1

QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS Y DE LAS

MICOBACTERIAS NO TUBERCULOSAS,
INCLUIDA LA LEPRA

Dr. Leonel José Alfredo Almengor Gutierrez

2
AGENDA

´ CONOCER LA PATOLOGIA
´ COMPRENDER LOS ANTITUBERCULOSO DE PRIMERA
LINEA Y DE SEGUNDA LINEA.
´ COMPRENDER FARMACODINAMIA,
FARMACODINAMIA INTERACCIONES DE LOS
MEDICAMENTOS.
´ APRENDER EL ESQUEMA NACIONAL DE
TRATAMIENTO PARA TUBERCULOSIS.
´ RESOLUCION DE DUDAS.
3

CASO INTERESANTE
4

´ Se presenta el caso de un hombre de 36, privado de libertad.

´ Antecedentes personales no patológicos de tabaquismo, etilismo y
toxicomanía; quien se encuentra recluido desde hace mas o menos 2 años.
´ Quien dentro del perfil epidemiológico es que vive en casa de un solo ambiente
con cuatro personas, numero de parejas sexuales 8 relaciones heterosexuales,
sin enfermedades de crónicas debilitantes.
´ Antecedentes personales patológicos de anemia ferropénica de un año de
evolución con control médico en el centro penal y el servicio de hematología
del Hospital San Juan de Dios.
´ Asimismo, se documenta cuadro de diarrea también de un año de evolución
cuyos estudios fueron positivos por parásitos y clostridium difficile, sin respuesta
ni tolerancia al tratamiento.
´ Según se consigna en los registros médicos, el paciente presentó una pérdida
de peso de aproximadamente 30 kg en el transcurso del último año.
5

´ Paciente consulta en clínica de centro preventivo ya que llevaba 5 meses

sintiendo cansancio extremo.
´ Hea: paciente que solo daba 10 pasos y se sentía mucho cansancio luego
inicia con fiebres, le daban diario por las tardes, y con la perdida depeso
de 30 kg, pesando antes 72 kg y ahora pesa 42kg, inicio con tos con
expectoraciones verde amarillentas.
´ EF: pa: 100/60 FC: 88 FR18 SAT.89% T: 37.5
´ Pte cotep normacefalo o/s de aspecto normal cuello móvil torax con
dolor a la inpiracion, cardiopulmonar normal, abdomen blando depresible
no doloroso a la palpación, murmullo vesicular disminuido a nivel de
ápices pulmonares, extremidades móviles y simétricas.
6 Radiografía de tórax
7
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
 8
QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS Y DE LAS
MICOBACTERIAS NO TUBERCULOSAS,
INCLUIDA LA LEPRA

Dr. Leonel José Alfredo Almengor Gutierrez

9 GENERALIDADES

´ Las micobacterias han causado enfermedades terribles: la

tuberculosis (TB) y la lepra han aterrorizado a la humanida
d desde la antigüedad.
´ 1:7 EN EL MOMENTO DE MORTALIDAD.
´ Aunque la carga de la lepra ha disminuido, la
tuberculosis superó al virus de la inmunodeficiencia huma
na (VIH) como la principal enfermedad infecciosa letal en
2014 y las micobacterias no
tuberculosas (NTM) son una amenaza creciente
en ciertas poblaciones.
´ Mycobacterium abscesos es una especie de
Micobacteria no tuberculosa, en especial devastadora po
r su tenacidad, por la falta de respuesta a los antibióticos
combinados y su propensión casiuniversal a desarrollar res
istencia adquirida a los fármacos.
10
11
 Estas distintas infecciones por micobacterias siguen siendo difíciles
12 de tratar, debido principalmente a tres barreras naturales:

´
Pared celular.
Las micobacterias tienen un aspecto ceroso, debido a la composición de las p
aredes celulares. Más de 60% de la pared celular
son lípidos, sobre todo ácidos micólicos compuestos por ácidos grasos 3-
hidroxi de dos ramificaciones con cadenas de 76 a 90 átomos de
carbono. Este extraordinario escudo impide que muchos compuestos far
macológicos lleguen a la membrana celular bacteriana o al interior del citosol.

Bombas de expulsión.
• Una segunda capa de defensa se origina de la abundancia de bombas de
expulsión en la membrana celular. Estas
proteínas transportadoras bombean sustancias químicas potencialmente dañ
inas desde el citoplasma bacteriano hacia el espacio extracelular y
causan la resistencia nativa de las micobacterias a muchos antibióticos est
ándar. Por ejemplo, los transportadores de casetes
de unión a ATP (ABC), un grupo de permeasas que favorecen el transportea tr
avés de las membranas, comprenden 2.5% del genoma de
Mycobacterium tuberculosis.

Ubicación en el hospedador.
´ Las infecciones por micobacterias son intracelulares y extracelulares y los bacilos s
e ocultan tanto en el interior
de las células de los pacientes como en las zonas necróticas y avasculares del pul
món. Por lo tanto, para que los antimicrobianos sean eficaces,
deben penetrar en los compartimentos intracelulares y en las lesiones donde re
siden las micobacterias.
13
14

´ Resumir el tratamiento antimicobacteriano es

un reto, pero en este capítulo se ha adoptado
el método de 1) organizar los fármacos en
aquellos desarrollados en específico para el
tratamiento de la tuberculosis (o
micobacterias no tuberculosas) en
comparación con los utilizados para otra
indicación y que ahora se utilizan para el
tratamiento de la tuberculosis y 2) resumir los
tratamientos para la tuberculosis en
comparación con los que se utilizan para otros
tipos de micobacterias. Al presentar las
farmacoterapias para la tuberculosis, nos
referimos periódicamente a los grupos de
fármacos A, B y C, tal como los define la
Organización Mundial de la Salud (OMS). Esta
clasificación se explica más adelante en el
capítulo.
 15

Figura 65-1
16 Fármacos antimicrobianos
Fármacos desarrollados y utilizados principalmente
para las infecciones por micobacterias

