CASO CLÍNICO

Bocio nodular

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Elena García Roselló​, Jordi Lozano Francés​2​, Isabel Hervellá Durántez​1​.

1. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC), Centro de Salud de Muchamiel.

2. Residente de MFyC, Centro de Salud San Vicente I (San Vicente del Raspeig).

Contacto​: ​
Elena García Roselló, ​
egarciarosello@gmail.com

Citar como:​G
​ arcía Roselló E, Lozano Francés J, Hervellá Durántez I. ​Bocio nodular.​ fml. 2021; 26(1):5p

Resumen

El término bocio define el incremento de volumen de la glándula tiroidea de cualquier

etiología. Según sus características, puede ser difuso (Crecimiento global de la glándula) o
nodular (Crecimiento focal). Su etiología es múltiple, y su clínica puede variar desde estar sin
síntomas hasta tener síntomas por compresión de estructuras vecinas. El diagnóstico se
realiza con la clínica, las pruebas de laboratorio y las de imagen (fundamentalmente Ecografía
de cuello). El tratamiento varía en función de la sintomatología: Si no hay síntomas, se vigila
la evolución; y si hay clínica compresiva, el tratamiento es quirúrgico.

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García Roselló E, Lozano Francés J, Hervellá Durántez I. ​Bocio nodular.​ fml. 2021; 26(1): 5p

Datos de interés lo que la necesidad de PAAF se ​valorará para

cada nódulo de forma individual.
La patología tiroidea es un trastorno muy
común en la consulta de Atención Primaria. El tratamiento varía en función de la
Las enfermedades del tiroides tienen una sintomatología: si no hay síntomas, se vigila
elevada prevalencia en todas las edades, la evolución, y si hay clínica compresiva, el
fundamentalmente en el sexo femenino. Las tratamiento es quirúrgico. [1]
​
manifestaciones clínicas frecuentemente son
inespecíficas y de instauración lenta, por lo
que es necesario conocerlas para poder Descripción del caso clínico
hacer un correcto diagnóstico.
Antecedentes personales​: Mujer de 83 años
con RAM (Reacción Alérgica ​Medicamentosa)
a betalactámicos. No hábitos tóxicos.
Introducción
Antecedentes médicos de ​gonartrosis.
El término bocio define el incremento de Apendicectomizada en la infancia.
volumen de la glándula tiroidea de ​cualquier
etiología. Según sus características, puede Motivo de consulta/enfermedad actual​ :
ser difuso (crecimiento ​global de la glándula) Paciente que consulta con su​ ​Médico de
o nodular (crecimiento focal). ​Según su Familia por presentar disfagia a sólidos y
producción hormonal, se clasifica en disnea de moderados​ ​esfuerzos de 2 meses
hiperfuncionante, ​normofuncionante o de evolución, con pérdida de 3 kg de peso
hipofuncionante. ​El bocio simple se define (según refiere,​ ​consecuencia de la disfagia).
como un bocio difuso cuya etiología no es Niega más sintomatología.
inflamatoria ni ​tumoral. El bocio
multinodular, en cambio, suele ser el Exploración física​: A la exploración física lo
resultado de la evolución ​desde un bocio único que destaca es un ​discreto incremento
simple. de tamaño de la glándula tiroidea. El resto de
exploración es​ ​normal.
Entre sus causas destacan: déficit de yodo
(etiología más frecuente), bociógenos, Pruebas complementarias​: Dada la clínica de
enfermedades inflamatorias, enfermedades la paciente y los hallazgos​ ​exploratorios, su
infiltrativas, alteraciones congénitas, médico le solicita las siguientes pruebas:
neoplasias.
• ​Radiografía de tórax, en la que se
Muchas veces el único signo es un bultoma percibe una compresión extrínseca
en la zona de la glándula. Cuando el ​tamaño sobre la pared lateral izquierda de la
es importante, puede dar clínica relacionada tráquea con un discreto
con la compresión de ​estructuras vecinas desplazamiento de la misma (valorar
(tráquea-disnea; esófago-disfagia; nervio signos de crecimiento de lóbulo
recurrente disfonía). Por compresión de tiroideo izquierdo).
estructuras vasculares se produce el signo de
Pemberton (congestión facial cuando se • ​Interconsulta a medicina digestiva para
mantienen los brazos levantados). ​El realización de gastroscopia ​(esófago
diagnóstico se realiza con la historia clínica normal. Cavidad gástrica con
(anamnesis + exploración física) y ​se mucosa normal. Píloro permeable y
confirma con pruebas de imagen (ecografía duodeno hasta 2ª porción normal.
tiroidea). La realización de una ​radiografía de Se toman biopsias de esófago
tórax es útil para valorar desplazamiento proximal ​y distal que no son
traqueal. Además, se debe ​solicitar perfil patológicas).
tiroideo.
Tras los resultados de la radiografía, se
Si el bocio es multinodular, el riesgo de solicita TAC cervical (bocio tiroideo con
cáncer de tiroides de los distintos nódulos ​es extensión endotorácica a expensas del lóbulo
igual que el de un nódulo tiroideo único, por tiroideo izquierdo.

