Acalasia

Concepto.
Es un trastorno motor primario del músculo liso esofágico que provoca una contracción excesiva del EEI, que no
se relaja adecuadamente al tragar, y se producen contracciones anómalas que sustituyen al peristaltismo normal
del cuerpo del esófago.

Clasificación
 Según los cambios que se produzcan en el cuerpo esofágico:
1-Acalasia clásica: Aparecen contracciones de escasa amplitud
2-Acalasia enérgica o vigorosa: Contracciones de comienzo simultáneo, de gran amplitud y repetitivas, que
recuerdan las observadas en el espasmo esofágico difuso.
 Según origen:
1- Idiopática: Más frecuente.
2- Secundaria: Carcinoma Gástrico que infiltra esófago, Linfoma, Enfermedad de Chagas, Síndrome de
pseudoobstrucción intestinal crónica neuropática.
La hipertonía o hipercontracción del EEI puede considerarse una variante de Acalasia.

Fisiopatología
La anomalía subyacente es la pérdida de neuronas intramurales, en especial de las neuronas inhibidoras que
contienen VIP y sintetasa de óxido nítrico, en la parte muscular lisa del cuerpo esofágico y el EEI

Cuadro clínico:
La Acalasia afecta a pacientes de todas las edades y ambos sexos.
Sus síntomas fundamentales son DISFAGIA , DOLOR TORACICO, REGURGITACION.
La disfagia aparece precozmente, tanto a sólidos como a líquidos y empeora con la tensión emocional y las
comidas rápidas. Varias maniobras destinadas a aumentar la presión esofágica, incluida la de Valsalva, ayudan a
pasar el bolo alimenticio hacia el estómago. El dolor torácico es más intenso en la Acalasia enérgica que en la
clásica. La aspiración y la regurgitación pulmonar se deben a la retención de grandes volúmenes de saliva y
alimentos ingeridos en el esófago. La presencia de reflujo gastro-esofágico habla en contra de Acalasia y en
pacientes con pirosis de larga evolución, su desaparición, unida a la instalación de disfagia, sugiere que se ha
desarrollado Acalasia en un paciente con esofagitis por reflujo.
La evolución global del proceso suele ser crónica, con disfagia progresiva y adelgazamiento a lo largo de meses o
años.
La Acalasia asociada a carcinoma se caracteriza por pérdida de peso y un rápido deterioro sin tratamiento.

Diagnostico
 RX de Tórax: Ausencia de cámara gástrica, a veces una masa mediastínica tubular situada junto a la aorta.
Presencia de un nivel hidroáereo en mediastino en posición erecta indica la falta de paso del alimento hacia el
estómago y es muy característica.
 Esofagografía:
- Terminación del esófago en punta (pico de pájaro)
- Grado de dilatación del esófago, en casos avanzados un esófago en S (sigmoides).
- Pérdida del peristaltismo normal en los 2/3 partes inferiores.
 Manometría: Aumento de la presión basal del EEI y la relajación inducida por la deglución no se produce o
presenta menor grado, duración y regularidad. El cuerpo del esófago muestra una elevada presión de reposo.
Como respuesta a la deglución, las ondas peristálticas primarias se ven reemplazadas por contracciones de
comienzo simultáneo, que pueden ser de amplitud escasa (Acalasia clásica) o grande de duración prolongada
(Acalasia enérgica).
 Test colinérgico: La administración de metacolina (antagonista colinérgico muscarínico) produce un notable
aumento de la presión basal del esófago, dolor torácico y regurgitación. La administración de colecistocinina
(CCC) que normalmente causa un descenso de la presión del esfínter, en estos casos paradójicamente induce

1
 la contracción del mismo. Esto ocurre porque en la Acalasia no se produce el efecto inhibidor de la CCC
transmitido por vía nerviosa, debido a la pérdida de neuronas inhibidoras.
 Endoscopia:
-Descartar causas secundarias de Acalasia.
-Tamaño y contenido del esófago.
-Respuesta al paso y a la insuflación en la unión EG.

Tratamiento
Médico:
- Dieta blanda.
- Sedantes.
- Nitritos Acc. Prolongada. Nitroglicerina 0.3 a 0.6 mg S/L antes de las comidas suele ayudar. Dinitrato de
Isosorbide 2.5 a 5 mg S/L.
- Anticolinérgicos.
- Antagonistas del Ca: Nifedipino 10 a 20 mg oral o S/L. antes de las comidas.
- Prostaglandinas.
-Toxina Botulínica, la inyección endoscópica en el EEI actúa bloqueando los nervios excitadores colinérgicos del
esfínter.
Dilataciones:
Reduce la presión EEI por ruptura de las fibras musculares. Efectividad 70 %.Complicaciones: perforación y
hemorragias
- Bujías
- Mecánicas Stark
- Hidrostáticas
- Neumáticas
Quirurgico:
- Convencional
- Toracoscópico
- Laparoscópico

Publicación de Csendes y cols:

Resultados de Dilatación = 65 %
Miotomía = 95 %
Consideraciones anatómicas:
La porción inferior del esófago se encuentra situada en la parte posterior del mediastino, detrás del corazón y a la
derecha de la aorta, cubierto a ambos lados por la pleura mediastínica. El ligamento pulmonar inferior está ligado
a dicha pleura y al diafragma. El EEI está a nivel de los fascículos diafragmáticos del hiato. El esófago no tiene
cubierta serosa formal y está rodeado solo por el tejido areolar que se encuentra entre las pleuras derecha e
izquierda del mediastino. El EEI se encuentra hipertrofiado, la capa circular del músculo está engrosada y puede
medir 3 ó 4 mm.
Manejo preoperatorio:
La mayoría sufre de desnutrición, neumonías recurrentes y otras complicaciones, siempre debe hacerse una
evaluación general de salud y nutrición, además de una evaluación completa funcional y anatómica del esófago.
Los pacientes que se han sometido a dilataciones constituyen los más difíciles. Si el paciente se sometió ya a una
intervención por hemitórax izquierdo, se considera preferible el abordaje abdominal.
Ayuno 24 h antes de la operación, para evitar que tengan alimento en el esófago, lo cual podrían broncoaspirar
durante la inducción anestésica.
Antibiótico profiláctico.
Abordaje toracoscópico
Particularidades:
-Rápido abordaje de la zona del hiato.
-Requiere intubación selectiva.
-Útil para el tratamiento de la Acalasia vigorosa.

2
-Limitada visibilidad durante la cardiomiotomía.
-La extensión hacia la vertiente gástrica es de 0.5 a 1 cm. No se realiza proceder antireflujo (difícil).
-Los instrumentos quedan perpendiculares al esófago (incómodo).
Técnica.
Decúbito lateral derecho.
5 puertos de 10 mm en hemitórax izquierdo:
1. Línea axilar media 3 EIC—separador de pulmón.
2. 5 cm por debajo de la línea axilar posterior 6 ó7 EIC, bien posterior (cámara)
3. Línea axilar anterior 6 ó 7 EIC (ayudante)
4. Línea axilar posterior 5 EIC (cirujano)
5. Línea axilar posterior 7-8vo EIC (cirujano)
Esofagoscopia transoperatoria:
Facilita la localización del esófago por transiluminación, la manipulación, longitud de la miotomía.
Retracción adecuada del pulmón hacia arriba.
División del ligamento pulmonar inferior y exponer la pleura mediastínica, identificar el esófago en el surco
entre pericardio y la aorta.
Miotomía con electro-hook de 90 grados o pinza-tijera bipolar.
La miotomía se debe extender hacia abajo ,0.5 – 1 cm en la vertiente gástrica, el ayudante debe levantar y
traccionar el borde muscular para desplazar el órgano hacia arriba, con su mano izquierda el cirujano puede
deprimir el diafragma lo más abajo posible. Se expone así la unión esófago-gástrica para el tiempo más
delicado del procedimiento, es a este nivel que las fibras musculares se identifican con menor claridad y la
mucosa es más delgada. El riesgo de perforación es mayor.
En acalasias vigorosas se puede extender la miotomía hasta el cayado aórtico abriendo la pleura en el hilio
pulmonar.
Al finalizar la miotomía se debe disecar y separar bien ambos bordes, para evitar la cicatrización temprana y la
consecuente estenosis.
El tiempo quirúrgico promedio =2 ó 3 horas.

Abordaje Laparoscópico
La principal ventaja de realizar la miotomía de Heller por laparoscopía consiste en que facilita la disección de
la unión gastroesofágica, con la posibilidad de agregar un procedimiento antireflujo, necesario para evitar esta
complicación provocada por la disección amplia del esófago y la unión esofagogástrica, con lo cual se altera el
mecanismo antireflujo natural.
Este abordaje es muy útil cuando es necesario corregir una recurrencia que se trató previamente por vía
toracoscópica.
El proceder se realiza en tres etapas consecutivas:
1. Abordaje del hiatus y exposición de la unión cardioesofágica.
2. Esofagocardiomiotomía anterior extramucosa.
3. Fundoplicatura anterior.
Técnica:
Decúbito supino, piernas abiertas, trendelenburg invertido 20 ó 30 grados.
Cirujano entre las piernas, ayudantes a cada lado.
Neumoperitoneo de 14 a 16 mmhg y 10 a 12 mmhg al abordar el hiato.
5-puertos, trocars de 10 mm.
Weber :
-2 cm por arriba y a la izquierda del ombligo (cámara lente 0grado)
-Subcostal derecha LMC, para retractor hepático en abanico que levanta el lóbulo izquierdo
- Subxifoideo a la izquierda (mano izquierda del cirujano )
- Subcostal izquierda LMC (ayudante)
- Subcostal izquierda entre ambos (mano derecha del cirujano )
Cervantes-Patiño :
- 2 a 4 cm por encima del ombligo, pararectal izquierda (inicialmente para la cámara, luego para la babcock del
ayudante que tracciona el estómago).