Fármacos de primera línea

´ Rifamicinas: rifampicina, rifapentina y rifabutina
Las rifamicinas, que incluyen la rifampicina (también conocida comorifampina),
rifapentina y rifabutina, son antibióticos macrocíclicos importantes en el
tratamiento de la mayor parte de las enfermedades micobacterianas. La
rifaximina, una rifamicina no absorbible, se utiliza para las afecciones intestinales.
´ Mecanismo de acción.
El mecanismo de acción de las rifamicinas está tipificado por la acción de la
rifampicina contra M. tuberculosis. La rifampicina entra en los bacilos y se une a la
subunidad B de la RNA polimerasa dependiente del DNA (rpoB) para formar un
complejo estable fármaco-enzima. La unión de fármacos suprime la formación de
cadenas en la síntesis de RNA.
17 FARMACOS DE PRIMERA LÍNEA
´ Actividad antibacteriana.
La rifampicina inhibe el crecimiento de la mayor parte de las bacterias grampositivas, así
como de muchos microorganismos gramnegativos, como Escherichia coli, Pseudomonas,
Proteus indol positivos e indol negativos y Klebsiella in vitro. La rifampicina inhibe el
crecimiento de muchas micobacterias, incluyendo M. tuberculosis, a concentraciones de
0.06 a 0.25 mg/L(Heifets, 1991), Mycobacterium leprae a menos de 1 mcg/mL (Bullock,1983) y
Mycobacterium kansasii a 0.25 a 1 mg/L. La mayor parte de las cepas de Mycobacterium
scrofulaceum, Mycobacterium intracellulare y Mycobacterium avium se suprimen con
concentraciones de 4 mg/L. M.abscessus posee resistencia innata a las rifamicinas: inactiva la
rifampicina a través de una ADP-ribosiltransferasa y una monooxigenasa(Nessar et al., 2012).
Las concentraciones inhibidoras mínimas (MIC,minimun inhibitory concentrations) de la
rifapentina son inferiores a las de la rifampicina (Mor et al., 1995). La rifabutina inhibe el
crecimiento de muchas cepas de M. tuberculosis a concentraciones de 0.125 mg/L o menos.
La rifabutina también inhibe el crecimiento de la mayor partede los aislados del complejo de
Mycobacterium avium (MAC, Mycobac-terium avium complex) en concentraciones que van
de 0.25 a 1 mg/L.
18 FARMACOS DE PRIMERA LÍNEA

´ Resistencia bacteriana.
La prevalencia de aislados resistentes a la rifampicina (1 de cada 10 a 10 bacilos)
se debe a alteración del objetivo farmacológico, la rpoB, con resistencia en 86%
de los casos por mutaciones en los codones 526 y 531 del gen rpoB (Somoskovi et
al., 2001). La monorresistencia a la rifampicina se produce en mayores
proporciones cuando las rifamicinas se dosifican de forma intermitente, en
especial en pacientes con VIH o cuando los fármacos complementarios se
dosifican de forma insuficiente y no están presentes en concentraciones
suficientemente altas en el sitio de la enfermedad para proteger contrala
aparición de la resistencia a la rifampicina.. La resistencia a la rifampicina en la
tuberculosis tiene consecuencias clínicas, La inducción y las mutaciones de la
bomba de expulsión también se han asociado con resistencia a la rifampicina ves
dada su utilidad singular como esterilizante; el tratamiento de la tuberculosis
resistente a la rifampicina en monoterapia (RR-) o resistente a múltiples fármacos
(MDR-) con frecuencia se prolonga a 9 a12 meses (Organización Mundial de la
Salud, 2019).
19 FARMACOS DE PRIMERA LÍNEA
´ Absorción, distribución, metabolismo y excreción.
Tras la administración oral, las rifamicinas se absorben en grados variables
(cuadros 65-2 y 65-3). Los alimentos disminuyen la concentración plasmática
máxima de rifampicina (Cpmáx) en un 33%;una comida rica en grasas aumenta el
área bajo la curva de concentración-tiempo (AUC) de rifapentina en 50%. Los
alimentos no tienen ningún efecto sobre la absorción de rifabutina. Por lo tanto, es
mejor tomar la rifampicina con el estómago vacío, mientras que la rifapentina
debe tomarse con alimentos si es posible.
La penetración en el SNC y en el líquido pericárdico es escasa (5% a 10%) en
ausencia de inflamación y sólo se ha valorado para la rifampicina. No obstante,
las rifamicinas son un componente recomendado del tratamiento de la meningitis
tuberculosa y la rifabutina ha demostrado ser eficaz en un modelo de conejo de
meningitis bacteriana. Las rifamicinas y sus metabolitos se excretan por la bilis y se
eliminan por las heces, siendo la orina una vía de eliminación menor.
20 FARMACOS DE PRIMERA LÍNEA
´ Farmacocinético-farmacodinámica microbiana.
El efecto bactericida y esterilizante de la rifampicina parece ser en gran medida
dependiente de la concentración, con un AUC o Cmáx elevados asociados con
una actividad esterilizante óptima y a los resultados del tratamiento enratones y
seres humanos. Sin embargo, la supresión de la resistencia y el efecto
posantibiótico duradero de la rifampicina se optimizan mejor con una Cpmáx/MIC
elevada. Estudios clínicos recientes confirman que la dosificación actual se
encuentra en la pendiente ascendente de la curva dosis-respuesta; se consigue
un mejor descenso bacilar del esputo con dosis de rifampicina hasta 3.5 veces
superiores a las utilizadas a la fecha. Este aumento de las dosis incrementaría
tanto el AUC/MIC como el Cpmáx/MIC deforma no lineal. La seguridad, la
tolerabilidad y la eficacia de las dosis de rifampicina de hasta 35 mg/kg se están
valorando en estudios clínicos de fase II, un estudio clínico reciente ha
demostrado que un régimen que contiene Moxifloxacina más dosis altas de
rifapentina acorta con éxito la duración del tratamiento de la tuberculosis de 6 a 4
meses.
21 FARMACOS DE
PRIMERA LÍNEA
Usos terapéuticos.
La rifampicina para administración oral está
disponible sola y en combinaciones de dosis
fijas junto con isoniazida; isoniazida y
pirazinamida; o isoniazida, pirazinamida y
etambutol (no todas las combinaciones de dosis
fijas están disponibles en todos los
países).También existe una forma parenteral de
rifampicina. La dosis estándar de rifampicina
para el tratamiento de la tuberculosis en adultos
es de 600 mg, administrados una vez al día, al
menos 1 h antes o 2 h después de una comida.
Los niños deben recibir 15 mg/kg (intervalo0 a
20 mg/kg), con una dosis máxima de 600
mg/día, administrada10de la misma manera. La
rifabutina se administra en dosis de 300 mg
diarios. La rifapentina no se utiliza a la fecha
para el tratamiento de la enfermedad
tuberculosa, pero la dosis utilizada en el
reciente y exitoso estudio clínico de fase II fue
de 1 200 mg diarios. La rifampicina y la
rifapentina se utilizan en el tratamiento de la
infección tuberculosa latente (cuadro 65-5).
22 FARMACOS DE PRIMERA LÍNEA

