Endometriosis e infertilidad.

Aspectos básicos para el abordaje inicial

REVISIÓN Archivos de Ginecología y Obstetricia. 2022; Volumen 60, número 1: 19-36

Archivos de Ginecología y Obstetricia. 2022; Volumen 60 número 1: 19–36

Endometriosis e infertilidad.
Aspectos básicos para
el abordaje inicial

Ángela Patricia Caicedo Goyeneche1, Amanda Mantilla2, Paula Camila

Godoy Villamil3, Stephanie Patricia Paba Rojas3, Dannia Rosas Pabón3

Resumen
Introducción. La asociación entre endometrio- esta enfermedad, su abordaje inicial y las posi-
sis e infertilidad está claramente definida en la bilidades terapéuticas que puede ofrecer a es-
literatura, establecer la relación fisiopatológicas tas pacientes de acuerdo con la evidencia dis-
entre estas enfermedades dado el impacto que ponible.
generan en la calidad de vida es un tema de in- Material y métodos. Se realizó una revisión sis-
terés en ginecología. Esta revisión busca enten- temática de artículos de revisión y ensayos clí-
der los mecanismos fisiopatológicos de la en- nicos en bases de datos como PubMed, UpTo-
dometriosis asociada a infertilidad, con el fin Date, Medline, ProQuest, Cochrane. Además, se
brindar al lector herramientas para comprender revisaron las actualizaciones en el tema de enti-
dades como la Sociedad Europea de Reproduc-
ción Humana y Embriología (ESHRE), Colegio
1. Residente de Ginecología & Obstetricia de la Universidad Autónoma Americano de Ginecología y Obstetricia (ACOG),
de Bucaramanga, Colombia
2. Médico Especialista en Ginecología & Obstetricia de la Universidad Federación Internacional de Ginecología y Obs-
Industrial de Santander, Docente titular de la Universidad Autónoma
de Bucaramanga, Colombia. tetricia (FIGO) y el Instituto Nacional de Salud y
3. Residente de Ginecología & Obstetricia de la Universidad Autónoma
de Bucaramanga. Colombia. Excelencia Clínica del Reino Unido (NICE).
4. Estudiante de pregrado V año de medicina, Facultad de Ciencias de
la Salud, Universidad Autónoma de Bucaramanga, Colombia. Resultados. De los 611 artículos encontrados se
5. Estudiante de pregrado V año de medicina, Facultad de Ciencias de
la Salud, Universidad Autónoma de Bucaramanga, Colombia.
excluyeron 554 por duplicidad o por no cumplir
con los criterios de inclusión u objetivos de es-
Ángela Patricia Caicedo Goyeneche: 0000-0002-5089-8272
Amanda Mantilla ta revisión. Este artículo se sustenta en 57 artí-
Paula Camila Godoy Villamil: 0000-0002-7764-8660
Stephanie Patricia Paba Rojas: 0000-0002-0777-1188 culos que cumplían con los criterios de búsque-
Dannia Rosas Pabón: 0000-0002-5584-9883
da y estaban registrados en revistas indexadas.
Correo electrónico: drosas852@unab.edu.co
Conclusiones. La fisiopatología de la endome-
Recibido: 5/12/2021 Aceptado: 2/3/2022

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triosis aún no es del todo clara, sin embargo, los of this review. This article is based on 57 articles
avances en materia han permitido comprender that met the search criteria and were registered
mejor esta patología y su relación con infertili- in indexed journals.
dad. Es importante realizar diagnósticos opor- Conclusions. The pathophysiology of endome-
tunos y abordajes terapéuticos apropiados, de triosis is still not entirely clear, however, advanc-
acuerdo a las condiciones clínicas, deseos y po- es in the field have allowed a better understand-
sibilidades de las pacientes y su entorno. ing of this pathology and its relationship with
infertility. It is important to carry out timely di-
Palabras claves: Endometriosis, infertilidad, factores agnosis and appropriate therapeutic approach-
de riesgo, cirugía, tecnología de reproducción asistida, es, according to the clinical conditions, wishes
inseminación intrauterina, fertilización in vitro, inyec- and possibilities of the patients and their envi-
ción intracitoplasmática de espermatozoides ronment.

