Módulo 7

Tomografía Computada de
Parenquima Pulmonar

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 TOMOGRAFÍA COMPUTADA DE PARENQUIMA PULMONAR

TM Iván Rañilao Elizondo

Hemos visto en la entrega anterior lo referente al mediastino y nos corresponde

ahora seguir con toda la técnica de imagen y la patología del parénquima pulmonar.
Tanto la TC como la TC de alta resolución complementan a la radiografía convencional
de tórax gracias a su gran resolución para evidenciar las estructuras normales y
hallazgos patológicos tanto en los cortes axiales como en reformaciones en diferentes
planos. La densidad normal de los pulmones varía entre -700 a -900 UH, por esto los
pulmones aparecen muy oscuros, pero no tan negros como el aire que contiene la
tráquea o los bronquios, por esto es necesario buscar la discreta diferencia de
atenuación que existe entre el parénquima pulmonar y el aire eligiendo la mejor
ventana para su visualización.

ANATOMIA PULMONAR NORMAL

El pulmón esta formado por unidades anatómicas que muestran una

arquitectura similar en tamaños progresivamente decrecientes, lo que se describe
como anatomía fraccionada, desde la más grande a la más pequeña, estas unidades
son; los pulmones, lóbulos, segmentos, subsegmentos, lobulillos secundarios, y los
acinos. En cada nivel, estos se organizan alrededor de estructuras de soporte central o
“corazón” (vías aéreas y corazón) y dentro de estructuras de soporte periféricas o
conchas (pleura y septos de tejido conjuntivo).

Las cisuras; el pequeño grosor y la oblicuidad de las cisuras con respecto al

plano de corte, impide que sean visibles en la TC, a pesar de esto la situación de las
cisuras mayores puede inferirse a partir de la localización de los planos menos
vascularizados del pulmón, que miden unos 2-3cm de grosor y no contienen vasos de
gran calibre. En cortes finos o de TC Alta Resolución suelen verse como finas líneas
blancas. Las cisuras menores suelen no verse pues están orientadas en el plano de
corte, aunque al igual que las mayores se puede inferir su localización por la zona
hipovascular.

Intersticio Pulmonar

El pulmón se apoya en una red de fibras de tejido conjuntico llamado intersticio

pulmonar, este debe ser lo suficientemente fuerte para mantener la permeabilidad de
los alveolos, vías aéreas, y vasos, pero a la vez lo suficientemente fino para permitir
un intercambio gaseoso entre el aire de los espacios alveolares y la sangre en los
capilares pulmonares. Lo componen tres sistemas de fibras; el intersticio
peribroncovascular, el subpleural y el intralobulillar que en su conjunto sirven de apoyo
al parénquima pulmonar comprendido entre los hilios centralmente y las superficies
pleurales periféricamente.

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 Componentes del intersticio pulmonar. Como conjunto el intersticio peribroncovascular
y el intersticio centrolobulillar corresponden al sistema de fibras axiales. El intersticio
subpleural y los septos interlobulillares corresponden al sistema de fibras periférico.

Bronquios y Vasos Pulmonares

Dentro del parénquima pulmonar, los bronquios y las arterias pulmonares están
estrechamente relacionados y se ramifican de forma paralela. Cada bronquio esta
colocado al lado de una arteria pulmonar de diámetro similar, y esta relación se
mantiene desde los hilios hasta el nivel de los bronquiolos respiratorios en la periferia
del pulmón. El diámetro de una arteria y de su bronquio vecino debería ser
aproximadamente igual, aunque los vasos pueden parecer ligeramente mayores en
regiones posteriores del pulmón. La aparición de un bronquio mayor que su arteria
acompañante suele indicar la presencia de dilatación bronquial, o bronquiectasias.

El grosor de la pared de los bronquios y bronquiolos de conducción es

proporcional a su diámetro, al menos hasta los bronquios mas distales a los
segmentarios. Los bronquios y las arterias pulmonares se dividen según una
ramificación en ángulo, hay aproximadamente 23 generaciones de ramas de la vía
aérea, desde la tráquea a los sacos alveolares, y 28 generaciones de ramas de arterias
pulmonares. Como un bronquio se visualiza habitualmente cuando se reconoce su
pared, no es posible identificar las vías aéreas con una pared inferior a 300 micras,
esto corresponde a los bronquios de 1 a 2mm de diámetro.

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 Generaciones bronquiales. Se representan los bronquios y las vías aéreas desde la
primera generación, la tráquea, hasta la ultima generación los sacos alveolares.

Lobulillo Pulmonar Secundario

Es la unidad mas pequeña de estructura pulmonar, delimitada por septos de

tejido conjuntivo, son de forma poliédrica irregular y algo variables en tamaño,
midiendo de 1 a 2,5 cm de diámetro. Cada lobulillo recibe el aporte de un bronquiolo y
de una arteria pulmonar pequeña y está delimitado por los septos interlobulillares de
tejido conjuntivo que contiene ramas de las venas pulmonares y de los linfáticos.

Los lobulillos pulmonares secundarios están formados por un numero delimitado

de acinos pulmonares, habitualmente una docena o menos, el acino pulmonar se
define como la porción del parénquima pulmonar distal a un bronquio terminal y que
recibe el aporte de un bronquiolo, está compuesto por los bronquiolos respiratorios ,
conductos alveolares, sacos alveolares, y alveolos. Entonces un acino es la unidad
pulmonar mayor en la que todas las vías aéreas participan en el intercambio gaseoso.

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 Anatomía de lobulillo pulmonar secundario. Se muestran dos lobulillos adyacentes y
sus componentes y sus limites y el acino al final.

La clave de interpretación del TCAR está en la comprensión del lobulillo

pulmonar secundario y del aspecto de las estructuras lobulillares. La TCAR puede
mostrar muchas características del lobulillo tanto en el pulmón normal como en el
anormal, y en muchas enfermedades pulmonares, pero sobretodo en las enfermedades
intersticiales ya que están muestran cambios característicos en las estructuras
lobulillares.

Los septos interlobulillares como ya hemos dicho son la delimitación anatómica

de tejido conjuntivo del lobulillo pulmonar secundario, contienen venas y sistema
linfático. En el TCAR los septos son visibles como líneas rectas muy finas de grosor
uniforme y con una longitud habitual de 1 a 2,5cm perpendiculares a la superficie
pleural.

La porción central del lobulillo, contiene la arteria pulmonar y las ramas del
bronquiolo, así como algún tejido conectivo de soporte. El aspecto y la visualización
bajo TCAR del lobulillo depende del tamaño. Es importante recordar que en el TCAR los
bronquiolos interlobulillares no son visible normalmente y que los bronquios y
bronquiolos no se ven normalmente a una distancia menor a 1cm de la superficie
pleural.

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 Representación de un lobulillo secundario. Las estructuras centrolobulillares las
componen el bronquio terminal y la arteria pulmonar, rodeadas de una cubierta
broncovascular.

TECNICA DE ADQUISICION

El protocolo de adquisición que se utiliza para estudiar patologías asociadas al

parénquima pulmonar corresponde a un TC de Tórax sin contraste de rutina, que en
casos seleccionados de acuerdo a la patología en estudio se puede realizar sin y con
contraste, o solo con contraste. Se realiza una adquisición en sentido caudo-craneal,
para evitar artefacto de respiración del paciente que es mas evidente en las bases
pulmonares que en los ápices.

El uso de medio de contraste en las patologías del parénquima pulmonar se

suscribe al estudio de nódulo pulmonar solitario conocido, masas del parénquima
pulmonar mayores a 3cm, neumonía y hemoptisis. siempre es mejor usar contraste
en estos casos cuando la condición del paciente lo permita ya que tendremos mejor
información para un diagnostico certero.

La cantidad de contraste a inyectar varía dependiendo el peso del paciente

entre 100ml y 125ml, que en el caso de nuestro centro se realiza con jeringas pre-
llenadas y se administran utilizando inyectora automática lo que facilita su uso y los
tiempos de ejecución, el flujo es de 3ml/seg. de manera estándar, dependiendo las
condiciones de la vía venosa que tenga el paciente, como el flujo no es muy alto sirven
la mayoría de los calibres de vías venosas. La adquisición de la imagen con contraste
se realizan con un delay de 35 seg.

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 Antes de iniciar el examen se debe hacer toser al paciente para así poder
limpiar la vía aérea, tráquea y bronquios principales de alguna mucosidad que induzca
a error en el diagnostico. Asegurarse de que el paciente puede mantener la posición de
decúbito supino con los brazos arriba, de no ser así tratar de que al menos uno de los
brazos este arriba y el otro a un costado. En caso de no poder mantener los brazo
arriba se deberá aumentar un poco la técnica para aminorar el artefacto de
endurecimiento del haz. Con los pacientes de edad asegurar la correcta comprensión
de las instrucciones de respiración, tratar de realizar un ensayo previo y revisar como
en todos los pacientes, pero en pacientes de la tercera edad, poner énfasis en revisar
posibles artefactos de respiración.

Se realizan reconstrucciones de 3 cada 1,5mm en ambas ventanas, pero de

requerirse se puede realizar una reconstrucción ósea y en casos donde existen lesiones
muy pequeñas o estructuras anatómicas no paralelas al plano de corte, se pueden
realizar cortes mas finos o reformaciones en diferentes planos para tener una mejor
comprensión de la anatomía. Además se pueden realizar reconstrucciones lo mas finas
posibles obteniendo un volumen de información, para realizar imágenes de volumen de
superficie o navegación 3D en los estudios de vía aérea.

 Imágenes de TC. Ventanas de mediastino con contraste y parénquima pulmonar.

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  Imágenes de TC. Ventana ósea con lesión osteocondral, reconstrucción 3D de
parrilla costal.

Un punto importante es que para evaluar el parénquima pulmonar es necesario

realizar reconstrucciones de Alta Resolución en todo el pulmón en cortes axiales
tradicionales y cortes en coronal de alta resolución para entregar una visión global del
parénquima y su patología.

 Reconstrucciones en Alta Resolución, corte axial en paciente con trasplante de pulmón

y reconstrucción coronal en AR.

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 Por último se debe reformatear una imagen MIP en ventana de mediastino de
forma rutinaria en todos los estudios de tórax, para poder buscar nódulos.

 Reconstrucciones MIP axial. Se realizan de rutina en todos los exámenes de tórax.

Luego de adquirir las imágenes y antes de dar por finalizado el examen

debemos revisar bien todas las imágenes en ambas ventanas; mediastino y
parénquima pulmonar.

 Imágenes de TC de tórax. Ventana de mediastino y parénquima pulmonar, siempre

revisar en ambas ventanas antes de finalizar el examen. Neumotórax.

