Módulo 2: Apunte Evaluación y entrevista clínica en niños

Dra. Carolina Obreque Sanhueza

Psiquiatra Infantojuvenil

La prevalencia de trastornos psiquiátricos en niños y adolescentes es alta en nuestro país.

Las cifras van desde un 5 a 22%, (1 de cada 5 niños). Si se aplican criterios de discapacidad: 1
de cada 10. (De la Barra 2009). Los centros de salud cada vez están recibiendo más pacientes
de la población infantoadolescente que consultan por un motivo de salud mental siendo
insuficiente las prestaciones de profesionales que se ofrecen a la comunidad. (Vicente et al.,
2012), si a esto sumamos el factor de la pandemia con dos años de confinamiento, escasa
socialización y clases online con rezago escolar podemos hipotetizar un aumento importante
de las consultas de salud mental infantoadolescente. (Minsal 2021)
El primer contacto del paciente y su grupo familiar es generalmente es con el/la médico de
atención primaria quien derivará a otro profesional del equipo de salud mental: psicólogo (a),
Terapeuta ocupacional, Trabajador (a) social, Enfermera (o), fonoaudiólogo (a), etc. por lo
que debe existir una preparación de todo el equipo multidisciplinario sobre cómo realizar una
entrevista y evaluación de salud mental en niños /as y conocer los hitos de un desarrollo
normal para diferencial los elementos patológicos o en desfase. Igual de importante es que
estos equipos tengan una instancia de coordinación de los casos donde se puedan abordar
dentro de un modelo integral y multidisciplinario.
El objetivo de una evaluación psiquiátrica es llegar finalmente a un diagnóstico de patología
mental, si existe, y diseñar un plan terapéutico adecuado, que puede ser incluso una
derivación a un nivel especializado y de mayor complejidad. El evaluador (a) debe estar
entrenado para detectar y registrar tanto la experiencia interna ( lo que siente, lo que percibe
y vivencia) del niño como la externa que se manifiesta a través del comportamiento ( lo que
vemos) y acoger a los padres o cuidadores que lo acompañan en sus temores y aprensiones.
Recordemos que muchos niños no viven con sus padres biológicos por múltiples causas y el
rol parental ( “de padres”) lo realizan abuelos, tíos, hermanos mayores adultos o funcionarios
de una Residencia en el caso de niños que están institucionalizados ( Servicio Mejor Niñez
que reemplaza a SENAME desde octubre del 2021).

Competencias del evaluador(a):

• Calidez, escucha activa sin enjuciar ni colocarse en un rol superior.. No apurar los
tiempos de la familia del paciente. Ser compasivo.
• Debe identificar actos mentales normales y anormales que no correspondan al
periodo de desarrollo del niño/a.
• Comprender los fenómenos psicológicos y saber clasificar las manifestaciones
sintomáticas.
 • Debe ser capaz de captar tanto sus aspectos subjetivos ( mundo interno) como los
aspectos externos ( los comportamientos, “lo que se actúa o se ve”).
• Al ser niños no sólo consulta el paciente sino también los padres o cuidadores.
• Es importante saber que generalmente la motivación a consultar no es una iniciativa
del niño (a). Puede existir un rechazo a la atención o una actitud poco cooperadora.

A. Principios generales de una evaluación psiquiátrica integral en niños ( Pacheco et al. 2017)

Se realiza en etapas en donde se analizan dimensiones del funcionamiento global del

niño (a).
La evaluación no se limita sólo al diagnóstico, sino que pretende dar cuenta del estado actual
de salud mental y su funcionamiento en las distintas áreas de desarrollo. El profesional debe
ampliar sus conocimientos de psicopatología y conocimiento de la psicología evolutiva
infantil, es decir, distinguir una variable normal del desarrollo de lo patológico. Debe conocer
el funcionamiento de las relaciones familiares y de los procesos de interacción social del niño
(a). La forma de comunicarse de los niños (as), su vocabulario, los modismos que son
particulares y distintos. El profesional debe conocerlos, comprenderlos y adaptarse a estos.
La información debe ser contrarrestada desde las perspectivas del niño(a), sus acompañantes
y otros informantes. Ej: informes escolares o de otros profesionales.

