♦REVISIÓN

Abordaje del paciente con disfagia

Mauricio J Guzmán,1 Mariela Dulbecco2
1
Jefe de Unidad de Neurogastroenterología, Servicio de Gastroenterología, Hospital San Martín de La Plata.
2
Médica de planta de Unidad de Neurogastroenterología y Motilidad Digestiva, Servicio de Gastroenterología, Hospital San Martín de La Plata.
Buenos Aires, Argentina.

Acta Gastroenterol Latinoam 2020;50:42-50

Resumen nicas instrumentales específicas. El objetivo de esta revisión

Los trastornos de la deglución han sido reconocidos por la es contar con información actualizada sobre cómo debemos
Organización Mundial de la Salud (OMS) como una dis- abordar a los pacientes con disfagia.
capacidad que afecta al sistema digestivo y están asociados
con un aumento en la morbilidad, la mortalidad y los costos Palabras claves. Disfagia, orofaríngea, esofágica, desórde-
de atención. La disfagia es un síntoma común que puede nes de la deglución, desórdenes motores esofágicos.
estar relacionado con múltiples enfermedades. Se define la
disfagia como la sensación subjetiva de dificultad en el pa-
saje del material deglutido desde la boca al estómago. La Approach to the Patient with Dysphagia
comprensión de los mecanismos básicos de la deglución es Summary
fundamental para la distinción entre las diferentes causas y
Swallowing disorders have been recognized by the World
síntomas de cada una de ellas. Normalmente, el transporte
Health Organization (WHO) as a medical disability as-
de un bolo desde la boca hasta el estómago ocurre en aproxi-
sociated with increased morbidity, the mortality and the
madamente diez segundos. Si alguna parte de esta secuencia
costs of care. Dysphagia is a common symptom which might
falla en su desarrollo o progresión, un bolo ingerido puede no
be related to several diseases. Dysphagia is defined as the
progresar normalmente, lo que se manifiesta como disfagia.
subjective awareness of impairment in the passage of food
Clásicamente, se clasifica a la disfagia en orofaríngea y eso-
from the oropharynx to the stomach. An understanding of
fágica. Cada una requiere una correcta identificación desde
the basic swallowing mechanisms is essential to distinguish
un punto de vista clínico y un abordaje adecuado con téc-
between the different etiologies and symptoms of each of
them. Normally the transport of a bolus from the mouth
to the stomach typically occurs within ten seconds. If any
part of this sequence fails to develop or progress, an ingested
bolus may not pass normally leading to the complaint of
dysphagia. Classically dysphagia is clinically classified into
two distinct types: oropharyngeal and esophageal. Each of
one requires a correct approach from a clinical evaluation
and specific instrumental techniques. The aim of this review
is to have an up-to-date information on how we should ap-
proach patients with dysphagia.
Correspondencia: Mauricio Guzmán
Calle 1 y 70. Hospital San Martín de La Plata. La Plata, Buenos Aires,
Argentina / Tel.: 0221 483-5759 / 6588 Key words. Jackhammer, diffuse esophageal spasm, absent
Correo electrónico: mauricioguzman76@hotmail.com contractility, manometry, high resolution.

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Abreviaturas Fisiología de la deglución