Revisar muy bien la vía aérea y de existir algún contorno irregular en su lumen
hacer toser al paciente nuevamente y realizar una nueva adquisición acotada a ese
sector para descartar patología de la pared de la estructura.

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 Imágenes de TC pre y post tos, es evidente el abultamiento que existe en la pared
derecha de la traque a nivel supraaortico, después de hacer toser a paciente se
observa la luz de la estructura limpia y se puede descartar patología.

Asimismo revisar las imágenes de parénquima en búsqueda de imágenes

hipoventilatorias basales que puedan inducir a fibrosis. Para descartar que se trate de
fibrosis incipiente y que solo es producto de la gravedad, se debe realizar cortes
dirigidos en prono solo en el área sospechosa, bajando la dosis para tal adquisición.

 Imágenes de TC de tórax. Imagen hipo ventilatoria basal bilateral y su respectivo

corte en prono donde la imagen desaparece.

También ir en la búsqueda de imágenes en mosaico, la imagen de mosaico

puede deberse a patología de índole vascular o patología de la vía aérea y para
discernir entre las dos es necesario realizar cortes en espiración máxima solo en la
zona donde aparecen.

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  Esquema e imagen de mosaico en TC

Si después de la espiración máxima la imagen de mosaico persiste, se puede

inferir que corresponde a un inicio de patología de la pequeña vía aérea. Por otro lado
si la imagen desaparece del todo o la imagen vuelve a ser mas parecida a la del
parénquima normal, corresponde a patología de origen vascular, ya que en estos casos
al realizar los cortes en espiración cambia la presión que se ejerce al vaso arterial y
este queda funcionante.

 Esquema después de la espiración máxima. Patología de vía aérea y patología de

índole vascular

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 Imágenes de TC. Imagen en inspiración máxima e imagen en espiración máxima de
la misma zona del paciente.

PARAMETROS DE ADQUISICION TAC DE TORAX RUTINA

Sin Contraste Contraste

Opérculo- Opérculo-
Rango
Suprarrenales Suprarrenales
Kv 120 120
mAs 200 200
Pitch 1.4 1.4
Retardo (delay) 4 seg. 38 seg.
Dirección Caudocraneal Caudocraneal
Colimación corte 1.2 mm 1.2 mm
Filtro de Reconst. Homogéneo Homogéneo
Mediastino-
Ventana Mediastino
Parénquima
Reconstrucción
3 / 1.5 mm 3/ 1.5 mm
Imágenes

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 PARAMETROS DE RECONSTRUCCION TAC DE TORAX

Sin Contraste y Con Contraste

1 2 3 4 5 EXTRA
Grosor 3mm 3mm 1mm 1mm 7mm 1mm

Incremento 1,5mm 1,5mm 10mm 10mm 3,5mm 0,5mm

Filtro B 30 B 70 B 70 B70 B 70 B30-B70

Ventana mediastino Lung Lung Lung MIP Mediastino-

Lung
Plano Axial Axial Axial AR Coronal AR Axial 3D óseos o
vía aérea
Transmisión Impax-CD Impax-CD Impax- Impax Impax
CD

TC ALTA RESOLUCION

Una de las principales limitaciones de la radiología convencional en la

evaluación de la enfermedad parenquimatosa difusa es la superposición de estructuras
producido por el formato proyeccional en 2D del método de imagen. Si bien en el
pasado esto era una técnica o un examen distinto al TC de tórax convencional que se
realizaba al paciente y era un estudio dirigido, ahora con los equipos multidetector de
la última década, es posible simular de manera retrospectiva los parámetros de la
TCAR y pasa a ser una reconstrucción mas que se agrega a las ya mencionadas
anteriormente.

Técnicamente la TCAR se basa en imágenes optimizadas y en la reconstrucción

de parámetros para mostrar la anatomía pulmonar con la mayor resolución espacial
posible, la característica técnica esencial de la TCAR incluye el uso de una fina
colimación, reconstrucción de datos con una alta definición de frecuencia espacial, un
pequeño tamaño de pixel consecuencia del uso de una matriz de imagen grande, un
FOV pequeño y la utilización de un KV y mA aumentados.

La colimación mas fina posible en la mayoría de los equipos es de 1 a 2mm,

esto se aproxima al tamaño de las estructuras de interés contenidas en el lóbulo
pulmonar secundario, disminuyendo el efecto de solapamiento y volumen parcial,
facilitando la resolución espacial en el plano longitudinal. Debido a que el estudio de
todo el pulmón con cortes contiguos de TCAR seria inviable y prohibitivo en términos
de exposición de radiación, es mas adecuado examinar el pulmón cada 10 o 20mm
cuando se estudian enfermedades pulmonares difusas con la TCAR, ya que lo que se
busca en este tipo de enfermedades es caracterizar el pulmón en distintos niveles mas
que estudiar completo el tórax.

Otro ajuste importante es el que se da a la ventana y la amplitud en este tipo

de imágenes, ya que la apariencia de la densidad pulmonar, tejidos blandos pleurales y
el tamaño aparente de estructuras opacas en el parénquima pulmonar quedan

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 afectados enormemente por estos dos parámetros. Esto va a depender un poco del
equipo a utilizar y del radiólogo encargado, pero se define un estándar de 1800UH de
amplitud de ventana y -550 UH de nivel para la visualización rutinaria del parénquima
pulmonar.

 Efecto al variar la amplitud de la ventana y el nivel. Parámetros estándar para valorar

el parénquima (1800UH,-550UH) y al lado al estrechar la amplitud y disminuir el nivel
(500UH, -800UH) se acentúan demasiado áreas de enfisema centro lobular.

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  Comparación de imágenes de un paciente a un nivel de corte similar, imagen de
TC rutina con reconstrucción de 3 cada 1,5mm e imagen de Ata Resolución de 1
cada 10mm, es evidente la mejora que existe en la resolución espacial de la
segunda imagen.

PATOLOGIA

La patología del pulmón y de sus anexos que puede afectar de manera directa o
indirecta al parénquima pulmonar del mismo, es muy diversa y para una mayor
comprensión de un tema tan extenso lo dividiremos en 3 partes:

 Alteraciones de los Bronquios Lobulares, Segmentarios y pequeña

vía aérea.
 Lesiones Pulmonares Focales
 Enfermedad Pulmonar Difusa

ALTERACIONES DE LOS BRONQUIOS LOBULARES, SEGMENTARIOS Y PEQUEÑA

VIA AEREA.

Los bronquios se componen, al igual que la tráquea, de elementos

cartilaginosos y fibromusculares, no obstante, la distinción entre las porciones
bronquiales con soporte cartilaginoso y sin el no es tan clara como en la tráquea. La
vías aéreas se dividen dicotómicamente en 23 generaciones de ramas desde la tráquea
a los alveolos y como los bronquios se estrechan y su pared se va haciendo mas fina a
medida que se ramifican, son progresivamente más difíciles de ver en la periferia, por
ejemplo los bronquios de menos de 2mm de diámetro y a menos de 2 cm de la
superficie pleural no se ven normalmente en la TC de Alta Resolución.

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 Utilizando TCMD con cortes de 3 a 5mm es posible evaluar toda la vía aérea
hasta los bronquios segmentarios lo que no siempre es posible con TC convencional o
cortes mas gruesos, por otro lado esta capacidad va a depender también de la
orientación del bronquio con respecto al plano de corte.

Los Bronquios principales se dividen en su porción intrapulmonar, esta división

es característica y depende de los lobulos de cada pulmón; el derecho se divide en
bronquios del lóbulo superior, medio e inferior. En cambio el izquierdo solo en bronquio
del lóbulo superior y bronquio del lóbulo inferior. Luego a su vez cada una de estas
porciones se divide en bronquios segmentarios y a su vez en subsegmentarios, no es
objeto de esta entrega estudiar en profundidad la anatomía y cada una de las zonas
del árbol bronquial en detalle, ya que no es objeto del curso en cuestión.

Con fines didácticos la vía aérea se puede dividir en Central , desde la tráquea
hasta los bronquios segmentarios, y Periférica desde los bronquios subsegmentarios
hasta los bronquiolos. En ese sentido la valoración de la vía aérea central por el TC y
su precisión diagnostica esta claramente establecido, no así en estudio de vía aérea
periférica donde la broncoscopia tiene una clara ventaja diagnostica ya que nos puede
mostrar la luz bronquial hasta la 5ta generación permitiendo la identificación de sutiles
anomalías mucosas, submucosas o endobronquiales, y también permite la obtención
de material bacteriano, citológico e histológico de diversas localizaciones con muy bajo
riesgo.

 Esquema de anatomía bronquial. Tráquea y bronquios principales y segmentarios,

división vía aérea periférica bronquios subsegmentarios.

El TC es de gran utilidad en el diagnostico de las lesiones endobronquiales, las

masas hiliares y parahiliares y las alteraciones de origen vascular. Cabe destacar que
el 95% de las lesiones endobronquiales que se observan bajo broncoscopia pueden ser
detectadas bajo TC especialmente cuando se obtienen imágenes finas en la zona de
interés, así como también observarse los cambios en el parénquima pulmonar distal,
como colapso, consolidación, y raras veces hiperinsuflacion local.

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 Lesión endobronquial. Se muestra una masa polipoidea en el bronquio intermedio, en
un nivel mas superior se observa un marcado atrapamiento aéreo en el lóbulo Inf.
Der.

El termino Adenoma Bronquial es una determinación aberrante pero muy

extendida que agrupa una serie de tumores que generalmente se originan en los
bronquios principales o en la tráquea, todos ellos de diferentes tipos histológicos. Estos
tumores malignos generalmente crecen despacio pero pueden metastizar en ganglios
linfáticos mediastinicos o fuera del tórax.

La lesión primaria generalmente puede crecer hacia la luz, o por el contrario,

puede tener un pequeño componente intraluminal junto a una extensión profunda
hacia los tejidos vecinos peribronquiales o peritraqueales, si la lesión es
predominantemente intraluminal el bronquio puede llegar a obstruirse. La TC es de
gran ayuda para definir cual es la extensión de estos tumores infiltrativos,
especialmente extraluminal ya que cuando no se identifica extensión por fuera de la
pared bronquial puede ser posible una resección local del tumor con reconstrucción de
la pared bronquial.

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 Tumor carcinoide. La TC sin cte. Muestra una masa de 3cm que depende del bronquio
intermediario estrechándolo, con cte. de observa una captación moderada de este.

Una de las características importantes en la patología es el engrosamiento

Bronquial que puede valorarse preferentemente en aquellas zonas donde se encuentra
los bronquios en intimo contacto con el parénquima pulmonar (las paredes posteriores
del bronquio principal derecho, ambos bronquios lobulares superiores y la pared
posterior del bronquio intermedio).

En términos generales la mejor ventana para identificar los bronquios y detectar

alteraciones en los mismos es la ventana de pulmón, aunque suele sobreestimar el
grado de estenosis bronquial.