B. Componentes de una evaluación psiquiátrica general

Incluye distintas etapas que deben ser conocidas y manejada con flexibilidad por el evaluador
(a), que son:
1. Consideraciones generales al inicio de la evaluación
2. La primera entrevista
3. Los siguientes encuentros o sesiones que completan el proceso de evaluación.
4. Componentes básicos de una evaluación psiquiátrica integral.
Por lo tanto requiere varias entrevistas lo que contrasta con el modelo biomédico clásico al
que están acostumbrados los usuarios de los sistemas de salud.

B1.Consideraciones generales al inicio de la evaluación

Se debe construir una alianza terapéutica con el niño (a) y los padres en un clima de
confianza, cálido y de contención. No se deben emitir juicios de valor. Determinar la queja
principal : motivo de consulta que generalmente proviene de los adultos que se relacionan
con el niño (padres, cuidadores o profesores), y no tanto del propio niño. En muchas
ocasiones los adultos pueden traer una larga lista de quejas. Es importante pedirles que
prioricen cuál es la más importante ahora y que más está afectando al niño/a en su ambiente
familiar y escolar. Un elemento indispensable también es identificar “quién” está preocupado
por el niño (a), “porqué” (causa) y el “cómo” (decisión y acuerdo de consultar y acciones
realizadas previamente). En la mayoría de los casos son necesarias 3 a 4 entrevistas de
evaluación.

B2. La primera entrevista (duración entre 45 minutos a una hora)

Asegurar la participación del niño (a): Él (ella) es el o la paciente y debemos darle la

atención necesaria y ajustar nuestro vocabulario y forma de interactuar. Es de mayor
complejidad por las características de los niños y su propensión a replegarse hacia formas
más inmaduras cuando están cansados, enfermos, recelosos o en situaciones desconocidas.
(Por estos motivos no es recomendable realizar evaluaciones en las tardes después del
horario escolar.)
Si los padres o cuidadores piden hablar a solas, debe darse una explicación al niño(a)
coherente y comprensible de porqué es a solas. Se debe destinar un tiempo para ver al
niño(a) sin los acompañantes para crear un espacio de confianza y luego con ellos en conjunto
para observar como interactúa con sus padres. Evitemos recibir información como “secreta”
que luego no podamos utilizar.
Es importante conocer quienes y porqué acompañaron al niño a la primera consulta: cómo se
pusieron de acuerdo, cómo decidieron quienes vendrían y cómo motivaron al niño(a) a asistir.
Al finalizar la entrevista se debe preguntar al niño (a): “¿ Hay algo que no te he preguntado o
quisieras decirme?; ¿Tienes alguna pregunta para mí?... Si no la tienes puede ser la próxima
vez…”
Encuadre: Se debe anticipar a los acompañantes y niños/as que estamos llegando al final de
la primera entrevista y que en las siguientes seguiremos hablando y profundizaremos en los
temas que les preocupan. Se deben poner estos límites ya que es frecuente que la entrevista
se extienda más allá del tiempo programado resultando agotador para el (la) profesional,
tediosa para el niño/a y poco eficiente. Sugiero tener en el box de atención un reloj de pared
o en un lugar discreto para revisar el tiempo de entrevista sin que incomode a los
consultantes. De la misma manera si existe un atraso por parte de los padres se le debe
informar al inicio de la entrevista que se restará ese tiempo de la atención o bien dar la opción
de cambiar la hora si ellos así lo prefieren sobretodo cuando el atraso es mayor a 15 minutos.

Podemos estar conformes si logramos:

– Una visión general del problema que afecta al niño.
– Impresión preliminar de cómo el niño(a) percibe el problema.
 – Apreciación general de comportamiento y examen mental del niño (a) y sus
síntomas.
– Un nivel de confianza mínima con los consultantes.
– Plan de cómo continuaremos.