´ La rifampicina también es útil para la profilaxis de la enfermedad

meningocócica y la meningitis por H. influenzae. Para prevenir la
enfermedad meningocócica, los adultos pueden ser tratados con 600 mg
dos veces al día durante 2 días o 600 mg una vez al día durante 4 días; los
niños mayores de 1 mes deben recibir de 10 a 15 mg/kg, hasta un máximo
de 600 mg. En combinación con un segundo antibacteriano, puede ser útil
para el tratamiento de casos seleccionados de endocarditis estafilocócica
u osteomielitis, en especial para las infecciones asociadas con materiales
protésicos. También puede estar indicada para la erradicación del estado
de portador nasal de estafilococo en pacientes con furunculosis crónica.
En el tratamiento de la brucelosis, se pueden combinar 900 mg diarios con
doxiciclina durante 6 semanas.
23 FARMACOS DE PRIMERA LÍNEA
´ Efectos adversos.
Las rifamicinas suelen ser bien toleradas, aunque con frecuencia provocan un cambio de coloración
rojizo-anaranjado de la piel, orina, heces, saliva, lágrimas y lentes de contacto.
Las rifamicinas pueden causar enfermedades hepáticas (sobre todo colestasis) y rara vez se observan
lesiones hepáticas inducidas por el fármaco o la muerte por insuficiencia hepática.
La enfermedad hepática crónica, el alcoholismo y la edad avanzada parecen aumentarla incidencia
de hepatotoxicidad clínicamente importante. Las alteraciones gastrointestinales (GI) han requerido
ocasionalmente la interrupción del fármaco.
La reacción de hipersensibilidad es más común con dosis intermitentes, en mujeres y pacientes de
origen asiático.
Durante el tratamiento se han producido proteinuria por depósito de cadenas ligeras, trombocitopenia,
leucopenia transitoria y anemia.
Aunque la eliminación de la rifampicina se reduce ligeramente en el embarazo y atraviesa la placenta,
se sigue considerando el tratamiento preferido en el embarazo. La rifapentina tiene un perfil de efectos
adversos similar al de la rifampicina, que incluye erupción cutánea, hepatitis y síntomas seudogripales.
24 FARMACOS DE PRIMERA LÍNEA

´ Pirazinamida
La pirazinamida es el análogo sintético de la
nicotinamida. Se sintetizó por primera vez en
Merck, en Alemania, en 1936 pero se valoró por
primera vez como antituberculoso en 1952.
 25 FARMACOS DE PRIMERA LÍNEA
´ Mecanismo de acción.
A pesar del uso clínico de la pirazinamida durante
décadas, sólo recientemente se ha dilucidado su
mecanismo de acción. Se sabe que la pirazinamida
solo es activa en condiciones ácidas. El fármaco se
difunde pasivamente en las células micobacterianas,
donde la pirazinamidasa de M. tuberculosis
(codificada por el genpncA) desamina la pirazinamida
a ácido pirazinoico (POA en su forma disociada). Un
objetivo adicional de la pirazinamida puede ser la
proteína ribosómica S1 (codificada por RpsA)en el
proceso de transtraducción. El bloqueo de la actividad
de RpsA conduce a la acumulación de proteínas
tóxicas que destruyen a las bacterias.
´ Actividad antibacteriana.
La pirazinamida presenta actividad antimicrobiana in
vitro solo en un pH ácido. Con un pH de 5.9, 95% de los
aislados clínicos de M. tuberculosis tienen una MIC de
6.25 a 200 mg/L(Gumbo et al., 2014).
26 FARMACOS DE PRIMERA LÍNEA
´ Mecanismos de resistencia.
Existen varios mecanismos de resistencia a la pirazinamida. En primer lugar, las
mutaciones en varias posiciones del gen pncA conducen a la expresión de la
pirazinamidas a con una afinidad reducida por la pirazinamida, lo que lleva a una
menor con-versión de este fármaco en su forma activa. Además, las mutaciones en
RpsA o panD confieren resistencia a la pirazinamida (Kuhlin ef al,2021; Zhang et al.,
2014). Por último, las mutaciones en las bombas de expulsión de M. tuberculosis
pueden causar resistencia a la pirazinamida, así como a otros fármacos
antituberculosos (Liu et al., 2019;Zimic et al., 2012).
´ Absorción, distribución, metabolismo y excreción.
La biodisponibilidad oral de la pirazinamida supera 90%, aunque algunos pacientes la
absorben con más rapidez que otros (constante de absorción de 3.56/h en
comparación con 1.25/h La eliminación y el V, aumentan con la masa del paciente
(0.5 L/hy4.3 L por cada 10 kg por arriba de 50 kg) y el V, es mayor en los varones (en 4.5
L) (cuadro 65-2). Se suele emplear una dosis basada o peso, aunque las dosis fijas
pueden ser más prácticas, Con mayor probabilidad de alcanzar las dosis ideales y la
eficacia para las personas con bajo peso (Sahota y Della Pasqua, 2012). Su eliminación
se reduca en la insuficiencia renal; por lo tanto, la frecuencia de dosificación Se
reduce a tres veces por semana en individuos con tasas de filtración glomerular bajas.
La hemodiálisis la elimina, por lo que hay que volverá administrarla después de cada
sesión.
27 FARMACOS DE PRIMERA LÍNEA

´ Farmacocinética-farmacodinámica microbiana.
El parámetro farmacocinético que más se correlaciona con la actividad de la
pirazinamida es el AUC, seguido de cerca por la. Una mayor Cmáx, O AUC y la
ausencia de marcadores genéticos de resistencia se asocian con menor
tiempo de conversión del cultivo y con mejores resultados clínicos.
´ Usos terapéuticos.
La adición de pirazinamida a los regímenes que contienen isoniazida y
rifampicina permite acortar la duración del tratamiento de 9 a 12 a seis
meses, dando lugar al actual régimen quimio-terapéutico de "corta
duración". La pirazinamida se administra a una dosis oral de 25 a 35 mg/kg
por día.
28 FARMACOS DE PRIMERA LÍNEA
´ Efectos adversos.
La lesión del hígado es el efecto secundario más grave de la pirazinamida. La
hepatotoxicidad parece ser idiosincrásica, hasta dosis de al menos 40 mg/kg, momento en el
que se observa una relación entre exposición y toxicidad. A dosis elevadas, la enfermedad
hepática aparece en casi 15% de los pacientes, con ictericia en 2% a 3% y muerte por
necrosis hepática en raras ocasiones; los regímenes de dosificación actuales son mucho más
seguros. Antes de la administración de pirazinamida, todos los pacientes deben someterse a
estudios de función hepática y estos estudios deben repetirse durante el tratamiento. Ante
indicios de daño hepático significativo debe interrumpirse el tratamiento. La pirazinamida
debe evitarse en individuos con disfunción hepática de base. Si no se puede utilizar la
pirazinamida, el tratamiento "de corta duración' con rifampicina, isoniazida y etambutol
puede seguir dando buenos resultados siempre que la duración del tratamiento se prolongue
de 6 meses a 9 meses.
En casi todos los pacientes la pirazinamida inhibe la excreción de urato, dando lugar a
hiperuricemia que puede provocar episodios agudos de gota. Otros efectos adversos
observados con la pirazinamida son artralgias, anorexia, náusea, vómito, disuria, malestar
general y fiebre. Aunque la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda el uso
sistemático de la pirazinamida durante el embarazo, en Estados Unidos no está aprobado su
uso durante el embarazo debido a los datos inadecuados de teratogenicidad.
29 FARMACOS DE PRIMERA LÍNEA

