REVISIONES

Rev Obstet Ginecol Venez. 2021; 81 (4): 365-376.

https://doi.org/10.51288/00810409

Sistema Internacional Yokohama para el informe de la citología

mamaria. Academia Internacional de Citología
Morelva Toro de Méndez,1 Ana Beatriz Azuaje de Inglessis.2

RESUMEN
La citología por biopsia punción-aspiración con aguja fina forma parte de la triada de diagnóstico en la evaluación de la
patología mamaria, junto con la clínica y la mamografía o ultrasonido. El sistema internacional Yokohama ha sido propuesto
para informar los hallazgos de la citología mamaria por biopsia punción-aspiración con aguja fina, mediante 5 categorías
de diagnóstico: inadecuada/insuficiente, benigna, atípica, sospechosa para malignidad y maligna, que incluyen definiciones,
criterios citomorfológicos claves y sugerencias de manejo clínico. El objetivo de este artículo fue describir los lineamientos de
este nuevo sistema de clasificación citológica mamaria para su implementación en esta región. La biopsia punción-aspiración
con aguja fina es un método preciso y eficaz para diagnosticar las diferentes lesiones mamarias, lo cual requiere de una
muestra celular adecuada y de una interpretación cito-morfológica precisa. La aplicación del sistema Yokohama estandarizado
permitirá mejorar la evaluación, el diagnóstico y manejo clínico de la patología mamaria.
Palabras clave: Citología mamaria. Biopsia punción-aspiración con aguja fina. Sistema de informe Yokohama.

Yokohama International System for reporting breast cytology. The International Academy of Cytology

SUMMARY
Fine needle aspiration biopsy cytology is part of the diagnostic triad in the evaluation of breast pathology, along with clinical
and mammography or ultrasound findings. The Yokohama international system of the International Agency for Cytology has
been proposed to report fine needle puncture-aspiration biopsy breast cytology, through 5 diagnostic categories: Inadequate/
insufficient, benign, atypical, suspicious for malignancy and malignant, including in each of these definitions, key cytological
diagnostic criteria and suggestions for clinical management. The objective of this article was to know the guidelines of this
new breast cytological classification system for its implementation in this region. Fine needle puncture-aspiration biopsy is a
precise and effective method to diagnose different breast lesions, which requires an adequate cell sample and a precise cyto-
morphological interpretation. The application of standardized Yokohama system will allow to improve the evaluation, diagnosis
and clinical management of the breast pathology.
Keywords: Breast cytology. Fine-needle aspiration biopsy (FNAB). Reporting system Yokohama.

INTRODUCCIÓN mínimamente invasivo y ampliamente utilizado en la

evaluación inicial de la patología mamaria benigna
La citología por biopsia punción-aspiración con aguja y maligna, tanto de las lesiones que se presentan
fina (BPAF) es un procedimiento de diagnóstico como masas palpables como de aquellas no palpables
detectadas mediante imagenología, ya sea mamografía
1
Bioanalista-citólogo. Doctora en Patología de los Tumores Humanos. Profesora Titular o ultrasonido, proporcionando información inmediata
y Coordinadora del Grupo de Investigaciones Citológicas, Cátedra de Citología. Facultad
de Farmacia y Bioanálisis. Universidad de Los Andes. Mérida. Venezuela. tmorelva@
de utilidad clínica. Posee elevada efectividad, con
ula.ve 2Médico Gineco-obstetra. Profesora Titular, Jubilada, del Departamento sensibilidad de hasta el 96 % y especificidad de 99 %;
de Obstetricia y Ginecología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Los
Andes. Mérida. Venezuela. Correo de correspondencia: toromorelva@gmail.com
es bien aceptada por el paciente, femenino o masculino;
no presenta contraindicaciones; es útil cuando se
Forma de citar este artículo: Toro de Méndez M, Azuaje de Inglessis A B. requiere de un diagnóstico rápido y forma parte de
Sistema Internacional Yokohama para el informe de la citología mamaria. la triada de diagnóstico o triple test (prueba triple),
Academia Internacional de Citología. Rev Obstet Ginecol Venez. 2021;
81(4):365-376. https://doi.org/10.51288/00810409 junto con los hallazgos clínicos y de imagen. La BPAF

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 SISTEMA INTERNACIONAL YOKOHAMA PARA EL INFORME DE LA CITOLOGÍA MAMARIA.
ACADEMIA INTERNACIONAL DE CITOLOGÍA

