HEMORRAGIAS DIGESTIVAS

• Es una de las urgencias médicas + frecuentes siendo responsable de unas 300000 hospitalizaciones en Europa • Se define como la
• Según e<ología: varicoso (asociado a cirrosis (varices esofágica->sangrado->mortalidad más alta)) y No varicosa, siendo esta la + frecuente extravasación de sangre a
(causa + frecuente de no varicosa es la ulcera (duodenal)) cualquier nivel del aparato
• Causas mas frecuentes de Hemorragias diges<vas a nivel mundial es la ulcera duodenal diges<vo y que alcanza la
• Mortalidad: luz esofagogástrica,
- 4-8% en origen no varicoso intes<nal o colónica
- 18-30% en secundaria HTP • Se toma como referencia el
• Según se origine por encima o por debajo del Angulo de Treiz, la clasificaremos en: HDA o HDB Angulo de Treitz (unión
• E<ología: Ulcera pép<ca, lesiones agudas de mucosa gástrica, varices gastroesofágicas, esofagi<s y Sd. De Mallory-Weiss (pcts que vomitan entre duodeno y yeyuno)
mucho: gestantes; laceración de mucosa o unión gastroesofágica (tercio inferior)
CLASIFICACION
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (dx: endoscopia) HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
(diverCculiCs principal causa (ángulos en
el colon) (dx: de acuerdo a eCología)
• Incluye esófago, estómago y la 1° parte del intes<no • Incluye la >parte de intes<no grueso,
delgado recto y ano
• Hematemesis: Vomito con sangre roja, fresca/vomito • + frecuentes en adultos mayores
negro con coágulos (melanemesis) (an<coagulados)
• Vomito porraceo: contacto mas de 6 horas con el ácido • Hematoquezia: Deposiciones con sangre
clorhídrico de color rojo, puede presentarse tbm en
• Melenas: Deposiciones con sangre de color negro, mal HDA cuando la hemorragia es masiva (+1L
oliente, tbm en HDB cuando el transito intes<nal esta en una hora o peristalsis aumentada)
lento • Rectorragia: Sangre roja aislada por el ano
ETIOLOGIA ANAMNESIS
SECUNDARIA A HTP NO SECUNDARIA A HTP (causa +frecuente ulceras
pépCcas: ulceras duodenales))
• Menos frecuente que la hemorragia de origen no varicoso, pero <enen • Ulcera pép<ca (UP): Es la causa +recuente de HDA • Forma de presentación: “poso de cafe” o
>mortalidad cons<tuyendo el 50% de los casos: hematemesis, +/- melenas
• En estos ptcs se busca es<gmas hepá<cos: hipertrofia caro<dea, asci<s, - Ulcera duodenal > ulcera gástrica • Repercusión hemodinámica (perfusión,
circulación colateral, eritema palmar - FR: H. Pylori e ingesta de AINES siendo este FC, PA, pulsos) (importante porque puede
• La HDA secundaria a lesiones sangrantes que a su vez son complicaciones úl<mo el más importante llevar a shock hipovolémico) y gravedad:
de la presencia de HTP, suelen presentar >severidad y peor pronos<co - El riesgo de una hemorragia diges<va por toma hematemesis masiva, sudoración,
• Los pctes con HDA y antecedentes o datos clinico-biológicos de de AINES es dosis-dependiente sincope
hepatopada deben ser evaluados y monitorizados con extrema • Sd. Mallory Weiss: Desgarro a nivel de la unión • Nuestro cuerpo puede compensar un
precaución gastroesofágica producido tras nauseas o vómitos sangrado del 10% (aprox 500-800ml)
• Varices esofagogástricas: Se presentan en un 50% de los cirró<cos de los intensos. El sangrado es auto limitado en un 90% • Comorbilidad: hepatopada o
cuales un 30% presentaran un episodio de sangrado en los dos primeros de los casos y el resangrado es poco frecuente cardiovascular
años dps del dx: • Hernia de hiato: Pueden llegar a ser causa de • Tx: AINES, an<agregantes, ACO
- Tras un primer episodio el riesgo de resangrado aumenta hasta en un importantes sangrados crónicos a par<r de
70% a los 2 años lesiones erosivas lineales
- Las varices gástricas pueden ser bien extensión de varices procedentes • Esofagi<s: Es una causa rara de hemorragia aguda,
de esófago aprox un 2% del total. Cuando se produce suele ser
• Gastropada de la HTP (endoscopio: punteado en la parte gástrica): Por lo secundaria a ulceras esofágicas (esofagi<s grado
general este <po de sangrado suele ser crónico y oculto, pero tbm puede IV)
presentarse como hemorragia aguda
• Varices ectópicas: A nivel de intes<no delgado y grueso
VALORACION HEMODINAMICA (signos de volemia)
HEMORRAGIA HEMORRAGIA MODERADA HEMORRAGIA GRAVE HEMORRAGIA MASIVA
LEVE
• Disminución de la • Perdida del 10-25% de la volemia (500-1250cc) • Disminución del 25-35% de la volemia (1250-1750cc) • Perdida de 35-50% de la
volemia <10% • Cursa con TAS >100mmHg y FC <100lpm • Cursa con TAS <100mmHg y FC entre 100-120lpm volemia (1750-2500cc)
• Cursa de forma • Se puede acompañar de vasoconstricción • Se acompaña de vasoconstricción periférica evidente, inquietud, • Tas <7mmHg y FC >120lpm
asintomá<ca periférica sed, sudoración y disminución de la diuresis con intensa
• Nuestro cuerpo • Cuando la hemorragia es moderada: • Hemorragia grave: >hipotensión, >taquicardia, probables vasoconstricción y shock
puede compensar taquicardia, disminución de PA alteraciones neurológicas o disminución de la diuresis hipovolémico
un sangrado del • Hemorragia masiva: shock
10% (aprox 500- hipovolémico
800ml)

