CARTAS AL DIRECTOR 73

6. Endres D, Perlov E, Stich O, Tebartz van Elst L. Steroid Carlos Peña-Salazar a,b,c,∗ , Tanja Erben b y Christof Klötzsch d
responsive encephalopathy associated with autoimmune thyroi-
a
ditis (SREAT) presenting as major depression. BMC Psychiatry. Unidad Especializada en Trastornos Psiquiátricos en
2016;16:184, http://dx.doi.org/10.1186/s12888-016-0897-3. personas con Discapacidad Intelectual (UHEDI), Parc
7. Haider AS, Alan M, Adetutu E, Thakur R, Gottlich C, DeBacker Sanitari Sant Joan de Déu, Sant Boi de Llobregat,
DL, et al. Autoimmune schizophrenia? Psychiatric manifesta- Barcelona, España
tions of Hashimoto’s encephalitis. Cureus. 2016;8:e672. b
Research and Development Unit, Institut de Recerca Sant
8. Laurent C, Capron J, Quillerou B, Thomas G, Alamo- Joan de Déu, Group of Health Technologies and Results in
witch S, Fain O, et al. Steroid-responsive encephalopathy
Primary Care and Mental Health (PRISMA), Barcelona,
associated with autoimmune thyroiditis (SREAT): Cha-
racteristics, treatment and outcome in 251 cases
España
c
from the literature. Autoimmun Rev. 2016;15:1129---33, Consortium for Biomedical Research in Epidemiology &
http://dx.doi.org/10.1016/j.autrev.2016.09.008. Public Health (CIBER in Epidemiology and Public Health -
9. Al-Diwani A, Handel A, Townsend L, Pollak T, Leite MI, Harrison CIBERESP), Barcelona, España
d
PJ, et al. The psychopathology of NMDAR-antibody encepha- Unidad de Neurología, Hegau Bodensee Klinikum Singen,
litis in adults: a systematic review and phenotypic analysis Singen, Alemania
of individual patient data. Lancet Psychiatry. 2019;6:235---46,
∗
http://dx.doi.org/10.1016/S2215-0366(19)30001-X. Autor para correspondencia.
10. Graus F, Titulaer MJ, Balu R, Benseler S, Bien CG, Correo electrónico: c.pena@pssjd.org (C. Peña-Salazar).
Cellucci T, et al. A clinical approach to diagnosis of
autoimmune encephalitis. Lancet Neurol. 2016;15:391---404, https://doi.org/10.1016/j.rpsm.2019.10.002
http://dx.doi.org/10.1016/S1474-4422(15)00401-9. 1888-9891/ © 2019 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España,
S.L.U. Todos los derechos reservados.

Alteraciones tiroideas en pacientes de síntomas, siendo infrecuente el hipotiroidismo clínica-