Key words: : Endometriosis, infertility, risk factors, sur-

Abstract gery, assisted reproductive technology, intrauteri-

Introduction. The association between endo- ne insemination, in vitro fertilization, intracytoplasmic

metriosis and infertility is clearly defined in lit- sperm injection.

erature, establishing the pathophysiological re-

lationship between these diseases given the
impact they generate on quality of life is a top- INTRODUCCIÓN
ic of interest in gynecology. This review seeks La endometriosis es una de las áreas de ma-
to understand the pathophysiological mecha- yor estudio en ginecología en los últimos
nisms of endometriosis associated with infer- años al ser una entidad causante de dolor
tility, in order to provide the reader with tools pélvico crónico e infertilidad, con gran im-
to better understand this disease, its initial ap- pacto en la calidad de vida de las pacien-
proach and the therapeutic possibilities that tes. Su diagnóstico requiere la visualización
it can offer to these patients according to the directa de las lesiones a través de procedi-
available evidence. mientos quirúrgicos confirmados o no con
Material and methods. A systematic review of el resultado histopatológico1, sin embargo,
review articles and clinical trials was carried out existen características clínicas que orientan
in databases such as PubMed, UpToDate, Med- al diagnóstico y permiten su manejo previo a
line, ProQuest, Cochrane. In addition, updates la progresión de síntomas. Es importante re-
on the subject of entities such as the European saltar su asociación con infertilidad: La pre-
Society for Human Reproduction and Embryol- valencia de endometriosis en mujeres infér-
ogy (ESHRE), American College of Obstetricians tiles alcanza el 50% y llega hasta 80% en mu-
and Gynecologists (ACOG), International Feder- jeres con infertilidad inexplicada.2
ation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), Na- Esta revisión busca establecer los facto-
tional Institute of Health and Care Excellence res fisiopatológicos que sustentan la asocia-
(NICE) were reviewed. ción entre estas dos entidades para com-
Results. Of the 611 articles found, 554 were ex- prender mejor el grado de afección, abor-
cluded due to duplication or because they did daje y manejo adecuado de esta patología
not meet the inclusion criteria or the objectives en pro de mejorar la calidad de vida de es-

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tas pacientes, en especial aquellas en edad nica, benigna, de tipo inflamatorio y depen-
reproductiva y con deseos de concepción, diente de estrógenos caracterizada por la
y quienes no lograrlo se asocia a un impac- presencia de glándulas endometriales y es-
to negativo en su salud, incluyendo su salud troma fuera de la cavidad uterina.4 Estas le-
mental. 3 siones se localizan típicamente en pelvis,
pero pueden ubicarse en múltiples sitios, in-
cluidos intestino, diafragma, cerebro y cavi-
Material y Métodos dad pleural.5 El tejido endometrial ectópico y
Se realizó una revisión sistemática de la lite- el proceso inflamatorio subsecuente se ma-
ratura a través de la búsqueda activa de ar- nifiestan principalmente como dolor pélvico
tículos de revisión y ensayos clínicos en las crónico e infertilidad.6 La prevalencia de en-
bases de datos PubMed, Medline, ProQuest, dometriosis es incierta, sin embargo, diver-
Cochrane y UpToDate. Además, se revisa- sos estudios poblacionales han encontra-
ron las actualizaciones en el tema de enti- do que varía entre el 0.8% al 10% en muje-
dades como la Sociedad Europea de Repro- res en edad reproductiva, es decir aproxima-
ducción Humana y Embriología (ESHRE), Co- damente 176 millones de mujeres en todo el
legio americano de ginecología y obstetricia mundo.1,7,8
(ACOG), Federación internacional de gineco- Es difícil establecer el diagnóstico de esta
logía y obstetricia (FIGO) y el Instituto Nacio- patología ya que es requisito la visualización
nal de Salud y Excelencia Clínica del Reino quirúrgica de las lesiones, que pueden con-
Unido (NICE). Se incluyeron artículos en es- firmarse o no con el reporte histopatológico.
pañol e inglés. Para la búsqueda se utiliza- Además, existe un periodo de retraso diag-
ron los siguientes términos Mesh: endome- nóstico de hasta 7 años secundario a la pre-
triosis, infertility, risk factors, surgery assis- sentación clínica variable de esta enferme-
ted reproductive technology, intrauterine in- dad: en etapas iniciales hasta 7% de las pa-
semination, in vitro fertilization e intracyto- cientes pueden ser asintomáticas y el diag-
plasmic sperm injection. nóstico se realiza en procedimientos quirúr-
gicos abdominales por causas no relaciona-
das e incluso procedimientos no ginecológi-
RESULTADOS cos; otro grupo de pacientes son diagnosti-
De la búsqueda realizada se obtuvieron 611 cadas por estudios de dolor pélvico crónico
artículos de los que se excluyeron 554 por o infertilidad.
duplicidad o por no cumplir con los crite- Casi dos tercios de las pacientes afecta-
rios de inclusión u objetivos de esta revisión. das por esta patología son adolescentes, en
Este artículo se sustenta en 57 artículos que las que las manifestaciones clínicas más fre-
cumplían con los criterios de búsqueda y es- cuentes son la dismenorrea y el dolor pélvi-
taban registrados en revistas indexadas. co crónico, en la mayoría de casos refracta-
rios a manejo analgésico con antiinflamato-
rios no esteroideos. La prevalencia de endo-
DISCUSIÓN metriosis en adolescentes con dolor pélvico
Definiciones y epidemiología crónico varía entre 25 al 50%, y hasta 75% de
La endometriosis es una enfermedad cró- las adolescentes que no responden a trata-

