Unidad 2

Evaluación diagnóstica

La evaluación es el paso previo para planificar la intervención o tratamiento psicológico

ante un trastorno clínico.
Cuando los padres de un niño o adolescente acuden a la consulta del psicólogo
infantojuvenil es bueno establecer un protocolo o plan de acción a seguir para
establecer el proceso de diagnóstico. Pero antes de iniciar el protocolo vamos a
clarificar los objetivos que se quieren conseguir:
La evaluación diagnóstica tiene como objetivos generales (Ezpeleta, 2001):

1. Determinar si existe alguna psicopatología.

2. Establecer el diagnóstico diferencial en caso de que exista psicopatología.
3. Valorar la necesidad o no de tratamiento.

Los objetivos específicos de la evaluación diagnóstica son:

1. Identificar los motivos o factores que conducen a la consulta. Conocer las

causas y factores que intervienen en el origen, desarrollo y configuración del
problema. Identificar los factores de riesgo en su entorno familiar-escolar y
social.
2. Obtener un cuadro preciso del progreso evolutivo del niño y de la naturaleza y
magnitud de sus dificultades conductuales, incapacidad funcional y/o malestar
subjetivo. Cuáles son los signos, síntomas, síndromes o enfermedades que
presenta o ha presentado. Para ello, es necesaria la recogida de datos mediante
la entrevista y cuestionarios al efecto pasado a los padres. Deberán también
solicitados aquellos informes médicos u psicológicos relevantes que hayan sido
efectuados hasta la fecha.
3. Identificar factores individuales, familiares o ambientales que puedan explicar,
influir o mejorar estas dificultades.
4. Formular el juicio clínico en base a los datos obtenidos (Psicodiagnóstico).
Preparar y aplicar el plan de Intervención (Tratamiento).
En el proceso de evaluación psicológica debemos de tener en cuenta:

1. Formulación y evaluación del problema.

2. Formulación de hipótesis.
3. Selección de conductas-clave y variables relevantes.
4. Tratamiento: Recogida de datos pertinentes a las hipótesis.
5. Valoración de resultados.
6. Seguimiento.

En el caso de la psicopatología infantojuvenil, los clínicos obtienen la información

necesaria para hacer el diagnóstico
a partir de la entrevista que se realiza con los padres y luego con el niño y también con
la inestimable ayuda de las pruebas y cuestionarios que podemos utilizar con ambos
progenitores, el paciente y los profesores.

Entrevista con los padres

La mayoría de autores están de acuerdo en realizar primero la entrevista con los
padres y posteriormente con el menor.

Al trabajar con niños y adolescentes se hace imprescindible la entrevista con los padres
o con los educadores del niño para realizar la recogida de información del motivo de
consulta y de la historia clínica.
La primera visita con la familia suele hacerse sin el niño y bajo la petición de consulta
por algún motivo que les preocupa. A veces, se usa directamente el asesoramiento a
los padres para modificar alguna conducta o situación determinada. En otros casos, se
deberá integrar la interacción directa con el niño.
La mayoría de autores están de acuerdo en realizar primero la entrevista con los
padres y en segundo lugar la entrevista con el menor. Este orden facilita que los
padres, sin la presencia del niño, puedan hablar con libertad sobre él y lo que les
preocupa, sin necesidad de “hablar en clave porque el niño está presente”. La
entrevista con los padres permite ver el grado de acuerdo o desacuerdo entre ellos
respecto a lo que le sucede al menor, el grado de preocupación de ambos padres
respecto al problema y otros aspectos. Si los niños vienen con los padres y el niño no
recoge esta información, es mejor que uno de los padres se espere fuera con el niño.

Antes de acabar la entrevista podemos entregar a los padres algunos cuestionarios que
pueden ayudarnos a recabar información (a lo largo de este módulo encontrarás
algunos de los cuestionarios que podemos utilizar).

Ejemplo
Un instrumento que resulta de gran utilidad para entregar a los padres como
cuestionario o que también puede realizarse como entrevista es la historia
estructurada del BASC, que explicaremos con más detalle en este módulo.
Tras la primera entrevista con los padres nos puede ser útil realizar una entrevista
conjunta de los padres con el niño para poder observar los patrones de interacción
entre ellos.