mente significativo.
bipolares a tratamiento con litio Su prevalencia varía ampliamente desde un 3,4% hasta
tasas del 6 al 52%3,5 , dependiendo de la población estu-
Thyroid alterations in bipolar patients on diada, la edad, el sexo, el origen geográfico y la definición
treatment with lithium de hipotiroidismo utilizada.
La mayoría de los pacientes se diagnostican en los pri-
Sr. Director: meros años tras el inicio del tratamiento con litio, siendo
el tiempo medio de unos 18 meses6 , aunque también puede
Las sales de litio están consideradas como el gold standard desarrollarse en los primeros meses de la terapia.
para la profilaxis y el tratamiento del trastorno bipolar. A Existen una serie de factores de riesgo en el desarrollo del
pesar de su toxicidad y efectos secundarios potenciales, es hipotiroidismo inducido por litio a tener en cuenta antes del
quizás el único tratamiento capaz de prevenir la recurrencia inicio de la terapia, como son la presencia de anteceden-
del episodio y reducir la excesiva mortalidad que se asocia tes familiares de enfermedad tiroidea, el sexo femenino,
con los trastornos afectivos1 . la edad media (40-59 años), la presencia de enfermedad
Son conocidas las diversas alteraciones a nivel endo- tiroidea autoinmune subyacente (definida por la positividad
crinológico que puede producir el litio, destacando las de anticuerpos antitiroideos), la dieta pobre en yodo, los
alteraciones tiroideas, la diabetes insípida nefrogénica y el niveles elevados de litemia y los cicladores rápidos7 .
hiperparatiroidismo, por lo que es importante conocer estas El hipertiroidismo es relativamente raro en asociación
situaciones dada su frecuencia en la práctica clínica diaria con el litio y en la mayor parte de los casos se presenta
y poder evitar así fracasos terapéuticos, falsos diagnósticos después de muchos años de tratamiento. El cuadro de
y tratamientos innecesarios. hiperfunción tiroidea puede deberse a enfermedad tiroidea
Los principales efectos clínicos del litio sobre el tiroides autoinmune (enfermedad de Graves), bocio tóxico nodular o
son la aparición de bocio, con una presentación de entre un tiroiditis silente, siendo la etiología más frecuente de tiroto-
40-50%2,3 , aunque estas tasas son variables dependiendo de xicosis en pacientes tratados con litio la tiroiditis transitoria
la muestra poblacional estudiada, la duración de la terapia granulomatosa.
y el método diagnóstico utilizado. El aumento del tamaño Debido a la alta incidencia de alteraciones endocrinoló-
de la glándula tiroidea es de aproximadamente el doble y gicas en general y tiroideas en particular que se producen
de forma difusa, aunque también se puede presentar como durante el tratamiento con litio, es recomendable antes del
bocio multinodular4 , generalmente en los 2 primeros años inicio del tratamiento la realización de una exploración tiroi-
de tratamiento. dea y una bioquímica que incluya la determinación de urea,
El hipotiroidismo es también una entidad frecuente en creatinina, calcio, proteínas totales, niveles plasmáticos de
los pacientes tratados con litio, en presencia o ausencia de TSH, T4 libre y anticuerpos antitiroideos. Algunos autores
bocio, y es generalmente subclínico, con una elevación de recomiendan la realización de una ecografía tiroidea al ini-
las cifras de TSH ≥ 5 mU/L, con niveles de T4 libre en rango cio, ya que ha demostrado ser un método de cribado de bocio
de normalidad (0,7-1,4 ng/dL) y habitualmente en ausencia y alteraciones tiroideas sencillo y barato8 . Los pacientes con
74 CARTAS AL DIRECTOR