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miento médico ante la clínica de dolor.9 les cortos (asociados a mayor tiempo de ex-
La infertilidad se define como la incapaci- posición a estrógenos), nuliparidad, sangra-
dad de concepción de una pareja después de do menstrual abundante, obstrucción al flu-
12 meses de relaciones sexuales regulares jo menstrual, índice de masa corporal dis-
(mínimo 3 veces por semana) sin uso de mé- minuido y el consumo de carnes rojas y gra-
todos anticonceptivos en mujeres menores sas trans. Se ha determinado una mayor in-
de 35 años, y después de 6 meses en aque- cidencia de endometriosis en mujeres de
llas pacientes de 35 años o más.10 Su preva- raza blanca y asiáticas en comparación con
lencia oscila entre 9 al 18% de la población mujeres hispanas o afrodescendientes.2,8,14,15
general y requiere la implementación de téc- Recientemente se ha descrito la exposición
nicas de reproducción asistida (TRA). Según a abuso físico o sexual severo en la niñez o
el informe nacional de la Sociedad para Tec- adolescencia como un factor de riesgo, se-
nología en reproducción asistida, en 2017 se gún Harris et all, las mujeres con abuso cró-
iniciaron cerca de 248,086 ciclos para recu- nico severo de múltiples tipos tienen un ries-
peración, descongelación de óvulos y trans- go del 79% de endometriosis confirmada
ferencia de embriones congelados,11 lo que por laparoscopia (IC95%: 1,44 - 2,22).16
demuestra un aumento progresivo en la po- Se reconocen como factores protectores
blación que se somete a dichos procedimien- la multiparidad, intervalos prolongados de
tos en búsqueda de una concepción exitosa. lactancia materna, la menarquia tardía (de-
La asociación entre endometriosis e in- finida como menarquia después de los 14
fertilidad es irrefutable: la prevalencia de en- años), y el consumo de frutas, verduras y áci-
dometriosis en mujeres con infertilidad lle- dos grasos omega 3 de cadena larga.17,18 Es-
ga hasta un 50% y alcanza 80% en mujeres tos factores se presentan durante distintas
con infertilidad inexplicada. Las tasas de fe- etapas de la vida de la mujer tal como se es-
cundidad reducida en este grupo poblacio- pecifica en la Figura 1.
nal oscilan entre el 20-25% vs. 2-10% en mu-
jeres sanas en edad reproductiva.2,13 Reco-
nocer la asociación entre estas dos entida- Patogenia
des es importante dadas las complicaciones Uno de los primeros autores en reconocer
asociadas, entre ellas, aumento significativo esta patología fue Sampson en 1927, quien
en tasas de trastornos psiquiátricos, riesgo describió la endometriosis como la presen-
de cáncer de mama y ovario, aumento en re- cia de implantes ectópicos menstruales que
portes de cáncer de endometrio, disfunción llegaban a cavidad abdominal a través de las
metabólica y riesgo cardiovascular.12 trompas de Falopio.19 Desde entonces se han
propuesto múltiples teorías para compren-
der mejor la enfermedad y lograr un enfo-
Factores de riesgo asociados que terapéutico asertivo, sin embargo, los
Los factores de riesgo tenidos en cuenta a aspectos fisiopatológicos de la enfermedad
través de los diversos estudios hasta el mo- aún no son del todo claros.
mento incluyen: exposición prenatal a dietil- Las teorías etiológicas aceptadas actual-
bestrol, bajo peso al nacer, menarquia tem- mente sugieren una interacción genética y
prana, menopausia tardía, ciclos menstrua- ambiental, la existencia de polimorfismos