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Correlacionar con ​hallazgos de analítica; tórax, ​abdomen y valoración del estado

Ecografía y PAAF). nutricional). Una vez realizada la historia
clínica, puede ser necesario hacer pruebas
Se solicita perfil tiroideo (valores normales) y complementarias, tales como pruebas de
Ecografía: nódulo en lóbulo tiroideo laboratorio y/o gastroscopia (es ​necesario
izquierdo predominantemente endotorácico realizarla en todos los pacientes sin
de 5,5 cm con características de baja diagnóstico etiológico, siendo de primera
​
sospecha. Condiciona desplazamiento elección si se sospecha una neoplasia tras la
traqueal hacia la derecha. ​Con las historia clínica). Según los ​resultados, se
mencionadas pruebas complementarias solicitarán más pruebas o no. [3]
​
solicitadas, se realiza ​interconsulta a
Endocrinología para valoración de la paciente. Tabla 1. Causas de disfagia orofaríngea y
Se solicitó PAAF (negativa), ​y se propuso esofágica.
tratamiento quirúrgico por la sintomatología
compresiva. Disfagia orofaríngea

Enfermedades orgánicas:
Diagnóstico diferencial -Divertículo de Zenker.
-Neoplasias.
En este caso hay dos síntomas guía sobre los -Membranas:
síndrome de
que realizar un diagnóstico​ ​diferencial: la
Plummer-Vinson.
disfagia y la disnea. -Compresión extrínseca:
Osteofitos/Bocio/
El término disfagia se define como la Adenomegalias.
sensación de dificultad para la deglución. Es
un síndrome frecuente, cuya prevalencia Yatrogenia:
aumenta con la edad, y que repercute de -Post-cirugía.
-Post-radiación.
forma muy negativa sobre la calidad de vida.
-Fármacos.
La orientación diagnóstica realizada por el
médico de familia es esencial para un Enfermedades infecciosas.
manejo precoz y correcto. En este sentido, se
ha indicado que la historia clínica ​permite Enfermedades neurológicas:
conocer la causa en el 80% de los casos. [2] ​ -Accidente vascular cerebral.
Para su estudio, el primer paso a seguir es -Enfermedad de Parkinson.
realizar una historia clínica detallada,​ ​en la -Traumatismo craneoencefálico.
que conste: -Tumor del tronco del encéfalo.
-Antecedentes médicos y/o -Demencia.
quirúrgicos. -Esclerosis múltiple.
-Esclerosis lateral amiotrófica.
-Localización (es necesario diferenciar
-Poliomelitis.
entre disfagia orofaríngea [dificultad ​para el
inicio de la deglución] y disfagia esofágica Enfermedades musculares:
[dificultad para el paso del bolo ​por debajo -Miastenia gravis.
del hueco supraesternal]. -Miositis.
-Tipo de alimentos (sólidos y/o -Conectivopatías.
líquidos). -Distrofias musculares.
-Características (continua o
intermitente). Enfermedades metabólicas:
-Tiempo de evolución. -Amiloidosis.
-Presencia de síntomas concomitantes. -Hipertiroidismo.
-Tratamiento habitual. -Enfermedad de Wilson.
-Síndrome de Cushing.
Para completar la historia clínica es Alteraciones funcionales.
fundamental realizar una exploración física
completa (que incluya exploración
neurológica, cutánea, de cabeza y cuello,

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2 Incapacidad para mantener el

paso de otras personas de la
Disfagia esofágica misma edad (Caminando en
llano) o necesidad de parar a
descansar al caminar en llano
Enfermedades de la mucosa:
a su propio paso.
-Enfermedad por reflujo
gastroesofágico
-Anillo esofágico inferior 3 Necesidad de parar a
descansar al caminar
-Esofagitis (Infecciosa, eosinofílica,
unos 100m o a los
por fármacos, por radioterapia)
pocos minutos de
-Lesión por cáusticos
caminar en llano.
-Yatrogenia (Tras escleroterapia,
ligadura de varices)
4 Imposibilidad de salir de casa,
-Tumores esofágicos
o disnea con actividades como
vestirse o desvestirse.
Enfermedades mediastínicas:
-Compresión vascular
-Tumores (linfoma, cáncer de
pulmón)
-Infecciones Tabla 3. Escala NYHA

Trastornos motores: Clase I Ausencia de síntomas con la

-Acalasia actividad normal.
-Espasmo esofágico difuso
-Esclerodermia
Clase II Síntomas con la actividad
ordinaria.