´ Isoniazida
La isoniazida (hidrazida de ácido
isonicotínico), también llamada
INH(fig. 65-3), es un fármaco
importante para la quimioterapia de
la tuberculosis susceptible a los
fármacos y puede ser de utilidad en
algunos casos de tuberculosis
resistente a los fármacos. El uso del
tratamiento combinado (isoniazida +
pirazinamida + rifampicina)
proporciona la base para un
tratamiento de corta duración y una
mejor tasade curación.
30 FARMACOS DE PRIMERA LÍNEA

´ Mecanismo de acción.
La isoniazida entra en los bacilos por difusión pasiva. El fármaco no es directamente tóxico
para el bacilo y debe ser activado por KatG, una catalasa-peroxidasa multifuncional. KatG
cataliza la producción de un radical isonicotinoilo que más tarde interactúa con el NAD
micobacteriano y el NAPD para producir una docena de aductos. Uno de ellos, un isómero
de nicotinoil-NAD, inhibe las actividades de la proteína transportador de acilo reductasa
(InhA) y KasA (proteína transportadora de B-cetoacil sintasa), bloqueando la síntesis de ácido
micólico, un componente esencial de la pared celular micobacteriana, lo que conduce a la
muerte de la célula bacteriana. Otro aduct0, un isómero de nicotinoil-NADP, inhibe
potentemente (Ki <1 nM) la dihidrofolato reductasa micobacteriana, interfiriendo así en la
síntesis de ácidos nucleicos (fig. 65-3).
Otros productos de la activación KatG de la isoniazida son el superóxido, el H202,, los
hidroperóxidos de alquilo y el radical del óxido nitrico (NO), que también pueden contribuir a
los efectos micobactericidas de la isoniazida. M. tuberculosis podría ser en especial sensible
al daño de estos radicales porque los bacilos tienen un defecto en el regulador central de la
respuesta a la lesión oxidativa, oxyR. La defensa contra los radicales la proporciona la alquil
hidroperóxido reductasa (codificada por ahpC), que desintoxica los peróxidos orgánicos.
31 FARMACOS DE PRIMERA LÍNEA

´ Actividad antibacteriana.
Las MIC de la isoniazida con las cepas clínicas de M. tuberculosis varían con el país. La isoniazida es el
tratamiento de primera línea para M. kansasii, tiene una actividad moderada contra Mycobacterium
bovis y tiene mala actividad contra MAC. No tiene actividad contra ningún otro género microbiano.
´ Mecanismos de resistencia.
La prevalencia de los mutantes resistentes a la isoniazida es de casi 1 de cada 106 bacilos. Dado que las
cavidades tuberculosas pueden contener entre 107 y 109 microorganismos, cabe esperar una resistencia
preexistente en las cavidades en la tuberculosis pulmonar en pacientes no tratados. Estos mutantes
espontáneos pueden ser seleccionados y amplificados por la monoterapia con Isoniazida. Por lo tanto, se
utilizan dos o más fármacos para tratarla enfermedad tuberculosa activa. Dado que las mutaciones que
dan lugar a la resistencia a los fármacos son eventos independientes, la probabilidad de resistencia a dos
antimicrobianos es pequeña, aproximadamente 1 de cada 1012 (1 x 106 x 106), una probabilidad baja
teniendo en cuenta el número de bacilos presentes.
La resistencia a la isoniazida se asocia con mutación o deleción de KatG
32 FARMACOS DE PRIMERA LÍNEA

´ Absorción, distribución, metabolismo y excreción.

La biodisponibilidad de la isoniazida administrada por vía oral es de casi 100% para la dosis de
300 mg. La farmacocinética de la isoniazida se describe mejor mediante un modelo de dos
compartimentos, con los parámetros farmacocinéticos del cuadro 65-2 (Pasipanodya y
Gumbo, 2013). Casi10% del fármaco se une a las proteínas. Entre 75% y 95% de una dosis de
isoniazida se excreta en la orina en un plazo de 24 h, sobre todo como acetilisoniazida y
ácido isonicotínico.
La isoniazida es metabolizada por la arilamina hepática NAT2(N-acetiltransferasa tipo 2),
codificada por una variedad de alelosNAT2* (fig. 65-4). Un informe en farmacogenética
dilucidó las diferencias en la eliminación de la isoniazida según el estado del acetilador NAT2
(Evans y Clarke, 1961). Los pacientes acetiladores lentos de isoniazida tienen concentraciones
del fármaco tres veces más altas que las de los acetiladores rápidos. Estos corren el riesgo de
tener reducción en la curación microbiana, aumento de las recaídas y resistencia adquirida
al fármaco (Pasipanodya et al., 2012). Casi 88% de la variabilidad en la eliminación de
isoniazida puede explicarse por el estado de NAT2, cuya distribución varía geográficamente.
La acetilación rápida es más frecuente en las poblaciones Inuit y japonesa, mientras que la
acetilación lenta es el fenotipo predominante en la mayor parte de los escandinavos,
caucásicos del norte de Africa y los descendientes de judíos. La elevada actividad de
acetiltransferasa(acetilación rápida) se hereda como un rasgo autosómico dominante; los
acetiladores rápidos de isoniazida son heterocigotos u homocigotos.
33 FARMACOS DE PRIMERA LÍNEA

´ Farmacocinética-farmacodinámica microbiana.
La eliminación microbiana de la isoniazida, así como la protección contra la
aparición de resistencias, depende de la concentración y se correlaciona
bien con el AUC0-24 o Cpmax.
´ Usos terapéuticos.
La isoniazida está disponible en forma de píldora de elixir y en presentación
parenteral. La dosis diaria total recomendada de isoniazida es de 5 mg/kg
con un máximo de 300 mg administrados diariamente.
34 FARMACOS DE PRIMERA LÍNEA