CARCINOMA BRONCOGENICO

La causa más frecuente de una masa o una adenopatía hiliar es el carcinoma

Broncogénico, es actualmente la principal causa de muerte por cáncer tanto en
hombres como en mujeres por encima de los 35 años en países desarrollados. La TC
puede tener un doble papel en el paciente con sospecha de carcinoma; en un principio
puede facilitar de forma importante el diagnostico, al proporcionar de manera mas
precisa acerca del tamaño, contorno, extensión y composición tisular de la lesión
sospechosa. Además si la lesión tiene características de cáncer de pulmón, la TC
interviene en su estadificación para verificar la extensión de la enfermedad. Por otro
lado como ya se dijo antes la TC proporciona una imagen detallada de los bronquios
segmentarios y en ciertas ocasiones, también de los subsegmentarios y determina la
localización de una masa endobronquial sirviendo de ayuda al broncoscopista y
dirigiéndolo al sitio mas adecuado para una biopsia.

Mas del 95% de los canceres de pulmón se originan del epitelio bronquial o
bronquiolar de las glándulas mucosas bronquiales. Pueden ser de tipo Celular
Escamoso, Adenocarcinoma, de Células Grandes o indiferenciado de Células Pequeñas.
La curación del carcinoma Broncogénico no de células pequeñas solamente se puede
conseguir por resección quirúrgica. Los carcinomas de células pequeñas rara vez son
candidatos a cirugía debido a su carácter agresivo, con afectación diseminada al
momento del diagnostico.

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 Carcinoma Broncogénico con masa hiliar derecha. Gran masa tumoral produciendo una
estenosis en el bronquio lobular superior derecho, también se ve estenosada la rama
ascendente de la arteria pulmonar derecha.

 Carcinoma Broncogénico, se observa una masa espiculada de 2cm que depende del
bronquio de la lingula. Otro paciente con imagen similar en bronquio segmentario
superior. Los lavados bronquiales en ambos pacientes resultaron positivos para
carcinoma Broncogénico.

Es importante tener en cuenta que en los pacientes con carcinoma

Broncogénico, las adenopatías que muestra la TC no siempre son metástasis
ganglionares. En estos pacientes no son infrecuentes las adenopatías hiperplasicas,
sobretodo en presencia de obstrucción endobronquial y neumonitis o atelectasias
distales a la lesión. Por el contrario un ganglio de tamaño normal puede albergar focos
metastasicos microscópicos. Veremos más en detalle el cáncer de pulmón en la sección
de lesiones focales del parénquima pulmonar.

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 Existen otros tumores bronquiales primarios que pueden dar lugar a masas
perihiliares, el mas frecuente es denominado Carcinoide. Este tumor de estirpe maligna
se origina en los bronquios principales, lobulares o segmentarios en el 80% de los
casos. Es de crecimiento lento e invasión local, y se presenta característicamente como
una masa endobronquial bien definida. Los tumores carcinoides están muy
vascularizados y captan contraste.

ATELECTASIAS

El aumento de la densidad del pulmón se produce cuando el aire es sustituido

por material solido o liquido, en este sentido las Atelectasias producen hiperdensidad
pulmonar por la pérdida de aire desde los espacios aéreos distales sin su
correspondiente restitución lo que provoca el colapso pulmonar, el signo típico por
tanto es la perdida de volumen. El diagnostico de atelectasias lobulares segmentarias
es una de las indicaciones principales de la TC, estas alteraciones son la resultante de
una serie de mecanismos entre los que se incluyen los siguientes:
a. Atelectasia Obstructiva o por reabsorción producto de obstrucción
endobronquial.
b. Atelectasia Pasiva o por compresión
c. Atelectasia Cicatricial resultante de fibrosis parenquimatosa
d. Atelectasia adhesiva por la perdida de surfactante.

La TC ha demostrado ser esencial junto a la Rx para el diagnostico de

atelectasia por que puede identificar con precisión y localizar la lesión obstructiva
causante del colapso. En esta patología la administración de medio de contraste
además de permitir la diferenciación entre el tumor central y el pulmón colapsado
periféricamente, proporciona una mejor estadificación de los tumores centrales al
mejorar el diagnostico de la afectación adenopatica y la invasión directa del
mediastino. Además el contraste proporciona una mas detallada evaluación del pulmón
colapsado incluyendo la presencia de infección generalizada o focal así como la
delimitación del liquido pleural acompañante, a veces loculado.

Atelectasia Obstructiva

Las atelectasias obstructivas (reabsortivas) se producen cuando se obstruye la

comunicación entre la tráquea y la periferia pulmonar, en muchas ocasiones siendo el
resultado de un carcinoma Broncogénico primario, aunque se ha descrito masas
endobronquiales malignas y benignas como causas de las mismas.

Tumores Endobronquiales. Además de las metástasis, sobretodo de mama,

colon, riñón, tiroides y melanoma deben tenerse en cuenta el tumor carcinoide, el
linfoma y el sarcoma de Kaposi en pacientes con sida. Las lesiones malignas se suelen
asociar a masas extrauminales de partes blandas que se identifican mejor después de
la administración de medio de contraste.

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 Carcinoma de células escamosas con atelectasia distal, sin contraste a la altura de la
ventana aortopulmonar se observa colapso del lóbulo superior izquierdo. Imagen con
contraste, la masa esta bien delimitada y capta menos contraste que el pulmón distal
atelectasico.

Obstrucción no Tumoral. Pueden ser una causa de obstrucción; las secreciones

retenidas, coágulos, estenosis inflamatorias, aspiración de cuerpos extraños y
traumatismos.
La seguridad del TC para la detección de obstrucciones endobronquiales esta
cerca de un 100% cuando la técnica ha sido la correcta, y se sugiere el uso de medio
de contraste para poder diferenciar un tumor de una atelectasia, en estos casos el
delay del estudio debe ser corto 20-30seg para detectar el flujo de la arteria bronquial
hacia un supuesto tumor.

La obstrucción endobronquial causa un espectro de anomalías radiológicas

resultado de la naturaleza de la lesión y los cambios secundarios compensatorios del
pulmón adyacente, mediastino, hilio, diafragma y pared torácica. Por ello debe
considerarse como un proceso dinámico con múltiples apariencias. La obstrucción
bronquial causa aumento de densidad en el lóbulo o segmento afectado por
acumulación de liquido en el espacio alveolar, la cantidad de liquido depende el grado
de obstrucción y del tiempo. Ocasionalmente el segmento colapsado puede contener
aire y por esto tener una densidad relativamente normal, es en estos casos es
especialmente útil el TC ya que permite detectar tumores de otro modo, ocultos.

Al igual que en la radiografía la atelectasia se diagnostica cuando existe

desplazamiento de cisuras, por lo tanto se pueden identificar patrones de colapso
característico que facilitan el diagnostico.

Colapso del Lóbulo Superior Derecho la cisura se desplaza anterior y

medialmente, a medida que el lóbulo superior se va aplanando progresivamente contra
el mediastino, generalmente el lóbulo colapsado adopta una forma triangular.

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 Colapso del lóbulo superior derecho. En imagen con contraste, el lóbulo colapsado
aparece como una estructura triangular que capta contraste y bien delimitada. Corte
mas caudal se observa la obstrucción.

Colapso del Lóbulo Superior Izquierdo al igual que en el derecho la cisura mayor
se desplaza antero-medialmente, sin embargo, por encima del hilio, el segmento
superior del lóbulo inferior puede desplazar el lóbulos superior lejos del mediastino,
dando al borde posterior del lóbulo colapsado una morfología en “V”. Ver imagen de
tumores endobronquiales.

 Esquema. Patrón característico de colapso de los lóbulos superiores derecho e

izquierdo

Colapso del Lóbulo Medio, a medida que el lóbulo medio va perdiendo volumen,
la cisura menor, a menudo difícil de ver por ser paralela al plano de corte, realiza una
rotación inferior y medial, haciéndose visible en TC. El lóbulo colapsado adquiere una
morfología triangular, con una de las caras del triangulo improntando el mediastino.

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  Patrón característico de colapso del lóbulo medio y del lóbulo inferior. Imagen de TC
de colapso del lóbulo medio, se observa una estructura en forma de cuña rodeado por
las cisuras menor y mayor.

Colapso del Lóbulo Inferior, en ambos lados las cisuras mayores realizan una
rotación posterior y medial, el lóbulo colapsado entra en contacto con el mediastino
posterior y mantiene el contacto con la porción medial del diafragma.

 Colapso del lóbulo inferior izquierdo. TC con contraste donde se observa el lóbulo
colapsado que capta contraste, cuya causa era un carcinoma escamoso obstructivo.

Atelectasias No Obstructivas

Sus diversos mecanismos incluyen las atelectasias cicatriciales, pasivas y

adhesivas.

Las Atelectasias Cicatriciales, resultan de la cicatrización y fibrosis de

enfermedades inflamatorias de larga evolución. Con frecuencia son el resultado de

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 infecciones granulomatosas crónicas, no son debidas a obstrucción bronquial y la
perdida de volumen es menor que en los casos de colapso secundario o obstrucción
endobronquial. Se les suele asociar bronquiectasias por tracción en el lóbulo
atelectasiado y engrosamientos pleurales. Sus causas más comunes son; tuberculosis
o infección por hongos, bronquiectasias, fibrosis por radiación.

Las Atelectasias Compresivas o Pasivas, ocurren sobretodo por el acumulo de

liquido o aire en el espacio pleural y suponen perdidas de volumen secundarias a
compresión del pulmón adyacente. El líquido en el espacio pleural se identifica
fácilmente, distinguiéndolo del pulmón subyacente sobre todo después de la
administración de contraste. Así es como un derrame pleural grande puede ocultar una
enfermedad parenquimatosa en la Rx, en TC se puede distinguir entre pulmón
atelectasico y derrame pleural acompañante. Si el bronquio esta permeable y se
observa broncograma aéreo en todo el lóbulo, es raro que exista una obstrucción
proximal.

 Atelectasia por compresión debido a un derrame pleural. La TC con contraste muestra

los lóbulos medio e inferior derechos colapsados debido a un gran derrame en el que
se observa broncograma aéreo.

24
  Signo del broncograma aéreo. Es un patrón de bronquios llenos de aire sobre un
fondo opaco o pulmón sin aire. El signo implica la permeabilidad de las vías
respiratorias proximales y la evacuación del aire alveolar por medio de absorción
(atelectasia) o sustitución (neumonía)

Las Atelectasias Adhesivas, resultan de la perdida de surfactante y son una

forma de reabsorción sin obstrucción bronquial, el prototipo de esta forma de
atelectasia es la neumonitis aguda por radiación, en estos pacientes el hallazgo
predominante es el patrón de vidrio esmerilado en la zonas de radiación. Con el tiempo
la fibrosis disminuye y quedan las atelectasias cicatriciales.

 En esta imagen de TC se observa un paciente que hace 9 meses recibió Radioterapia

mediastinica como tratamiento, se visualiza infiltrados mal definidos
paramediastinicos.

Las Atelectasias Redondas, es una forma de colapso pulmonar no segmentario

periférico que simula una neoplasia pulmonar o pleural primaria. La lesión es
probablemente el resultado de un derrame pleural exudativo previo, que puede

25
 producirse por una gran variedad de procesos inflamatorios entre los que esta la
asbestosis y tras el cual se fusionan la pleura parietal con la visceral, para luego
retraerse ambas atrapando una parte periférica del pulmón subyacente. Este
pseudotumor pulmonar, normalmente de entre 3cm y 5cm de diámetro, se localiza
sobre todo en la región basal posterior y esta compuesto de una espiral de parénquima
atelectasico localizado junto a la pleura engrosada. El hallazgo característico de la cola
de cometa, es producido por las arterias pulmonares y los bronquios que entran en el
pulmón atelectasico.

 Atelectasia redonda. Ventanas de mediastino y pulmón donde se observa una masa

paraespinal en el lóbulo izquierdo, con vasos que convergen hacia su periferia. La
lesión se encuentra junto a la zona donde hay un marcado engrosamiento pleural
producto de exposición al asbesto.

BRONQUIECTASIAS

Se definen como dilataciones localizadas e irreversibles del árbol bronquial,

muchos trastornos pueden asociase a bronquiectasias; lo mas frecuente es que sean el
resultado de infecciones agudas, crónicas o recurrentes. Los pacientes pueden
presentar una historia de infecciones recurrentes, tos productiva persistente o
hemoptisis, siendo esta ultima el único hallazgo en ciertos casos.
Se clasifican anatomopatologicamente en:
a. Cilíndricas; dilatación leve y uniforme, los bronquios no
disminuyen de calibre según se van haciendo mas distales.
b. Varicosas; mayor dilatación de calibre irregular con zonas de
dilatación y otras de estrechamiento.
c. Quísticas; dilatación de gran calibre en localización periférica.

Para reconocer los cambios anatómicos producidos por las bronquiectasias y

distinguirlos del parénquima pulmonar, es mejor utilizar cortes finos, en ese sentido la
TCAR es lo suficientemente sensible y especifica para servir tanto para cribaje, como
para el diagnostico definitivo en aquellos pacientes con sospecha de bronquiectasias,
siendo su fiabilidad de cerca del 95%.

La dilatación anormal se manifiesta por falta de disminución de calibre o,

incluso su aumento a medida que se hace distal; cualquier bronquio que se ve en los
2cm del pulmón mas cercanos a la superficie pleural, esta anormalmente dilatado y/o
engrosado. El signo cardinal de las bronquiectasias en TC es la dilatación del bronquio

26
 que normalmente se acompaña de engrosamiento de la pared bronquial, esta imagen
de la dilatación bajo TC va a depender de la orientación del bronquio con respecto al
plano de corte, ya que pueden verse cortados en forma axial, oblicua o a lo largo.

 Bronquiectasias cilíndricas. Se muestran múltiples bronquios de pared gruesa,

levemente dilatados. En un corte de TCAR se muestra una dilatación leve con
engrosamiento de la pared de los bronquios orientados verticalmente y
horizontalmente al plano de corte.

En los individuos normales, la arteria pulmonar acompañante es del mismo

tamaño o mínimamente menor que el bronquio, cuando aparece una dilatación
importante del bronquio y un engrosamiento liso de la pared, se puede distinguir el
signo del “anillo de sello”

 Bronquiectasia cilíndrica. Signo del anillo de sello producido por la arteria pulmonar
adyacente a un bronquio dilatado con engrosamiento mural liso

27
 Bronquiectasias cilíndricas y quísticas. Este corte muestra bronquios dilatados y
arracimados, y con el signo de anillo de sello. Cambios típicos de bronquiectasias
quísticas con múltiples zonas afectadas.

Otros signos secundarios de bronquiectasias son; la traqueomegalia, el

atrapamiento aéreo focal (como manifestación de enfermedad de la pequeña vía aérea
identificable en los cortes en espiración) y el enfisema. Por otro lado causas de falsos
positivos en el estudio de las bronquiectasias, es el artefacto debido al latido cardiaco
en el lóbulo inferior izquierdo y artefactos de respiración en las bases pulmonares, que
pueden simular un engrosamiento de la pared o duplicar la luz bronquial.

Puede haber una dilatación bronquial reversible en los casos de bronquitis

crónica severa, así como en zonas de consolidación neumónica aguda, en los casos
problemáticos puede repetirse la exploración un tiempo determinado después de un
tratamiento antibiótico. También la fibrosis pulmonar intersticial avanzada puede
producir dilatación y distorsión bronquial, las llamadas bronquiectasias por tracción.

 Bronquiectasias por tracción. Se observa dilatación bronquial con engrosamiento de la

pared únicamente en regiones centrales.

BRONQUOILITIS

Por definición la bronquiolitis es un termino genérico utilizado para describir

inflamación bronquiolar de variadas causas. Aquí debemos referirnos al concepto de

28
 enfermedad de la pequeña vía aérea, concepto propuesto para describir los cambios
inflamatorios en la vías aéreas periféricas en los pacientes fumadores que causaban
obstrucción moderada o severa, este concepto es esencialmente fisiológico y resulta de
la afectación de las vías aéreas de entre 2 y 3mm lo que teóricamente incluye espacios
mayores que los bronquiolos, actualmente tiene un significado sinónimo de
Enfermedad Bronquiolar.

Histológicamente se describen 2 categorías de bronquiolitis: la primera consiste

en la presencia de inflamación bronquiolar y peribronquiolar que da lugar a un exudado
organizado intraluminal o pólipos de tejidos de granulación. A este tipo se le llama
Bronquiolitis Obliterante con Neumonía Organizada.

 Bronquiolitis obliterante con 3 zonas de consolidación.

La segunda categoría de bronquiolitis se define por la presencia de fibrosis

concéntrica que provoca el estrechamiento de los bronquiolos en ausencia de pólipos
de tejidos de granulación intraluminal o inflamación parenquimatosa peribronquial. A
este tipo se le llama Bronquiolitis Constrictiva.

El TC ha tenido un impacto directo en el diagnostico de las enfermedades de la

pequeña vía aérea, entregando signos directos e indirectos de enfermedad bronquiolar.
Los signos directos son consecuencias de las secreciones bronquiales, enfermedad
peribronquiolar o menos frecuentemente engrosamiento de la pared bronquial. Estos
cambios dan lugar a densidades lineales ramificadas o con forma de Y así como
nódulos centrolobulillares mal definidos o pequeñas rediolucencias centrolobulillares.

De los signos indirectos el mas importante es el atrapamiento aéreo que se

manifiesta como áreas de atenuación en mosaico en los cortes en inspiración o áreas
de disminución de densidad focal o global en los cortes en espiración. Utilizando estos
signos se puede clasificar las bronquiolitis en cuatro patrones.

a) Enfermedades Bronquiolares asociadas a patrón en árbol en brotes; la clave

diagnostica en este grupo de enfermedades es el hallazgo de bronquiolos dilatados
llenos de moco que dan lugar a un patrón de nódulos centrolobulillares ramificados o
en forma de Y que simulan un patrón de árbol en brotes. Este patrón es típico en los
casos de bronquiolitis infecciosa, incluyendo causas bacterianas, virales y fúngicas. Si
bien pueden aparecer otros signos de infección aguda como vidrio esmerilado y
consolidación, pero el principal es el de árbol en brotes que lo define.

29
  Imagen de “árbol en brotes”, se observa estructuras ramificadas mal definidas y
dispersas que representan bronquios dilatados llenos de material infectado.

b) Enfermedades Bronquiolares asociadas a nódulos centrolobulillares mal

definidas; a diferencia de la bronquiolitis infecciosa este grupo de enfermedades se
define por el hallazgo de nódulos centrolobulillares mal definidos en ausencia de patrón
de árbol en brotes. Dentro de esta categoría se encuentra un grupo de enfermedades
que tienen en común la inflamación peribronquiolar sin evidencia de dilatación
bronquial, o consolidación. Incluye pacientes con neumonitis por hipersensibilidad,
neumonitis intersticial linfocítica y bronquiolitis. En la mayoría de los casos el
diagnostico diferencial esta simplificado por la correlación clínica detallada incluyendo
historias de exposiciones ocupacionales o medioambientales.

 Nódulos centrolobulillares mal definidos uniformemente distribuidos en ambos

pulmones.

c) Enfermedades Bronquiolares asociadas con patrón en vidrio esmerilado o

consolidación; este patrón es característico de la Bronquiolitis obliterante con
neumonía organizada, que se caracteriza por pólipos de tejido de granulación en el
interior de los bronquiolos y los conductos alveolares. El hallazgo mas común bajo TC
es la consolidación focal bilateral

30
 Imagen de densidad en vidrio esmerilado en paciente con sarcoidosis, se considera que
es vidrio esmerilado cuando no oculta las estructuras vasculares. Imagen de
consolidación bilateral

d) Enfermedades Bronquiolares asociadas a áreas de atenuación disminuida del

parénquima pulmonar; en esta categoría se encuentran los pacientes con bronquiolitis
constrictiva, que se define como por la presencia de fibrosis concéntrica que afecta los
tejidos submucosos y peribronquiales de los bronquiolos respiratorios, dando lugar a
estrechamiento u obliteración. La causa mas importante de bronquiolitis constrictiva es
el transplante de pulmón, y se produce como consecuencia del rechazo del mismo.

 Paciente con bronquiolitis obliterante secundaria a un transplante de medula ósea y

reacción injerto contra huésped, las diferencias de densidad pulmonar reflejan las

31
 diferencias en la perfusión pulmonar secundarias a una alteración de la ventilación
asociada a obstrucción de la vía aérea.

LESIONES PULMONARES FOCALES

Los pacientes con lesiones pulmonares focales plantean importantes problemas

de diagnostico, ya que a pesar de los avances considerables; tanto en las técnicas de
imagen como en las biopsias, sigue habiendo controversia en cuanto al enfoque y el
tratamiento correcto de estos casos. Incluso varia la definición de nódulo pulmonar
solitario. Cuando se analiza el papel de la TC en el estudio de las lesiones pulmonares
focales, es conveniente separar tres aspectos diferentes aunque relacionados entre si;
Detección, Caracterización y Tratamiento.