mamaria es optimizada cuando se realiza guiada con en bloques celulares elaborados a partir del mismo
ultrasonido y permite la obtención de material celular material obtenido por BPAF. Además, contiene un
para pruebas auxiliares como marcadores pronóstico capítulo sobre la utilidad de la citología en base líquida
(1-4). También es utilizada cuando se requiere una mamaria, con la cual se elabora un frotis citológico
evaluación on-site (Rapid On-site Evaluation, ROSE) para el estudio de la morfología. El material residual
en casos atípicos o sospechosos para malignidad, sirve para las pruebas auxiliares, cuando es requerido,
teniendo además gran utilidad en la reducción del sin necesidad de realizar otras tomas de muestra (8).
porcentaje de muestras inadecuadas (5).
Entre los requerimientos cruciales de este sistema de
El Sistema Internacional Yokohama de la Agencia clasificación para una correcta interpretación citológica
Internacional de Citología ha sido propuesto para y de verdadera utilidad clínica, se incluyen 1) un alto
informar los hallazgos en la citología mamaria por nivel en el desempeño y habilidad en la obtención de
BPAF. Fue presentado por primera vez en 2016, durante la muestra por BPAF, elaboración de los extendidos
el Congreso Internacional de Citología, en la ciudad de celulares y preservación apropiada del material celular
Yokohama, Japón, con la finalidad de desarrollar un obtenido, 2) un citopatólogo con conocimientos,
sistema de informe citológico mamario estandarizado, bien entrenado y experimentado en la interpretación
de aceptación y aplicación universal, pues había de los hallazgos citomorfológicos, especialmente
sido diseñado incluyendo los algoritmos de manejo cuando se trata de lesiones proliferativas mamarias
clínico para ser aplicable en todas las infraestructuras, que requieren de un diagnóstico diferencial y 3)
para perfeccionar el informe citológico mamario una permanente correlación del triple test: citología,
estableciendo definiciones y criterios citomorfológicos clínica e imagenología para determinar el manejo
característicos claros, permitiendo así una mejor clínico apropiado para cada paciente (7). La BPAF
comunicación entre citólogos y clínicos mediante puede ser usada para el diagnóstico de la mayoría de
la vinculación del informe citológico a las opciones las lesiones mamarias palpables clínicamente y de
de manejo clínico y, por último, para facilitar la las impalpables, pero detectadas por imagenología.
investigación de la utilidad clínica de la citología en el Mientras que la biopsia con aguja gruesa, que es
estudio de las lesiones mamarias (6,7). un procedimiento más invasivo, se prefiere cuando
existen microcalcificaciones, que son frecuentemente
Actualmente, ya está disponible el atlas de citología asociadas a carcinoma in situ, cuando existen ciertas
mamaria del Sistema Internacional Yokohama, lesiones proliferativas o en el caso de lesiones difusas,
estructurado en capítulos según las categorías de discretas, no concluyentes, para excluir un carcinoma
diagnóstico citológico, incluyendo en cada una de invasor y para realizar pruebas auxiliares. En este
ellas definiciones, criterios citomorfológicos claves sentido, el ROM señalado para cada categoría de
para diagnóstico con microfotografías explícitas, diagnóstico citológico debe ser considerado en el
diagnóstico diferencial y ejemplos de informes según momento de la correlación del triple test (8).
los hallazgos citológicos, así como un capítulo para
sugerencias de manejo clínico y el riesgo de malignidad En cuanto a la técnica de BPAF, se considera
(Risk of Malignancy, ROM) para cada categoría; trascendental para una evaluación citológica exitosa,
un capítulo para la citología de pezón y otro con las requiriendo habilidad y destreza para alcanzar con
diferentes pruebas auxiliares para complementar el la aguja la lesión en estudio. En resumen, la lesión
diagnóstico mediante el uso de la inmunocitoquímica debe ser precisada, ya sea palpable o mediante
y la biología molecular, siendo de fácil aplicación ultrasonido, deberá fijarse con dos dedos, introducir la

