REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

HOSPITAL CHIQUINQUIRA
MARACAIBO EDO. ZULIA

FECHA: ______ / ______ / ______

HORA: ______________________

HISTORIA CLINICA
N de Historia
Apellidos
Edad:

Nombres

Servicio

Fecha y lugar de nacimiento:

Procedencia por Estado:

Nacionalidad:

Cedula de Identidad:
Profesin:

Direccin actual completa

Avisar en caso de emergencia a:

Telfono:
Observaciones:

Parentesco:

Direccin y telfono:

Grupo tnico:
Fecha de admisin anterior

NOTA: Al ser admitido el paciente debe firmar la Autorizacin que aparece al dorso

MOTIVOS DE ADMISIN:_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
ENFERMEDAD ACTUAL: (Hacer relato conciso y completo de las dolencias, indicando fecha de comienzo, duracin y tratamiento de cada una de ellas)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
DIAGNOSTICO DE ADMISIN: _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Firma del Medico de Admisin
Firma del Medico Jefe del Servicio
SALIDA POR CURACION: _____ MEJORIA: _____ MUERTE: _____ (AUTOPSIA PEDIDA ) OTRAS CAUSAS: __________________
(Si contra opinin medica, hacerle firmar al dorso)

Cdigos:

Diagnostico Clnico Final:

Intervencin o Tratamiento:

FECHA DE SALIDA: ________________________ HORA: _______________

DIAGNOSTICO ANATOMO PATOLGICO: BIOPSIA:
AUTOPSIA:

_______________________________

Firma del Jefe del Departamento

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

DAS DE ESTANCIA: _______________.

AUTORIZACIN
El suscrito autoriza al medico o a los mdicos encargados del cuidado del paciente cuyo nombre aparece en el
anverso de esta hoja, a efectuar todo examen, teraputica, anestesia, intervencin quirrgica, etc. que se
considere necesario o aconsejable para el diagnostico y tratamiento del caso, incluso la autopsia en caso de
muerte.
________________________________________

FIRMA: _________________________________

________________________________________

________________________________________

FIRMA

PARENTESCO: ____________________________

_____________________________________________________________________________
Exoneracin de Responsabilidad por Egreso
El suscrito certifica la persona cuyo nombre aparece en el anverso de esta hoja, paciente del Hospital Central Dr.
Urquinaona de Maracaibo, sale del Hospital contra la opinin de los mdicos. Hago contar que habiendo sido
advertido de los riesgos que esto implica, descargo de toda responsabilidad a los mdicos tratantes y al Hospital
por las consecuencias que de ello puedan resultar.
TESTIGO: ________________________________

PACIENTE: _______________________________

________________________________________

________________________________________

FIRMA

PARENTESCO: ____________________________

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

HOSPITAL CHIQUINQUIRA
MARACAIBO EDO. ZULIA

Nombres: ____________________________
Apellidos: ____________________________
N de Hist: ___________________________
Servicio: _____________________________

HISTORIA OBSTETRICA
ANTECEDENTES HEREDITARIOS:
Fmicos: ___________________________________________________________________________________________________.
Luticos: ___________________________________________________________________________________________________.
Alcohlicos: _________________________________________________________________________________________________.
Neuropticos: _______________________________________________________________________________________________.
Alrgicos: ___________________________________________________________________________________________________.
Otros: __________________________________________________________________________________________________.
Embarazos Mltiples: _________________________________________________________________________________________.
ANTECEDENTES PERSONALES:
Menarqua a los __________ aos.

Caracteres _________________________.

Primeras relaciones sexuales desde: ____________________.

Tipo: ________________________________.

Parejas sexuales: ______________________________________.

Generales: __________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________.
Eruptivas
Parasitosis
Paludismo
Reumatismo
Fracturas

Buba
Venreas
Diabetes
Cardiopatas
TBCP

Alergias
Tiroides
Toxemias
Leucorreas
Cistitis

Nefropatas
Flebitis
Varices
Hemorroides
Otros

Ginecolgicos: _______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Quirrgicos: _______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES OBSTETRICOS:
N

EMBARAZO

AO

TIPO DE
PARTO

TIEMPO DE
TRABAJO

HEMORRAGIA

LESION
PERINEAL

TOXE
-MIA

PUER
PERIO

PESO DEL
NIO

VIVO O
MUERTO

SEXO

01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
Firma del Medico: ________________________________________

EXAMEN FISICO
Aspecto General:

Edemas:

Piel:

Senos:

Funciones Nerviosas:
Abdomen:

Apto. Digestivo:
Vulva y Perin:
Apto. Circulatorio:

Vagina:
Pulmonar:

Apto Urinario:

tero y Anexos:

Apto Locomotor:

Sistema Ganglionar:

Varices:

Otros:

Peso Previo

Peso Actual

Talla

Temperatura

Pulso

Respiracin

Tensin
Arterial
/

CONTROL PRENATAL:
Amenorrea: desde ________________________. Parto Probable: __________________________. Paridad____________________.
Donde hizo prenatal: _______________________________________________.
En el Hosp. Chiquinquira .