DETECCION

El estudio de los pacientes con Metástasis Pulmonares sospechadas o conocidas

constituye un modelo ideal para valorar las ventajas y las limitaciones de la TC en la
detección de las lesiones pulmonares focales. Obviamente el TC tiene una mayor
sensibilidad que la Rx en el hallazgo de nódulos pulmonares matastasicos, sin embargo
estos nódulos detectados no siempre son patológicos. Y en ese sentido su especificidad
guarda mucha relación con el contexto clínico del paciente, la mejor especificidad de la
técnica se encuentra en la estadificación inicial de pacientes no tratados. Los hallazgos
positivos son menos fiables cuando los pacientes son estudiados meses o años después
de la quimioterapia, debido a los falsos positivos correspondientes a cambios
inflamatorios no neoplásicos. El cáncer de pulmón, sobre todo si es incipiente se suele
manifestar como un NPS.

CARACTERIZACION

Diferentes autores han aplicado criterios restrictivos para definir en que consiste
un Nódulo Pulmonar Solitario, sin embargo debe considerarse que cualquier paciente
que en cuya radiografía de tórax se ve una lesión única en el parénquima pulmonar,
redondeada u ovalada, no asociada a atelectasia o neumonía, y menor de 3cm tiene un
Nódulo Pulmonar Solitario (NPS). Lesiones mayores de 3cm normalmente se definen
como masa y la mayor parte son Carcinomas Broncogénicos.

Al estudiar los nódulos pulmonares hay que considerar datos clínicos y la

anamnesis, además de la edad y del tabaquismo, hay que valorar otros factores de
riesgo de cáncer, antecedentes de neoplasia maligna previa, factores geográficos;
incluyendo viajes y los resultados de pruebas diagnosticas, sobre todo cutáneas.

Valoración Morfológica

Las características más útiles para establecer la naturaleza de un NPS son la

presencia de calcificaciones, la velocidad de crecimiento, su tamaño y su contorno, el
TC en este sentido a mejorado la precisión para estudiar estas características.

La probabilidad de que un nódulo pulmonar indeterminado detectado en las

radiografías de tórax sea maligno está directamente relacionado con su tamaño y la

32
 experiencia con TC ha demostrado que lesiones de menor tamaño tienen una mayor
probabilidad de ser benignas.

Desde hace mucho tiempo se estableció que los canceres de pulmón son más
frecuentes en los lóbulos superiores y sobretodo en el derecho y detectados en la
periferia del pulmón.

Los nódulos malignos tienen frecuentemente un contorno irregular con bordes

mal definidos, irregulares o espiculados, incluso cuando están calcificados. Por otro
lado es mucho mas frecuente que las lesiones benignas tengan un contorno redondo u
ovalado y unos contornos bien definidos, estas características se cumplen tanto en el
caso de nódulos primarios como metastasicos.

El Signo del Halo, consiste en la presencia de una zona circular de atenuación

de vidrio esmerilado rodeando a un nódulo, suele corresponder a edema o hemorragia.
Es un signo inespecífico ya que puede estar en múltiples patologías.

 Aspergilosis invasiva, signo del Halo. Se observa un infiltrado difuminado que rodea a
dos nódulos pulmonares bien delimitados en el lóbulo superior derecho. Esta zona
puede corresponder a hemorragia o edema.

El Signo del Broncograma Aéreo es un hallazgo frecuente en los cortes finos de

TC, aunque es un hallazgo inespecífico las lesiones pulmonares que contactan con un
bronquio y lo desplazan o lo estrechan, no deben considerarse benignas.

Crecimiento

La ausencia de crecimiento de un nódulo en un periodo de dos años es un

criterio fiable para establecer su benignidad, en otro sentido en un crecimiento lento de
una lesión es difícil establecer su grado de benignidad. Si no se observa crecimiento los
controles deben espaciarse cada vez mas en el tiempo.

Calcificaciones

Es bien sabido que la presencia radiográfica de calcio en una lesión pulmonar,

es signo fiable de que dicha lesión es benigna. En ese sentido la TC nos entrega

33
 información acerca de la calcificación de un nódulo y puede justificar un manejo clínico
conservador del mismo.

 Granuloma calcificado, diferentes grosores de corte. Corte de 8mm se muestra un

pequeño nódulo inferior derecho con dudas que contenga calcio. Cortes de 2mm, se
muestra evidentemente el contenido cálcico del nódulo.

Se identifican cuatro patrones de calcificaciones benignas:

 Un patrón laminado con el calcio depositado en capas concéntricas, entre
anillos de tejido fibroso.
 Un nido central denso
 Calcificaciones difusas y/o irregulares o nodulares.
 Calcificaciones punteadas.

 Patrones de calcificación. Las calcificaciones centrales, laminadas o en palomitas de

maíz son características de los nódulos benignos. El patrón punteado puede verse
tanto en benignos como malignos.

Por otro lado una calcificación excéntrica da indicios de malignidad en una

lesión. En este sentido la densitometría de las lesiones calcificadas por TC a tenido
resultados prometedores, no es extrapolable a todos los equipos.

34
 Grasa

La presencia de grasa puede corresponder a un hamartoma o una neumonía

exógena lipoidea, los hamartomas constituyen la 3era causa mas frecuente de NPS y
se consideran neoplasias benignas que se originan en el tejido conectivo fibroso que
esta por debajo de la mucosa bronquial. Los hamartomas pueden diagnosticarse
cuando se ven en la TC como lesiones que contienen grasa, o grasa mas calcio con un
borde liso y nítido. El hamartomas es una lesión de adultos, la gran mayoría de los
pacientes están entre la quinta y sexta década de vida, por otro lado; si bien tienen
una naturaleza benigna estas lesiones crecen lentamente y deben ser controlados en el
tiempo.

 Lesiones con densidad de grasa. Hamartomas, se ve un nódulo bien delimitado de

17mm en el lóbulo der. que contiene grasa y calcio. Neumonía lipoidea, nódulo de
2cm, ovoide, irregular en el lóbulo inferior izquierdo con zonas de atenuación grasa,
ambas lesiones permanecieron estables a los dos años.

Liquido

En algunos casos la identificación en imágenes de TC de densidades tisulares

características, permite sugerir diagnósticos específicos incluso en ausencia de
calcificación o grasa. En este grupo se incluyen los pacientes con absceso de pulmón,
impactacion mucosa de las vías aéreas y quistes. Después de la administración de un
bolo de medio de contraste los abscesos de pulmón aparecen como lesiones con
contenido líquido, bien definidas y con paredes lisas, antes que se desarrolle una
comunicación pleural o bronquial, y por esta característica se diferencian fácilmente de
los tumores bajo TC. También es fácil reconocer la impactacion mucosa por la
presencia de estructuras sin realce, ramificadas y de contenido liquido.

35
 Realce Con Medio de Contraste

La determinación de los distintos patrones de realce como método diagnostico

diferencial de las lesiones de todo el cuerpo ha sido la base de diversos estudios bajo
TC. El valor del realce para estudiar nódulos se ha ido potenciando en el tiempo como
un valor predictivo de la naturaleza del nódulo, y se concluye que la ausencia de realce
de un nódulo es muy sugerente de que su etiología sea benigna.

Como norma entonces la presencia o ausencia de captación tras la

administración de medio de contraste endovenoso (420 mgI/kg a 3ml/seg) es un dato
que sirve para saber la etiología de un nódulo homogéneo bien delimitado e
indeterminado. Aquellos nódulos que se realzan ≤ 15 UH en su parte central son
probablemente benignos, mientras que aquellos que se realzan ≥ 25 UH son
probablemente malignos, estas afirmaciones se basan en la vascularización de la
lesión, que normalmente debe ser muy escasa en un granuloma cicatricial.

 Imágenes de TC. Se observa nódulo pulmonar solitario en pulmón izquierdo, imágenes

sin y con contraste que muestran la poca o casi nula captación de contraste y su
contenido graso.

Por último se debe tratar de bajar al mínimo posible sin afectar la calidad de
imagen, la dosis que recibe el paciente, esto es independiente para cada centro y
dependerá del equipo a utilizar y de la expertiz del equipo médico a cargo de la
realización del examen y de su informe. La TC con contraste puede servir claramente
como medio adicional para tomar una decisión justificada acerca del manejo de
pacientes con nódulos pulmonares, indudablemente su indicación es apoyar el
seguimiento conservador de las lesiones no calcificadas, que tanto clínica como
morfológicamente, son consideradas probablemente benignas. El realce con el
contraste es menos útil en pacientes con hallazgos que sugieren malignidad como son

36
 la presencia de nódulos grandes o de bordes espiculados, este tipo de lesiones
precisan un diagnostico histológico.

 Carcinomas broncoalveolares sincrónicos. Masa espiculada de 2cm que contiene zonas

radiolucentes en su interior (bronquiolograma). Corte mas craneal se muestra similar
lesión de 8mm también espiculada.

TRATAMIENTO

No existe un acuerdo sobre el tratamiento mas adecuado para tratar las

lesiones focales parenquimatosas, sobre todo aquellos nódulos indeterminados son
especialmente problemáticos. Los métodos disponibles para evaluar los nódulos
pulmonares son variados, incluyen la valoración clínica de la probabilidad de
malignidad y/o la biopsia pulmonar, ya sea con fibrobroncoscopia, biopsia con aguja
transtoracica o cirugía, incluyendo la toracotomía guiada por videotoracoscopia.

La correlación clínica sigue desempeñando un papel capital en la valoración de

los pacientes con NPS, por ejemplo un nódulo pulmonar en un paciente mayor de 40
años, sobre todo si es fumador, es con mucha probabilidad un cáncer de pulmón, que
en un paciente joven o inmunosuprimido con fiebre.

Se han definido rasgos radiográficos y clínicos para predecir malignidad. Dentro

de los radiográficos están: El tamaño en cm, Las características de los bordes, La
presencia o ausencia de calcificación, la velocidad de crecimiento, la cavitación y la
localización. Por su parte los datos clínicos fueron, la edad, antecedente de
tabaquismo, antecedente de hemoptisis y neoplasias previas.
Es obvio que a pesar de los importantes progresos técnicos, tanto radiológicos
como quirúrgicos, el manejo correcto de los pacientes con nódulos solitarios sigue
requiriendo una perspicacia clínica notable.

37
 En general se emplea una de las 3 estrategias siguientes:

a) Observación, seguida de biopsia si el NPS se modifica en ese

intervalo.
b) Aspiración o biopsia con aguja transbronquial y/o transtoracica,
seguida de observación y cirugía.
c) Cirugía inmediata.

El enfoque actual se centra en el estudio bajo TC de los nódulos pulmonares ya

que es el método disponible mas practico para confirmar la presencia y la localización
de los mismos, asegura si son solitarios o no, y permite su caracterización inicial
basada en su forma, tamaño, configuración y densidad. Desgraciadamente tras la
evaluación inicial con TC, un 30 a 40% de los nódulos son indeterminados, y aunque
algunos aconsejan cirugía inmediata aquí se presenta una línea de actuación mas
conservadora.