´ Efectos adversos.
Después de que NAT2 convierta la isoniazida en acetilisoniazida, ésta se excreta por el riñón o se
convierte en acetilhidrazina (Roy et al., 2008) y luego en metabolitos hepatotóxicos por acción de
CYP2E1. Alternativamente, la acetilhidracina puede ser ácetilada por acción de NAT2 a
diacetilhidracina, que no es tóxica. En estas situaciones, los acetiladores rápidos eliminarán
rápidamente la acetilhidracina, mientras que la acetilación más lenta o la inducción de CYP2E1 o las
mutaciones en CYP2E1 que conducen a un aumento de la actividad enzimática pueden dar lugar a
más de los metabolitos tóxicos (Sheng et al., 2014).
Si no se administra piridoxina al mismo tiempo, se produce una neuritis periférica (sobre todo
parestesias en pies y manos) en casi 2%de los pacientes que reciben 5 mg/kg de isoniazida al día. La
neuropatía es más frecuente en los acetiladores lentos y en los individuos con diabetes mellitus, mala
nutrición o anemia. Otros efectos tóxicos neurológicos incluyen convulsiones en pacientes con
trastornos convulsivos, neuritis óptica y atrofia, fasciculaciones musculares, mareo, ataxia, parestesias,
estupor y encefalopatía tóxica. Durante el uso de este fármaco pueden aparecer anormalidades
mentales, incluyendo euforia, deterioro transitorio de la memoria, pérdida de autocontrol y psicosis
florida.
Los pacientes pueden desarrollar hipersensibilidad a la isoniazida, así como afecciones
reumatológicas. La vasculitis. asociada a con los anticuerpos antinucleares puede aparecer durante
el tratamiento, pero desaparece cuando se suspende el fármaco. El tratamiento de la anemia con
grandes dosis de vitamina B, devuelve gradualmente el recuento sanguíneo a la normalidad.
35 FARMACOS DE PRIMERA LÍNEA

Pueden producirse efectos tóxicos con dosis de tan sólo 1.5 g de

isoniazida. Su sobredosis se ha asociado con la tríada clínica de:.
´ Convulsiones resistentes al tratamiento con difenilhidantoinato y
barbitúricos
´ Acidosis metabólica con desequilibrio aniónico resistente al trata
miento con bicarbonato sódico
´ Estado de coma
Los síntomas tempranos más comunes aparecen entre 0.5y3 h
después de la ingestión e incluyen ataxia, neuropatía periférica,
mareo y dificultad para hablar. Los más peligrosos son las
convulsiones tonicoclónicas generalizadas y estado de coma, que se
producen cuando los pacientes ingieren 30 mg/ kg o más del
fármaco.
36 FARMACOS DE PRIMERA LÍNEA

´ Interacciones con otros fármacos.

La isoniazda es un potente inhibidor
de CYP2C19 y CYP3A, un débil
inhibidor de CYP1A2, CYP2A6
yCYP2D6 y un débil inductor de
CYP2E1 (Desta et al., 2001). Los
medicamentos metabolizados por
estas enzimas se verán
potencialmente afectados (cuadro
65-4).
37 FARMACOS DE PRIMERA LÍNEA

´ Etambutol
El clorhidrato de etambutol es un compuesto hidrosoluble y termoestable. Se descubrió en la
década de 1960 y ha demostrado su utilidad para proteger a los fármacos complementarios
contra la resistencia en ratones y seres humanos y por lo general se utiliza con ese fin en la
tuberculosis.
´ Mecanismo de acción.
El etambutol inhibe la arabinosil transferasa III, interrumpiendo la transferencia de arabinosa
en la biosíntesis del arabinogalactano, lo que a su vez interrumpe el ensamble de la pared
celular micobacteriana. Las arabinosil transferasas están codificadas por los genes embB.
´ Actividad antibacteriana.
El etambutol tiene actividad contra una amplia gama de micobacterias, pero no tiene
actividad contra ningún otro género bacteriano. Las MIC del etambutol son de 0.5 a 2 mg/L
en los aislados clínicos de M. tuberculosis, alrededor de 0.8 mg/L para M. kansasii y de 2 a 7.5
mg/L para M. avium. Las siguientes especies de Mycobacterium también son susceptibles: M.
gordonae, M. marinum, M. scrofulaceumy M. szulgai. Sin embargo, la mayor parte xenopi, M.
fortuitum, M. abscessus y M. chelonae han sido reportados como resistentes.
38 FARMACOS DE PRIMERA LÍNEA

´ Mecanismos de resistencia.
In vitro, la resistencia de las micobacterias al fármaco se desarrolla a través
de mutaciones en el gen embB que codifica las arabinosiltransferasas. Entre
30% y 70% de las cepas clínicas resistentes al etambutol presentan
mutaciones en la región del gen embB que determina la resistencia al
etambutol. Sin embargo,)el codón 306 (la mutación más común) también las
mutaciones en micobacterias susceptibles al etambutol; por lo tanto,
encuentran en esta mutación es necesaria, pero no suficiente, para conferir
resisten-da al etambutol (Safi et al., 2008). El aumento de la actividad de la
bomba de expulsión puede inducir la resistencia tanto a la isoniazida como
al etambutol in vitro.
39 FARMACOS DE PRIMERA LÍNEA
´ Absorción, distribución, metabolismo y excreción.
La biodisponibilidad oral del etambutol es de casi 80%. Entre 10% y 40% del fármaco se une a las proteínas
plasmáticas. Las concentraciones de etambutol se han descrito utilizando un modelo de dos compartimentos, con
absorción y eliminación de primer orden. El descenso del etambutol es biexponencial, con una t1/2 de 3 h en las
primeras 12 h y t1/2 de9 h entre las 12 y las 24 h debido a la redistribución del fármaco. La eliminación y la Vd; son
mayores en los niños que en los adultos con base en el peso corporal. La absorción lenta e incompleta es común en
los niños.

Casi 80% del fármaco no se metaboliza y se excreta por vía renal como fármaco principal. Por lo tanto, en la
insuficiencia renal, el etambutol debe dosificarse a razón de 15 a 25 mg/kg tres veces a la semana en lugar de
diariamente, incluso en pacientes en hemodiálisis. El resto del etambutol (casi 20%) es oxidado por la aldehído
deshidrogenasa y excretado como aldehído y derivados del ácido dicarboxílico.
´ Farmacocinética-farmacodinámica microbiana.

La eliminación microbiana de M. tuberculosis por parte del etambutol se optimiza mediante el AUC/MIC, mientras
que contra el complejo de Mycobacterium avium(MAC) diseminado se optimiza mediante la Cms/MIC (Deshpande
etal, 2010) (cap. 56).
40 FARMACOS DE PRIMERA LÍNEA
´ Usos terapéuticos.
El etambutol está disponible para su administración Oral en comprimidos
que contienen el dextroisómero. Se utiliza para el tratamiento de la
tuberculosis, el MAC diseminado y en la infección Por M. kansasii. Su
administración debe ser a razón de 15 a 25 mg/kg al día tanto en
adultos como en niños.
´ Efectos adversos.