B3.Los siguientes encuentros o sesiones que completan el proceso de evaluación.

( 45 minutos aproximadamente)

Implica una entrevista en profundidad con el (la) paciente y encuentro a solas con los
padres. Se debe esclarecer al paciente la confidencialidad y diferenciar entre secreto y lo
“privado”: ninguna situación que ponga en riesgo de daño al paciente o a su familia puede
ser un secreto. Identificar los factores que inciden en la sintomatología. Obtener una
perspectiva general del funcionamiento del niño (a) en el contexto familiar y escolar en el
último periodo. Cómo ha sido afectado y en qué grado. Estar atento a la comunicación verbal
y no verbal: gestos, vestimenta, contacto visual, actitud, actividad motora, etc.

B4. Componentes básicos de una evaluación Psiquiátrica Integral

1. Derivación del paciente/Motivo de consulta/ quién(es) solicitan atención.

2. Conducta problema actual. Intentos de soluciones y evaluaciones previas.
3. Impacto en el funcionamiento global del niño (a): emocional, familiar, social y escolar.
4. Antecedentes del desarrollo: embarazo ( deseado /planificado/ controlado/ estado
emocional). Hitos del desarrollo: sonrisa social, marcha, lenguaje, control de
esfínteres, etc.
5. Antecedentes mórbidos (generales y psiquiátricos) familiares y personales:
Genograma familiar (formato para dibujar la estructura familiar)
6. Entrevista psiquiátrica propiamente tal
7. Examen mental propiamente tal.
8. Evaluaciones complementaria si fuesen necesarias: Interdisciplinarias.
9. Exámenes de laboratorio, procedimientos, neuroimágenes, Electroencefalograma,
etc. dependiendo de la sospecha diagnóstica y el criterio del profesional que evalúa.
10. Formulación Diagnóstica
11. Hipótesis Diagnósticas y plan de estrategias de intervención
12. Devolución de la evaluación realizada.
C. La entrevista como método de exploración clínica

En la entrevista psiquiátrica es muy probable que el profesional se encuentre con un

paciente que no pidió ni quiere estar ahí. Muchos niños (as) son traídos por sus padres o
cuidadores, incluso sin informarles dónde, con quién y para qué van, lo que puede observarse
con una actitud oposicionista o de rechazo al examinador. Una acogida honesta y cálida
probablemente podrá disminuir las resistencias.

C. La entrevista como método de interacción e intercambio.

• Se obtiene información verbal y no verbal.

• La información se ajusta a cómo se conduce la entrevista y se adaptan las preguntas y
observaciones.
• El entrevistador tiene un rol activo, facilitador y elicitador ( del inglés “to elicit” usado en
psicología cómo “traspasar información de forma fluída”.)
• Desde la perspectiva interaccional se busca objetivar una situación de comunicación
recíproca. El evaluador debe poseer habilidades comunicacionales para la entrevista.

C. El primer encuentro y los siguientes.

El primer encuentro puede determinar como se desarrollarán los siguientes

• Puede iniciarse como un contacto telefónico, correo electrónico o directamente. (Marcelli
&Cohen 2007).
– Pueden ser sólo los padres o cuidadores que acuden.
– Con los padres se debe realizar la historia del desarrollo
• Generalmente en una sola entrevista con el niño (a) no se tiene claridad diagnóstica. Se
pueden utilizar diversas técnicas como el juego, dibujos, cuestionarios o informes de
terceros para obtener más antecedentes.
• Sesión de devolución: se le informa a los niños (as) y padres el diagnóstico clínico en un
lenguaje simple y la propuesta de intervención.

