Chapero Et Al
Chapero Et Al
Chapero Et Al
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Facultad de Ciencias Veterinarias, Universidad Nacional de La Pampa, Argentina.2Medicina Veterinaria,
Instituto Académico Pedagógico de Ciencias Básicas y Aplicadas, Universidad Nacional de Villa María,
Argentina. 3Laboratorio de Producción Equina y 4Maestría en Producción Equina, Facultad de Agronomía
y Veterinaria, Universidad Nacional de Río Cuarto, Argentina
Resumen
La endometritis es la causa más frecuente de subfertilidad en yeguas; las cuales pueden tener
un ciclo estral normal, pero no se preñan, o pueden preñarse y luego sufrir una pérdida
embrionaria temprana. Los signos clínicos más frecuentes de endometritis son fluido
intrauterino, edema uterino excesivo, descarga vulvar, ciclos estrales anormales, entre otros.
Sin embargo, en el caso de la endometritis sub clínica, la ausencia de estos signos puede
dificultar su detección y diagnóstico. Existen diversos métodos de recolección de muestras,
tales como hisopo, cepillo, lavado uterino o biopsia. Cada uno tiene diferente alcance en cuanto
a superficie y profundidad del endometrio, y diferentes grados de sensibilidad y especificidad. A
partir de estas muestras pueden seleccionarse diferentes métodos de diagnóstico de
laboratorio como citología endometrial, cultivo e histopatología, los cuales se utilizan para
evaluar el grado de inflamación y/o infección. El objetivo de este artículo es reflexionar sobre la
evidencia disponible de la sensibilidad y especificidad de los diferentes métodos de toma de
muestra y diagnóstico, y sobre la interpretación correcta de los resultados para llegar a un
diagnóstico y tratamiento adecuado. Además, se presentarán nuevas técnicas diagnósticas en
la práctica de la reproducción equina.
Abstract
Endometritis is the most common cause of subfertility in mares; which may have a normal
estrous cycle, but fail to become pregnant, or suffer early embryonic loss. The most frequent
clinical signs of endometritis are free intrauterine fluid, excessive uterine edema, vulvar
discharge, abnormal estrous cycles, among others. However, in the case of subclinical
endometritis, the absence of these signs can make detection and diagnosis more difficult. There
are a variety of sample collection methods, such as swab, cytobrush, uterine lavage, or biopsy,
each covering a different range and depth of the endometrium and possessing different degrees
of sensitivity and specificity. To evaluate these samples, different laboratory diagnostic methods
Introducción
La endometritis es la causa de infertilidad reportada con mayor frecuencia en yeguas. Sin
embargo, aún representa un problema a resolver desde el punto de vista del diagnóstico, a
pesar de la disponibilidad de pruebas de aceptable sensibilidad y alta especificidad, en especial
en la presentación subclínica. Su impacto económico es significativo, ya que las yeguas
afectadas a menudo tienen ciclos estrales irregulares, requieren un manejo clínico reproductivo
intensivo, tratamientos, un mayor número de dosis de semen y de ciclos para quedar preñadas
(si es que lo logran), incurriendo en costos adicionales (Scoggin, 2015; Troedsson, 2016).
Para poder diagnosticar la endometritis (y particularmente la subclínica), es necesario detectar
los factores predisponentes y los escenarios a los que nos podemos enfrentar. Algunos de ellos
podrían ser: 1) control reproductivo pre-temporada; 2) pre-inseminación con semen congelado,
para descartar endometritis subclínica, debido a que el servicio/inseminación puede
predisponer a la activación de bacterias latentes o instaurar un estado inflamatorio persistente;
3) yegua problema, basado en la edad y/o historia reproductiva; entre otros posibles
escenarios.
Luego de la primera evaluación clínica reproductiva, de la que debe surgir la indicación de
realizar un muestreo, el primer desafío para el veterinario será seleccionar el o los métodos y
procedimientos apropiados para cada yegua y cada situación en particular, considerando: 1) las
características especiales de cada individuo (edad, número de partos, estado de las barreras
físicas de protección uterina, historia reproductiva previa, estado del útero a la ecografía, etc.);
2) el contexto (físico, económico, temporal); 3) la disponibilidad (de instrumentos, laboratorios,
logística); 4) el conocimiento y el entrenamiento de cada profesional. Allí está la primera gran
decisión. El siguiente desafío será la correcta aplicación de la/s técnica/s seleccionadas, y
envío de las muestras al laboratorio en el menor tiempo posible y acondicionadas
correctamente.