ERGE: Enfermedad por reflujo gastroesofágico. Clásicamente, la disfagia se clasifica en orofaríngea
EEI: Esfínter esofágico inferior. y esofágica.
EoE: Esofagitis eosinofílica. La comprensión de los mecanismos básicos de la de-
UEG: Unión esofagogástrica. glución es fundamental para la distinción entre las dife-
EES: Esfínter esofágico superior. rentes causas y síntomas de cada una de ellas.
FLIP: Impedancio planimetría intraluminal. Anatomía neuromuscular
TBE: Tránsito baritado esofágico. Una deglución normal requiere el soporte estructural de
huesos y cartílagos, así como la coordinación de varios mús-
culos, controlados por nervios craneales y nervios periféricos.6
Introducción
La lengua consta de cuatro músculos intrínsecos y
Los trastornos de la deglución han sido reconocidos cuatro extrínsecos. La faringe posee tres músculos cons-
por la OMS como una discapacidad que afecta al sistema trictores, y el esófago tiene dos capas de fibras musculares,
digestivo y están asociados con un aumento en la morbi- una de orientación circular y otra longitudinal.6
lidad, la mortalidad y los costos de atención.1 En lo que respecta a la composición de estas estructu-
La disfagia es un síntoma común que es importante ras, la lengua, la orofaringe, el esfínter esofágico superior
reconocer y manejar adecuadamente dado que las causas (EES) y el esófago superior están formados por músculo
incluyen desde etiologías potencialmente mortales hasta estriado. El esófago inferior y el esfínter esofágico inferior
disfunciones orofaríngeas con riesgo de aspiración.2 (EEI) están formados por músculo liso. Aproximadamen-
Asimismo, la mayor incidencia de modificaciones de te del 35% al 40% de la parte superior del cuerpo esofá-
los hábitos de ingesta o la necesidad de una vía alterna- gico está formado por músculo estriado y músculo liso.7
tiva de alimentación en pacientes con disfagia pueden La inervación del músculo estriado proviene directa-
provocar vergüenza social, falta de disfrute de la comida mente del sistema nervioso central, a través de los nervios
y reducción de la participación en las actividades co- craneales V, VII, IX, X y XII, y los cuerpos celulares de las
tidianas, lo que puede tener profundas consecuencias fibras eferentes somáticas se encuentran en el núcleo am-
psicosociales.1 biguo del tronco encefálico. Las fibras eferentes terminan
en placas motoras en el músculo estriado sin la presencia
Definición de neuronas intermedias. La inervación del músculo liso
Se define la disfagia como la sensación subjetiva de del esófago y el EEI es más compleja e involucra neuronas
dificultad en el pasaje del material deglutido desde la boca intermediarias del plexo mientérico de la pared del esófa-
al estómago.2 Si esta sensación se asocia con dolor la lla- go. El nervio vago transporta fibras preganglionares moto-
mamos odinofagia; en cambio, si se asocia con una per- ras cuyos cuerpos celulares se originan en el núcleo dorsal
sistente obstrucción y retención del bolo es categorizada del vago del tronco encefálico. Estas son fibras colinérgicas
como impactación de alimento.3 que inervan las neuronas posganglionares dentro del ple-
xo mientérico; pueden ser excitatorias (por la liberación
Epidemiología de acetilcolina) o inhibitorias (por la liberación de óxido
nítrico o péptido intestinal vasoactivo) del músculo liso.7-9
La prevalencia de la disfagia sigue siendo desconocida,
ya que varía según la edad de la cohorte analizada, el mé- Etapas de la deglución
todo de recopilación de datos y su tipo de clasificación, Fisiológicamente, la deglución se divide en tres etapas:
en aguda y crónica.2 oral, faríngea y esofágica.7, 8
Una encuesta comunitaria en Sídney, sobre 1000 in- La etapa oral de la deglución es voluntaria e implica
dividuos, demostró una prevalencia de disfagia del 16% la masticación y el movimiento de la lengua, que impulsa
(definida como haber tenido el síntoma al menos una un bolo desde la cavidad oral hasta la faringe.8
vez), aunque un porcentaje menor (1%) informó la disfa- La etapa faríngea de la deglución es involuntaria y
gia como crónica o grave.4 transfiere el bolo desde la faringe al esófago proximal. En
En otra encuesta poblacional en los Estados Unidos, este proceso ocurren una serie de acciones estrechamente
sobre 3669 encuestados, el 17% informó la disfagia como coordinadas que incluyen:
“infrecuente” (< 1 episodio por semana) y 3% como “fre- 1°) elevación y retracción del paladar blando con cie-
cuente” (> 1 episodio por semana).5 rre de la nasofaringe;

