CLINICA MEDICA Documentos

CLINICA MEDICA JEHOVA RAPHA
Interconsulta Referencia
Emergencia Consulta externa
Fecha: _________________ Hora: _______________

Nombre del paciente: _____________________________________________
Edad: __________
Dirección: ______________________________________________________
Establecimiento al que se refiere o interconsulta: _________________________
Impresión diagnostica: ______________________________________________
Motivo de referencia o interconsulta:
Datos positivos al interrogatorio y examen físico:

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Estado actual: Signos vitales: T°______ FC: ______ FR: _________ TA:_______
AU: ________ FCF: _______ Peso: _______ Talla: _________
Exámenes realizados y resultados:
________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Tratamiento (Dosis y presentación)
______________________________________________________________________
Refiere :_____________________________
Cargo: ____________________________
Firma y sello: ________________________
CLINICA MEDICA JEHOVÁ RAPHA
Col. Las victorias contiguo a Col. Santa Leonor, polígono “F” N. 13

Tel: 7815-6126
DR. EDGAR ARMANDO GUZMAN PACHECO

MEDICO INTERNISTA J.V.P.M: 11848
Nombre: _____________________________________________________________
Edad: __________________ Sexo: ________________ Fecha: ________________
LECTURA DE ELECTROCARDIOGRAMA
 RITMO:
 FRECUENCIA CARDIACA:
 INTERVALO PR:
 INTERVALO QTC:
 COMPLEJO QRS:
 SEGMENTO ST:
 EJE ELECTICO:
INTERPRETACIÓN:
FORMULARIO DE DEFUNCIÓN
FECHA: ________________________ HORA: _______________________

NOMBRE:
EDAD: __________________ SEXO: ___________ NACIONALIDAD: ______________

DOMICIO: _______________________________________________________________
________________________________________________________________________
MUNICIPIO: ______________________ DEPARTAMENTO: _______________________
TELEFONO: ________________________ DUI: ________________________________
TRAIDO POR: ___________________________________________________________
DUI: _________________________________
NUMERO DE PLACA DE VEHICULO___________________ N. DE ÓVALO
(TAXI)_______________________
VERIFICACION DE SIGNOS VITALES
T.A___________ F.C: ____________ F.R: _______________ PULSO: ______________
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO (CAUSA DE FALLECIMIENTO)
FIRMA Y SELLO DEL MEDICO QUE ATENDIÓ:

_________________________
DRA. ANA DEL CARMEN MENÉNDEZ VEGA
MEDICO GENERAL
J.V.P.M 20308
A QUIEN INTERESE
El infrascrito médico Dra. Ana del Carmen Menéndez Vega, por este medio hace constar
que este día consulta en esta clínica particular el paciente:
_______________________________________________________________________
acompañado(a) de: _______________________________________________________
Diagnosticándosele: _____________________________________________________
por lo cual se le incapacita por: ___________ días.
Y para los usos que el (la) interesado(a) estime conveniente extiendo, sello y firmo la
presente en la ciudad de Santa Ana a los ____________ días del mes de ___________
de _______________
Atentamente:
F: _____________________
Dra. Ana del Carmen Menéndez Vega
Médico General
J.V.P.M 20308
MEDICO GENERAL
J.V.P.M 20308
A QUIEN INTERESE
que este día consulta en la clínica particular el paciente:
_______________________________________________________________________
acompañado(a) de: _______________________________________________________
diagnosticándosele: _____________________________________________________
por lo cual se le extiende el presente certificado médico.
de _______________
Atentamente:
F: _____________________
Médico General
J.V.P.M 20308
MEDICO GENERAL
J.V.P.M 20308
A QUIEN INTERESE
que este día consulta en la clínica particular el paciente:
_______________________________________________________________________
de __________________ años de edad,
acompañado(a) de: _______________________________________________________
Se le realizo exámenes médicos. Por tanto, desde el punto de vista médico se encuentra
en buen estado de salud.
de _______________
Atentamente:
F: _____________________
Médico General
J.V.P.M 20308

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Emergencia Consulta externa

Fecha: ___ Hora: _

Datos positivos al interrogatorio y examen físico:

Col. Las victorias contiguo a Col. Santa Leonor, polígono “F” N. 13

DR. EDGAR ARMANDO GUZMAN PACHECO

FECHA: __ HORA: _

EDAD: ____________ SEXO: _ NACIONALIDAD: __________

FIRMA Y SELLO DEL MEDICO QUE ATENDIÓ:

acompañado(a) de: _______________________________________________________

Dra. Ana del Carmen Menéndez Vega

acompañado(a) de: _______________________________________________________

Dra. Ana del Carmen Menéndez Vega

acompañado(a) de: _______________________________________________________

Dra. Ana del Carmen Menéndez Vega

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