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genéticos que podrían aumentar el riesgo vadas de médula ósea son posibles fuentes
de la enfermedad y alteraciones importan- de tejido endometriósico ectópico, esto ex-
tes en el sistema inmunológico, incluyendo plicado por que estas células poseen un fe-
los factores ambientales como la exposición notipo denominado “más agresivo” con ma-
a toxinas ambientales, que permitiría la per- yor potencial de proliferación e invasión, in-
sistencia de implantes endometriósicos en tensificado por los procesos inflamatorios
el revestimiento peritoneal.4,20 De manera locales.2,22
breve se describirán cada uno de los facto- Teoría de la metástasis benigna: describe
res patogénicos hasta el momento estudia- que la presencia de implantes endometria-
dos enfatizando en aquellos asociados a in- les en tejido peritoneal o fuera de él, se pro-
fertilidad. ducen por diseminación de células endome-
Teoría de la implantación: describe la exis- triales por vías hematógenas o linfáticas. Es-
tencia de flujo retrógrado a través de las ta teoría fue demostrada tras la identifica-
trompas de Falopio hacia la cavidad perito- ción de flujo linfático desde el cuerpo uteri-
neal que genera la mezcla de sangre produc- no hacia ovarios que sería fundamental en la
to de la menstruación y tejido endometrial. endometriosis ovárica, y el hallazgo de tejido
Brosens y Benagiano plantearon que el pri- endometrial en 6 al 7% de las pacientes so-
mer episodio de flujo retrógrado sucede al metidas a linfadenectomía. Esta teoría tam-
nacer cuando ocurre sangrado por depriva- bién explica la presencia de tejido endome-
ción hormonal que asociado al cierre del ori- trial ectópico en estructuras fuera de la pel-
ficio cervical interno y al espesor del moco vis como hueso, pulmón y cerebro.23,5 A par-
cervical, no puede drenar de forma normal tir de estas teorías surgen procesos asocia-
hacia exterior y pasa a cavidad abdominal dos al desarrollo de la patología, como se de-
a través de las trompas de Falopio para ge- muestra en la Figura 2.
nerar implantes ectópicos que permanece-
rán inactivos hasta la producción de hormo-
nas sexuales en la pubertad.21 Estos implan- Procesos fisiopatológicos asociados al
tes generan reacciones inflamatorias que se desarrollo de endometriosis e infertilidad
cronifican y provocan adherencias pélvicas, Las lesiones endometriósicas superficiales
dolor e infertilidad.7 y profundas se mantienen mediante meca-
Teoría celómica: descrita como la metapla- nismos que interactúan de forma estrecha
sia celómica, en la cual células residuales de para facilitar el desarrollo de la enfermedad
la migración embrionaria del conducto Mü- y las manifestaciones clínicas asociadas, en-
ller mantienen la capacidad de convertirse tre ellas la infertilidad.
en lesiones endometriósicas bajo la influen- Enfermedad inflamatoria: en la endome-
cia de estrógenos. Aquí se describen además triosis aumentan las concentraciones de cé-
los procesos metaplásicos inducidos por lulas inflamatorias en cavidad peritoneal, es-
sustancias químicas disruptoras endócrinas to predispone inicialmente a una reacción
que generan transformación de tejido peri- inflamatoria aguda que se asocia a recluta-
toneal normal a tejido endometrial ectópico. miento y activación de subconjuntos de lin-
Algunos investigadores sugieren que las cé- focitos T helper tipo 1, que contribuyen a la
lulas madre progenitoras extrauterinas deri- formación de adherencias peritoneales, y