N de Consultas hechas: _________.

N de Historia: ___________________.

N de Consultas hechas: _________.

Resumen de Importancia: ____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________
Ultima Hematologa: Fecha
PACIENTE

CONYUGE

Otros:

Glbulos Rojos:

Grupo Sanguneo

Glbulos Blancos:

Rh

Hemoglobina:

Kohn

Hematocrito:

EXPLORACION UTERO ABDOMINAL A LA ADMISION

Da

Altura Uterina

Circunferencia Abdominal

Presentacin

Encajamiento

Auscultacin del Foco

Edad

Particularidades

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

HOSPITAL CHIQUINQUIRA
MARACAIBO EDO. ZULIA

TRABAJO Y PARTO
PERIODO DE DILATACION:
Da:
Da:

Primeros Dolores:
Dilatacin Completa:
Variedad de Posicin:

de
de

a las
a las

horas
horas
.

Ruptura de las Membranas

A las: ________ del ________

Artificial:

ad

Caracteres del Liquido Amnitico:

Duracin del Periodo:
TACTOS:
Cuello:
consistencia y
longitud

Dilatacin

Segmento
Inferior

Presentacin,
posicin, variedad
de posicin y planos

minutos:
Funcin
Contrctil

Foco
Fetal

Membranas Temperatura

Observador

Medicacin:

PERIODO DE EXPULSION
Da
Nacimiento:
Fecha:
Variedad de posicin durante el desprendimiento:
Duracin del Periodo:
Duracin total del trabajo:

Mes

Lesiones genitales:
Perin:
1
2
Episiotoma: (tipo, tcnica, material de sutura, etc) :
PERIODO DE ALUMBRAMIENTO
A los
minutos Expulsin

Cantidad de Sangre perdida:

EXAMEN DE LOS ANEXOS
Placenta: Forma:

Membranas: Medidas:

Longitud:

Tempestiva
Tarda

horas:

Observaciones:

Cordn:

Prematura
Precoz

Ad
Ad
Ad
Ad

Espontanea: ad

Da y Hora

minutos
minutos

Ao

Vagina

Espontanea
Provocada

cms.

RECIN NACIDO
Sexo:
Longitud:
Condiciones:

grs.

Peso:
cms.

Cuello

Por Medicamentos
Por Maniobras Externas
Por Extraccin Manual
Observaciones:

cc aprox.
Peso:

Hora Minutos

Insercin:

Indicacin:

Particularidades:

cms. Particularidades:
Volumen:

MEDICAMENTOS
ANALGESIA:
ANESTESIA:
MEDICACION POST PARTO:
DROGAS
DOSIS
VIA

Particularidades:
CANTIDAD

FECHA

HORA

DURACION

OBSERVACIONES

VIA

grs.

Intervencin, Medicacin y Observaciones:

Indicacin:

.
.

.
Dosis:
.
Anestesia:
.
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
__________________________________________________.
Diagnostico Post operatorio: __________________________________________________________.
Asistente: ______________________________________. Ayudante: ________________________.
Condiciones de la Paciente: ____________________________________________________________.
Anestesia:

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

HOSPITAL CHIQUINQUIRA
MARACAIBO EDO. ZULIA
PUERPERIO
SINTOMAS

Das Post Parto:

Dieta:
Evacuaciones:
Senos: Condicin
Pezones:
tero: Altura
Loquios:
Perin:
Observaciones:

TRATAMIENTO

Fecha:

Secrecin:
Condicin:

FIRMA:
SINTOMAS

Das Post Parto:

Dieta:
Evacuaciones:
Senos: Condicin
Pezones:
tero: Altura
Loquios:
Perin:
Observaciones:

TRATAMIENTO

Fecha:

Secrecin:
Condicin:

FIRMA:
SINTOMAS

Das Post Parto:

Dieta:
Evacuaciones:
Senos: Condicin
Pezones:
tero: Altura
Loquios:
Perin:
Observaciones:

TRATAMIENTO

Fecha:

Secrecin:
Condicin:

FIRMA: