulosa
- Laxantes: lactulosa
Venotonicos: diosmina

→ Tratamiento ambulatorio:
- Esclerosis
- Ligadura con bandas elásticas: es un aparato que pone una bandita en la hemorroides y la
hemorroides y la gomita se caen cuando se necrosa generalmente a los 3-4 días. Esta indicado solo
en grado 2. en grado 3 ya puedo generar estenosis venosa.
 - Coagulación con infrarrojos

Cirugía: Se puede hacer hemorroidectomía abierta o cerrada en prolapsos grado 3-4. 50% de los casos se
vuelven a abrir. No es lo recomendable porque si es muy grande hay que resectr gran parte y puede producir
estenosis.

Crisis hemorroidales
● Trombosis hemorroidal externa: El paciente viene molesto como que tiene algo. Si ha pasado tiempo y ya no
duele se realiza tratamiento ambulatorio. crema con corticoides, anestésicos, se va sola. Pero si viene con
mucho dolor se reseca y se saca el trombo y se deja abierto.

● Prolapso hemorroidal trombosado: hay zonas necróticas. Corticoides, analgésicos, tópicos locales.

Abscesos anorrectales
El absceso anal representa una infección de los tejidos blandos adyacentes al canal anal, con la formación de una
cavidad y coleccion de pus. Se junta pus y tiene que salir. La mayoría de los abscesos se originan en una
glándula anal infectada, lo mas frecuente es patologia criptoglandular. El 10% son secundarios a otras causas:
enfermedad de Crohn, trauma, TBC, carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma, actinomicosis,
linfogranuloma venéreo, otras ETS, linfomas, leucemias, radioterapia o cuerpos extraños. La parte crónica es una
fístula perianal.

Tipos:
● Perianales (más frecuente)
● Submucoso
 ● Interesfintereano
● Isquioanales
● Pelvi-rectales (menos frecuente).

Clínica: dolor, con o sin secrecion y fiebre. No todos rienen tumefaccion.

- Perianales e isquioanales: tumoración dolorosa y ocasionalmente fluctuación.
- Interesfinterianos y submucosos: pueden no presentar signos externos y cursan con dolor anal y signos de
sepsis. Abceso submucoso que no se ve pero se palapa en tacto y tiene globulos blancos elevados se drena
en quirofano.
- Interesfinterianos altos o supraelevadores: dolor rectal intenso acompañado por clínica urinaria: disuria,
retención o imposibilidad para la micción.

El absceso que no se drena no se cura. Drenado + ATM en la consulta.. Muchas veces son chiquitos y no los ves,
hay que hacer una anoscopia. Los perianales y los isquioanales son los más frecuentes
50% genera una fístula perianal a los meses, porque no se quito la glandula enferma ya que es imposible de
localizar,

Fistulas perianales
Interrogar tto quirurgico de absceso es lo mas importante
Origen:
- Criptoglandular
- Traumatismos
- Enfermedad de Crohn
- Afección maligna
- Radiación
- Infecciones poco comunes (tuberculosis, actinomicosis y clamidiasis)

Presentación clínica:
Drenaje persistente de la abertura interna o externa o ambas. La fístula tiene un orificio interno (glándula de
morgagni enferma, orificio externo (el que sale afuera) y tiene un trayecto. Es importante la distancia entre el
origificio anal.
En cara posterior drenan en hora 6 y los que están en cara anterior drenan en la misma hora en el orificio externo
(regla de Goodsall).

A veces el tto es quirúrgico (fistotomía)

Fisuras anales
Se puede hacer tratamiento médico y quirúrgico pero la mayoría se curan solas
Formas de presentación:
- Primaria o idiopática: típica del paciente sano no asociada a causa bien establecida.
- Secundaria: asociada a patología digestiva o infecciosa (Crohn, TBC, ETS)
- Aguda: se resuelven en un plazo de 4 a 6 semanas.
- Crónica: fibras del esfínter anal interno visibles, induración de bordes, hemorroide centinela en el ápex de la
fisura y apéndice cutáneo externo.
Que tenga la fisura hace que la persona no pueda defecar entonces es como un círculo vicioso, la materia fecal
está cada vez más dura.
La localización es muy importante. Lo normal es que este en hora 6 (posterior) o en hora 12 (anterior), es muy raro
que ocurra en las laterales.

Úlcera en beso: por sífilis

Medidas higiénico dietéticas:

- Dieta rica en fibra junto con ingesta abundante de agua
- Baños de asiento
- Nitrodom cada 12 horas
- Lupan tópico: impermeabiliza la fisura, junto con un relajante muscular y un analgesico
- Toxina botulínica
- Diltiazem
- Esfinterotomía lateral interna: se corta el esfínter interno y eso produce hipotonía temporaria y permite la
cicatrización. El problema es el riesgo de cortar más de lo debido y dejar al paciente incontinente. Por este
motivo se prefiere el tratamiento médico (con tratamiento médico 95% se curan),

CASO 2: Por prevalencia podría ser diverticulitis (lo primero que pensamos con dolor agudo en FII)

Enfermedad diverticular
Enfermedad diverticular: Presencia de divertículos sintomáticos.
Diverticulosis: existencia de divertículos sin inflamación.
Diverticulitis: inflamación e infección relacionadas con divertículos. Ocurre en 10 a 25% de personas con
divertículos. La afección es variable, desde diverticulitis leve, no complicada, hasta una perforación libre con
peritonitis. Es un abdomen agudo inflamatorio.
En la clínica se observa: dolor en FII, fiebre, náuseas/vómitos, tumoración abdominal y leucocitosis.