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linfocitos T reguladores.24 Posteriormente mentado pérdida de heterocigosidad y mu-

incrementa la secreción de macrófagos ac- tación somática del gen supresor de tumo-
tivados, la producción de una proteína simi- res PTEN en el 56% de las mujeres con en-
lar a la haptoglobina que se une a macrófa- dometriosis y el 21% de los quistes endo-
gos y reduce su capacidad fagocítica, y hay metriales solitarios del ovario; y la existen-
un considerable aumento en la producción cia de procesos de metilación aberrante del
de IL-6 que en concentraciones elevadas in- ADN de los promotores de genes cuyos pro-
hibe la motilidad de los espermatozoides. La ductos son críticos para la respuesta normal
presencia del factor inhibidor de la migra- ante el influjo progestágenico a nivel endo-
ción de macrófagos, factor de necrosis tu- metrial. En estas pacientes también son co-
moral alfa, IL-1b, IL-6 e IL-8 contribuye al da- nocidos los factores asociados a resistencia
ño espermático. También se ha descrito en a la progesterona, característica de los im-
pacientes infértiles con endometriosis un in- plantes ectópicos, y que sugieren desempe-
cremento notorio en la producción de enzi- ñar un papel en la disfunción ovárica y tu-
ma metabolizadora de AMPc y citocinas re- bárica.4,26 Según Nyholt et al., la endometrio-
guladas por fosfodiesterasa 4 (CCL2, CCL3, sis es un “trastorno ginecológico hereditario
CCL4, CCL5, IL1B, TNFA).7,13 Se ha demostra- dependiente de hormonas”, en su estudio se
do la existencia de una producción marcada- han identificado cinco nuevos loci relaciona-
mente aumentada de citocinas pertenecien- dos con el riesgo de desarrollar endometrio-
tes a la respuesta inflamatoria tipo I (CXCL10, sis, todos ellos asociados con la vía de este-
IFN-a y TNFA) y tipo II (IL4, IL5 e IL13), así co- roides sexuales, así se estableció la impor-
mo citocinas con funciones en la migración tancia de un locus de susceptibilidad en las
de monocitos y macrófagos en el sitio infla- regiones del cromosoma 10q26 y 7p15 aso-
matorio (CCL2, CCL3, CCL4 y CCL5) por célu- ciado al desarrollo de esta entidad.7
las endometriales eutópicas no inmunes, lo Dependencia a estrógenos y resistencia a
que sugiere un estado denominado “nicho progesterona: la alteración hormonal influye
inflamatorio hiperactivo” en la ecología en- en la capacidad de las células endometriales
dometrial de pacientes con infertilidad, ge- de adherirse al mesotelio, además de evitar
nerando finalmente un endometrio hostil el aclaramiento inmunomediado secunda-
para la implantación embrionaria.24 Además, rio a la expresión aumentada de la enzima
el estrés oxidativo, las prostaglandinas y las aromatasa en dichas células, esto incremen-
citocinas pueden interferir con la interacción ta las concentraciones de prostaglandina E2.
entre espermatozoides y ovocitos, afectar el Adicionalmente, estas células presentan pa-
desarrollo del embrión y dificultar la implan- trones de resistencia a la progesterona con
tación.25 desregulación de genes sensibles a esta hor-
Supervivencia de las células endometriales: mona que implica eventos de transición in-
se logra a través de la sobrerregulación del completa desde la fase proliferativa a secre-
gen antiapoptótico BCL-2 en endometrio eu- tora, implicados en la supervivencia de las
tópico y ectópico de mujeres afectadas. La células endometriales eutópicas, la implan-
disminución de la apoptosis contribuye al tación del endometrio refluido y parte de la
aumento de la proliferación de las células fisiopatología asociada a la infertilidad.27
endometriales. Adicionalmente, se ha docu- Adhesión, invasión de las células endome-