D. Elementos facilitadores de la comunicación con el niño.

Presentarse adecuadamente al niño (a): una de las quejas más frecuentes de los niños
(as) es no sentirse integrados y ser casi espectadores de una conversación entre adultos.
Nunca debemos olvidar que el niño (a) es el centro de la consulta.
Determinar el Setting ( son las constantes en las que se desarrollará el proceso: encuadre de
frecuencia, duración, horario, qué sucede en caso de atrasos o inasistencias, etc.) y el lugar
físico acorde para el trabajo con niños (espacio, luminosidad, juguetes, medidas de seguridad
en muebles, etc.). Usar un lenguaje sencillo y sin tecnicismos.
Favorecer la actividad lúdica que estimule la comunicación simbólica y facilite las
verbalizaciones en los más pequeños: Permite observar la psicomotricidad, capacidad de
simbolizar, intercambio afectivo y capacidad de compartir con un “otro”. Uso del dibujo como
método de evaluación y observación. Juguetes, juegos de carta, títeres, plasticinas, etc.

E. Entrevista a niños (as) según edades

E.1Entrevista a niños pequeños y preescolares.

• Es conveniente ojalá una primera entrevista sólo con los padres.
• En la entrevista conjunta se deben observar los patrones interaccionales del niño (a) en la
relación padre(s) –hijo (a): relaciones diádicas – triádicas.
• Determinar el tipo de relación vincular y la reacción frente a la separación cuando
solicitamos evaluar al niño a solas.
Las áreas a evaluar que nos pueden ofrecer una idea de su desarrollo son las habilidades
motoras, verbales, capacidad cognitiva de cómo se adapta a su entorno y características del
juego

E.2 Entrevista a niños en edad escolar

• Presentan mejor capacidad para verbalizar sus vivencias
• Al inicio podría tener dificultades para quedarse solo (a).
• Toleran mejor las entrevistas más largas: se debe ser flexible con la duración y anticipar
el término de la sesión.
– Ayudan los juguetes
– Juegos
– Dibujos
• Evitar inducir respuestas o preguntas muy directas ( las respuestas generalmente son
monosílabos).
• Podemos cuantificar una situación con escalas numéricas o de “caritas”: Ej: “Del 1 al 10
siendo 10 mucho y 1 nada ¿cómo te sientes de nervioso?”.

E. Entrevista con los padres/cuidadores: objetivos.

– Obtener el motivo de consulta, cómo y quién derivó.

– Expectativas con respecto a la intervención profesional: suele suceder que los padres
tengan expectativas desmedidas o poco realistas de lo que desean para sus hijos. Pueden
poner a los profesionales en un rol de “mago o hada” que lo cambia todo.
– Recopilar datos e información de la problemática actual del niño (a) e historia del
desarrollo (determinar probables factores de riesgo biológico).
– Impacto de la situación del niño (a) en el funcionamiento del grupo familiar.
– Factores del entorno: predisponentes , gatillantes y mantenedores. El funcionamiento
del niño (a) y su bienestar psicológico son muy dependientes del contexto familiar y
escolar.
– Relación padres/ niño(a).

E. Entrevista Familiar

• Puede ser la oportunidad para observar la interacción de todos los miembros familiares
junto al paciente índice. (Nichols 2006).
• Requiere a un entrevistador con conocimientos en el funcionamiento del sistema familiar
que sea capaz de manejar la sesión: observar patrones interaccionales, los intercambios
en la comunicación y el nivel de funcionamiento de cada subsistema. (Minuchin 1974). La
realización de una entrevista familiar dependerá de cada caso y las competencias del
examinador.

F. Examen Mental y exploración psicopatológica

Tiene como objetivo describir la experiencia psíquica del paciente y el

comportamiento que resulta de su estado mental. Es una observación que muestra un estado
transversal, es decir el “aquí y ahora” y puede variar durante la evolución del proceso. Muchas
expresiones no tienen una sola causa, ni un carácter absoluto y no son patognomónicas
(síntomas y signos típicos de una enfermedad y que determinan un diagnóstico). Es
importante conocer el desarrollo evolutivo normativo del niño (a) para diferenciar una
conducta sana (variante normal) de una psicopatológica.