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aguja calibre 25 y realizar varios pasajes dentro de la malignidad 84,6 % a 97,1 % y para la categoría
lesión aspirando durante el procedimiento, retirando maligna entre 99,0 % a 100 %, observándose
hábilmente la aguja sin perder material, para proceder claramente que va aumentando a medida que aumenta
a elaborar correctamente al menos dos extendidos la severidad de las alteraciones citomorfológicas (3,
celulares, que deberán ser fijados: uno para tinción 4), lo cual depende de las prácticas y la disponibilidad
de Papanicolaou con alcohol y otro para Giemsa de los recursos médicos locales, por lo que el ROM
al aire, evitando la formación de artefactos. Todo actual deberá ser reestablecido por investigaciones
este proceso debe realizarse en unos pocos minutos futuras, en cada región. El objetivo de este artículo
(8-13). Si se realiza una ROSE, esta permitirá una fue conocer los aspectos más resaltantes de este nuevo
evaluación rápida para determinar la naturaleza de la sistema de clasificación citológica mamaria, para su
lesión, si se requiere realizar una biopsia con aguja implementación en esta región. Para ello, se revisaron
gruesa o de escisión para un diagnóstico definitivo los artículos de publicación periódica relacionados
o para pruebas auxiliares de inmunocitoquímica o con el origen del Sistema Yokohama (6, 7) y el atlas
moleculares. Aunque el principal aporte de ROSE es citológico, siendo este último la base del contenido
que puede evaluar la adecuación de la muestra y si no expuesto, resumiendo del mismo los aspectos de
es satisfactoria, realizar nueva toma para continuar mayor interés para los efectos del presente artículo (8).
evaluando, hasta obtener un diagnóstico (5).
ASPECTOS RESALTANTES DEL SISTEMA
El informe estandarizado propuesto por el sistema
Yokohama estaría estructurado así: un encabezado La citología exfoliativa o por punción-aspiración con
con la categoría de diagnóstico citológico, seguido de aguja fina es una metodología que se ha utilizado
una descripción concisa de los hallazgos citológicos, tradicional y ampliamente para la pesquisa de cáncer y
señalando cuando sea posible, las características lesiones precancerosas. Se caracteriza por ser sencilla,
citomorfológicas claves de diagnóstico y por último, rápida y por poseer excelente rendimiento, ser costo-
un diagnóstico tan específico de la lesión como efectiva y bien aceptada por el paciente (10). La
sea posible. Si el diagnóstico es dudoso, se debe estandarización del informe citológico en el estudio
proporcionar los probables diagnósticos diferenciales. de las patologías de diversos órganos como el cuello
Cualquier discrepancia en el informe citológico debe uterino, tiroides, líquidos serosos, orina, entre otros,
ser resuelta en correlación con el triple test. Las ha sido motivo de reuniones científicas en los últimos
categorías de diagnóstico citológico establecidas por años, con el objeto de crear sistemas de clasificación
el sistema Yokohama son: inadecuada/insuficiente, citológica que conlleven al mejor manejo clínico del
benigna, atípica, sospechosa de malignidad y maligna. paciente y facilitar los estudios de investigación, así
En cada una de ellas se detalla la terminología, mismo, la calidad o adecuación de la muestra para
definiciones, criterios citomorfológicos claves, el análisis citológico, en todos los casos, ha sido un
diagnóstico diferencial y sugerencias de manejo aspecto de interés creciente, pues esta influye en la
clínico, complementado con imágenes citológicas calidad de resultados y por ende, en la eficacia del
y ejemplificación de casos citológicos (8). El ROM examen citológico. La técnica y habilidad para la
para cada categoría, resumido de estudios recientes, es obtención de la muestra citológica, la preparación del
como sigue: para la categoría inadecuada/insuficiente extendido citológico y la preservación apropiada del
oscila en el rango de 2,6 % a 4,8 %; benigna 1,4 % material obtenido son consideradas aspectos cruciales
a 2,3 %; atípica de 13 % a 15,7 %; sospechosa para para realizar un informe citológico certero (14 - 17).

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El Sistema Internacional Yokohama ha sido propuesto Considerando lo anterior, esta categoría incluiría
para el informe de los hallazgos citológicos de la las muestras con escasa celularidad y las elaboradas
BPAF de glándula mamaria. A continuación se o fijadas de forma defectuosa, lo que impediría una
expone un resumen de las pautas de este sistema interpretación citomorfológica. También podrían ser
de clasificación, establecidas en cada una de las 5 inadecuados los extendidos citológicos muy finos o
categorías de diagnóstico citológico para la patología muy gruesos, obscurecidos por sangre y/o inflamación
mamaria, detalladas y ampliamente ejemplificadas en o aquellos con artefactos por aplastamiento del
el atlas citológico, con microfotografías y propuestas material obtenido y los secados al aire en muestras
de informe para cada categoría (8). para coloración de Papanicolaou o por secado lento
al aire para tinción de Giemsa. Los porcentajes
Categoría 1: Inadecuada/Insuficiente. elevados de muestras inadecuadas, de hasta 30,3 %,
podrían ser un reflejo o la consecuencia por ejemplo
de la no estandarización en la definición y criterios
En esta categoría se incluyen los extendidos que no
correspondientes a la adecuación de los especímenes
cumplen con los criterios de idoneidad. Una muestra
celulares para estudio citológico, el uso de diferentes
adecuada es aquella que se considera suficiente para
protocolos clínicos de obtención de la muestra celular
explicar la naturaleza de la lesión que se muestrea,
incluyendo personal no entrenado apropiadamente,
el ejemplo más común es la presencia de células
el muestreo de una mayor proporción de lesiones
tumorales en la BPAF de una lesión nodular con
mamarias de bajo riesgo de malignidad, las poblaciones
sospecha de malignidad, clínica o por imagenología.
con diferentes características epidemiológicas
Por tanto, en los casos con una masa sólida palpable o
(pesquisa en población general frente a población de
una lesión no palpable pero vista en la imagenología, es
riesgo con presencia de lesión palpable) y el uso o
razonable requerir de entre 6 y 7 fragmentos de tejido
no de la evaluación ROSE, que reduce las muestras
epitelial, cada uno con al menos 10 - 20 células, para
inadecuadas significativamente (1, 4, 5, 8).
así poder evaluar la arquitectura de los grupos celulares
y la presencia o ausencia de células mioepiteliales o
núcleos bipolares, lo cual es considerado como una Existen factores que afectan el porcentaje de muestras
pauta de adecuación. Sin embargo, debe reconocerse citológicas mamarias inadecuadas, siendo más
que algunos tumores como el carcinoma lobulillar frecuente en lesiones benignas que en las malignas.
invasivo, pueden descamarse muy pocos fragmentos Entre ellos y particularmente los inherentes a la
de tejidos o no descamar ninguno, presentándose lesión, especialmente en las no palpables o en las de
solo algunas células atípicas dispersas, en cuyo caso tamaño pequeño, aquellas poco proliferativas como
la muestra se consideraría al menos “atípica”. La las escirrosas o lobulillares, las microcalcificaciones
presencia de un número mínimo de fragmentos de sin masa palpable, necrosis, material infartado o
tejido celular epitelial es entonces un requerimiento supurativo que obscurece el material epitelial, todas
para establecer la BPAF de una lesión nodular como ellas produciendo muestras hipocelulares o acelulares.
adecuada, sin embargo, esto no garantiza un muestreo También influyen los factores relacionados con la
apropiado cuando se trata de lesiones no epiteliales habilidad para la toma de muestra celular como lo es
como abscesos, quistes, lipomas o necrosis grasa. Por la inexperiencia, localización y fijación inapropiada de
tanto, la valoración de la adecuación de la muestra por la lesión, uso de agujas inadecuadas, pasaje agresivo
BPAF estará fundamentada en la calidad y cantidad de de la aguja sobre la lesión diana o no muestreo de
material celular presente. esta, varios pinchazos y sobreaspiración, fallas en la