A dosis estándar, el etambutol produce muy pocas reacciones adversas

graves: alrededor de 1% de los pacientes experimentan disminución de
la agudeza visual, 0.5% erupción cutánea y 0.3% fiebre medicamentosa.
El efecto secundario más importante es la neuritis óptica, que provoca
una disminución de la agudeza visual y la pérdida de la discriminación
de los colores rojo y verde.

La incidencia de esta reacción es proporcional a la dosis y a la duración

del etambutol y se observa en 15% de los pacientes que reciben 50
mg/kg al día, en 5% de los pacientes que reciben 25 mg/kg al día y en
menos del 1% de los pacientes que reciben dosis diarias de 15 mg/kg.
41
42 Fármacos de segunda línea

´ Medicamentos inyectables: aminoglucósidos (estreptomicina,amikacina,

kanamicina) y capreomicina
Mientras que la estreptomicina se utilizaba habitualmente como tratamiento de
primera línea y los fármacos inyectables como la amikacina, kanamicina o
capreomicina se recomendaban como tratamiento estándar para la
tuberculosis resistente a múltiple fármacos hasta hace muy poco, estos
medicamentos se han eliminado en gran medida de los regímenes de
tratamiento de la tuberculosis debido a sus efectos tóxicos dependientes de la
dosis y de la duración del tratamiento, que incluyen la pérdida irreversible de la
audición y el daño vestibular. Todavía se utilizan en las infecciones por
micobacterias no tuberculosas difíciles de tratar, como el MAC o M. abscessus
resistentes a fármacos. Las propiedades farmacológicas y los usos terapéuticos
de los aminoglucósidos se analizan en su totalidad en el capítulo.
La resistencia bacteriana a la capreomicina se desarrolla cuando se administra
sola; estos microorganismos muestran resistencia cruzada con la kanamicina y
la neomicina. La dosis diaria recomendada es de 1g(no más de 20 mg/kg) al
día durante 60 a 120 días, seguido de 1 g dos o tres veces por semana.
43 Fármacos de segunda línea

´ Absorción, distribución, metabolismo y excreción.

La clofazimina se ad-ministra por vía oral en dosis de hasta 300 mg al día. La biodisponibilidad oral de la
clofazimina es de 45% a 60%; se multiplica por dos con las comidas ricas en grasas y disminuye 30% con los
antiácidos (Nixet al., 2004).
La farmacocinética de la clofazimina se describe mejor utilizando un modelo de tres compartimentos. Tiene
una fase de absorción prolongada y un gran volumen de distribución (10 000 L para un paciente típico)
(Abdelwahab et al., 2020). Después de una dosis repetida y sostenida, la 12 es de unos 35 días (cuadro 65-2
para los datos farmacocinéticos). Como resultado de la alta penetración en muchos tejidos, puede
producirse una coloración rojizo-negruzca de la piel y de las secreciones corporales, que tarda de meses a
años en resolverse. Se han encontrado depósitos cristalinos del fármaco en muchos tejidos en la autopsia (TB
Alliance, 2008). La clofazimina se metaboliza en el hígado en cuatro pasos: deshalogenación hidrolítica,
desaminación hidrolítica, glucuronidación e hidroxilación.
´ Efectos adversos.
Los problemas gastrointestinales ocurren en 40% a50% de los pacientes. En los pacientes que tomaban
clofazimina y que murieron tras referir dolor abdominal, se encontraron depósitos de cristales en la mucosa
intestinal, el hígado, bazo y ganglios linfáticos abdominales. La ictiosis y los cambios de coloración de la piel,
los ojos y las secreciones corporales pueden resultar angustiosas o estigmatizantes para los pacientes. La
clofazimina también se asocia con prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma (ECG).
´ Interacciones con otros fármacos.
Los efectos antiinflamatorios de la clofazimina pueden ser inhibidos por la dapsona.
44 Fármacos de segunda línea

´ Clofazimina
La clofazimina es una tintura de riminofenazina liposoluble que se valoró inicialmente como
tratamiento de la tuberculosis en 1954, pero, debido a los resultados inconsistentes en los
primeros modelos en animales, se desarrolló en su lugar y se autorizó por primera vez su uso en
la lepra en 1969. A la fecha se considera un fármaco del grupo A(estándar de atención,
véase la sección tratamiento definitivo de la tuberculosis farmacorresistente, más adelante)
para el tratamiento dela tuberculosis RR o MDR en el esquema de guías terapéuticas de la
OMS, se utiliza cada vez más en las micobacterias no tuberculosas y s útil para el tratamiento
de las úlceras cutáneas crónicas (úlcera de Buruli) producidas por Mycobacterium ulcerans.
´ Mecanismo de acción.
El mecanismo de la actividad antimicrobiana de la clofazimina contra las micobacterias
parece ser multifactorial e incluye la alteración de la membrana, la inhibición de la
fosfolipasa A₂ micobacteriana, la inhibición del transporte de K+ microbiano, la generación
de peróxido de hidrógeno, la interferencia con la cadena de transporte de electrones
bacteriana y la inhibición de las bombas de expulsión. La clofazimina tiene tanto actividad
antibacteriana como efectos antiinflamatorios a través de la inhibición de macrófagos,
linfocitos T, neutrófilos y complemento.
 Fármacos de segunda línea
45
´ Etionamida
La etionamida es un derivado de la tioisonicotinamida.
´ Mecanismo de acción.
Aunque los mecanismos exactos de inhibición pueden diferir, los resultados son los mismos: inhibición de la biosíntesis del ácido micólico, con el
consiguiente deterioro de la síntesis de la pared celular.
´ Actividad antibacteriana.
La multiplicación de M. tuberculosis se suprime con concentraciones de etionamida que van de 0.6 a 2.5 mg/L. Una concentración de 10 mg/L
o menos inhibirá casi 75% de las micobacterias fotocromógenas; las escotocromógenas son más resistentes.
´ Resistencia bacteriana.
La resistencia se produce principalmente a través de cambios en la enzima EthA que activa la etionamida o en ungen represor transcripcional
que controla su expresión, el etaR. Las mutaciones en el gen inhA o en su promotor conducen a la resistencia tanto a la etionamida como a la
isoniazida .
´ Absorción, distribución, metabolismo y excreción.
La biodisponibilidad oral de la etionamida se aproxima a 100%. La farmacocinética se explica en forma adecuada mediante un modelo de un
compartimiento con absorción y eliminación de primer orden (Al-Shaer et al., 2020; Zhuet al., 2002) (véanse los valores farmacocinéticos en el
cuadro 65-2).Tras la administración oral de 500 mg de etionamida, se alcanza una Cmdr de 1.4 mg/L en 2 h; la t₁₂ es de casi 2 h. La etionamida
se elimina por metabolismo hepático. Los metabolitos se eliminan por la orina y menos de 1% de la etionamida se excreta en forma activa.
´ Efectos adversos.
La etionamida es muy mal tolerada. Casi 50% de los pacientes no toleran una dosis única superior a 500 mg debido a las molestias
gastrointestinales.
La piridoxina (vitamina B.)puede aliviar o prevenir los síntomas neurológicos y se recomienda su administración concomitante. La función
hepática debe ser valorada a intervalos regulares en los pacientes que reciben el fármaco
46 Fármacos de segunda línea
´ Ácido paraaminosalicílico
El ácido paraaminosalicílico (PAS), descubierto por Lehman en
1943,fue el segundo fármaco eficaz contra la tuberculosis. A la
fecha, es un fármaco del grupo C, que se utiliza en la
tuberculosis resistente a múltiples fármacos sólo cuando no es
posible utilizar regímenes con fármacos de los grupos A y B.
´ Mecanismo de acción.
El PAS es un análogo estructural del ácido paraaminobenzoico
(PABA), sustrato de la dihidropteroato sintasa (folP1/P2).Con
anterioridad se creía que era un inhibidor competitivo de
folP1,pero recientes trabajos de metabolómica demostraron que
el PAS es un profármaco cuyos productos activos bloquean el
crecimiento de M. tuberculosis después de la acción de la
dihidropteroato sintasa (DHPS) (Chakraborty et al., 2013). La
mutación del gen de la timidilato sintasa(thyA) da lugar a la
resistencia al PAS; sin embargo, solo 37% de los aislados clínicos
resistentes al PAS o los mutantes espontáneos codifican una
mutación en el gen thyA o en cualquiera que codifique enzimas
en la vía del folato o la biosíntesis de los nucleótidos de timina
(Mathyset al., 2009).
47 Fármacos de segunda línea