1. Los NPS mayores a 3cm, sobretodo en pacientes mayores de 30 años,

son probablemente malignos y se les debe derivar directamente a
cirugía.

2. Nódulos cuyo tamaño no cambia en un periodo de 2 años, o los que

tienen calcificaciones de tipo benigno o grasa pueden ser controlados.

3. En pacientes con TC indeterminado se sugiere la evaluación del realce de

contraste ya que aumenta el grado de certeza con el que puede
considerarse benigna una lesión que no realza.

4. La fibrobroncoscopia debe reservarse para los pacientes en los que las

lesiones son claramente endobronquiales a la TC o para estadificar
definitivamente ganglios mediastinicos.

5. La aspiración y la biopsia con aguja transtoracica deben realizarse

preferentemente en los nódulos indeterminados, sobre todo los que se
consideren benignos o en los pacientes con neoplasias extratoracicas en
los que es probable que se trate de metástasis.

Como resumen podemos decir que el enfoque adecuado en la valoración de un

NPS debe ser siempre conservador a no ser que se muestren claramente indicios de
malignidad, ya antes mencionados, también es muy importante la experiencia del
radiólogo en este sentido ya que debe tratar de alejarse de los peligros de los
diagnósticos falsos positivos.

A continuación presentaremos algoritmos de manejo de nódulos mayores a

5mm y menores de 3cm.

38
 Algoritmo de diagnostico NPS mayores a 5mm

 Algoritmo de dignostico NPS menores a 3cm.

39
 ENFERMEDAD PULMONARES DIFUSA

Como ya hemos dicho antes; el papel de la radiografía simple de tórax para

mostrar de una manera simple y económica un rango amplio de patologías
parenquimatosas pulmonares, esta bien documentado, pero asimismo también lo están
sus limitaciones al respecto. A menudo las anomalías mostradas son inespecíficas, son
difíciles de definir uno rasgos simples, precisos y consistentes para reconocer los
diversos patrones de enfermedad pulmonar difusa. Con el desarrollo de la técnica de
adquisición de imágenes en el TC; tiempos de adquisición cortos, cortes finos de 1 o
2mm, los algoritmos de reconstrucción mejorados, y el TCAR, el TC se ha convertido
en una modalidad diagnostica establecida en la valoración de la enfermedad pulmonar
difusa. Por otro lado las imágenes de TCAR proporcionan una visión del parénquima
pulmonar comparable a la de las piezas anatómicas del pulmón por el ojo del patólogo.

Los elementos esenciales de la TCAR son la adquisición de cortes finos de 1-

2mm y la utilización de un algoritmo de reconstrucción de frecuencia espacial alta
(realce de bordes) por otro lado se puede obtener aun mejorías en la resolución
espacial con la utilización de reconstrucciones dirigidas con un campo de visión (FOV)
limitado a un solo pulmón o a una lesión. La mAs varían típicamente dependiendo el
tamaño del paciente entre 200 y 300 mAs y si bien a una baja dosis tanto como 40
mAs aun es posible estudiar el parénquima, sin embargo algunas anomalías como el
vidrio esmerilado, el enfisema y la fibrosis se pueden escapar en la TCAR a bajas dosis.
Se recomienda realizar estos cortes finos espaciados cada 1cm a lo largo de
todo el tórax con el paciente en supino, a menudo en los pacientes con exposición
laboral al asbesto son necesarios cortes en decúbito prono para distinguir las
densidades reversibles y las atelectasias que dependen de la gravedad de las
anomalías estructurales fijas en las porciones posteriores. Estas densidades declives
posteriores solo son materia de estudio para nosotros en pacientes normales o con
anomalías sutiles, es en estos casos donde se sugiere realizar un corte en prono solo
en la zona de la densidad como vimos en la primera parte de esta entrega.

Los cortes espiración, cuando se realiza a la capacidad pulmonar total, aumenta

la aireación pulmonar, disminuyendo los gradientes de densidad debidos a la gravedad,
con lo que destacan mas los nódulos y la enfermedad intersticial leve. El TCAR en
espiración puede aumentar las diferencias entre parénquima normal y anormal, con lo
que se detectan mejor zonas de atrapamiento aéreo.

Las reconstrucciones multiplanares pueden utilizarse para generar mediante

software tanto imágenes de proyección de intensidad máxima (MIP) o mínima (MINIP)
estas tienen la ventaja de guardar la alta resolución espacial, y sirven en el caso de las
imágenes MIP para mostrar la enfermedad micronodular, así como las MINIP las áreas
de enfisema y de atenuación en vidrio esmerilado.

PATRONES ANORMALES EN LA TCAR

Las enfermedades parenquimatosas pulmonares difusas incluyen enfermedades

pulmonares infiltrativas agudas, crónicas y el enfisema. A continuación revisaremos los

40
 hallazgos que indican la presencia de estas anomalías parenquimatosas que definen la
enfermedad.

Opacidades Lineales y Reticulares

Son el resultado del engrosamiento del intersticio pulmonar por líquido, fibrosis,
o infiltración por células u otro material. Un hallazgo precoz es el signo de la interfase
que se caracteriza por la presencia de interfaces irregulares entre el pulmón y los
bronquios aireados, los vasos, y la pleura visceral.

Otros hallazgos incluyen engrosamiento del intersticio peribronquial,

engrosamiento de los septos interlobulillares, opacidades lineales intralobulillares y
quistes. Un signo común de enfermedad pulmonar infiltrativa es la presencia de
engrosamiento del intersticio peribronquial o perivascular. La presencia de
engrosamiento de los septos es un hallazgo característico de los pacientes con
enfermedad pulmonar intersticial. Estos septos engrosados se reconocen rápidamente
en la periferia del pulmón como líneas de 1 a 2cm perpendiculares a la pleura y hacia
la superficie pleural. Las opacidades lineales intralobulillares están causadas por el
engrosamiento del intersticio de dentro del lobulillo, por su parte los quistes son
espacios llenos de aire rodeados por paredes bien definidas y que se ven comúnmente
en la fibrosis pulmonar idiopática, estos espacios quísticos pueden llegar a representar
el pulmón en panal, un estadio final de la fibrosis.

 Engrosamiento de los Septos Interlobulillares. Se ve engrosamiento uniforme de los

septos en el interior del lobulillo pulmonar secundario acompañado de imágenes en
vidrio esmerilado. Paciente con linfangitis carcinomatosa y el característico
engrosamiento de los septos hacia la periferia.

Opacidades Nodulares

Los nódulos de 1 a 10mm de diámetro se ven en gran número de enfermedades

pulmonares infiltrativas agudas y crónicas. Los nódulos con bordes bien definidos
habitualmente son intersticiales y los con bordes mal definidos o con aspecto de vidrio

41
 esmerilado son más probablemente una enfermedad que afecte al espacio aéreo. El
diagnostico diferencial se realiza de acuerdo a su distribución, una distribución
Perilinfatica a lo largo del intersticio, septos y regiones subpleurales del pulmón se ve
en pacientes con sarcoidosis, linfangitis carcinomatosa, silicosis y neumoconiosis del
trabajador. En estas enfermedades los nódulos están bien definidos y miden 2 a 5mm.
Los nódulos pequeños de distribución Centrolobulillar se ven
característicamente en la neumonía por hipersensibilidad, normalmente tienen unos
bordes pobremente definidos, con un aspecto en ramillete o árbol en brote.

Los nódulos mayores a 1cm de diámetro pueden ser debidos a un conglomerado

de nódulos más pequeños o a una fibrosis progresiva, como se ve en la silicosis o
sarcoidosis. El signo de halo en vidrio esmerilado en nódulos grandes es causado por
una pequeña hemorragia subyacente al parénquima, se da en aspergilosis pulmonar
invasiva.

 Esquema de distribución de los nódulos pulmonares. Imagen de TC con nódulos con

distribución perilinfatica, se observa zonas afectadas y otras indemnes, patrón
característico de sarcoidosis.

42
 Nódulos centrolobulillares en un paciente con infección bronquiolar. En el lóbulo inferior
se observan pequeños nódulos mal definidos de entre 5 a 10mm.

Atenuación en Vidrio Esmerilado

La atenuación en vidrio esmerilado se caracteriza por la presencia de un

aumento borroso de la atenuación del pulmón sin oscurecer las estructuras bronquiales
y vasculares subyacentes. Si los vasos no se ven se utiliza el termino consolidación. La
atenuación en vidrio esmerilado es el resultado del efecto de volumen parcial de una
serie de anomalías y puede estar causado por engrosamiento intersticial, ocupación del
espacio aéreo, o ambas. Aunque no es un hallazgo especifico, es un signo importante
porque indica la presencia de enfermedad activa potencialmente tratable. Es
importante destacar que las atenuaciones en vidrio esmerilado se deberían considerar
como enfermedad reversible si es que no hay otros hallazgos que indiquen fibrosis
como; bronquiectasias por tracción, reticulación o pulmón en panal.

Las áreas de atenuación en vidrio esmerilado en pacientes con SIDA son muy
sugerentes de neumonía por Pneumocystis Carinii.

43
 Atenuación en vidrio esmerilado en imagen de TCAR. Se observan zonas bilaterales de
hiperatenuacion del parénquima pulmonar con preservación de los limites de los vasos
pulmonares.

Consolidación

La consolidación parenquimatosa habitualmente es el resultado de la ocupación

del espacio aéreo por líquido, proteínas, células u otro material. Esencialmente todas
las enfermedades que conducen a áreas de atenuación en vidrio esmerilado, cuando
son suficientemente graves, podrían causar consolidación y ambos hallazgos están
presentes frecuentemente en el mismo paciente. Las enfermedades difusas asociadas
comúnmente con consolidación incluyen las neumonías bacterianas y por hongos, el
síndrome del distress o dificultad respiratoria del adulto (SDRA), la neumonía
intersticial aguda, y la bronquitis obliterante con neumonía organizada (NIA). En la
mayoría de los pacientes con consolidación, los hallazgos son muy evidentes en la
radiografía y la TC añade escasa información adicional, sin embargo como la
distribución de la consolidación se aprecia mejor en TC, contribuye al diagnostico
diferencial.

44
 En imagen de parénquima pulmonar se visualiza hacia anterior en el pulmón derecho
una zona de consolidación pulmonar con opacificacion difusa del parénquima, perdida
de la definición de los vasos y broncograma aéreo.

Disminución de la Atenuación

La disminución de la atenuación del pulmón puede ser el resultado de la

destrucción pulmonar, como se ve en el enfisema, o la disminución en el flujo
sanguíneo causado por las anomalías vasculares o de las vías aéreas pulmonares.