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2°) relajación y apertura del EES; Evaluación clínica de un paciente con disfagia
3°) cierre laríngeo a nivel del vestíbulo laríngeo; La consideración inicial clave en el abordaje de un
4°) carga y propulsión de la lengua, y paciente con disfagia es descartar aquellas patologías que
5°) contracción faríngea. pongan en peligro la vida (patología orgánica, tumoral) e
Toda la etapa faríngea de la deglución ocurre en apro- identificar a aquellos pacientes con riesgo de aspiración,
ximadamente un segundo y es responsable de evitar que de modo de ofrecer una intervención inmediata.
el bolo ingrese a la cavidad nasal o a la laringe al mismo Historia clínica
tiempo que transfiere el bolo hacia el esófago superior.7, 8 Una historia clínica cuidadosa por sí sola ayuda a de-
La etapa esofágica de la deglución también es invo- terminar si la causa probable de la disfagia es orofaríngea
luntaria y sirve para transferir el bolo desde el esófago o esofágica, y si es de naturaleza obstructiva o no.11
superior al estómago. Esto ocurre por la contracción pe- Independientemente de esto, la disfagia siempre debe
ristáltica del cuerpo esofágico, inducida por la deglución considerarse un síntoma de alarma que motive su estudio.7, 12
(peristalsis primaria), asociada a una relajación del EEI. Inicialmente debemos enfocarnos en diferenciar la
La duración de la contracción suele ser de dos a cuatro disfagia orofaríngea de la esofágica.
segundos y el tiempo total para que una onda peristáltica La disfagia orofaríngea se presenta usualmente con otros
atraviese el esófago es de seis a ocho segundos.7, 9 síntomas acompañantes. Entre ellos destacamos la incapa-
La peristalsis primaria es precedida por una inhibi- cidad para masticar o propulsar el bolo hacia la faringe,
ción, característica primordial del mecanismo peristálti- el babeo de saliva o alimentos, la dificultad para iniciar el
co. En circunstancias normales, la vía inhibidora se activa acto de tragar, la tos durante la deglución, la regurgitación
primero para relajar el esófago y promover el llenado y nasal del alimento ingerido o líquidos y la necesidad de tra-
transporte a través de este. A esto le sigue la activación gar repetidamente para eliminar los alimentos de la farin-
secuencial de las neuronas excitadoras. La dirección y la ge. Además, la disfagia que sucede dentro de un segundo
velocidad de propagación están moduladas por la influen- de la deglución sugiere un origen alto.7 También hay sín-
cia inhibitoria creciente en el esófago distal. Esto retrasa tomas indirectos de disfagia orofaríngea, como pérdida de
las contracciones en el esófago distal y permite que la pro- peso, infecciones repetidas (bronquitis y/o neumonía), la
pagación proceda en una dirección aboral.10 duración prolongada de una comida, cambios en la voz, en
La peristalsis secundaria ocurre cuando una onda pe- la articulación de la palabra, en el habla y en el lenguaje.1
ristáltica se inicia por distensión esofágica en lugar de ser Un estudio reciente identificó cuatro preguntas clíni-
iniciada por una deglución.7, 9 cas, que, al resultar alguna positiva, predicen con una exac-
Como puede concluirse, el transporte de un bolo titud del 80% el origen orofaríngeo de la disfagia.8 Estas se
desde la boca hasta el estómago generalmente ocurre en enumeran a continuación:
aproximadamente diez segundos.9 • ¿Hay retraso al iniciar la deglución?
Si alguna parte de esta secuencia falla en su desarrollo • ¿Hay regurgitación posnasal deglutiva?
o progresión, un bolo ingerido puede no progresar nor- • ¿Hay tos deglutiva?
malmente, lo que se manifiesta como disfagia.8 • ¿Se necesita la deglución repetitiva para lograr un
aclaramiento satisfactorio?
Clasificación Con respecto a la localización anatómica de la dis-
Según la localización anatómica7 fagia referida por el paciente, la manifestación de esta a
Disfagia orofaríngea (de transición o de iniciación o nivel cervical carece de adecuada sensibilidad para defi-
alta): se refiere a la dificultad en el pasaje del bolo de la boca nir la disfagia como orofaríngea, ya que esta puede ser
al esófago. Afecta la etapa oral y faríngea de la deglución. manifestación de una alteración a nivel esofágico. Esto
Disfagia esofágica (de propulsión o baja): se refiere a quedó evidenciado por un estudio, en donde el 29% de
los trastornos en el pasaje del bolo del esfínter esofágico los pacientes en quienes se insufló un balón en el esófago
superior al estómago. manifestaron disconfort en el área cervical. En cambio,
la manifestación más distal del atascamiento (a nivel de
Según el mecanismo responsable3, 7, 8 tórax o epigastrio) tiene más certeza de ser de causa esofá-
Disfagia orgánica/mecánica: alteración estructural en gica (80% de los casos).11
la orofaringe o en el esófago. La disfagia esofágica también puede presentarse con
Disfagia no obstructiva: alteración funcional en la oro- otros síntomas acompañantes, entre los que se encuen-
faringe o el esófago. tran el dolor de pecho, la pirosis y la regurgitación. Este