Hasta un punto, aquí termina la primera parte de lo que podría ser “controlado” por el
veterinario ambulatorio: el correcto envío de una muestra debidamente obtenida. Luego,
comienza algo que, en general, no solo está fuera de nuestro control sino, muchas veces, hasta
de nuestro conocimiento real de lo que ocurre. Si no existe un alto grado de confianza y de
conocimiento de lo que sucede con el procesamiento de las muestras, es tiempo, energía,
dinero y expectativas potencialmente “perdidas”. Sabemos (o deberíamos saber) que los
procesos en el laboratorio tienen un rango estandarizado y establecido de tiempos. El
procesamiento y lectura de una citología endometrial debería demorar 24 horas máximo (pero
podría ser 1hora o menos); 48-72horas máximo para un cultivo bacteriológico standard y 5 días
para una histopatología (si se la realizara de forma lenta). Lo que queremos transmitir, es que
no es un tiempo indefinido, ni “lo que me lleve”, son esos plazos en un laboratorio con
protocolos estrictos y de servicios en el que cada cliente es importante. También deberíamos
saber cuál es la “ruta” o línea temporal de los procedimientos standard que solicitamos:
A B C
Figura 1. Yegua con adecuada conformación vulvar (A). Yegua con inadecuada conformación vulvar
(posición y angulación; B y C).
Mientras que los mecanismos de defensa uterina, aseguran una resolución rápida y efectiva de
la inflamación en yeguas naturalmente resistentes a endometritis, aquellas que fallan en
resolver el proceso inflamatorio son clasificadas como “susceptibles” a endometritis persistente
postservicio (EPPS). Esta falla, resulta en acumulación de fluido IU y productos inflamatorios
que contribuyen a un estado de infertilidad y muerte embrionaria temprana y que pueden estar
involucrados en el desarrollo de la fibrosis endometrial, endometrosis (Canisso y Segabinazzi,
2020).
Las yeguas susceptibles a EPPS pueden ser difíciles de identificar antes del servicio/IA, ya que
muchas de ellas no presentan acumulación de fluido IU y/o cultivo y citología uterina positivas
antes del mismo. En general, en estas yeguas el diagnostico ocurre posterior al servicio o
inseminación, cuando se presenta alguna evidencia clínica de EPPS como presencia
ecográfica de fluido IU, edema y descarga vulvar (Figura 3). Los resultados de laboratorio son,
en general, citología endometrial positiva (presencia de PMN) e inflamación aguda superficial o
profunda en la histopatología. En general el pronóstico reproductivo es favorable.
Luego de la fase aguda, la EPPS evoluciona hacia un fenómeno subagudo o crónico que
puede ser causado por infecciones bacterianas o fúngicas, y puede verse agravado por
factores predisponentes como neumovagina, urovagina, incompetencia cervical, útero
pendular, edad. El mayor desafío clínico en la endometritis persistente es su presentación
subclínica que puede estar asociada a la presencia de biofilms y bacterias latentes, como
estreptococos (Katila, 2016).
Examen clínico-reproductivo
El examen ginecológico debe realizarse de manera completa y secuencial, comenzando con
métodos no invasivos siguiendo después con los invasivos. El examen reproductivo
generalmente inicia con la inspección de la conformación vulvar y el área perineal, luego con
la palpación transrectal seguida por la ultrasonografía. Recién a partir de estos pasos, y
luego del lavado perineal (excepto que se tome una muestra de fosa del clítoris, que debe
realizarse antes de esto), se realiza la inspección transvaginal (esfínter vestibular, cérvix,
acumulación de fluido en el piso de la vagina, defectos anatómicos, descarga vaginal,
laceraciones, várices). Aunque la presencia de fluido IU es un signo clínico frecuente, su
presencia no es indicativa de endometritis o susceptibilidad a ella, y la ausencia de fluido IU no
excluye la inflamación crónica y/o profunda. O sea, la presencia o no de fluido IU anecoico por
ultrasonografía no es un indicador sensible ni específico de endometritis, a pesar de las
creencias extendidas al respecto (Figura 5).
A B
Figura 5. Fluido intra uterino ecogénico en yegua post servicio (A). Edema endometrial elevado y fluido
intra uterino en cuerpo uterino en yegua en estro (B).
Figura 6. Hisopo cubierto tipo Kalayjian (no recomendable), hisopo protegido y cepillo protegido. Fuente:
Dascanio, 2014, Equine Reproductive Procedures.
Figura 7. Materiales básicos para un lavaje uterino (LU) por circuito cerrado.
La toma de muestra para histopatología por biopsia endometrial con un tamaño mínimo de
10x3x3 mm se ha considerado por más de 40 años como representativa de todo el endometrio
(Kenney,1986). Sin embargo, algunos reportes indican que al menos dos muestras son
necesarias (Doig, 1981), por lo que es un factor a considerar (Figura 8).