Entrevista con los niños

Durante la entrevista con niños y adolescentes hay que tener en cuenta la etapa
evolutiva en que se encuentran y las características de dicha etapa, puesto que
algunas funciones o habilidades pueden no haber completado su ciclo
evolutivo totalmente, lo que hace que la obtención de información sea mucho más
compleja en estos periodos.
RECUERDA

Debemos de tener en cuenta los fundamentos

de creatividad, asesoramiento y prudencia.

Ejemplo
La capacidad para centrar y mantener la atención, la memoria o el nivel de lenguaje
expresivo o receptivo.

Los primeros días con el niño, tenemos que intentar sintonizar con él y buscar un canal
comunicativo eficaz, aunque esto nos lleve un tiempo en conseguirlo. Debemos buscar
cuál es el mejor camino poniéndonos a su altura y utilizando medios, según su edad,
que sabemos que son eficaces como, por ejemplo, el juego y el dibujo ya que esas
actividades el niño las vive de forma no intrusiva y sin riesgo. No hay que forzar al
niño, por lo que si un niño no desea pintar, dibujar… no debemos obligarle.

Podemos ofrecer un juego a partir de los gustos del niño. El juego, como medio
comunicativo, es el predilecto hasta los 7 u 8 años de edad. A la vez, usaremos el
diálogo imaginario donde el niño puede expresarse a partir de dibujos, objetos o
juguetes.
Ezpeleta (2001) nos indica varios aspectos que debemos tener en cuenta al entrevistar
a niños:

 El recuerdo.
 El concepto de sí mismo.
 La cognición social.
 Atención.
 Sinceridad.
 Lenguaje.
 Comprensión de emociones.
Vamos a ver todos estos aspectos con detenimiento.

El recuerdo

La calidad de los recuerdos mejora con la edad. Por tanto, un niño escolar tiene
recuerdos de mejor calidad que un niño en edad preescolar. Además, a menor edad se
proporciona menos información, y por tanto es necesario realizar preguntas más
específicas. Por lo general, antes de los 3 años existen muy pocos o nulos recuerdos, y
antes de los 8 años pocas personas se acuerdan poco de las situaciones vividas.

Zwiers y Morrissette (1999): la cantidad de detalles que se proporcionan sobre

un acontecimiento depende más de la edad del niño cuando ocurrió el acontecimiento
que de la edad del niño en el momento de ser interrogado.

Kessler, Mroczek, y Belli (1999): es imprescindible que exista una adecuada motivación
del sujeto, que puede lograrse explicándole la importancia de la información que se
desea recoger y la importancia del niño al proporcionarla. Se trata de conseguir del
niño el compromiso de intentar recordar. Es recomendable ir proporcionando refuerzo
verbal contingente al niño a lo largo de toda la entrevista después de haber realizado
esfuerzos por recordar información.
Para facilitar el recuerdo también se le pueden hacer al niño indicaciones
concretas, como: medicaciones, sentimientos, enfermedades, etc. En general, los niños
suelen recordar mejor aquellos acontecimientos que han vivido personalmente o que
les son familiares que los que no han vivido directamente o consideran menos
importantes.

Hughes y Baker (1990): a los 5 años, los niños ya pueden aportar información bastante
precisa sobre acontecimientos de importancia personal para ellos y el grado de
comprensión de la situación es un factor importante de cara al recuerdo: cuanto mejor
se entienden las situaciones, mejor se recuerdan. A los 10 años, la capacidad de
recordar acontecimientos pasados es comparable a la de los adultos.
En la mayoría de los casos, la cantidad de información que pueden recordar los niños
más pequeños en comparación con los más mayores es similar; la única diferencia es
que los más pequeños necesitan más soporte externo de los adultos para recordar, es
decir, más preguntas y más comprobaciones.

El concepto de sí mismo

El concepto de sí mismo es fundamental en el niño para responder preguntas sobre la

conducta y los sentimientos.