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último puede ser también de causa orofaríngea, cuando es identificación de signos de disfunción neuromuscular en
ocasionado por un divertículo de Zenker; en este caso, la pacientes con disfagia orofaríngea. El peso corporal y el
regurgitación es tardía de comida no digerida.7 estado nutricional pueden sugerir la duración y la grave-
Con respecto al mecanismo responsable de la disfagia, dad de la enfermedad.7, 13
existen signos sugerentes de cada una: Se evalúan la estructura y función de la cara, mandí-
Signos sugerentes de etiología orgánica/mecánica: bula, lengua, paladar, faringe y laringe, así como su rela-
• Disfagia de inicio gradual o repentino. ción con los nervios craneales responsables. Para la deglu-
• Usualmente progresiva. ción, los nervios craneales críticos son el V, VII, IX, XII.1
• Disfagia de inicio a sólidos (luego líquidos). El examen de cabeza y cuello puede revelar linfadeno-
• Repercusión general del paciente. patías, masas de cuello u orofaringe y evidencia de cirugía
previa de cabeza y cuello o radioterapia.7, 8
Signos sugerentes de etiología no obstructiva:
La fasciculación muscular, la debilidad o la fatigabili-
• Disfagia de inicio gradual.
dad pueden reflejar la enfermedad de la neurona motora, y
• Carácter intermitente.
un examen neurológico puede revelar una disfunción sen-
• A líquidos o sólidos.
sorial o motora que sugiera accidentes cerebrovasculares.7, 8
• Empeora con líquidos fríos y por estrés, mejora con
La evidencia de signos de esclerodermia o síndrome
cálidos.7
CREST puede apuntar hacia la disfunción esofágica en
Dentro de la historia clínica también es importante pacientes con disfagia.7
recabar información sobre la medicación que consume Para garantizar una adecuada evaluación y no pasar
el paciente, teniendo en cuenta que diferentes fármacos por alto patologías relevantes, deben conocerse las condi-
pueden causar o contribuir a la disfagia al influir en el ciones reumatológicas, neurológicas y los medicamentos
peristaltismo esofágico, producir xerostomía, como con- que pueden causar alteraciones de la motilidad.2
secuencia de lesionar la mucosa esofágica (esofagitis indu-
cida por píldoras) o al provocar enfermedad por reflujo
gastroesofágico (ERGE).2 Causas
Disfagia orofaríngea
Medicación Mecanismo propuesto Lesiones estructurales Ejemplos

Antipsicóticos Bloqueo de receptores Divertículo Zenker

Divertículos faríngeos
(olanzapina, clozapina) dopaminérgicos. Divertículo lateral faríngeo
Bloqueo de receptores colinérgicos Carcinoma orofaríngeo o laríngeo
Antidepresivos tricíclicos
con disminución de la saliva y altera- Resección quirúrgica
(amitriptilina)
ción secundaria de la peristalsis. Disfunción del cricofaringeo y anillos
Lesiones intrínsecas
Aumento de la velocidad de progre- Membranas esofágicas proximales
(Plummer-Vinson)
sión peristáltica y alteración de la
Opioides Injuria por radioterapia
relajación del músculo liso esofágico
al actuar sobre receptores μ opioides. Osteofitos
Compresión extrínseca
Suplementos de hierro Bocio
Suplementos de potasio Enfermedades neuromusculares Ejemplos
Aines
Esofagitis por lesión mucosa. Accidentes cerebrovasculares, lesio-
Tetraciclinas
Macrólidos nes encefálicas, neoplasias, enfer-
Bifosfonatos Sistema nervioso central medad de Parkinson, esclerosis múl-
tiple, esclerosis lateral amiotrófica,
Bloqueantes cálcicos
Relajación del músculo liso corea de Huntington.
Nitratos
(incluyendo EEI) al bloquear Poliomielitis, esclerosis lateral amio-
Alcohol Sistema nervioso periférico
los canales de calcio. trófica, tabes dorsal.
Teofilinas
Inmunosupresores Esofagitis infecciosa. Transmisión neuromuscular Miastenia gravis
Polimiositis, dermatomiositis, distro-
Examen físico fias musculares, miopatía alcohólica,
Miopatías
Los hallazgos del examen físico pueden proporcionar tirotoxicosis, hipotiroidismo, amiloi-
dosis, síndrome de Cushing.
datos sobre la causa de la disfagia, particularmente en la