Como sitio de recolección, se recomienda la unión entre el cuerpo uterino y un cuerno. Es el
único método que toma las capas más profundas del endometrio. Se puede recolectar una
biopsia durante cualquier etapa del ciclo estral, aunque se recomienda un examen ecográfico
antes de la toma de muestra para establecer el momento del ciclo estral de la yegua (Dascanio,
2014), y la presencia y ubicación de quistes endometriales. Nielsen (2005) describió la
utilización de un espéculo de acero inoxidable por el cual se pasa la pinza de biopsia, como
método cubierto (estéril) para toma de muestras para cultivo, pero basados en el mismo
principio también pueden utilizarse descartables estériles. También se pueden hacer muestreos
dirigidos por visualización mediante video-endoscopía en yeguas con irregularidades
endometriales, mejorando la performance de los mismos (Hecker y Hospes 2006). En caso de
que se utilice la muestra para cultivo, debe colocarse en un recipiente estéril y transportarlo de
manera refrigerada. Para histopatología, la muestra debe ser colocada en un fijador,
preferiblemente la solución de Bouin o formol al 10% como segunda opción dado que se ha
demostrado recientemente que impide la visualización de los biofilms sobre el epitelio
endometrial (Ferris 2017). Las muestras de biopsia endometrial también pueden utilizarse para
cultivo microbiológico, evaluación citológica y detección de ADN microbiano mediante PCR.
Para ello las muestras se colocan en nitrógeno líquido (a -196°C) hasta su procesado.
Figura 8. Toma de muestra uterina con pinza de biopsia Wittner. Fuente: Fotografías del Dr. Marcelo
Miragaya.
A B
Figura 9. Citología de una muestra de LU (A) con presencia de PMNs. Citología endometrial por hisopado (B) sin
presencia de PMNs; flecha roja: células epiteliales. Citología con presencia de PMNs (flecha verde) en yegua con
EPPS; flecha negra: espermatozoide. Fuente: cortesía de la Dra. María Eugenia Cadario.
Si bien aún no existe una escala estándar de interpretación de las muestras para citología
endometrial, y sí muchas propuestas, lo concreto es que varían dependiendo del método de
muestreo, es decir no hay una interpretación “universal” sino varias particulares por lo que es
muy importante que el clínico esté familiarizado con ellas, idealmente para que él mismo haga
la interpretación o, si no lo hace, saber qué escala utiliza su laboratorio de referencia (y por
qué). Para categorizar el grado de inflamación mediante citología, los resultados se expresan
como el número de PMN en 10 campos a 400X o como un porcentaje de PMN sobre un total
de 100 o 200 células endometriales.Debe considerarse que, debido a las diferentes
sensibilidades asociadas con el hisopo, el cepillo, el lavado y la biopsia, se deben tener
diferentes niveles de umbral en citología (Tabla 1). Recomendamos la revisión de Ryan Ferris
(2015) sobre la interpretación de citologías endometriales.
Tabla 1. Comparación de recuento de PMN para detectar endometritis según distintos métodos de
muestreo.
Los cultivos, para ser considerados positivos, deben estar respaldados por la presencia
simultánea de PMN o efluentes turbios del LU, ya que los falsos positivos son frecuentes
debido a la contaminación. Por otro lado, los PMN se encuentran en ausencia de bacterias en
la endometritis subclínica. Los falsos negativos pueden deberse a una falla en la recuperación
de los organismos presentes, generalmente debido al uso de métodos de baja sensibilidad.
Los estreptococos latentes metabólicamente inactivos (dentro del endometrio) son muy difíciles
de detectar con cualquiera de los métodos convencionales. Por otro lado, también puede haber
inflamación o irritación estéril por razones no infecciosas como en el caso de urómetra (Katila,
2016; Kelley, 2019). Aunque los hisopos fueron diseñados originalmente para muestras para
bacteriología, tienen la sensibilidad más baja y el valor predictivo negativo más bajo de todos
los métodos (Katila, 2016).
La técnica mostró una menor capacidad para encontrar PMN en comparación con la biopsia
(Christoffersen, 2015). Las muestras de biopsias uterinas poseen el mejor valor diagnóstico.
Los valores de sensibilidad y especificidad para citología y cultivo según el método de
muestreo, difieren según distintos autores (Tabla 2). Los problemas metodológicos explican las
diferencias entre los estudios en la prevalencia de la endometritis equina.
C D
Figura 10. Cortes histológicos obtenidos por biopsia endometrial. A: endometrio normal en estro (con
mucus); B y C: Reacción epitelial, hiperemia e infiltrado inflamatorio en estrato compacto (endometritis
aguda); D: Infiltración en estrato esponjoso (PMN, mononucleares, eosinófilos), endometritis crónica
profunda.
Conclusiones
Podemos concluir que todavía y a pesar de más de 50 años de estudio y experimentación, no
existe un método ideal para tomar muestras del endometrio y diagnosticar la endometritis con
alto grado de certeza en yeguas. La detección de endometritis infecciosa, aunque es difícil en
ciertos casos, generalmente se puede diagnosticar o descartar fácilmente con una muestra de
un hisopo, cepillo, LU o biopsia uterina. Estas muestras se envían habitualmente para cultivo
microbiano y evaluación citológica. Sin embargo, no hay un análisis de la muestra que sea
rápido de realizar, tenga una alta sensibilidad y especificidad, sea económico y arroje
resultados rápidos.
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