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presión negativa antes de retirar la aguja, incorrecta lipoma, lesiones de células fusiformes (fibroblastos
elaboración del o los extendidos celulares y/o fijación u otras células fusiformes o fragmentos de estroma),
defectuosa con pérdida del material que se queda cicatriz radial (fragmentos de tejido esclerótico),
en la aguja o durante la elaboración, artefactos por necrosis grasa, fibroadenoma esclerótico o hialinizado.
aplastamiento del material y extendidos delgados o Esta categoría demuestra la necesidad imperiosa de
sanguinolentos, residuos del gel para el ultrasonido, obtener una muestra celular de elevada calidad, a fin
coloración defectuosa, entre otros. Por todo ello, de lograr un informe citológico certero, que permita
se prefiere el ROSE, que además de disminuir contribuir en el esclarecimiento de la patología
especialmente las muestras insuficientes, permite mamaria, basado en el aporte oportuno de datos
repetir la BPAF si no es satisfactoria y la clasificación clínicos y de imagenología. El algoritmo de manejo
de casos que requieren más bien de una biopsia con clínico sugerido para esta categoría consiste primero
aguja gruesa (4, 5). en realizar la correlación del triple test; si existieran
discrepancias en este, se debe sugerir repetir la BPAF
Entre las soluciones a todos estos inconvenientes se o realizar una biopsia con aguja gruesa, si existe
sugiere un entrenamiento apropiado y monitoreo de alguna duda en el entorno clínico multidisciplinario.
la toma de muestra por BPAF, un feedback continuo Si se trata de un problema técnico, repetir la BPAF,
sobre las posibles causas de muestras inadecuadas a fin atendiendo el error para no repetirlo. Si existe una
de solventarlas en las BPAF futuras y una correlación imagen indeterminada o atípica por mamografía o por
inmediata con la clínica e imagenología. ultrasonido, realizar biopsia de escisión. En segundo
lugar, si la probabilidad de malignidad es baja se sugiere
evaluar con el triple test de 3 a 6 meses. Es posible que
Para categorizar una muestra se recomienda el
el ROSE aclare cualquier duda o incongruencia (18).
uso de los términos: inadecuado, en caso de que
se deba a material mal extendido, preservado o
fijado. Insuficiente, cuando es hipocelular o acelular Categoría 2: Benigna.
en caso de una lesión palpable o cuando no se
dispone de información clínica-imagenológica. Las Un diagnóstico por BPAF de citología mamaria
características específicas de la muestra citológica benigna se realiza en casos que muestran características
que la hacen inadecuada o insuficiente siempre deben citomorfológicas inequívocas de benignidad, que
ser especificadas, a fin de que sean corregidas en las pueden o no ser diagnóstico de una lesión benigna
futuras prácticas. específica. La citología mamaria benigna incluye el
tejido mamario normal, los procesos inflamatorios
Está claro que si se detecta alguna alteración (mastitis aguda, granulomatosa y abscesos), quistes,
morfológica como células epiteliales únicas, dispersas, cambios fibroquísticos y fibrosis, las lesiones
con atipia nuclear significativa o necrosis en el fondo proliferativas benignas como la hiperplasia epitelial
del frotis, entonces la muestra debe categorizarse al simple, fibroadenoma, papiloma intraductal y
menos como “atípica”. Por otra parte, existen varias tumor phylodes benigno. También, los cambios por
situaciones clínicas en las que un extendido citológico lactancia, ginecomastia, posradiación, cicatriz radial y
puede ser adecuado, a pesar de la escasez de material lesiones esclerosantes complejas, adenosis y adenosis
epitelial y, además, porque los hallazgos citológicos esclerosante, necrosis grasa y nódulo linfático
son compatibles con los clínicos y de imagen, como es intramamario.
el caso de quistes, procesos inflamatorios (abscesos),

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Los criterios citomorfológicos generales incluyen, Categoría 3: Atípica.