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Disfagia esofágica Evaluación instrumental de la deglución

Lesiones estructurales Ejemplos Videodeglución: es un estudio radiológico continuo y
dinámico que evalúa la anatomía y función de la cavidad
Estenosis péptica, anillo de Schatzki
Lesiones intrínsecas Carcinoma esofágico
oral, faringe y apertura del EES. Incluye vistas laterales y
Leiomioma, linfoma frontales mientras se degluten diferentes consistencias de
Hernia de hiato bolos de bario de alta densidad.1, 14
Tumores mediastinales (cáncer de pul-
La observación del tránsito del bolo faringoesofágico
món, linfoma) mediante fluoroscopia se considera el estándar de oro
Compresiones extrínsecas para la evaluación de la aspiración. Se entiende como
Estructuras vasculares (disfagia lusoria)
Cambios quirúrgicos (funduplicatura) tal a la retención del material contrastado por debajo del
ERGE nivel de las cuerdas vocales verdaderas y se define como
Esofagitis infecciosa penetración al ingreso de este en la entrada laríngea por
Esofagitis eosinofílica encima del nivel de las cuerdas vocales verdaderas. Una
Enfermedad mucosa
Esofagitis por píldora vez identificado el trastorno, el examinador puede suge-
Injuria por radiación rir intervenciones posturales o terapéuticas para aliviar
Ingestión de cáusticos el problema. Limita su uso el empleo de radiación y el
Desórdenes motores Ejemplos carácter cualitativo de la información obtenida.1, 14
Obstrucción de la UEG
Estudio endoscópico de la deglución/ Nasolaringos-
Acalasia copía: consiste en la visualización con un laringoscopio de
Trastornos primarios las estructuras faríngeas y laríngeas, antes, durante y des-
Espasmo esofágico difuso
de la motilidad
Esófago hipercontráctil pués de la deglución. Permite la visualización directa de
Ausencia de contractilidad las superficies mucosas de la cavidad oral, la nasofaringe,
Enfermedades del colágeno la faringe y la laringe. La fibronasolaringoscopía como
Trastornos secundarios
Diabetes estudio de evaluación anatómico es el mejor método para
de la motilidad
Alcoholismo la identificación de lesiones estructurales de la orofaringe
y eventual toma de biopsias. Usualmente se agrega a los
diferentes bolos una solución de contraste para maxi-
Abordaje del paciente con disfagia orofaríngea mizar su visualización. Esta evaluación funcional no se
El principal objetivo al investigar la disfagia orofaríngea encuentra disponible en todos los centros.1, 14
es evaluar el riesgo de aspiración. Como se desprende de Manometría de alta resolución: en los últimos años
las múltiples etiologías de la disfagia orofaríngea, el abordaje se ha implementado el uso de la manometría esofágica
diagnóstico de esta implica la participación de distintas espe- de alta resolución para evaluar la función muscular de la
cialidades, que incluyen la otorrinolaringología, la gastroen- faringe y el EES durante la deglución. Aún no se dispo-
terología, la fonoaudiología, la neurología y la radiología.1 nen de valores normatizados o métodos de análisis senci-
Evaluación clínica de la deglución llos para su aplicación clínica.1
La evaluación clínica de la deglución tiene como obje- Impedancio planimetría intraluminal (FLIP): se está
tivo identificar el riesgo y posible sitio de aspiración, la explorando también la utilización de este método nove-
severidad del problema y direccionar su posterior estudio. doso para la evaluación del EES.1
Esta consiste en la anamnesis y examen físico ya des- Otros métodos: siempre guiados por la sospecha
critos, pero dirigidos a identificar signos o síntomas de las diagnóstica, la tomografía computarizada y la resonancia
causas de disfagia orofaríngea.1 magnética pueden ser útiles para evaluar los accidentes
Debe hacerse un examen motor oral, generalmente reali- cerebrovasculares, los tumores del SNC y los tumores de
zado por un fonoaudiólogo, en el que se evalúan las estructu- cabeza y cuello. La electromiografía puede distinguir las
ras y funciones de la cara, la mandíbula, la lengua, el paladar, causas neurogénicas de las causas miogénicas de debili-
la faringe y la laringe, así como su relación con los nervios dad muscular y las pruebas serológicas para detectar los
craneales responsables. Dependiendo del estado mental y anticuerpos del receptor de acetilcolina, la creatinina
respiratorio pueden realizarse pruebas de deglución con el fosfoquinasa, la hormona estimulante de la tiroides o los
paciente en el consultorio, con diferentes volúmenes (varían niveles de hormona tiroidea pueden ayudar a diagnosticar
de 1 a 20 ml) y diferentes consistencias, como líquidos, puré miopatías tóxicas o metabólicas, como miastenia gravis,
y sólidos, con la intención de desencadenar el síntoma.1 polimiositis, hipotiroidismo o tirotoxicosis.7