CRITERIOS DE TRANSFUSION MANEJO INICIAL (estabilidad hemodinamica)

 Al pcte con shock se le trasfunde basándose en el • Si la e<ología es ulcerosa: Inhibidores de bomba de
estado hemodinámico y no en la hemoglobina (debido a protones: omeprazol
que puede haber hb hemoconcentrada, la hb real es de • Si es HTP: somatosta<na/octreo<de (para disminuir
6-8hrs dps que el sangrado se ha detenido) presión portal)
• Tx final: endoscópico
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS TRATAMIENTO DE HDA DE ORIGEN NO VARICOSO INDICACIONES DE
TRATAMIENTO QUIRURGICO
• Rx de tórax • Hemorragia ac<va que no
• Rx simple de abdomen: No es un método dx de HDA, puede ser detenida y requiere
pero si nos permite descartar la existencia de un 4 o + unidades de GR en 24hrs
proceso obstruc<vo o perforación de alguna víscera lo • Hemorragia que pese a tx
que contraindicaría la endoscopia requiere de 2 unidades de GR
• Ecograqa dúplex doppler: Es de u<lidad para el al día por 4 o + días
reconocimiento de la anatomía venosa portal en pcts • Fracaso de endoscopia y/o
con HP, especialmente antes de cx o procedimientos embolización (arteriograqa)
intervencionistas. Entre otros hallazgos podemos supraselec<va para detener
encontrar dilatación del eje esplenoportal, fenómenos una hemorragia ac<va
trombó<cos, vaso colaterales o presencia de líquido • Fracaso de un segundo intento
ascí<co. También podemos obtener datos del flujo endoscópico de detener la
portal (velocidad, dirección, turbulencias) hemorragia
• ECG: En aquellos pcts con antecedentes de cardiopada
o inestabilidad hemodinámica
HDB (1ra causa: Sangrado por diverTculos, 2da causa: angiodisplasia (adultos mayores >70-80 años y son pctes renales), sospechar tbm en infecciones salmonella)
Las HDB son benignas y autolimitadas
CURSA CON:
 • Hematoquecia: vinoso-proximal
• Rectorragia: brillante-distal
• Melena: Tramos altos del intes<no delgado o bajo
debito procedentes del colon derecho
• Asintomá<ca