Para que los niños puedan responder preguntas sobre la conducta y los sentimientos
de una persona, es fundamental que exista el “concepto de sí mismo”.
Este reconocimiento existe desde edades muy tempranas pero va cambiando en su
forma.

 De los 9 meses a los 3 años: Se da en forma de identificación visual y

descripción física de sí mismo.
 De los 4 a los 6 años: Ya son descripciones más concretas basadas en la
apariencia física, en las conductas y en las actividades que se realizan.
 De los 7 a los 11 años: Se incorporan las características psicológicas, las
comparaciones sociales y la capacidad de diferenciar entre los aspectos físicos y
mentales de uno mismo.
A partir de los 8 años un niño tiene una clara idea de los diferentes componentes de su
yo y, por tanto, podemos preguntarle sobre la percepción que tiene de ello con
garantías de obtener información significativa y relevante sobre diferentes
experiencias y situaciones.
 De los 12 a los 16 años - Ya son capaces de realizar descripciones más
abstractas, basadas en constructos psicológicos, características disposicionales,
creencias y valores (Stone y Lemanek, 1990).

La cognición social

Hace referencia a la percepción que el niño tiene de otras personas y de sus relaciones
con ellos. Este aspecto también tiene relevancia en la psicopatología, puesto que
algunos problemas se acentúan o derivan en relación con ellos, y por tanto también se
investiga en la entrevista diagnóstica.

Hughes y Baker (1990) indican que los niños menores de 8 años hacen descripciones
de los demás principalmente en términos globales y autorreferenciales. La edad de 7 a
8 años marca la aparición de una importante habilidad cognitivo-social: la capacidad
para pensar sobre lo que los otros piensan de uno mismo. Entre los 8 y los 11 años se
incluirán términos más precisos y abstractos para describir a los otros, pero sus
representaciones todavía no consistirán en una percepción coordinada.
A partir de la adolescencia, el menor es capaz de integrar los distintos rasgos de una
persona, incluso aunque sean contradictorios.

Atención

Excepto en el caso de algunos trastornos concretos, a pesar de que el desarrollo

del córtex frontal tiene un crecimiento gradual hasta la edad adulta, los niños tienen
una gran capacidad de persistencia en aquellas tareas que les interesan, dependiendo
de su capacidad de atención y de cómo entienden las tareas.

Para conseguir captar la atención del niño, es importante hacer la entrevista

atractiva, minimizar los estímulos ambientales distractores (excesivos juguetes, etc.) y
explicar para qué les hacemos la entrevista. Este aspecto es esencial, puesto que como
ya se ha dicho anteriormente, muchos niños no saben a qué vienen. Si tampoco se les
explica lo que vamos a hacer, tenemos a un niño absolutamente desorientado y
desvalido (recordemos que los padres no están presentes y para el niño somos un
desconocido). Para favorecer la atención y la colaboración del niño, así como la
sensación de seguridad, hay que explicarle quiénes somos, qué hacemos y qué vamos
a hacer en la entrevista.
Sinceridad

Para que la información que nos proporciona el menor sea útil, es imprescindible que el
niño sea sincero. A los 3-4 años, los niños ya son capaces de diferenciar entre la
verdad y la mentira.
Para fomentar la sinceridad, es importante que al principio de la entrevista se le
indique al niño que si no quiere hablar de algo preferimos que nos diga simplemente
que no quiere hablar de ello a que nos mienta sobre ello.

Lenguaje

El lenguaje es el instrumento a través del cual se puede llevar a cabo la entrevista.

Para ello vamos a conocer algunos datos:

 El desarrollo del lenguaje se completa hacia los 4 años y medio, y se adquiere

antes el desarrollo del lenguaje comprensivo que el del expresivo.
 Hay que tener presente si nos encontramos ante un menor con un problema de
lenguaje específico (aspecto que probablemente ya habremos recogido en la
anamnesis con los padres, o no), para adaptarnos a sus dificultades y tenerlas
en cuenta para entrevistarlo.
 En general, nos encontraremos con niños que ya habrán completado el
desarrollo del lenguaje y tendrán las habilidades mínimas necesarias para
comunicarse adecuadamente con el evaluador.
 A pesar de ello, es necesario recordar que estamos tratando con niños y
debemos adaptar nuestro lenguaje al del niño, sin la necesidad de utilizar un
tono o un habla infantil; simplemente hablando normal, sin utilizar tecnicismos y
comprobando que entiende lo que decimos y nosotros entendemos lo que él nos
dice.