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Algoritmo 1. Abordaje del paciente con disfagia orofaríngea

Disfagia orofaríngea

Evaluación clínica de la deglución

Historia clínica Examen físico Examen motor oral Pruebas de ingesta

Anormal

Evaluación instrumental de la deglución

Videodeglución/ Nasolaringoscopía Manometría alta resolución FLIP TAC

Estudio endoscópico Evalúa causas estructurales RNM

{
de la deglución Otros
Definen severidad Su rol diagnóstico en evaluación Según sospecha
y mecanismo de la de EES está en estudio diagnóstica
disfunción

Abordaje del paciente con disfagia esofágica Deberían tomarse al menos seis biopsias de dos segmentos
Los métodos de estudio disponibles para el abordaje del esofágicos distintos (en general esófago superior e inferior),
paciente con disfagia esofágica se dividen en morfológicos colocando las biopsias de dichos segmentos en tubos sepa-
(videoendoscopía digestiva alta y tránsito baritado esofá- rados. La sensibilidad diagnóstica aumenta con el número
gico) y funcionales (manometría esofágica, impedancio- de biopsias y es maximizado (cercano al 100%) después de
metría esofágica, impedancio planimetría intraluminal).15 tomar al menos seis.16
La endoscopía digestiva alta es considerada el estudio Tránsito baritado de esófago (TBE): prueba sencilla y
inicial. La evaluación radiográfica puede ser útil para eva- de bajo costo que permite evaluar alteraciones luminales,
luar casos ambiguos. Sin embargo, el uso de este enfoque parietales y compresiones extrínsecas. La visualización de
como prueba inicial no es costo efectivo, lo que puede un bolo deglutido mientras es propulsado a lo largo de la
retrasar un eventual tratamiento ya que tanto los eso- luz esofágica puede determinar anormalidades anatómicas
fagogramas positivos como los negativos requieren una (divertículos esofágicos), estenosis u obstrucciones luminales
evaluación endoscópica. Los pacientes con endoscopía (anillos, membranas) y la presencia de una hernia de hiato.15
normal deben ser remitidos para pruebas funcionales.3 Determinadas características harían sospechar la pre-
Videoendoscopía digestiva alta: permite la visualización sencia de un trastorno motor: un esófago dilatado con
directa del esófago (así como del estómago y duodeno) y la ausencia de peristaltismo primario y un estrechamiento
eventual toma de biopsias o terapéutica. Identifica tumores, distal, en forma de pico de ave, característico de la acala-
compresiones extrínsecas, estenosis, anillos, membranas y sia. Asimismo, podría evidenciar múltiples contracciones
cambios inflamatorios relacionados a la ERGE o EoE. Tam- no peristálticas de diversa intensidad configurando una
bién puede sugerir la presencia de algún trastorno motor imagen en “sacacorchos”, en el espasmo esofágico distal.17
esofágico la observación de dilatación esofágica, restos de La utilización de bolos semisólidos, sólidos y el uso
alimento o ante el resalto al paso de la UEG. En el estudio de tabletas radio opacas pueden evaluar la función de
endoscópico de un paciente con disfagia y mucosa esofágica transporte y evidenciar retención del material que podría
normal, el endoscopista debe prestar especial atención a la haber pasado inadvertida por otro método.18
búsqueda de cambios sutiles mucosos, ya que una estenosis Una variante de este estudio es su forma cronometrada,
leve o un anillo de Schatzki pueden ser pasados por alto, así llamada “tránsito esofágico minutado”, el cual permite
como tomar biopsias para descartar EoE ya que un 10-25% evaluar el vaciamiento del esófago, con la medición de la
de los pacientes pueden presentarse con mucosa normal.15 columna de bario retenida a 1, 2 y 5 minutos. Esta prueba