ANAMNESIS
EDAD • Dolor abdominal acompañante: Puede sugerir e<ología isquémica o inflamatoria
La edad del pcte puede ser orienta<va: • Mientras que los diverdculos y angiodisplasia suelen causar hemorragia indolora
En pcts de edad avanzada las causas +frecuentes son: • Dolor anal: Suele acompañar a la hemorragia producida por una fisura anal o hemorroides
• Diver<culosis colónica CAMBIOS EN LAS HECES
• Angiodisplasia de colon HEMORRAGIA ACOMPAÑADA DE ESTREÑIMINETO PUEDE ASOCIARSE A • Cambio del ritmo deposicional
• Cáncer (dolor abdominal, baja de peso, alteración DIARREA SUGIERE: diarrea PROCESO junto a rectorragias deben
hábitos defecación) disentérica (shigelosis/ hacer sospechar de un
• Coli<s isquémica Entamoeba histolyCca) proceso NEOPLASICO,
• Pólipos y cáncer • Enfermedad inflamatoria • Neoforma<vo sobretodo en pcts >50 años
En pcts jóvenes predomina: intes<nal • Hemorroides
• Patología anal • Infección
• Enfermedad inflamatoria intes<nal
• Pólipos
TACTO RECTAL SONDA NASOGASTRICA EVALUACION HEMORDINAMICA
• Debe formar parte de la exploración qsica de todos estos pcts • La colocación de una SNG puede ser ú<l para • Permi<rá es<mar la gravedad de
• En una primera fase es imprescindible una buena inspección de la zona anal en descartar, al menos inicialmente, un posible la hemorragia y decidir las
busca de hemorroides y fisuras origen alto de la hemorragia actuaciones iniciales
• Con la exploración digital se deben buscar masas o irregularidades, al <empo que
permi<rá inves<gar la presencia de sangre y aspecto
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
ANUSCOPIA-RECTOSCOPIA PROCTOSIGMOIDOSCOPIO FIBROCOLONOSCOPIA
• Primera exploración de prac<car en pcts con rectorragia • Flexible permite explorar el segmento de • Cambio importante en la estrategia de dx y tx de la HDB
• Permite descartar hemorroides y fisura anal como causa intes<no donde se localiza la >parte de la enf. • Aunque todavía existe controversia sobre la u<lidad de la misma
• Otros procesos en recto: neoplasia, ulcera, etc Causantes de hemorragia baja realizada de forma urgente durante a hemorragia aguda
ENTEROSCOPIO DE DOBLE BALON CAPSULA ENDOSCOPICA (cuando hay hemorragia sin eCología, zona yeyuno-íleon
dibcil de ver)
• Este endoscopio de pulsión-tracción avanza por el intes<no hinchando y • La capsula endoscópica es un disposi<vo de reducidas dimensiones que, a través de
deshinchando los dos balones, lo que permite el tx (coagulación, polipectomía, la inges<ón oral permite la obtención de imágenes del tubo diges<vo durante su
esclerosis, biopsias) recorrido fisiológico a través de este (26x11 mm)
PRESENTACION
HEMORRAGIA LEVE/MODERADA
• Cursa sin repercusión hemodinámica ni descenso del hematocrito
• En general, no requiere ingreso hospitalario y el estudio e<ológico puede realizarse de forma ambulatoria
• Si se acompaña de diarrea se sospechará una posible enf. Inflamatoria intes<nal y, por tanto, habrá que valorar la necesidad de ingreso
• La rectoscopia permi<rá detectar hemorroides o fisura como causa de la hemorragia
• En pcts >50 años o aquellos con signos de alarma (pérdida de peso, cambio del ritmo deposicional) es necesaria la realización de colonoscopia para descartar enf.
Neoplásica
HEMORRAGIA GRAVE HEMORRAGIA DIGESTIVA SEVERA (causa + angiodisplasia)
• Se considera que una hemorragia baja es grave cuando cursa con: • Diverdculos: 21%
• Signos de hipovolemia grave • Cáncer/pólipos: 13%
• Descenso del hematocrito por debajo del 30% sin que haya otra causa que lo • Coli<s: 10%
jus<fique • Angiodisplasia: 30% (shock)
• Postpolipectomias: 6%
• Hemorroides: 4%
• Desconocidas: 16%

ENFERMEDADES + COMUNES
DIVERTICULOSIS COLICA (hallazgo) ANGIODISPLASIA INTESTINAL
• Solo el 3-5% de los pcts con diver<culosis cólica presentan una hemorragia • Se trata de ectasias vasculares que se distribuyen en forma difusa en la mucosa y submucosa
diges<va por esta causa de la pared intes<nal, con un diámetro <5mm
• A pesar de que el colon izquierdo se afecta con >frecuencia, el 70% de los • Se localizan preferentemente en el ciego, colon ascendente e íleon distal
casos en que la arteriograqa demuestra extravasación del contraste la • Existe el concepto de que se trata de un proceso degenera<vo, la descripción reciente de
causa de la hemorragia se encuentra en diverdculos del colon derecho, es algunos casos en pcts jóvenes sugiere que podrían ser congénitas
decir, es +frecuente tener diverdculos en colon izquierdo pero el que • Es frecuente la asociación de estas lesiones a ciertas enfermedades, en especial estenosis
sangra mas es el derecho aor<ca, cirrosis hepá<ca e IRC, sin que se haya podido establecer el mecanismo de esta
• La hemorragia por diverdculos suele ceder espontáneamente (benignos) relación
en la mayoría de pcts (80-90%), aunque recidiva en el 25% de pcts en el
transcurso de la hospitalización
TRATAMIENTO (evaluar estado hemodinámico)
• Con medidas conservadoras (reposo del colon, reposición del volumen, etc), la hemorragia se de<ene en aprox el 80% de los casos (se autolimitan las HDB, y las HDA es
evolución más torpe/grave)
- Independientemente de la causa de la hemorragia, el obje<vo inicial del tx de estos pcts es la reanimación y mantenimiento de la estabilidad hemodinámica con
reposición de volemia y corrección de la anemia mediante transfusión sanguínea
• Pcts estables o con sangrado crónico: debe hacerse un estudio e<ológico de acuerdo con los métodos dx descritos y el tx dependerá de la causa de la hemorragia
• Pcts hemodinámicamente inestables o con hemorragia masiva: Deben estudiarse idealmente en la UCI durante la fase de estabilización hemodinamia
• Cirugía: Indicaciones:
- Hemorragia masiva
- Sangrado persistente que requiera más de 4-6 unidades de sangre en 24hrs
- La persistencia de la hemorragia durante 72hrs, o antes de que requiera 10 unidades
- La recidiva grave ocurrida en los 7 días sgts a su limitación