Comprensión de emociones

Durante la evaluación de problemas psicológicos, normalmente se aborda el tema de

las emociones del niño y de otras personas del contexto del niño. Las investigaciones
sobre desarrollo demuestran que los niños preescolares ya son capaces de describir
estados internos y hacer atribuciones causales; conocen lo que es una emoción.
Zwiers y Morrissette (1999) hacen una revisión de los logros evolutivos más
importantes en esta área y señalan que:

 A los 3 años: los niños tienen una idea general de sí mismos y de los demás y
ya saben comunicar emociones sencillas en situaciones cotidianas.
 A los 5 años: aún no comprenden que puedan darse dos sentimientos al mismo
tiempo.
 A los 7 años: creen que solo pueden darse dos sentimientos simultáneamente
si ambos se dirigen a un solo objetivo.
 A los 8 años: entienden que pueden experimentar dos sentimientos del mismo
sentido (+ o −) si los objetivos de la emoción son los mismos.
 A los 9 años: el niño entiende las emociones a partir de sus propias
experiencias, es consciente de que las emociones se pueden controlar usando
estrategias mentales y puede informar de sus propias emociones con fiabilidad.
 A los 10 años: es capaz de apreciar sus emociones de sentido opuesto dirigidas
al mismo objetivo.
 A los 11 años: es capaz de realizar inducciones de otras personas al observar
sus comportamientos.
La primera emoción que los niños son capaces de expresar y de reconocer a partir de
situaciones es la felicidad, que se identifica hacia los 3 años y se expresa hacia los 5
años. Otras emociones que también se identifican a edades tempranas, a pesar de que
pueden ser confundidas, son: tristeza, enfado y dolor. En general, a mayor edad, mayor
capacidad para identificar emociones. A los 8 años ya se ha adquirido la capacidad
para expresar verbalmente enfado y miedo. A los 11 años, se pueden expresar
emociones opuestas (por ejemplo: tranquilo pero enfadado).

En conclusión, las investigaciones en psicología del desarrollo muestran que hacia los 8
y 11 años, aproximadamente, los menores ya tienen las habilidades y
funciones necesarias para poder contestar adecuadamente a una entrevista.

Instrumentos de evaluación
Como instrumentos de evaluación podemos encontrar tanto las entrevistas
estructuradas como los cuestionarios.
En relación a las primeras, existen diferentes entrevistas estructuradas que pueden
utilizarse en psicopatología infantojuvenil.