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determina cuán efectivamente se vacía el esófago y resulta útil Impedancioplanimetría intraluminal (FLIP): algu-
en la evaluación de los pacientes después de ser sometidos a nos aspectos de la función esofágica no son apreciables
tratamientos específicos (dilatación o cirugía en acalasia).15, 18 únicamente con la manometría, como lo son las propie-
Manometría esofágica de alta resolución: método de dades mecánicas de la pared esofágica, que pueden alterar
elección para el estudio de los trastornos de la motilidad la compliance esofágica y, por ende, la resistencia al paso
esofágica. En la actualidad, para clasificar los trastornos del bolo a través del cuerpo esofágico y los esfínteres.13, 21
motores esofágicos se utiliza la Clasificación de Chicago El método de FLIP se realiza colocando un catéter
versión 3.0, que se basa en métricas obtenidas a partir por vía transnasal bajo sedación endoscópica. La impe-
de diez tragos líquidos en posición supina. Existen prue- dancio planimetría de alta resolución permite medir la
bas complementarias que involucran desafíos con bolos relación entre las dimensiones luminales y la presión
de tragos múltiples, de mayores volúmenes (200cc), o de distensión (distensibilidad) durante una distensión
sólidos, que pueden precipitar los síntomas y serían de a volumen controlado de un balón colocado en el
utilidad en un paciente con disfagia.15, 19, 20 extremo distal del catéter. De esta manera se miden la
Impedanciometría intraluminal: las medidas de impe- distensibilidad (índice de distensibilidad) a nivel de la
danciometría detectan el movimiento y el aclaramiento UEG y el cuerpo esofágico. La distensibilidad del esó-
del bolo. En combinación con las sondas de manometría fago puede verse comprometida por diferentes procesos
aportarían información fisiológica con respecto a la falla que llevan a la pérdida de la función neuromecánica
en el transporte del bolo asociado con los distintos tipos (por ejemplo, la acalasia) o a remodelamiento del tejido
de trastornos motores.15 (esofagitis eosinofílica).15, 21

Algoritmo 2. Abordaje del paciente con disfagia esofágica

Disfagia esofágica

Evaluación clínica
} } Historia clínica Examen físico

Estudios morfológicos esofágicos

VEDA

[
(+ esofagograma)

Tratamiento según
Sin lesión estructural Con lesión estructural
etiología
Toma de biopsias
para descartar EoE

Estudios funcionales esofágicos

Manometría alta resolución

FLIP
con impedanciometría

De estar disponible se
Trastornos motores
Normal realiza en el mismo
Clasificación Chicago v3.0
momento que la VEDA

Disfagia funcional

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Disfagia funcional Referencias