3
- Subxifoideo (para el retractor hepático)
- Subcostal izquierda LMC, (mano derecha del cirujano)
- Paramedia supraumbilical derecha
- Cuadrante superior derecho
- Lente de 0 ó 45 grados.
Centro C.E.
- Cámara 2 ó 3 cm supraumbilical, parado a la derecha del paciente.
- Cirujano mano derecha supraumbilical pararectal izquierda mano izquierda subcostal derecha
- Ayudantes -subxifoideo , separador de hígado (aspiradora)
-subcostal izquierdo, retractor de estómago.
Ameijeiras :
Utilizan un trocar 5 mm, subcostal derecha para con un grasping traumático morder el diafragma y levantar el
lóbulo izquierdo (evita un ayudante)
Luego de levantar el lóbulo izquierdo, el ayudante tracciona con una babcock, la curvatura menor hacia abajo,
poniendo en tensión el peritoneo que cubre el fascículo. Se abre la pars flácida sobre el lóbulo caudado del hígado
con electrocoagulador de gancho o con tijera, hasta cruzar sobre el pilar derecho del diafragma y se abra el
peritoneo sobre el esófago hasta visualizar el pilar izquierdo y los 6 u 8 cm del esófago distal.
Luego de seccionar el ligamento frenogástrico, permite una mayor separación del fondo gástrico del bazo. (Se
puede seccionar de 3 a 5 vasos cortos del estómago para facilitar la fundoplicatura, con engrapadora , bipolar,
harmónico o entre clips ).
Se continúa con la disección de la cara anterior del esófago, seccionando primero la membrana frenoesofágica e
identificando el nervio vago anterior y su rama hepática.
Cardiomiotomía de Heller:
Se puede realizar sobre un calibrador, balón insuflador esofágico en la unión EG (opcional).
La miotomía se realiza con hook o tijera con electro poco voltaje.
La extensión debe ser de 7 a 10 cm total, con una extensión de 1.5 a 2 cm de la unión EG.
Tracción de los bordes musculares para facilitar la miotomía.
Control bajo visión endoscópica, es útil para confirmar la extensión y efectividad de la miotomía, descartar
perforación de la mucosa.
Fundoplicatura anterior de DOR :
Fija la pared anterior del estómago al borde izquierdo de la miotomía con 3 puntos interrumpidos de sutura.
Luego una segunda línea de sutura que incluye el borde derecho y la parte superior del pilar derecho en el primer
punto.
Ventajas :
-Hemiválvula anterior que no requiere gran movilización de la unión EG o del fondo gástrico.
- Cubre la zona de la mucosa expuesta.
- Mantiene ambos bordes de la miotomía fijos y abiertos.
Fundoplicatura de TOUPET
- Hemiválvula posterior que requiere gran movilización posterior de la unión EG.
- No cubre la zona de la mucosa expuesta.
- Logra una eficiente apertura de la miotomía con su fijación a los bordes musculares de la misma.
Valoración de la eficacia del proceder:
Criterios Subjetivos –Desaparece la disfagia a las pocas horas.
--Incorporación de dieta normal.
Criterios Objetivos –Ensanchamiento del esófago distal.
--Disminución del tono del EEI.

Cuidados Postoperatorios:
-Levin, se puede retirar antes de salir del salón, si no ocurrió apertura de la mucosa del esófago o estómago.
-Dieta líquida entre las 6 y 12 horas, con incorporación progresiva a una dieta normal.
-Alta hospitalaria entre las 24 y 48 horas, si tolera la dieta líquida sin disfagia ni dolor.
-Reincorporación al trabajo a la semana.
Complicaciones:

4
1. Pequeñas aperturas de la mucosa durante la miotomía. Más frecuente a nivel de la unión EG, por lo general
son de 1 ó 2 mm, puede suturarse con material absorbible (4-0).
2. Perforación tardía (quemadura por electro).
3. Perforación del esófago con pinzas de tracción.
4. Hemorragias de diversos tipos, frecuente e la unión EG, en la miotomía puesto que el esófago suele presentar
en su pared abundantes dilataciones venosas. En este caso se aconseja aplicar solo presión suave, en vez de
utilizar recursos de coagulación, habitualmente el sangrado en estos puntos se detiene por sí solo, la
coagulación instrumental puede ocasionar lesión térmica de la mucosa con la consecuente perforación.
5. Broncoaspiración de alimentos retenidos en el preoperatorio.
6. Neumomediastino y Neumotórax.
7. Disfagia residual por persistencia del estrechamiento en la parte más baja del esófago, por una miotomía
incompleta. Se evita con la endoscopia transoperatoria.
Seguimiento postoperatorio.
Debe realizarse por un período no menor de 3 años y estará basado en el seguimiento clínico, endoscópico,
radiográfico, manométrico.
Los resultados son satisfactorios si cumplen los siguientes requisitos:
-Ensanchamiento del segmento esofágico distal.
- Ausencia o disminución importante de la retención esofágica.
- Vaciamiento rápido del esófago.
- Disminución del tono del EEI.