G. Componentes generales de un examen del estado mental

• Apariencia, actitud, conducta. Estilo de relacionarse: cómo se viste, saluda, cómo lo hace,
desconfiado, cooperador, etc.
• Habla, lenguaje, fluidez de la conversación: volumen, entonación, vocabulario, lenguaje
comprensivo y expresivo, comprende instrucciones.
• Proceso y contenido del pensamiento: Va ligado al habla, al lenguaje y al juego.
– Las ideas o pensamiento pueden expresarse a través del juego y del dibujo: evaluar
el contenido, lógica y coherencia.
– Contacto con la realidad: diferencia entre el yo ( lo interno) y el no yo (lo externo)
• La afectividad: es el estado emocional del paciente, es decir, el modo de presentarse
emocionalmente ante los otros y el entorno. Es lo que el evaluador externamente
observa. Puede calificarse cómo apropiada o no para la situación ( concordante con el
discurso) ), observar su intensidad, tono y forma de expresión.
• Evaluación del estado de ánimo y afectividad: ¿Cómo se siente? ¿Ahora? ¿Los últimos
días?. En los más pequeños se pueden usar cartas o afiches con “caritas”.
• Evaluación Cognitiva: Capacidades en cuanto a memoria, conocimiento, manejo de
vocabulario, razonamiento y capacidad de conceptualizar. Incluye capacidad de atención
y concentración. Se evalúan según la etapa del desarrollo del niño
• Psicomotricidad: nivel de actividad motora y movimientos anormales (tics y
estereotipias). Coordinación.
• Insight: Evaluar la capacidad del niño para darse cuenta que sus síntomas o ciertos
comportamientos son anormales o deben ser cambiados.

H. Formulación Diagnóstica:
Es un claro y conciso modelo explicativo de la situación en base a toda la información
disponible. Su objetivo es organizar y analizar toda la información del caso y dar cuenta que
le sucede a nuestro (a) paciente.
Es un intento de explicar cómo el niño según los factores biológicos, familiares y psicosociales
se ha desarrollado de una determinada manera y presenta la sintomatología por la cual
consulta. Es el eje de la historia clínica y determinará el plan de intervención propuesto. No
es un resumen de la historia clínica ni la enumeración de los datos recopilados. Buscamos
una comprensión del cuadro clínico y de un modo flexible lo llevamos a un Diagnóstico
Psiquiátrico.

Devolución clínica de los resultados e inicio de un plan terapéutico

La sesión de devolución puede ser en conjunto con el niño(a) y los padres o por
separado. Su finalidad es informar las conclusiones de la evaluación hecha, planteamientos
diagnósticos y estrategias de intervención.
Es conveniente entregar inicialmente los aspectos sanos y funcionales del niño (a) y luego
informar las alteraciones. El lenguaje debe ser sencillo, claro y directo. Dar espacio para
aclarar dudas o preguntas. Se presenta el plan de intervención planificada en colaboración
con los consultantes y los objetivos.
Lectura complementaria no obligatoria

• Almonte C., Montt Mª Elena. (2019) Psicopatología Infantil y de la adolescencia. Editorial

Mediterráneo 3ª Edición. Cáp 62 pp 715 – 718.
• Carrasco E. (2006). Terapia orientada a niños y adolescentes. Terapia Familiar y de pareja. Ed.
Mediterráneo. pp 412 – 425.
• de la Barra M. Flora. (2009). Epidemiología de Trastornos psiquiátricos en niños y
adolescentes: Estudios de prevalencia. Revista chilena de neuro-psiquiatría, 47 (4); 303-314.
• Marcelli D & Cohen D. (2007). Exploración del niño. En Psicopatología del Niño. Ed. Elsevier
Masson,pp 60 – 74.
• Pacheco B, Riquelme Mª Soledad (2017)Cómo realizar una evaluación psiquiátrica integral en
niños y adolescentes. En Ars Medica. Revista de Ciencias Médicas Vol. 42 número 2 año 2017.