Clase III Síntomas con actividad inferior a

la ordinaria.

Se entiende por disnea la sensación subjetiva

Clase IV Síntomas al menor esfuerzo o
de dificultad respiratoria. Es ​un síntoma
de reposo.
frecuente, y cada paciente lo expresa en
función de su condición individual, social,
cultural. [5]
​
El manejo correcto de este problema exige,
por su variabilidad, ser muy​ ​sistemático. ​[5]
En Atención Primaria, las escalas más La realización de una historia clínica completa
utilizadas para cuantificar la disfagia son la es fundamental para el diagnóstico. ​ En ésta
del Medical Research Council (mMRC,
​ deben constar:
utilizada mayoritariamente en disnea
respiratoria) y la de la New York Health A parte de las patologías previas e
Association (NYHA, utilizada en disnea intervenciones quirúrgicas, deben figurar los
cardíaca). [4]
​ hábitos tóxicos y la historia laboral.
-Inicio: brusco, progresivo
-Duración
Tabla 2. Escala mMRC -Tiempo de evolución
-Características (continua o
intermitente)
GRADO ACTIVIDAD
-Factores precipitantes: ejercicio,
alérgenos, contaminantes/irritantes,
0 Ausencia de disnea con
ejercicio físico intenso.
ingesta; traumatismo torácico,
inmovilización prolongada o cirugía
1 Disnea al caminar rápido o -Presencia de síntomas concomitantes:
subir una pequeña cuesta. dolor torácico, palpitaciones, tos,
fiebre, disfagia
-Tratamiento habitual: anticonceptivos

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García Roselló E, Lozano Francés J, Hervellá Durántez I. ​Bocio nodular.​ fml. 2021; 26(1): 5p

hormonales pueden predisponer a 3. Souki Kade Y, E. Aular J. Guía clínica de Disfagia

enfermedad tromboembólica, [Internet]. Fisterra.com. 2017 [cited 15 January
2020]. Available from:
betabloqueantes, etc.
https://www.fisterra.com/guias clinicas/disfagia/
4. Irizar Aramburu M, Martínez Eizaguirre J. Guía
Para completar la historia clínica es clínica de Disnea crónica [Internet]. Fisterra.com.
primordial realizar una exploración física 2016 [cited 22 January 2020]. Available from:
completa (debe incluir constantes vitales, https://
www.fisterra.com/guias-clinicas/disnea-cronica/
exploración de cuello, tórax, abdomen ​y
5. Sáez Roca G. Valoración del paciente con disnea.
extremidades). Escalas de medición. [Internet]. Neumosur.net.
Una vez realizada la historia clínica, puede [cited 27 January 2020]. Available from:
ser necesario hacer pruebas https://
complementarias. Las pruebas iniciales son: www.neumosur.net/files/EB03-23%20disnea.pdf
hemograma, bioquímica y ​coagulación;
electrocardiograma y radiografía de tórax
(indicada tanto si se ​sospecha disnea de
etiología cardíaca como respiratoria. Se ha
demostrado que ​cambia la gestión de la
patología hasta en el 84% de los casos). La
gasometría se ​solicitará o no en función de
las constantes vitales. ​En un segundo tiempo,
una vez realizada la historia clínica y las
pruebas iniciales, ​y en función de la
sospecha clínica, pueden ser necesarias
pruebas secuenciales​[4]​, ​tales como: TAC,
broncoscopia, espirometría, ecocardiografía​[5]​.

Discusión

Ante un paciente con la sintomatología

descrita, el primer paso es realizar una
correcta historia clínica, que incluya una
buena exploración física.
La sospecha clínica de bocio se confirma con
pruebas complementarias, tales ​como perfil
tiroideo y ecografía de cuello. La realización
de una radiografía de ​tórax es útil para
valorar desplazamiento traqueal.
En este caso, el médico de familia realizó el
diagnóstico de bocio nodular, y derivó la
paciente a Endocrinología para valorar
posibilidades de tratamiento.

Bibliografía

1. Ríos Blanco J. Manual CTO de medicina y cirugía.

10th ed. Madrid: Grupo CTO; 2017.
2. Ponce M, Ponce J. Disfagia y odinofagia [Internet].
[cited 15 January 2020].
Available from
https://www.aegastro.es/sites/default/files/archivos/a
yudas practicas/01_Disfagia_y_odinofagia.pdf