´ Actividad antibacteriana.
El ácido paraaminosalicílico es bacteriostático. In vitro, la mayor parte de las cepas de M.
tuberculosis son sensibles a una concentración de 1 mg/L. No tiene actividad contra otras bacterias.
´ Resistencia bacteriana.
Las mutaciones en thyA, folC y ribD conducen a resistencia al PAS en hasta 61% de los aislados
resistentes (Zhang Xet al., 2015). En fecha reciente se han identificado cepas MDR-TB debidas a
deleciones completas de dfrA y thyA, un hallazgo sorprendente dada la naturaleza conservada de
la síntesis de folatos (Moradigara-vand et al., 2016).
´ Absorción, distribución, metabolismo y excreción.
La biodisponibilidad oral del ácido para aminosalicílico es superior a 90%. La farmacocinética del
PAS se describe mediante un modelo de un solo compartimiento(Peloquin et al., 2001) (véanse los
valores farmacocinéticos en el cuadro65-2). La Cm se multiplica por 1.5 y la AUC por 1.7 con los
alimentos en comparación con el ayuno (Peloquin et al., 2001). La administración con alimentos
también reduce la irritación gástrica. La unión a proteínas es de 50% a 60%. El PAS sufre N-acetilación
en el hígado a N-acetil PAS, una hepatotoxina potencial. Más de 80% del fármaco se elimina por la
orina; más de 50% se encuentra en forma de compuesto acetilado. La excreción del ácido PAS se
reduce por la disfunción renal; por lo tanto, la dosis debe reducirse en la disfunción renal.
48 Fármacos de segunda línea

´ Usos terapéuticos.
El ácido paraaminosalicílico se administra por vía oral en una dosis diaria total de 12 g. El
fármaco se administra mejor después de las comidas, con la dosis diaria dividida en tres
porciones iguales. Los niños deben recibir de 150 a 300 mg/kg al día en tres o cuatro dosis
divididas.
´ Efectos adversos.
La incidencia de efectos adversos asociados al uso del PAS es de entre 10% y 30%. Los
problemas gastrointestinales predominan y a menudo limitan el apego terapéutico del
paciente. Se dice que en la época de los sanatorios de tuberculosis podía saberse qué
pacientes tomaban PAS porque muchos lo tiraban por la ventana, lo que provocaba
cambios de coloración de la hierba: el medicamentose vuelve marrón o violáceo con la
exposición a la luz directa del solo si se expone al agua. Las reacciones de hipersensibilidad al
PAS se observan en 5% a 10% de los pacientes y se manifiestan como erupción cutánea,
fiebre, eosinofilia y otras anomalías hematológicas. Las personas con deficiencia de glucosa-
6-fosfato deshidrogenasa (G6PD)no deben tomar este fármaco, ya que causaría hemólisis.
49 Fármacos de
segunda línea
´ Cicloserina y terizidona
La cicloserina es la D-4-amino-3-
isoxazolidona. Es un antibiótico de amplio
espectro producido por el Streptococcus
orchidaceous. Es un fármaco del grupo B,
utilizado para la tuberculosis resistente a
múltiples fármacos.
´ Mecanismo de acción.
La cicloserina y la D-alanina son análogos
estructurales; así, la cicloserina inhibe la
alanina racemasa, que convierte la L-alanina
en D-alanina y D-alanina-D-alanina ligasa,
deteniendo así las reacciones en las que la
D-alanina se incorpora a la síntesis de la
pared celular bacteriana. La terizidona es un
análogo estructural de la cicloserina y ambos
fármacos se utilizan indistintamente.
50 Fármacos de segunda línea
´ Actividad antibacteriana.
La cicloserina es un antibiótico de amplio espectro, Inhibe M. tuberculosis en concentraciones de 5 a
20 mg/L. Tiene una buena actividad contra MAC, enterococos, E. coli, S. aureus, bacterias del
género Nocardia y Chlamydia.
´ Mecanismos de resistencia.
La resistencia a la cicloserina en los aislados clínicos de M. tuberculosis se debe principalmente a
mutaciones en alr, que codifica la alanina racemasa, o en el promotor de alr (Chen etal., 2017;
Desjardins et al., 2016).
´ Absorción, distribución, metabolismo y excreción.
La cicloserina oral se absorbe casi por completo. La farmacocinética poblacional se describe mejor
utilizando un modelo de un compartimiento con absorción y eliminación de primer orden. La t1/2 del
fármaco es de 9 h. La Cmax en plasma se alcanza en 45 min en sujetos en ayuno, pero se retrasa
hasta 3.5 h con una comida rica en grasas. Véase el cuadro 65-2 para los valores farmacocinéticos.
La cicloserina se distribuye ampliamente por todo el cuerpo, incluido el líquido cefalorraquídeo y el
cerebro. Alrededor de 50% de la cicloserina se excreta sin cambios en la orina en las primeras 12 h;
un total del 70% se recupera en la forma activa durante un periodo de 24 h. El fármaco puede
acumularse hasta concentraciones tóxicas en pacientes con insuficiencia renal. Casi 60% de la
cicloserina se elimina por hemodiálisis y el fármaco debe volver a administrarse después de cada
sesión de hemodiálisis (Malone et al.,1999a).
51 Fármacos de segunda línea