tanto para el tejido mamario normal como para las
diferentes lesiones mamarias benignas, la presencia de Esta categoría incluye la presencia de características
células epiteliales agrupadas en fragmentos epiteliales citomorfológicas vistas predominantemente en
en monocapa, de tamaño variable, bien cohesivos y con procesos o lesiones benignas, pero con la adición de
mínima atipia nuclear, preservando la relación núcleo/ algunas otras características que son poco frecuentes
citoplasma y un nucléolo pequeño regular. El fondo en dichas lesiones y que además pueden verse también
generalmente es limpio, proteináceo o inflamatorio, en lesiones malignas. Por tanto, es una interpretación
con células mioepiteliales entremezcladas con las incierta que requiere de mayor investigación (13),
epiteliales o como núcleos bipolares, pueden verse aunque se considera que esta categoría es sugestiva de
células de metaplasia apocrina en placas, células carcinoma ductal in situ de bajo grado.
inflamatorias y/o macrófagos, que, dependiendo de
la patología existente pueden verse combinados,
En la citología mamaria atípica se observan las
conformando un cuadro citológico característico.
siguientes alteraciones citomorfológicas generales:
La presencia de células aisladas y dispersas no es
hipercelularidad, representada por grandes placas de
frecuente. En las lesiones mamarias proliferativas
tejido epitelial con patrón que puede ser irregular,
benignas se requiere de una evaluación citológica
cribiforme, papilar o micropapliar, y/o estromal, con
cuidadosa, especialmente si existen atipias discretas,
amontonamiento celular incrementado y discreto
siempre en correlación con la clínica e imagenología,
grado de atipia nuclear como agrandamiento o
a fin de evitar falsos positivos.
pleomorfismo, asociado a la aparición de células
atípicas bien preservadas, aisladas y dispersas, con
El diagnóstico diferencial se presenta básicamente entre agrandamiento o pleomorfismo nuclear. Es notoria la
los casos de lesiones con proliferación epitelial y/o existencia de pocas células mioepiteliales y núcleos
estromal, principalmente la hiperplasia ductal atípica, bipolares. El fondo puede ser variable, aunque la
el carcinoma ductal in situ de bajo grado y variantes presencia de necrosis está asociada a carcinoma
como sólido, papilar o micropapilar, los carcinomas ductal in situ de bajo grado. De ser posible, se debe
de tipos histopatológicos específicos considerando sugerir una interpretación diagnóstica específica y si
el material epitelial y/o estromal predominante, el no, indicarse las posibles lesiones incluidas dentro del
carcinoma de alto grado no específico y la neoplasia diagnóstico diferencial, considerando la información
lobular. clínica y de imagen aportada.

Las lesiones benignas en el triple test pueden vigilarse Esta categoría atípica está influenciada por factores
con exploración física e imagenología para asegurar variables como: 1) de origen técnico, relacionados
que no ha ocurrido ningún cambio, en un intervalo con la habilidad y destreza en la obtención de material
de 3 a 6 meses. Si dicha lesión permanece estable, celular, elaboración de extendidos y proceso de
la paciente puede regresar a la pesquisa de rutina. fijación. Este tipo de limitaciones técnicas juegan
Ante cualquier cambio durante el seguimiento un papel importante en el porcentaje de frecuencia
clínico o en imágenes, se realiza una nueva BPAF y de citologías mamarias atípicas, ya que pueden ser
si esta resulta discordante con los hallazgos clínicos la causa de muestras con hipocelularidad, material
o imagenológicos, se debe realizar biopsia con aguja celular suficiente pero incorrectamente extendido
gruesa o considerar la biopsia de escisión simple (18). o fijado, que limita su análisis e interpretación,

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 M TORO DE MÉNDEZ, A B AZUAJE DE INGLESSIS