Los divertículos verdaderos los que incluyen todas las capas del colon. 20% de los pacientes va a tener
diverticulitis.

Complicaciones de la diverticulitis: Inflamación infección, estenosis, fístula sangrado.

Grados de diverticulitis:

Colecciones más grandes ATB endovenoso, drenaje percutáneo.

Diagnóstico:
● RX de tórax y abdomen simple: descartar neumoperitoneo (si pasa de ser una micro perforación a
perforación).
● TAC: Es el método de elección. Infiltración pericolónica del tejido graso, engrosamiento de la pared colónica y
planos fasciales cercanos, formación de abscesos, formación de masas extraluminales así como líquido libre
peritoneal.
● Ecografía abdominal.
● Videocolonoscopia (NO durante el proceso agudo)
● RMN
 ● Enema baritado
● Laboratorio

Tratamiento conservador: se aplica en los siguientes casos:

● Hinchey I: puede ser manejo ambulatorio (sin ATB) u hospitalario con manejo ATB en casos especiales.
● Hinchey II: los abscesos menores de 4-5 cm pueden ser tratados sólo con ATB IV. Cuando son de mayor
tamaño se recomienda drenaje percutáneo.
● Pacientes con enfermedad, por TC, Hinchey III o IV, o clínicamente complicados con abscesos o
perforación no se recomienda el tratamiento conservador.

Tratamiento quirúrgico de urgencia:

● Pacientes con datos de peritonitis generalizada.
● Pacientes Hinchey I sin mejoría a las 48 horas y quienes posterior al drenaje de un absceso no tienen
mejoría en ese mismo lapso.
● Procedimiento de elección: resección de sigmoides con anastomosis primaria e ileostomía protectora.
● El procedimiento de Hartmann es la segunda opción.
● La cirugía laparoscópica es factible para cirujanos expertos.
● Hinckley 3 o 4 están complicados, se hace tto de urgencia.
● Si es fecaloideo: hay que resecar y limpiar la cavidad

Cáncer colorrectal
- El 90% de los cánceres colorrectales se producen en personas mayores de 50 años de edad.
- El 75% de los casos son esporádicos.
- El 25% se producen en personas con riesgo adicional.
- Es el segundo cáncer más frecuentes, 12,2% del total de casos, detrás del cáncer de mama y antes
del de próstata.
- Causa 12% del total de muertes por tumores malignos, segundo lugar luego del cáncer de pulmón y
procediendo al cáncer de mama.
- Es uno de los más factibles de prevenir (progresión lenta del adenoma hacia el CCR)
- Detectado en fase temprana, posibilidades de curación superiores al 90%.

El adenocarcinoma es el tumor maligno más frecuente en el colon, se clasifican en:

- Bien diferenciados (más virulento)
- Poco diferenciado
- Indiferenciado
SOMFI → cada un año o Colonoscopia cada 10 años

Formas de presentación:
Asintomáticas: en aumento por “screening”
Sintomáticas: son las más frecuentes.
- Cambio del hábito intestinal: constipación, pseudodiarrea
 - Pujo y tenesmo rectal
- Anemia microcítica, como palidez, fatiga fácil, disnea (más frecuente en tumores de ciego)
- Obstrucción intestinal (10 a 20% de los carcinomas colorrectales consultan por obstrucción, más frecuente
del colon izquierdo).
- Pérdida de sangre en materia fecal
- Dolor abdominal
- Distensión abdominal
- Masa abdominal
- Abscesos paraneoplásicos
- Perforación
- Fístulas

Puede haber diverticulitis y un tumor. A veces cuando se abre se encuentra el tumor.

Si no sacaste todos los ganglios después hay que hacer quimioterapia.
Diagnóstico:
- Laboratorio: anemia microcítica ferropénica es frecuente
- Detección de SOMF
- CEA (antígeno carcinoembrionario): sirve para hacer seguimiento no para hacer diagnóstico.
- Estudio genético: Hay cáncer relacionado con Síndrome de Lynch, se hace estudio genético para hacérselo a
los hijos, porque probablemente aparezca el cáncer en menores de 50 años.
- VCC/rectosigmoidoscopia. VCC virtual (en 3D simula y ve por dentro la luz, permitiendo detectar cánceres.
- Muchos de los pacientes detectados con cáncer de colon ya hicieron metastasis en higado
- Videocolonoscopia virtual
- Colon por enema
- Ecografía endorrectal
- RMN de pelvis de alta resolución (T de recto)
- Pet-TC: recidiva local mts a distancia o recidiva
- TC tórax, abdomen y pelvis: estadificación.
A los tumores de colon no se les hace radioterapia, si a los de recto.