El enfisema se caracteriza por la presencia de áreas de atenuación

anormalmente bajas sin paredes definidas, aunque estas paredes se pueden definir
bien en el caso de las bullas; que se definen como áreas de enfisema de más de 1cm,
que pueden parecer quistes pero se diferencian de ellos en que aparecen en el
contexto de enfisema bien extendido. Hay tres formas distintas de enfisema;
centrolobulillar, asociado a fumar cigarrillos; panlobulillar, asociado a un déficit de alfa-
1-proteasa; y enfisema acinar distal.

La disminución de la atenuación también puede estar causada por una

disminución en la perfusión como resultado de una obstrucción vascular, como se ve
en los pacientes con TEP. La redistribución del flujo lejos de las zonas con obstrucción
vascular conduce a un aumento de la atenuación en las áreas de parénquima pulmonar
normal. Esta combinación de áreas con disminución de la atenuación y áreas con
aumento de la atenuación se denomina mosaico, que más comúnmente está
relacionada con enfermedades de la vía aérea que conducen a una disminución de la
ventilación, vasoconstricción refleja, y redistribución del flujo sanguíneo.

En algunos pacientes puede ser difícil determinar si un patrón de atenuación en

mosaico puede estar causado por áreas de redistribución del flujo a áreas de pulmón
normal o si esta causado por áreas parcheadas en vidrio esmerilado como causa de
enfermedad pulmonar inflitrativa, esta distinción se puede hacer fácilmente con
atención al tamaño de los vasos y valorando la presencia de atrapamiento aéreo en la
TC en espiración que cuando es causado por enfermedad vascular la atenuación tiende

45
 a desaparecer en la espiración, por el contrario si se mantiene correspondería a
enfermedad de la vía aérea.

 Enfisema centrolobular leve-moderado. Se muestran múltiples zonas radiolucentes sin

pared definida, típicas del enfisema centrolobular debido al tabaco.

PROCESOS PATOLOGICOS ESPECIFICOS

La infiltración difusa del pulmón puede estar causada por un gran número de
enfermedades crónicas, aunque a menudo se denominan enfermedades intersticiales
crónicas, la mayoría afectan tanto el intersticio como al espacio aéreo. Aunque hay
mas de 150 enfermedades pulmonares crónicas, aproximadamente 20 enfermedades
suponen la gran mayoría de los casos. Existen variadas clasificaciones pero desde el
punto de vista radiológico es razonable clasificarlas basándose en el patrón anormal
bajo TCAR.

Clasificación de las enfermedades pulmonares infiltrativas crónicas mas comunes

basándose en el patrón predominante de anomalías en la TC de alta resolución.

46
 FPI, fibrosis pulmonar idiopática; NIU, neumonía intersticial usual; ICC, insuficiencia
cardiaca congestiva; BONO, bronquiolitis obliterante con neumonía organizada.

Algunas de las de mayor interés son:

Fibrosis Pulmonar

La neumonía intersticial usual es el término patológico para un proceso

inflamatorio intersticial crónico difuso y no especifico que puede resolverse o progresar
hacia el daño alveolar o la fibrosis intersticial. La fibrosis pulmonar idiopática es la
forma avanzada de la enfermedad, es la forma más común y corresponde al 60% de
los casos, afecta mas a hombres y raramente a niños, el comienzo de la enfermedad
es insidioso con disnea progresiva al esfuerzo y tos seca. Se observa cambios
patológicos prácticamente idénticos en la toxicidad a drogas, enfermedades del tejido
conectivo y profesionales.

47
 Entre los hallazgos precoces esta la aparición de opacidades basales reticulares
periféricas, cuando aparece alteración de la arquitectura pulmonar se detecta un
patrón en panal formándose una red de paredes gruesas fibroticas irregulares que
rodean espacios quísticos de 2mm a 20mm de diámetro, y que se acompañan de
distorsión de la arquitectura y bronquiectasias por tracción. Los casos mas severos
pueden afectar a todo el pulmón. La TCAR es de gran utilidad en este caso en los
estadios primarios donde aparecen zonas de vidrio esmerilado que representan el
estadio inflamatorio activo. Por último la gravedad y la extensión de la enfermedad se
correlacionan con los valores de transferencia gaseosa y la disnea, siendo factores
predictivos fiables de la respuesta al tratamiento.

 Fibrosis pulmonar idiopática. Se observa fibrosis de predominio periférico con quistes y

distorsión de la arquitectura. En la ventana de mediastino donde se observa
adenopatías mediastinicas en número moderado, un hallazgo frecuente en esta
enfermedad.

Enfermedades del Tejido Conectivo

Las enfermedades del colágeno entre las que están la esclerodermia, la artritis
reumatoide y el lupus producen con frecuencia neumonitis crónica intersticial. La TCAR
puede detectar alteraciones pulmonares en pacientes con Rx normales y en ausencia
de síntomas clínicos. Los hallazgos mas frecuentes son engrosamiento de los septos
inter e intralobulares y la aparición de zonas de vidrio esmerilado, hay un predominio
en los lóbulos inferiores y también se pueden hallar pequeños derrames pleurales y/o
pericárdicos. En los pacientes con artritis reumatoide puede haber micronódulos
subpleurales especialmente en la periferia del pulmón.

48
 Lupus. En imagen en TCAR se observan zonas de vidrio esmerilado que indican
alveolitis activa junto a áreas de fibrosis avanzada.

Sarcoidosis

Es una enfermedad sistémica de etiología desconocida que se caracteriza por

granulomas no caseificantes, aunque la manifestación mas frecuente son las
adenopatías mediastinicas, estas pueden acompañarse de afectación pulmonar o
parecer solo la afectación parenquimatosa. La manifestación pulmonar se deben a la
formación de granulomas no caseificantes en los vasos linfáticos de los septos
intralobulares, los hallazgos en el TC son pequeños nódulos intersticiales y
subpleurales por todo el pulmón.

En ciertos casos la sarcoidosis pulmonar puede manifestarse como zonas

confluentes de consolidación o de vidrio esmerilado, en pacientes con enfermedad
avanzada se puede desarrollar una fibrosis, bronquiectasias por tracción y espacios
aéreos quísticos.

49
 Sarcoidosis pulmonar. La TCAR muestra un engrosamiento nodular broncovascular,
con una distribución de predominio central, con algunos pequeños nódulos
parenquimatosos mal definidos.

Sarcoidosis pulmonar avanzada. Imagen de TCAR donde se observa zonas confluentes

de engrosamiento intersticial con distorsión de la arquitectura y formación de quistes.
La ventana de mediastino muestra importantes adenopatías.

Silicosis

La silicosis se produce por la inhalación de polvo de dióxido de silicio, el término

se refiere a la aparición de múltiples nódulos pulmonares individualizados, que son de
menos de 1cm de diámetro, con predominio en los lóbulos superiores, y mayor en
zonas posteriores. Estos nódulos pueden calcificar y aumentar de tamaño y numero a
medida que la enfermedad progresa pudiendo llegar a distorsión y contracción del
parénquima pulmonar adyacente. La silicosis complicada, también llamada fibrosis
masiva progresiva se refiere a la formación de grandes nódulos o masas
conglomeradas, resultantes de la unión de nódulos silicoticos mas pequeños.

50
 Silicosis complicada. Imagen de TC donde se observa una masa formada por un
conglomerado de nódulos, algunos calcificados, en el lóbulo superior derecho,
característico de una fibrosis masiva progresiva.

Asbestosis

El termino enfermedad pleural por asbesto, se refiere a las placas o al

engrosamiento pleural que indica exposición al asbesto pero que normalmente no
afecta la función pulmonar. La TCAR es mucho más sensible en esta patología, se
muestran engrosamientos de los septos inter e intralobulares y bandas o líneas
parenquimatosas que se deben a la fibrosis peribronquial, acompañada de pequeños
nódulos. En los casos de asbestosis avanzada puede verse pulmón en panal y
bronquiectasias por tracción, también pueden aparecer zonas de vidrio esmerilado
debidas a la inflamación o la fibrosis leve. Los cambios leves se reconocen mejor
realizando los cortes en prono, donde se muestra que son alteraciones estructurales y
no una simple consecuencia de diferencias en el flujo sanguíneo debido a la gravedad o
unas atelectasias subsegmentarias debidas a la inspiración incompleta. A pesar de que
el diagnostico definitivo de asbestosis puede requerir una biopsia pulmonar abierta,
debido a que no hay tratamiento aceptado, el diagnostico se suele basar en una
combinación de datos clínicos, fisiológicos y radiológicos.

 La imagen de TC muestra una fibrosis pulmonar moderada con una distribución de

predominio periférico. Se observan placas pleurales típicas de asbestosis.
Neumonitis por Hipersensibilidad

51
 Esta enfermedad, conocida también como alveolitis alérgica extrínseca, es una
respuesta inmunológica a los polvos orgánicos del medio ambiente. El pulmón del
granjero y del cuidador de pájaros son los dos tipos mas frecuentes reconocidos, es
una enfermedad que bajo TCAR suele presentar zonas de vidrio esmerilado y
opacidades nodulares pequeñas y mal definidas que representan granulomas o
bronquiolitis. En esta enfermedad los volúmenes pulmonares son normales, aunque la
inflamación de la vía aérea puede producir atrapamiento aéreo en algunos pacientes.
En la enfermedad crónica la TCAR muestra opacidades centrolobulares nodulares mal
definidas y fibrosis difusa pulmonar periférica con poca afectación de las bases
pulmonares.

 Se observan múltiples áreas de atenuación en vidrio esmerilado y nódulos

centrolobulillares mal definidos con densidad de vidrio esmerilado. Este aspecto es
característico de la neumonitis por hipersensibilidad.

Linfangitis Carcinomatosa

En la mayor parte de las linfangitis carcinomatosas, el tumor se disemina

inicialmente de forma hematógena hacia los pulmones, para después penetrar en los
vasos linfáticos y en el intersticio, que aparece engrosado por la infiltración tumoral, el
tejido fibroso y el edema. Habitualmente procede de un adenocarcinoma que surge de
la mama, pulmón, tracto gastrointestinal, o la próstata, o menos comúnmente de un
primario desconocido.
Los hallazgos en la TCAR son engrosamiento asimétrico de los haces
broncovasculares y engrosamiento de los septos intersticiales, frecuentemente de
morfología poligonal. A medida que la enfermedad evoluciona pueden superponerse
imágenes más nodulares sobre este patrón mas reticular, con lo que adopta la
morfología característica en forma de pequeños nódulos conectados por líneas gruesas
o en cuentas de rosario.

52
 La TC muestra opacidades lineales y nódulos finos diseminados por ambos campos
pulmonares debidos a diseminación hematógena.