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triales, evasión del aclaramiento inmunológi- vascular (VEGF), angiotensina, factor de cre-
co: la endometriosis es un trastorno benig- cimiento endotelial derivado de plaquetas,
no, sin embargo el proceso de adhesión a la factor inhibidor de la migración de macrófa-
superficie de las células mesoteliales del pe- gos y el factor de crecimiento similar a la in-
ritoneo comparte características de malig- sulina (IGF) que tiene acción anti apoptótica
nidad; para ello se han descrito diversos as- y podría mejorar la supervivencia celular.29,30
pectos a tener en cuenta: una condición he- La interacción entre estos factores des-
reditaria o adquirida del peritoneo puede critos culmina en la génesis de la infertilidad
predisponer a la inserción e invasión trans- asociada a endometriosis, los procesos in-
mesotelial por células endometriales reflui- flamatorios intraperitoneales crónicos rela-
das, explicando que un mesotelio intacto ac- cionados, y la formación de adherencias pél-
túa como una barrera protectora, mientras vicas que pueden obliterar el fondo de sa-
que uno lesionado facilita la implantación de co uterino o distorsionar marcadamente la
las células endometriales al expresar diver- anatomía pélvica resultando en infertilidad
sas citoquinas pro inflamatorias y factores secundaria a la oclusión de los ostium tubá-
de crecimiento y presentar un desequilibrio ricos, que compromete el paso de los esper-
entre metaloproteinasas e inhibidores tisu- matozoides y se agrava aún más por la in-
lares de metaloproteinasas que contribuyen clusión de los ovarios en adherencias. El pro-
a la ruptura de la matriz y la invasión celu- ceso inflamatorio local a través de la secre-
lar. Al mismo tiempo, las células endometria- ción de citoquinas está implicado en una res-
les eutópicas adquieren la capacidad de eva- puesta ovárica reducida en los folículos ad-
dir al sistema inmune a través alterar funcio- yacentes a los endometriomas, la inhibición
nes propias de las células asesinas natura- en la motilidad de los espermatozoides, e in-
les (NK) secundario a la expresión en dichas cluso se ha demostrado que contribuyen al
células de moléculas de adhesión celular 1 daño del ADN espermático.7,31
(ICAM-1), brindándoles un estado inmunoló- La disfunción del eje hipotálamo-hipófi-
gico privilegiado.28 sis-ovárico contribuye a la infertilidad en pa-
Neuroangiogénesis, vasculogénesis y creci- cientes que presentan una fase folicular pro-
miento lesional: dado que el microambien- longada, niveles bajos de estradiol sérico y
te peritoneal es relativamente avascular en disminución en la concentración máxima de
comparación con el endometrio eutópico, hormona luteinizante, esto genera una foli-
es necesario un abundante suministro vas- culogénesis alterada, disminución en la cali-
cular para el desarrollo y el sustento de las dad de los ovocitos y/o reducción en la re-
lesiones endometriósicas, esto se logra me- ceptividad endometrial. La disminución de
diante procesos de neoangiogénesis y reclu- receptores de progesterona en el endome-
tamiento capilar. Las lesiones endometriósi- trio puede causar resistencia a la progeste-
cas además generan procesos neuroangio- rona con aumento de la actividad estrogéni-
génicos que contribuyen a las manifestacio- ca que induce respuestas inflamatorias en el
nes clínicas de dolor. Estos procesos son me- tejido endometriósico. Los folículos sufren
diados por citoquinas como el factor de ne- un proceso de luteinización, pero no se rom-
crosis tumoral alfa y la IL-8 que facilitan la ex- pen y no se libera el óvulo, una condición de-
presión del factor de crecimiento endotelial nominada síndrome del folículo no roto lu-