 Entrevista Diagnóstica para niños y adolescentes.Diagnostic Interview for

Children and Adolescents (Herjanic y Campbell, 1977)
o Aplicación: niños y adolescentes de 6 a 17 años.
o Duración: 60-90 min.
o Características: está organizada por síndromes y recoge información
sobre inicio, duración, gravedad y alteraciones asociadas.
o Discusión: es un protocolo muy útil para la investigación y también para
la práctica clínica.
 K-SADS-PL-5-DSM 2016: Kiddie-Schedule for Affective Disorders and
Schizophrenia
o Aplicación: niños y adolescentes de 6 a 17 años.
o Características: requiere un considerable entreno previo del
entrevistador. Consta de tres partes: historia y descripción del trastorno
actual, revisión de sintomatología general y observaciones del
entrevistador. Está basada en los criterios diagnósticos del DSM-5.
o Discusión: se trata de un instrumento muy específico pero poco
sensible. Es útil para seleccionar grupos clínicos muy homogéneos. No es
adecuado para epidemiología general por el coste de formación de los
entrevistadores y se ha utilizado en especial en estudios biológicos sobre
la depresión infantil.
 CAS: Child Assessment Schedule (Hodges et al., 1990)
o Aplicación: niños y adolescentes de 7 a 16 años.
o Características: recoge información de la escuela, amigos, familiares
actividades y diversiones. Existe una versión para niños y adolescentes y
una para padres.
o Discusión: como todas las entrevistas estructuradas es criticada por la
falta de especificación de las preguntas y por la forma de interpretar las
preguntas. La fiabilidad test-retest es baja puesto que en el segundo
pase de la prueba baja el número de respuestas afirmativas. En
investigación se suelen utilizar más que en la práctica clínica, por el
hecho de ser muy cerrada con poca opción de introducir información
extra dentro de la misma entrevista, ya que la información a preguntar
está muy acotada y no permite variaciones, como en una entrevista
semiestructurada. Otro problema a señalar es la dificultad de los
niños/adolescentes para comprender algunas de las preguntas.
  CAPA: Child and Adolescent Psychiatric Assessment (Angold et al., 1995)
o Aplicación: niños y adolescentes de 8 a 18 años.
o Duración: de una a tres horas con niños y de una a tres horas con
padres.
o Características: se centra en los síntomas
que han ocurrido en los tres últimos meses previos al examen. Es
aplicable al contexto clínico y a la epidemiología. Permite derivar
diagnósticos según criterios DSM-IV o CIE-10. Existe versión para niños y
adolescentes y versión para padres.
o Discusión: al ser una entrevista semiestructurada permite mayor
flexibilidad al recoger información; está diseñada no sólo para
investigación sino también para utilizarse en contexto clínico; pero tiene
la dificultad de que la duración de la aplicación es muy larga para su uso
en la práctica clínica. Al existir versión para niños/adolescentes y versión
para padres permite recoger información de ambas fuentes.
En general, las entrevistas y cuestionarios no dejan de ser instrumentos de recogida de
información, pero lo que prevalece en el diagnóstico de psicopatología es la impresión
clínica basada en la información recogida y en los criterios diagnósticos establecidos
por DSM o CIE. A lo largo de este módulo se irán presentando una serie de cuadros con
las características de diferentes escalas y cuestionarios para aplicar a niños,
adolescentes, padres y maestros en la evaluación psicopatológica y desarrollo
infantojuvenil.

El psicólogo que trabaja con niños y adolescentes

La profesionalidad, paciencia, empatía... son algunos de los rasgos que el terapeuta

debe poseer para abordar su trabajo con éxito.
En el trabajo con niños y adolescentes, el psicólogo debería tener
unas características que le permitan adaptarse a este tipo de trabajo:

1. Profesionalidad: tener conocimientos sobre el desarrollo del niño y del

adolescente es importante para poder valorar alteraciones en el desarrollo.
Nuestro rol debe ser profesional.
2. Paciencia: los niños y adolescentes suelen ser bastante espontáneos y pueden
mostrar conductas difíciles de reconducir si sus necesidades no están cubiertas.
Además, pueden no estar disponibles para responder a las tareas que les
proponemos cuando se las proponemos y habrá que aprender a manejar estas
situaciones. Hay que añadir que cuando los niños acuden a nuestra consulta es
porque presentan algún problema y, por tanto, no estarán en las mejores
condiciones.
3. Empatía-afabilidad-capacidad para poner límites-asertividad: hemos unido las
cuatro habilidades porque muchas veces tenemos que combinarlas en nuestro
trabajo diario. Debemos entender cómo se siente el niño; muchas veces los
niños requieren que se les preste atención de forma amable y que se conecte
con sus emociones, y en otras ocasiones deberemos poner límites para que
entiendan que existen también unas normas. La aplicación de normas se puede
realizar de forma asertiva. No hay que olvidar que vamos a ser un modelo para
ellos y, por tanto, nuestra conducta debe ser amable y respetuosa pero también
firme.
4. Combinar flexibilidad-tolerancia con firmeza: debemos transmitir al niño que
entendemos que lo que le pedimos puede ser difícil, pero que es importante que
lo haga para poder ayudarle.
5. Ser honesto y ético: en todos los trabajos son importantes la ética y la
honestidad, pero en el trabajo con niños y adolescentes lo es especialmente por
su mayor vulnerabilidad y por el hecho de que los niños son especialmente
sensibles a la mentira; la detectan con mucha facilidad en nuestra
comunicación no verbal.