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impact on quality of life - A population-based study. Aliment
inicio hace seis meses, con síntomas al menos semanales, Pharmacol Ther 2008; 27 (10): 971-979.
en los últimos tres meses. Debe cumplir también con: 5. Cho SY, Choung RS, Saito YA, Schleck CD, Zinsmeister AR,
1) Sensación de dificultad en el paso de los alimentos Locke GR, et al. Prevalence and risk factors for dysphagia:
a través del esófago. A USA community study. Neurogastroenterol Motil 2015;
27 (2): 212-219.
2) Ausencia de evidencia de anormalidades mucosas
6. Baumann A, Katz PO. Functional disorders of swallowing [In-
o estructurales.
ternet]. Handbook of Clinical Neurology. Elsevier B.V. 2016;
3) Ausencia de evidencia de ERGE o esofagitis eosi- vol. 139 (1ra ed.): 483-488. Disponible en: http://dx.doi.
nofílica. org/10.1016/B978-0-12-801772-2.00039-4
4) Ausencia de trastornos motores esofágicos mayores. 7. Lind CD. Dysphagia: Evaluation and treatment. Gastroenterol
Clin North Am 2003; 32 (2): 553-575.
En este grupo de pacientes, en los cuales la manome-
8. Rao S, Lee Y, Ghoshal U; eds. Clinical and Baasic Neurogastroen-
tría de alta resolución no identifica desórdenes mayores terology and Motility. Academic Press 2020.
de la motilidad, el FLIP ha demostrado su utilidad al 9. Şenocak G, Sleisinger MH, Fordtran JS, eds. Gastrointestinal and
mejorar la detección de alteraciones sutiles en la relaja- liver disease: pathophysiology, diagnosis and management. Phila-
ción de la UEG que se beneficiarían de un tratamiento delphia: WB Saunders 2016; 10ma edición. 2019.
sobre la misma.17 Solamente descartando estas altera- 10. Pandolfino JE, Gawron AJ. Achalasia: A systematic review.
ciones sutiles estaríamos en presencia de una verdadera JAMA - J Am Med Assoc 2015; 313 (18): 1841-1852.
disfagia funcional. 11. Johnston BT. Oesophageal dysphagia: a stepwise approach to
En cuanto a la evolución de la disfagia funcional, esta diagnosis and management. Lancet Gastroenterol Hepatol [In-
ternet] 2017; 2 (8): 604-609. Disponible en: http://dx.doi.
puede remitir espontáneamente. El reaseguro y medidas
org/10.1016/S2468-1253(17)30001-8
no farmacológicas sencillas como comer en posición ver-
12. Pasha SF, Acosta RD, Chandrasekhara V, Chathadi KV, Dec-
tical, evitar alimentos precipitantes, masticar adecuada- ker GA, Early DS, et al. The role of endoscopy in the evalua-
mente y mezclar los alimentos con líquidos pueden ser tion and management of dysphagia. Gastrointest Endosc 2014;
suficientes. Por otro lado, una prueba corta con inhibido- 79 (2): 191-201.
res de la bomba de protones puede ser útil. El uso de anti- 13. Aziz Q, Fass R, Gyawali CP, Miwa H, Pandolfino JE, Zer-
depresivos tricíclicos se reserva ante la falta de respuesta bib F. Esophageal disorders. Gastroenterology 2016; 150 (6):
a las intervenciones antes mencionadas. Y en última ins- 1368-1379.
tancia la dilatación empírica con bujías habría mostrado 14. Lancaster J. Dysphagia: Its nature, assessment and management.
Br J Community Nurs 2015; 20: S28-S32.
beneficio en el manejo de estos pacientes.12
15. Zerbib F, Omari T. Oesophageal dysphagia: Manifestations
and diagnosis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol [Internet] 2015;
12 (6): 322-331. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1038/nr
Tratamiento gastro.2014.195
Depende exclusivamente de la causa subyacente. En 16. Lucendo AJ, Molina-Infante J, Arias Á, Von Arnim U, Bre-
las situaciones en las que no hay una solución curativa, denoord AJ, Bussmann C, et al. Guidelines on eosinophilic
esophagitis: evidence-based statements and recommendations for
deberá realizarse tratamiento paliativo (modificación de la
diagnosis and management in children and adults. United Eur
dieta, textura y consistencia de los alimentos, maniobras Gastroenterol J 2017; 5 (3): 335-358.
facilitadoras, medidas posturales, colocación de SNG o 17. Levine MS, Rubesin SE. History and Evolution of the Barium
gastrostomía), poniendo énfasis en evitar complicaciones, Swallow for Evaluation of the Pharynx and Esophagus. Dyspha-
como la broncoaspiración.11 gia 2017; 32 (1): 55-72.

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 Abordaje del paciente con disfagia Mauricio J Guzmán y col.

18. Blonski W, Kumar A, Feldman J, Richter JE. Timed barium swa- 20. Taft TH, Kern E, Starkey K, Craft J, Craven M, Doerfler B, et
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esophagogastric junction outflow obstruction, and non-Achalasia difficulties in esophageal conditions. Neurogastroenterol Motil
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19. Roman S, Huot L, Zerbib F, Bruley Des Varannes S, Gource- nick Z, et al. Evaluation of Esophageal Motility Utilizing the
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