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teinizado (LUF) que contribuye a la patoge- go, la historia clínica, los síntomas referidos,
nia. También hay alteraciones estructura- los hallazgos a exploración física como do-
les en el tejido ovárico periférico de un en- lor al examen pélvico, palpación de masas
dometrioma como menor densidad folicular, anexiales o nódulos en fondo de saco pos-
mayor fibrosis y pérdida del estroma cortical terior,2,14 y los paraclínicos ayudan a orientar
específico que alteran la peristalsis útero-tu- el diagnóstico. Las alteraciones en laborato-
bárica y afectan el transporte de gametos y rio que se han descrito incluyen incremen-
embriones.28,32 (Tabla 1). to en los niveles de CA125 sérico, que actual-
mente no se recomienda para el diagnósti-
Tabla 1. co por su baja sensibilidad y especificidad —
Resumen causas de reducción de la fertilidad en mujeres
de acuerdo con las guías de manejo de la So-
con endometriosis.
ciedad Europea de Reproducción Humana
Posibles causas de la reducción de la fertilidad en y Embriología—, ni tampoco para el segui-
mujeres con endometriosis
miento, según sugiere el club italiano de en-
Adherencias
dometriosis. 34 Según un metaanálisis realiza-
Inflamación intraperitoneal crónica
do por Cochrane, no existe ningún biomar-
Foliculogénesis alterada
Folículo no roto luteinizado
cador que cumpla criterios para ser emplea-
Defectos de la fase lútea do en el diagnóstico de esta entidad. 35
Resistencia a la progesterona Dentro de las técnicas de imagen, hallaz-
Efectos perjudiciales sobre los espermatozoides gos en ecografía pélvica como quistes ová-
Anticuerpos anti-endometriales ricos y nódulos vesicales y del tabique recto
Motilidad disfuncional útero tubárica vaginal sugieren endometriosis. Esta es una
Modificado de: Tanbo T, Fedorcsak P. Endometriosis- herramienta costo–efectiva con alta sensibi-
associated infertility: aspects of pathophysiological lidad (91%) y especificidad (98%) en el diag-
mechanisms and treatment options. Acta Obstet Gynecol
Scand, 2017; 96(6):659–67. nóstico de endometriosis con componen-
te rectal y afección intestinal. La resonan-
cia nuclear magnética adquiere especial im-
portancia en los casos de sospecha de lesio-
Enfoque clínico y diagnóstico de la nes profundas o intrapélvicas. Finalmente, la
paciente con endometriosis e infertilidad comprobación histopatológica de muestras
El dolor es una de las manifestaciones car- obtenidas generalmente por procedimien-
dinales en la endometriosis, siendo la dis- tos invasivos, como la cirugía laparoscópi-
menorrea el síntoma más reportado (cer- ca, y en especial la visualización directa, son
ca del 62% de las pacientes), seguido de do- los pilares en el reconocimiento de las lesio-
lor pélvico crónico (57%), dispareunia pro- nes.27,36
funda (55%), molestias intestinales cíclicas De acuerdo a los hallazgos laparoscópi-
(48%), infertilidad (40%) y dismenorrea in- cos se pueden identificar las diferentes lesio-
capacitante (28%).33 Revisaremos el aborda- nes que caracterizan este proceso patológi-
je inicial de la paciente con deseos de fertili- co y que varían en la forma de presentación:
dad no sin antes mencionar que el diagnós- desde lesiones pequeñas como siembras pe-
tico clínico de endometriosis es difícil por ritoneales u ováricas, hasta lesiones nodula-
lo inespecífico de los síntomas, sin embar- res subperitoneales con invasión a estructu-

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ras aledañas como intestino, quistes intrao- rencias densas que pueden obliterar parcial
váricos que están asociados a disminución o completamente la pelvis menor. La grave-
de la fertilidad, o lesiones más extensas co- dad de la enfermedad de acuerdo con este
mo adherencias pélvicas con mayor asocia- sistema no se correlaciona con la gravedad
ción a infertilidad. Es así como puede ser di- y la ubicación de los síntomas.2,38 (Tabla 2).
vidida en diferentes entidades: endometrio-
sis superficial a nivel de serosas, endome-
trioma y endometriosis profunda, con nódu- ¿A quién y qué estudios solicitar?
los de más de 5 mm en el espesor de la es- Una vez establecido lo anterior se procede
tructura involucrada. 37 a evaluar a la pareja con deseos de concep-
Según la American Fertility Society (AFS) y ción, teniendo en cuenta para esto a las pa-
la American Society of Reproductive Medicine cientes con sospecha clínica o ecográfica de
existe un sistema de clasificación que se ba- endometriosis, aquellas con diagnóstico qui-
sa en el tamaño de la lesión, su ubicación y rúrgico de endometriosis, pacientes con ci-
la extensión de las adherencias, y considera rugías iterativas, endometriosis recurrente o
4 etapas, de mínimo a severo, en donde: el recidivante. La infertilidad puede ser causa-
Estadio I (mínima, 1-5 puntos) presenta po- da únicamente por endometriosis o por en-
cas manchas endometriales superficiales o dometriosis combinada con otros factores,
adherencias; el Estadio II (leve, 6-15 puntos) tanto masculinos como femeninos, 31,39 y por
presenta solo algunas lesiones peritoneales ello dentro del estudio inicial de estas pa-
profundas o combinadas con lesiones y pe- cientes se debe tener en cuenta los siguien-
lículas adherentes; el Estadio III (moderado, tes paraclínicos de extensión como en cual-
16-40 puntos) presenta endometrioma solo quier pareja infértil que no padece de endo-
o combinado con endometriosis superficial metriosis:
o profunda y/o adherencias densas; y el Es- • Laboratorio hormonal basal con FSH, LH,
tadio IV (grave, > 40 puntos) presenta solo estradiol, prolactina, TSH, glucemia, insu-
el endometrioma ovárico bilateral y/o adhe- linemia, Ca125 y hormona antimulleriana.