una función tiroidea normal serán reevaluados a los 6 meses Bibliografía

y, posteriormente, de forma anual. 1. Cipriani A, Pretty H, Hawton K, Geddes JR. Lithium in the pre-
En presencia de hipotiroidismo subclínico (TSH ≥ 5 mU/L vention of suicidal behavior and all-cause mortality in patients
y ≤ 10 mU/L con T4 libre normal) se recomiendan intervalos with mood disorders: A systematic review of randomized trials.
más cortos, cada 4-6 meses9 . Am J Psychiatry. 2005;162:1805---19.
El manejo del hipotiroidismo subclínico tras el inicio del 2. Perrild H, Hegedüs L, Baastrup PC, Kayser L, Kastberg S. Thy-
tratamiento con sales de litio sigue siendo controvertido. En roid function and ultrasonically determined thyroid size in
general, si la TSH sérica es ≥ 10 mU/L existe un alto riesgo patients receiving long-term lithium treatment. Am J Psychia-
de progresión a hipotiroidismo manifiesto y debe iniciarse try. 1990;147:1518---21.
3. Lazarus JH. Lithium and thyroid. Best Pract Res Clin Endocrinol
tratamiento con levotiroxina. Si la TSH sérica se sitúa entre
Metab. 2009;23:723---33.
5-10 mU/L se aboga por la vigilancia de la TSH y el trata-
4. Bocchetta A, Cocco F, Velluzzi F, del Zompo M, Mariotti S, Lovise-
miento podría estar justificado en algunos casos10 , sobre lli A, et al. Fifteen-year follow-up of thyroid function in lithium
todo si existe bocio, síntomas de hipotiroidismo, incluyendo patients. J Endocrinol Invest. 2007;30:363---6.
síntomas depresivos, y valores elevados de anticuerpos anti- 5. Lazarus JH. Lithium and the thyroid gland. En: Lazarus JH, edi-
tiroideos. tor. Endocrine and metabolic effects of lithium. New York and
El hipotiroidismo manifiesto debe ser tratado con terapia London: Plenum Medical Book Company; 1986. p. 99---124.
sustitutiva con levotiroxina y, en el caso de hipertiroidismo, 6. Leutgeb U. Ambient iodine and lithium-associated clinical
el tratamiento varía en función de la etiología. hypothyroidism. Br J Psychiatry. 2000;176:495---6.
En los casos en los que se precisa tratamiento sustitu- 7. Livingstone C, Rampes H. Lithium: A review of its metabolic
adverse effects. J Psychopharmacology. 2006;20:347---55.
tivo se puede empezar empleando dosis de 12,5-25 ␮g/día
8. Bocchetta A, Loviselli A. Lithium treatment and thyroid abnor-
en pacientes ancianos o con riesgo cardiovascular. Dosis de
malities. Clin Pract Epidemiol Ment Health. 2006;2:23.
levotiroxina de 25-75 ␮g/día suelen ser adecuadas para res- 9. Sierra P, Cámara R, Tobella H, Livianos L. ¿Cuál es la relevancia
taurar los niveles de TSH en la mayoría de los pacientes10 , real y el manejo de las principales alteraciones tiroideas en los
siendo en ocasiones preciso aumentar la dosis de levoti- pacientes bipolares? Rev Psiquiatr Salud Ment. 2014;7:88---95.
roxina de 1-1,5 ␮g/kg/día (unos 100 ␮g/día) en pacientes 10. Biondi B, Cappola AR, Cooper DS. Subclinical hypothyroidism: A
jóvenes sin riesgo cardiovascular. review. JAMA. 2019;322:153---60.
Es importante tener en cuenta que no es útil realizar Patricia Pérez-Castro a,∗ ,
ninguna evaluación analítica antes de trascurridas 6 sema- Omar W. Muquebil Ali Al Shaban Rodriguez b
nas desde inicio del tratamiento o tras la modificación de y Paula Álvarez-Castro a
una dosis de levotiroxina, ya que este es el tiempo mínimo
a
necesario para alcanzar niveles plasmáticos hormonales Servicio de Endocrinología, Hospital Universitario Lucus
estables. Augusti, Lugo, España
b
El objetivo del tratamiento sustitutivo es conseguir nive- Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitario San
les de hormonas tiroideas dentro de la normalidad con TSH Agustín, Avilés, Asturias, España
no estimulada. También se ha postulado que en pacientes ∗
Autor para correspondencia.
en los que coexisten enfermedad tiroidea y psiquiátrica, Correo electrónico: patriciapekastro@hotmail.com
los niveles de TSH deben ser menores de 3 mU/L, y no de (P. Pérez-Castro).
5 mU/L como se propone para población libre de enfermedad
https://doi.org/10.1016/j.rpsm.2019.08.001
psiquiátrica. 1888-9891/ © 2019 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España,
S.L.U. Todos los derechos reservados.

La formación del residente de sionales sanitarios están en relación directa con la calidad
de su formación1 .
Psiquiatría: Resumen de la Mesa de La Formación Basada en Competencias (FBC) se ha con-
Debate realizada durante el XXII vertido en la aproximación dominante en la formación de
Congreso Nacional de Psiquiatría. especialistas sanitarios2,3 y se ha implementado en países
España, 2019 como Reino Unido, Estados Unidos y Canadá4---6 . Este modelo
de formación es el recomendado por la Sección de Psiquia-
tría de la UEMS7 . La World Psychiatric Association también
The training of Psychiatry resident: Summary
recomienda la evaluación basada en competencias como
of the discussion table held during the XXII parte de los programas de formación en Psiquiatría que bus-
National Congress of Psychiatry. Spain, 2019 quen la excelencia8 .
Dado este contexto, durante el XXII Congreso Nacional de
Sr. Director: Psiquiatría (Bilbao, 2019) se realizó una Mesa de Debate en
la que los autores de esta carta participaron como ponentes.
De acuerdo con la Union Européenne des Médecins Spécia- Entre los asistentes se encontraban tutores de residentes,
listes (UEMS, Unión Europea de Médicos Especialistas), la residentes y psiquiatras interesados en el tema. En el des-
calidad de los cuidados médicos y la experticia de los profe-