ENFISEMA

El enfisema pulmonar se define anatomopatologicamente como una enfermedad

crónica caracterizada por aumento progresivo e irreversible de los espacios aéreos
distales a los bronquios terminales con destrucción de las paredes alveolares sin
aparente fibrosis. Esto produce una pérdida de la capacidad elástica pulmonar, con lo
que aparece la obstrucción al flujo aéreo, hipersunflacion y atrapamiento aéreo.
Además suele haber alteraciones funcionales asociadas que incluyen aumento de la
capacidad pulmonar total, la capacidad residual y el volumen residual.

Aunque las radiografías detectan un enfisema relativamente evolucionado,

normalmente no son sensible para detectar enfisema leves o incluso moderados, en
ese sentido la TCAR permite identificar de manera directa el tejido pulmonar destruido
con alta precisión y sensibilidad, entre las características del enfisema bajo TCAR esta
la aparición de zonas de disminución de la atenuación sin paredes visibles, amputación
y distorsión de vasos pulmonares y la disminución de los gradientes de densidad
pulmonar.

Aunque la TCAR es el método mas preciso para el diagnostico, en la mayoría de

los pacientes el diagnostico se puede hacer fácilmente por una combinación de historia
clínica, pruebas de función pulmonar e imágenes. Siendo la indicación principal para el
TC la valoración pre-quirúrgica en los pacientes en que esta indicada una bullectomia o
una cirugía de reducción de volumen pulmonar.

Hay cuatro tipos anatómicos de enfisema que incluyen el enfisema de base

genética y debido al cigarrillo, aunque no es raro que coexistan varios de estos tipos o
que el enfisema acompañe a otros tipos de enfermedad pulmonar.
Enfisema Centrolobulillar; también denominado enfisema proximal acinar,
aparece fundamentalmente en fumadores, y es su forma mas frecuente. La asociación
al tabaco se debe presumiblemente a la destrucción enzimática del pulmón debido a un
desbalance de proteasas y antiproteasas pulmonares, lo que produce una destrucción
progresiva del parénquima pulmonar alrededor de los bronquiolos respiratorios
proximales dilatados.

53
 Enfisema centrolobulillar. La imagen de TCAR muestra las áreas quísticas radiolucentes
puntiformes, sin paredes definibles, signo característico.

Enfisema Panlobular; afecta a todo el lóbulo pulmonar secundario produciendo

una destrucción parenquimatosa y aumento de los espacios aéreos en todo el pulmón,
se observa en la deficiencia de alfa-1-antitripsina debido a la digestión proteolítica del
parénquima pulmonar, en la mayoría de los casos hay predominio en los lóbulos
inferiores supuestamente debido al mayor flujo sanguíneo de esta zona.

 Enfisema panlobular. Se observa la destrucción del pulmón izquierdo, apareciendo un

patrón de arquitectura pulmonar simplificada.

Enfisema Paraseptal; afecta a la parte distal del lóbulo, la destrucción local y el

aumento del tamaño de los espacios aéreos esta limitado a unos pocos lugares en la
periferia, localizados de forma característica junto a la pleura visceral y los septos
interlobulillares. Las bullas predisponen a la aparición de neumotórax y pueden

54
 alcanzar un tamaño muy grande, las bullas de gran tamaño pueden comprimir el
pulmón adyacente produciendo pseudomasas por atelectasia.

 Enfisema Bulloso avanzado. TC en paciente con enfisema paraseptal donde se

observan múltiples bulas de gran tamaño.

Enfisema Paracicatricial, se refiere al aumento del espacio aéreo con destrucción

pulmonar que aparece debido a fibrosis pulmonar adyacente y no tiene relación
constante con ninguna parte del acino ni del lóbulo pulmonar secundario. Entre sus
causas están las enfermedades pulmonares inflamatorias y las enfermedades
granulomatosas, como la tuberculosis y otras causa de fibrosis como la silicosis, se le
asocia frecuentemente bronquiectasias por tracción y pulmón en panal.

INFECCIONES PULMONARES

La radiografía de tórax es la técnica inicial a la hora de valorar las infecciones

pulmonares, ya que mediante la misma podemos averiguar la distribución y severidad
de la consolidación parenquimatosa, la presencia de cavitación, la existencia de
adenopatías o la existencia de derrame pleural paraneumonico. En ese sentido el TC es
de ayuda en casos complejos y los hallazgos son similares a los de la radiografía. Los
broncogramas aéreos se observan en las zonas de consolidación, también se pueden
detectar zonas de necrosis pulmonar, adenopatías mediastinicas ocultas o el contenido
lipídico de la neumonía lipoidea.

55
 Neumonía necrotizante. TC donde se observa una consolidación en el lóbulo inferior
izquierdo con cavitación y formación de abscesos.

La incidencia de la tuberculosis pulmonar, incluyendo la primaria y la infección

por Micobacterium avium intracellulare, ha aumentado durante la última década, lo
que se atribuye en parte a la abundante población con SIDA. La tuberculosis primaria
aparece como una zona de consolidación similar a la de una neumonía bacteriana,
puede acompañarse de adenopatías mediastinicas y derrame pleural. Los ganglios
linfáticos afectados en los pacientes con tuberculosis presentan con frecuencia zonas
centrales de necrosis, que en la TC son de baja atenuación especialmente después del
contraste. La diseminación broncogena de la tuberculosis, debido a la ruptura de un
foco infectado hacia el árbol traqueobronquial, puede presentarse en forma de nódulos
diseminados o producir una imagen de árbol en brotes.

 Tuberculosis. Imagen de TCAR en la zona del ápex del pulmón derecho se observa un
infiltrado nodular con cavitación en el nódulo de mayor tamaño.

Existe un espectro de la infectacion pulmonar que depende del estado

inmunológico del paciente, es el caso de la Aspergilosis; que es la infección fúngica
mas frecuente en los pacientes inmunodeprimidos, ya sea por transplante de medula
ósea, leucemia o linfoma. La aspergilosis invasiva aparece típicamente en estos
pacientes inmunodeprimidos, la TC muestra zonas de consolidación o nódulos de gran
tamaño que con frecuencia cavitan, la invasión de los vasos por los hongos produce
pequeños infartos y hemorragias, el signo del halo puede corresponder a una
manifestación temprana de la aspergilosis pulmonar invasiva. Sin embargo, el signo no
es especifico y también puede observarse en la mucormicosis invasiva y en las
infecciones por Cándida y Pseudomona.

56
 Aspergiloma, bola de hongos. Se observa una masa móvil, redondeada, localizada en
un neumatocele postinflamatorio que apareció tras una neumonía.

SIDA

En el sida puede aparecer gran numero de infecciones oportunistas relacionadas

en gran medida con el estado inmunológico del paciente. Las células T4 inductoras, el
objetivo primario del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), pueden
monitorizarse mediante el recuento de CD4, que cuando disminuye significa un
deterioro del sistema inmunológico. Cuando la alteración del sistema inmune es muy
grave aparecen infecciones oportunistas, como la neumonía por Pneumocystis carinni,
por otro lado los tumores relacionados con el sida no presentan una relación directa
con el estado inmune del huésped. El linfoma relacionado con el sida y el sarcoma de
Kaposi pueden aparecer con afectaciones leves o moderadas del sistema inmunológico.

Los pacientes con sida normalmente tienen mas de una enfermedad pulmonar,
lo que complica tanto el diagnostico como el tratamiento. En ese sentido la incidencia
de Pneumocystis carinni (PCP) esta disminuyendo debido a los tratamientos
profilácticos, los hallazgos al TC son infiltrados en vidrio esmerilado en una forma
precoz que pueden confluir en consolidación. El neumotórax es una complicación
frecuente en estos pacientes y las zonas por donde escapa el aire son difíciles de sellar
por lo que se requiere la colocación de tubos por un tiempo prolongado.

57
 Neumonía por Pneumocystis carinni. La TC muestra una atenuación difusa en vidrio
esmerilado, engrosamiento del intersticio y múltiples quistes pulmonares de pared
relativamente gruesa. Se observa un quiste dominante en el segmento posterior del
lóbulo superior izquierdo.

El Citomegalovirus (CMV) es el virus que produce morbi-mortalidad con mas

frecuencia en pacientes con sida, los hallazgos en TC en los pacientes con neumonitis
por CMV son típicamente un patrón mixto alveolar e intersticial, prácticamente idéntico
al de otras enfermedades especialmente la PCP.

El sarcoma de Kaposi puede afectar los ganglios linfáticos y los órganos

internos, normalmente asociado a lesiones cutáneas, la afectación pulmonar, pleural y
traqueobronquial aparece aproximadamente en un tercio de los pacientes con lesiones
cutáneas.

58
 CUADRO RESUMEN

 ANATOMIA
 Intersticio Pulmonar
 Bronquios y Vasos pulmonares
 Lobulillo Pulmonar Secundario

 TECNICA DE ADQUISICION
 Reconstrucciones, parámetros a revisar, extras
 TC Alta Resolución

 PATOLOGIA
 Alteraciones de los Bronquios lobulares, Segmentarios y
pequeña vía aérea.
 Carcinoma Broncogénico
 Atelectasias
 Bronquiectasias
 Bronquiolitis

 Lesiones Pulmonares Focales

 Detección
 Caracterización; Forma, Crecimiento, Calcificación,
Grasa, Liquido, Realce de Contraste
 Tratamiento.

 Enfermedad Pulmonar Difusa

 Patrones Anormales en la TCAR
 Procesos Patológicos Específicos
 Enfisema
 Infecciones Pulmonares
 SIDA

59
 ANEXO PATOLOGIA DE MEDIASTINO, PARENQUIMA, PLEURA, PARED
TORACICA Y DIAFRAGMATICA.

Como una manera de dar rapidez a la practica clínica en nuestro centro hemos dividido
las posibles patologías de acuerdo al uso o no del medio de contraste. Esto es un guía
rápida y se le debe dar la flexibilidad necesaria en casos específicos de acuerdo a la
patología en estudio y lo que hemos visto en esta entrega. Siempre ante la duda en
casos puntuales consultar al radiólogo de ser posible.

Patologías sin Contraste:

 Nódulo pulmonar menor a 10 mm.*
 Metástasis pulmonares
 Transplante de pulmón
 Fibrosis pulmonar
 Bronquiectasias
 Atelectasias
 Neumotórax
 Enfermedades del tejido conectivo

Patologías Con Contraste

 Masa pulmonar mayor a 3cm
 Adenopatias mediastinicas
 Mediastinitis
 Hemoptisis
 Neumonía
 Ca de pulmón
 Derrame pleural
 Empiema – absceso pulmonar
 Linfoma
 Traumatismo Toráxico (ambas fases)

*En caso de NPS conocido realizar una fase sin contraste y luego inyectar contraste y
solo obtener imagen del nódulo en cuestión, cuidando que por la respiración este
quede dentro de nuestro rango de estudio.

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