especialmente las alteraciones nucleares, lo que podría combinada con atipias en células aisladas son más
conducir a diagnósticos erróneos. 2) Los factores bien a favor de lesiones neoplásicas in situ, lobulares
relacionados con la interpretación morfológica atípica, o invasoras. Por tanto, el diagnóstico diferencial
que dependen del entrenamiento y la experiencia del es fundamental para evitar un aumento de las tasas
citólogo, lo cual es crucial para realizar una certera de informes citológicos mamarios atípicos. La
interpretación citológica, al orientar los hallazgos información clínica y de imagenología apropiada
hacia una lesión benigna florida o por el contrario, a contribuye claramente en una correcta interpretación
una neoplasia. Un citólogo experimentado es capaz de de los hallazgos citológicos atípicos.
reconocer patrones citomorfológicos característicos
de las diversas lesiones mamarias benignas, tales El manejo clínico de una paciente con citología
como el fibroadenoma o el papiloma intraductal y mamaria atípica estaría basado primero en la
evaluar la posible existencia de atipia celular, para correlación del triple test y si los hallazgos coinciden
determinar si están dentro del grado aceptable para con ser más hacia la benignidad se debe repetir la BPAF
cada lesión específica o no, es decir, determinar la y si esta resulta benigna, corresponde seguimiento a
posibilidad de existencia de una lesión neoplásica. 3) los 3 - 6 meses. La biopsia con aguja gruesa guiada
Las limitaciones inherentes a la propia lesión podrían estaría indicada cuando los hallazgos clínicos/imagen
producir problemas de interpretación aún para los sean indeterminados o sospechosos. Mientras que la
citólogos experimentados, debido básicamente, a la biopsia escisional sería apropiada cuando existe una
superposición de alteraciones morfológicas propias y lesión proliferativa con atipias en el resultado de la
vistas tanto en lesiones proliferativas benignas como biopsia con aguja gruesa (18).
en las neoplásicas. Por lo que es necesario tener claras
las características citomorfológicas entre las lesiones
Categoría 4: Sospechosa de malignidad.
mamarias benignas proliferativas, para detectar la
existencia de posibles atipias mamarias asociadas
a una lesión maligna, evitando así, un aumento del El término sospechoso de malignidad en la citología
porcentaje de citologías mamarias de significado mamaria está asociado a la presencia de algunas
clínico incierto. características citomorfológicas usualmente observadas
en la neoplasia maligna, pero que son insuficientes, en
cantidad y calidad, para categorizarla definitivamente
Entre las lesiones mamarias específicas que pueden
como maligna y sería sugestiva de carcinoma invasor.
causar dificultades en su correcta interpretación
El tipo histopatológico de malignidad que se sospecha
citológica y que podrían conllevar a un resultado
debe ser sugerido, si es posible. Esta categoría está
atípico se encuentran el fibroadenoma mamario,
sujeta a una amplia variabilidad de carácter técnico,
papiloma intraductal, la hiperplasia epitelial usual
conceptual y de criterios citomorfológicos, de manejo
(típica), la adenosis esclerosante, lesión fibroepitelial
clínico así como interobservador, al igual que la
con abundante celularidad estromal, células apocrinas
categoría atípica. A pesar de ello, su valor predictivo
atípicas, la neoplasia lobular, el carcinoma ductal
positivo para malignidad es elevado.
in situ de bajo grado, carcinoma invasor de bajo
grado, tumor phylodes boderline o de bajo grado,
adenomioepitelioma, miofibroblastoma, fibromatosis Los criterios citomorfológicos generales para esta
y la fascitis nodular. La presencia de núcleos bipolares categoría básicamente son la hipercelularidad, bien
y de células mioepiteliales orienta hacia una lesión representada por un patrón de células pequeñas aisladas,
benigna, mientras que su desaparición progresiva, intactas y bien preservadas, dispersas o dispuestas
“en fila india”, con discretas alteraciones nucleares

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(aumento del tamaño con incremento de la relación escisión. También es posible la resonancia magnética
núcleo/citoplasma, pleomorfismo e hipercromasia) en lesiones no palpables (18).
y citoplasma excéntrico, plasmocitoide, o también
puede observarse un patrón consistente con grandes Categoría 5: Maligna.
fragmentos de tejido epitelial tridimensionales sólido,
cribiforme, papilar o micropapilar o una mezcla de
Esta categoría es una afirmación inequívoca
ambos patrones. También, pequeños fragmentos de
de que el material celular posee características
tejido con pérdida de la cohesividad, poca/intermedia
citomorfológicas compatibles con malignidad y debe
atipia nuclear, nucléolos prominentes y calcificaciones
indicarse el tipo histológico identificado siempre que
rodeadas de células epiteliales atípicas, entremezcladas
sea posible. Esta interpretación tiene elevado valor
con necrosis granular, proteináceo o restos necróticos,
predictivo positivo cuando se aplican los criterios
sugiriendo la posible existencia de un carcinoma
citomorfológicos específicos claves. Los resultados
ductal in situ de alto grado. La presencia de células
falsos positivos son muy raros y serían por una mala
mioepiteliales y de núcleos bipolares es cada vez
interpretación de lesiones proliferativas floridas;
menor.
los falsos negativos corresponderían a muestras con
escaso material maligno, entremezclado con células
Las lesiones mamarias específicas que podrían benignas. La interpretación citológica de malignidad
conllevar a un informe citológico sospechoso son solo debe realizarse cuando se identifican criterios
el carcinoma ductal in situ, de bajo y alto grado, citomorfológicos de diagnóstico irrefutables, sin
aunque es controversial, y un cáncer invasor no puede discrepancias con posibles lesiones benignas.
ser excluido con certeza. Además, cualquier lesión
proliferativa como la hiperplasia ductal atípica, ya
Las alteraciones citomorfológicas compatibles con
que existe superposición de criterios citomorfológicos
neoplasia maligna incluyen hipercelularidad con
con el carcinoma in situ. El diagnóstico diferencial
un patrón celular epitelial y/o estromal dispuesto en
incluye la hiperplasia epitelial usual, fragmentos de
pequeños fragmentos de tejido, con amontonamiento
tejido epitelial tridimensional complejo y el carcinoma
celular, pérdida de la cohesividad y marcada
invasor de bajo grado. La elaboración y fijación del
superposición nuclear, o un patrón de células intactas,
extendido celular defectuosas podrían conllevar
aisladas, dispersas con prominente megalocariosis,
también a una categorización sospechosa, ya que los
pleomorfismo celular y nuclear, cromatina irregular
fragmentos de tejido podrían desintegrase durante la
o hipercromasia y macronucléolos. El fondo de frotis
elaboración del frotis o formarse artefactos por fijación
es variable y está relacionado con el tipo específico
defectuosa. El objetivo es reconocer las características
de tumor. Los diferentes tipos histopatológicos de
citomorfológicas de un posible carcinoma y evitar un
cáncer de mama presentan características clínicas,
resultado falso negativo de cáncer en asociación con
histopatológicas y cuadros cito-morfológicos
lesiones proliferativas o resultados falsos positivos
específicos actualmente bien conocidos.
en lesiones proliferativas atípicas, que conducirían a
cirugías agresivas.
Entre las neoplasias mamarias específicas para un
informe citológico de malignidad se encuentran
En principio, la sugerencia de manejo clínico más
el carcinoma invasor de tipo no específico, el cual
prudente, para evitar cirugías innecesarias, es la biopsia
puede ser de bajo o de alto grado y representa el
con aguja gruesa. Dependiendo del criterio clínico
75 % de los casos. También el carcinoma ductal
y hallazgos mamográficos, es válida la biopsia de
in situ de alto grado, el carcinoma lobular invasor,