´ Usos terapéuticos.
La cicloserina está disponible para su administraciónoral. La dosis habitual
para adultos es de 250 a 500 mg dos veces al día.
´ Efectos adversos.
Los síntomas neuropsiquiátricos son frecuentes y ocurren en 50% de los
pacientes que toman 1 g/día. Debido a la prevalencia de estos sucesos, la
droga se conoce a veces como "psicoserina". Los síntomas van desde cefalea
y somnolencia hasta psicosis grave, convulsiones e ideación suicida. Grandes
dosis de cicloserina o el consumo concomitante de alcohol aumentan el
riesgo de convulsiones. La cicloserina está contraindicada en individuos con
antecedentes de epilepsia y debe utilizarse con precaución en individuos con
antecedentes de depresión.
52
53 Tratamiento para otras micobacterias
no tuberculosas, incluida la lepra
´ Tratamiento para otras micobacterias no tuberculosas, incluida la lepra
La prevalencia mundial de la lepra (enfermedad de Hansen) ha disminuido notablemente, en gran
medida gracias a la iniciativa mundial de la OMS de eliminarla como problema de salud pública
mediante el suministro gratuito de tratamiento con múltiples fármacos (rifampicina, clofazimina y
dapsona). Su prevalencia se ha reducido en 90%Aesde 1985. Sin embargo, hay focos de
enfermedad en todo el mundo, en especial en Africa, Asia y Sudamérica.
Hay cuatro tipos clínicos principales de lepra y el fenotipo clínico determina el tratamiento. . En un
extremo del espectro se encuentra la lepra tuberculoide, también denominada lepra paucibacilar
porque la carga bacteriana es baja y rara vez se encuentra M. leprae en los frotis. En el otro extremo
del espectro está la forma lepromatosa de la enfermedad (Levis y Ernst, 2005). Se caracteriza por
una infección diseminada y elevada carga bacilar. Se reconocen dos grandes formas intermedias
de la enfermedad: 1) la enfermedad tuberculoide limítrofe (dimorfa), que presenta características
tanto de la lepra tuberculoide como de la lepromatosa; y 2) la enfermedad indeterminada, que
presenta lesiones hipopigmentadas tempranas sin características de la lepra lepromatosa y
tuberculoide.
M. leprae fue descubierta por Armauer Hansen en 1873. El genomade M. leprae ha sufrido una
evolución y ha reducido radicalmente su tamaño (Cole et al., 2001). Tiene un largo tiempo de
duplicación (14días) y es un patógeno intracelular obligado. M. leprae es, por tanto, difícil de cultivar
en medios sintéticos, lo que supone un impedimento para la investigación básica de la enfermedad
y para su identificación clínica.
54 Tratamiento para otras micobacterias
no tuberculosas, incluida la lepra
´ Tipos de tratamiento contra la lepra
La lepra se trata con un régimen con múltiples fármacos consistente en
rifampicina, clofazimina y dapsona. El tratamiento combinado reduce el
desarrollo de resistencia, supera la resistencia primaria preexistente y reduce
la duración del tratamiento. El fármaco más bactericida en los regímenes
actuales es la rifampicina. Debido a su alta tasa de mortalidad, que da lugar
a una liberación masiva de antígenos bacterianos, la rifampicina no suele
administrarse durante una reacción de "rever-Sion" (véase la discusión más
adelante) o en pacientes con eritema nudoso leproso. La clofazinina sólo es
bacteriostática contra M. leprae. Sin embargo, también tiene efectos
antiinflamatorios y puede tratarlas reacciones de reversión y el eritema
nudoso leproso. El tercer fármaco principal del régimen es la dapsona. El
objetivo de la administración de estos fármacos es la curación total.
55 Tratamiento para otras micobacterias
no tuberculosas, incluida la lepra
Tratamiento definitivo: tratamiento estándar
Lepra paucibacilar.
El régimen de la OMS consiste en la administración de 600 mg de rifampicina oral
una vez al mes, más 100 mg de dapsona una vez al día durante 6 meses. En
Estados Unidos, el régimen consiste en dapsona, 100 mg diarios y rifampicina, 600
mg diarios, durante 12 meses y luego se suspende el tratamiento (National Han-
sen's Disease Programn, 2018).
´ Tratamiento multibacilar.
La OMS recomienda el mismo régimen que para la lepra paucibacilar, con dos
cambios importantes. En primer lugar, se añade clofazimina 300 mg diarios
durante todo el tratamiento. En segundo lugar, el régimen durante 1 año en lugar
de 6 meses. En Estados Unidos, el régimen es también el mismo que para la lepra
paucibacilar, con la adición de clofazimina 50 mg diarios. El tratamiento se
administra durante 24 meses y luego se interrumpe.
56 Tratamiento para otras micobacterias
no tuberculosas, incluida la lepra
´ Tratamiento de otras micobacterias no tuberculosas
Otras micobacterias, además de las ya mencionadas, pueden recuperarse de
diversas lesiones en el ser humano. Debido a que con frecuencia son resistentes a
muchos de los fármacos utilizados a menudo, se debe examinar su sensibilidad in
vitro y seleccionar el tratamiento farmacológico sobre esta base. El tratamiento de
las infecciones por estos microorganismos se resume en el cuadro 65-7. En algunos
casos, es necesaria la extirpación quirúrgica del tejido infectado seguida de
tratamiento a largo plazo con fármacos eficaces. Uno de los avances más
emocionantes en el tratamiento de las micobacterias se observa en la atención
de la úlcera de Buruli en ratones con ciclos ultra cortos de telacebec, un fármaco
en investigación (Almeida et al., 2020; Chau-ffour et al., 2020). Telacebec se dirige
al complejo respiratorio citocromo Bc1:aac y a diferencia de M. tuberculosis, M.
ulcerans no tiene una vía alternativa para mantener la cadena de transporte de
electrones. Si se demuestra que funciona en la práctica clínica, transformará el
trata-miento de esta enfermedad difícil de tratar y desfigurante.
57
58
59

ESQUEMA NACIONAL
60
61
62
63
64
65

DUDAS O PREGUNTAS