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    REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

    MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN SUPERIOR


    UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL
    “FRANCISCO DE MIRANDA”
    HOSPITAL IVSS DR. “RAFAEL GALLARDO”
    POSTGRADO DE ANESTESIOLOGÍA

    INSTRUMENTO EVALUATIVO
    NOREPINEFRINA VS. EFEFDRINA PROFILACTICA PARA INESTABILIDAD
    HEMODINAMICA POSTERIOR A ANESTESIA ESPINAL EN CESAREAS Y SUS
    EFECTOS SOBRE EL RECIEN NACIDO
    ENERO – OCTUBRE 2025

    Fecha:_________________
    Identificación del Paciente:___________________________ Edad:__________
    Procedimiento:_____________________________________________________

    Grupo: NOREPINEFRINA
    Basal Al 1 min 2 min 3 min 10 20 30 24
    moment min min min horas
    o del
    bloqueo
    PA
    sistólica
    PA
    diastólica
    PA
    media
    FC

    Nivel del bloqueo por dermatoma: ___________ APGAR: ____________


    Efectos adversos:
    Bradicardia____ Necrosis____ Arritmias____ Palpitaciones___ Cefalea____
    Hipertensión Arterial 180/110____
    REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
    MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN SUPERIOR
    UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL
    “FRANCISCO DE MIRANDA”
    HOSPITAL IVSS DR. “RAFAEL GALLARDO”
    POSTGRADO DE ANESTESIOLOGÍA

    Fecha:_________________
    Identificación del Paciente:___________________________ Edad:__________
    Procedimiento:_____________________________________________________

    Grupo: EFEDRINA
    Basal Al 1 min 2 min 3 min 10 20 30 24
    moment min min min horas
    o del
    bloqueo
    PA
    sistólica
    PA
    diastólica
    PA
    media
    FC

    Nivel del bloqueo por dermatoma: ___________ APGAR: ____________


    Efectos adversos:
    Náuseas___ Vómitos___ Bradicardia___ Dolor anginoso__ Cefalea____
    Hipertensión Arterial 180/110____

    CONSENTIMIENTO INFORMADO
    REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
    MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN SUPERIOR
    UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL
    “FRANCISCO DE MIRANDA”
    HOSPITAL IVSS DR. “RAFAEL GALLARDO”
    POSTGRADO DE ANESTESIOLOGÍA

    Yo, ___________________________C.I____________ domiciliado en _________________

    En pleno uso de mis facultades mentales en calidad de paciente, en conocimiento de la


    naturaleza, duración, objetivos, beneficios o complicaciones con la investigación, expreso mi
    consentimiento para participar en la misma y en tal sentido declaro:
    1.- Haber sido informado en forma clara y sencilla por parte del investigador de todo lo
    relacionado con el trabajo de investigación.
    2.-Que la participación en dicha investigación consiste en ser evaluado a través de parámetros
    antropométricos: peso, talla y la aplicación de un cuestionario
    3.- La información obtenida por este proyecto de investigación se mantendrá confidencial.
    4.- Que el mismo no me causará ningún daño.
    5.- La participación en el estudio es gratuita. Las medidas se tomarán los días que concurra la
    investigación y que no se me recompensara por mi participación.
    Luego de haber leído y comprendido el protocolo del estudio, he tenido la oportunidad de
    preguntar sobre ella y se me han contestado satisfactoriamente las preguntas que he
    realizado; entiendo que tengo el derecho de retirarme de la misma en cualquier momento,
    sin que me afecte en ninguna manera mi cuidado médico. Por lo anterior acepto
    voluntariamente participar de la investigación y en tal sentido autorizo a la MC. Génesis
    Noguera, Residente del _er Año del Postgrado de Anestesiología.

    En Santa Ana de Coro a los ____ días del Mes de _____________ 2025.

    ________________________________ ________________________________
    PACIENTE TESTIGO

    ___________________________________
    INVESTIGADOR
    REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
    MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN SUPERIOR
    UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL
    “FRANCISCO DE MIRANDA”
    HOSPITAL IVSS DR. “RAFAEL GALLARDO”
    POSTGRADO DE ANESTESIOLOGÍA

    DECLARACIÓN DEL INVESTIGADOR Luego de haber explicado detalladamente al señor(a):


    _____________________________________________la naturaleza del proyecto mencionado,
    certifico mediante la presente que, a mi leal saber, el sujeto que firma este formulario de
    consentimiento comprende la naturaleza, requerimientos, riesgos y beneficios de la participación en
    este estudio. Por el equipo de investigación: Responsable:_________________________________ .
    C.I:_________________ Firma______________________________ Tutor(a):________________
    Firma: _____________________________ En Santa Ana de Coro a los _____________días del mes
    de ____________del año 2025.

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