372 Rev Obstet Ginecol Venez

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carcinoma con características de medular, carcinoma persistente y que no esté relacionada con embarazo
mucinoso, carcinoma micropapilar invasor, carcinoma o lactancia es un hallazgo anormal, pudiendo estar
metaplásico, carcinoma secretor, carcinoma de células asociada a un desorden hormonal, ectasia ductal,
claras rico en glucógeno, carcinoma adeno-quístico, papiloma intraductal o cáncer (19). La secreción se
carcinoma con diferenciación apocrina, carcinoma toma en una lámina portaobjeto, sin tocar la piel, se
con características de neuroendocrino, linfoma no recomienda elaborar al menos dos extendidos y fijar
Hodgkin, angiosarcomas y carcinomas metastásicos. uno con alcohol para tinción de Papanicolalou y el
otro al aire para Giemsa, de igual forma que se realiza
Una interpretación citológica de malignidad solo debe para las muestras celulares obtenidas por BPAF. Una
realizarse cuando existe una combinación de criterios secreción por el pezón puede estar relacionada con
citomorfológicos de diagnóstico certero, considerando los cambios por lactancia, con un proceso infeccioso/
el patrón de tejido epitelial prevalente y el grado de atipia inflamatorio, un papiloma intraductal y, aunque una
nuclear, por lo que el diagnóstico diferencial se basa interpretación citológica de malignidad es rara, podría
principalmente en la diferenciación de posibles lesiones tratarse de un carcinoma, ya sea de tipo ductal in situ
benignas, que pudieran mostrar algunos criterios de bajo grado, con mucha dificultad de precisar, o
de malignidad en comparación con la contraparte invasor.
maligna, marcada por los criterios citomorfológicos
neoplásicos, tanto generales como específicos para Los hallazgos citomorfológicos en secreciones por el
los diferentes tipos histopatológicos de tumor, como pezón de lesiones benignas consisten en histiocitos,
el carcinoma ductal in situ de alto grado, carcinoma células en diferentes grados degenerativos, fragmentos
invasor de alto grado, carcinoma de tipo no especial de tejido epitelial papilariforme y siderófagos,
de alto grado, carcinoma lobular clásico, lesiones sobre fondo proteináceo, lipídico, inflamatorio,
benignas proliferativas con grados variables de atipia sanguinolento, dependiendo de la patología asociada.
nuclear como en fibroadenoma, papiloma intraductal, En el caso de malignidad son similares a las observadas
cicatriz radial o cambios citoplasmáticos apocrinos, en muestras por BPAF, que, en secreciones por el
tumor de células granulares, linfomas, melanoma y pezón se recomienda clasificar como sospechosa de
otros tumores primarios específicos o metastásicos. malignidad.
Evidentemente, tanto la historia, impresión clínica,
hallazgos de mamografía o ultrasonido y una muestra
El manejo de las lesiones mamarias con secreción por el
celular adecuada son imprescindibles para una segura
pezón requiere de un balance para evitar procedimientos
interpretación citológica de malignidad.
innecesarios. Si la secreción está asociada con
anormalidades clínicas o en la imagenología, esta
La biopsia con aguja gruesa o quirúrgica son el primer
requiere de mayor investigación con BPAF o biopsia
paso, incluyendo el estudio de nódulos linfáticos
con aguja gruesa. Los casos con fragmentos de tejido
axilares. Si existe correlación clínico/imagenológica,
tipo papilar, pequeños, redondeados, con atipia leve
se recomienda solicitar pruebas auxiliares que apoyen
presentan cierto grado de dificultad, ya que la atipia
el diagnóstico o para una mejor clasificación tumoral
puede representar un cambio degenerativo. En esta
y de pronóstico (18).
situación, si no hay hallazgos clínicos o de imagen
sospechosos, la conducta sugerida es el seguimiento.
Citología del pezón Si la secreción por el pezón continúa o se vuelve
sanguinolenta, la escisión del conducto debe ser
Una secreción por el pezón unilateral, espontánea,

Vol. 81, Nº 4, diciembre 2021 373

 SISTEMA INTERNACIONAL YOKOHAMA PARA EL INFORME DE LA CITOLOGÍA MAMARIA.
ACADEMIA INTERNACIONAL DE CITOLOGÍA

considerada. Un resultado citológico negativo no mama y para el pronóstico y predicción de la respuesta

excluye el cáncer intraductal o invasor, especialmente al tratamiento. Estas metodologías son sugeridas
por encima de los 50 años de edad. por el Sistema Internacional Yokohama ya que son
de gran utilidad para aclarar el diagnóstico en casos
Por otra parte, la enfermedad de Paget puede desafiantes, atípicos y sospechosos para malignidad,
presentarse con secreción por el pezón, una apariencia en la resolución de casos con diagnóstico diferencial
eritematosa, ulceración o con la destrucción del pezón. entre lesiones benignas y malignas y para establecer
Casi siempre hay carcinoma ductal in situ subyacente, el subtipo histológico de cáncer, especialmente en el
generalmente de alto grado nuclear. El carcinoma reto particular de las lesiones de células fusiformes,
invasor asociado se identifica en aproximadamente la así como la metástasis de otras neoplasias en la mama.
mitad de los pacientes y puede ser palpable o mostrar Las pruebas siempre deben interpretarse dentro de un
en las imágenes calcificaciones o una masa. contexto clínico-citomorfológico (20).

Las características citomorfológicas corresponden a La citología en base líquida también es utilizada

fragmentos tisulares diminutos, poco cohesivos con para el estudio de la patología mamaria. Requiere
núcleos hipercrómicos y células de Paget individuales, de un entrenamiento previo y aunque los cambios
redondas u ovaladas, con núcleo pleomórfico de citomorfológicos son menores, posee una sensibilidad
gran tamaño, excéntrico, cromatina gruesa, nucléolo y especificidad similares a las preparaciones
prominente y abundante citoplasma claro, de variable convencionales (21).
densidad. Pueden estar presentes células inflamatorias,
residuos necróticos y restos queratóticos entre las CONCLUSIONES
células escamosas. En algunos casos solo hay escasas
células atípicas y la atipia reactiva escamosa puede Actualmente, la citología por biopsia punción-
llevar a un diagnóstico incorrecto de carcinoma aspiración con aguja fina (BPAF) se utiliza como
escamoso. En estos casos, la información clínica de primera línea de evaluación e investigación de la
cualquier hallazgo en el pezón es de gran ayuda. La patología benigna y maligna de la glándula mamaria
evaluación de una lesión subareolar puede ser con tanto femenina como masculina, en muchos países
BPAF guiada con ultrasonido. El melanoma es el desarrollados y en algunos países en desarrollo. Forma
principal motivo para diagnóstico diferencial, aunque parte de la triada de diagnóstico, junto con la clínica
raro en el pezón. El estudio inmunocitoquímico y la mamografía/ultrasonido. La BPAF es un método
en bloques celulares contribuye con el diagnóstico preciso y eficaz para diagnosticar las lesiones mamarias
definitivo y diferencial con melanoma y enfermedad de diferente naturaleza, para lo cual requiere de una
de Bowen. La biopsia confirma el tipo de lesión (18). muestra celular adecuada para una interpretación
citomorfológica precisa. El Sistema Internacional
Técnicas auxiliares en la evaluación y manejo de la Yokohama de la Sociedad Internacional de Citología,
patología mamaría es apropiado para informar con mayor precisión
los hallazgos citológicos en la valoración clínica
La citología mamaria mediante BPAF se apoya en
de las diferentes lesiones mamarias. La aplicación
pruebas especiales como la inmunocitoquímica y las
del Sistema Internacional Yokohama estandarizado
técnicas moleculares como la hibridización in situ con
permitirá mejorar la evaluación, el diagnóstico y
fluorescencia (Fluorescent In Situ Hybridization, FISH)
manejo clínico de la patología mamaria.
para el diagnóstico y clasificación de los cánceres de

374 Rev Obstet Ginecol Venez

 M TORO DE MÉNDEZ, A B AZUAJE DE INGLESSIS

AGRADECIMIENTO International Academy of Cytology Yokohama System

for Reporting Breast Fine Needle Aspiration Biopsy
Cytopathology.1th ed. Nueva York: Springer Nature.
Las autoras expresan su agradecimiento al Profesor 2020.
Dr. Fernando Schmitt, del Departamento de Patología 9. Kocjan G, Gray W, Levine T, Kardum-Skelin I,
y Oncología de la Facultad de Medicina de la Vielh P. Diagnostic Cytopathology Essentials. 1th ed.
Universidad de Oporto, Portugal y Presidente de la Amsterdan: Elsevier. 2013.
Sociedad Internacional de Patología Mamaria, por su 10. Ly A. Fine Needle Aspiration Biopsy Technique and
gentileza al proporcionarnos la bibliografía requerida. Specimen Handling. En: Cibas ES y Ducatman BS,
editores. Cytology. Diagnostic principles and clinical
correlates. 5th ed. Amsterdam: Elsevier; 2021. p. 238-53.
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Vol. 81, Nº 4, diciembre 2021 375

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