Tabla 2.
Clasificación de endometriosis según la American Fertility Society (AFS) y
American Society of Reproductive Medicine (ASMR).

Estadio I (mínimo): Estadio II (leve):

1 - 5 puntos 6 - 15 puntos
Lesiones superficiales Lesiones superficiales
Comúnmente en las paredes pélvicas o en el saco de Algunas lesiones profundas (infiltración > 5 mm por
Douglas debajo de la superficie peritoneal)
Estadio III (moderado): Estadio IV (severo):
16 - 40 puntos > 40 puntos
Incluye endometrioma Adhesiones severas con compromiso de intestino y/o
Incluye adhesiones menores (a menudo entre la pared vejiga
uterina y ovárica) Daño severo al saco de Douglas

Modificado de: Zondervan KT, Becker CM, Koga K, Missmer SA, Taylor RN, Viganò P. Endometriosis. Nat Rev Dis Prim,
2018; 4(1).

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 Endometriosis e infertilidad. Aspectos básicos para el abordaje inicial
Archivos de Ginecología y Obstetricia. 2022; Volumen 60, número 1: 19-36

• Cultivos de flujo y serología de pare- órganos pélvicos después de la cirugía. Esto

ja para ETS, hepatitis, toxoplasma, CMV, aporta una evaluación probabilística de los
rubéola y VIH. resultados de la cirugía de la endometrio-
• Ecografía basal con conteo de folículos sis.40
antrales. A través de la puntuación EFI se ha esta-
• Histerosalpingografia. blecido cuál tratamiento reproductivo poso-
• Evaluación andrológica con espermogra- peratorio es el apropiado para cada pacien-
ma y evaluación de morfología te, ya que en puntuaciones de EFI más altas
• Es recomendable una entrevista psico- se podría aconsejar la búsqueda espontánea
lógica para evaluar el impacto de la en- del embarazo teniendo en cuenta que en pa-
fermedad sobre el deseo de gestación y cientes con score de 8 a 10 el porcentaje de
eventualmente brindar apoyo desde esta embarazo es del 60% a los 2 años, cuando
área.29 se trata de pacientes con una infertilidad se-
Una vez descartadas otras causas y en cundaria de menos de 2 años con una endo-
quienes la impresión diagnóstica definitiva metriosis leve y ausencia de adherencias. En
sea endometriosis asociada a infertilidad, los peores casos, en los que el score EFI es
procedemos a considerar de forma indivi- menor de 4, se debería aconsejar algún tipo
dualizada la realización de una laparoscopia de tratamiento de fertilidad asistida de alta
al inicio de la evaluación, con el fin de lograr complejidad al no observarse embarazos es-
la identificación y posterior extirpación de pontáneos en este grupo, el resultado no su-
los focos endometriósicos y las adherencias, pera el 10-15% a los 2 años. En el caso medio,
mientras se evita el tratamiento médico em- EFI de 4 a 7, el resultado es de aproximada-
pírico potencialmente ineficaz o innecesario, mente 30-40% de embarazos (no de partos)
como la inducción de la ovulación.31 Lo ante- a los 2 años.2,36,40
riormente descrito dependerá de la disponi-
bilidad del medio y del análisis óptimo e indi-
vidualizado de cada caso. Enfoque terapéutico
Según los hallazgos se procede a esta- A continuación se describen aspectos bási-
blecer el grado de compromiso de acuerdo cos del enfoque terapéutico de estas pacien-
con la clasificación de la AFS. Sin embargo, tes sin ahondar en el tema, dado que no es
existe una segunda clasificación más recien- el objetivo de esta revisión, sin embargo, se
te denominada Endometriosis Fertility Index debe tener en cuenta que este tipo de pa-
(EFI) que permite determinar el tratamien- tologías requieren un manejo multidiscipli-
to adecuado para cada paciente y el tiem- nario, del que haga parte un especialista en
po empleado para ello, y es predictor de la fertilidad.1 Se reconocen tres modalidades
tasa de embarazo espontáneo luego de la- de manejo para estas pacientes entre los
paroscopía. Su importancia radica en que a que se incluyen el manejo médico, cirugía y
diferencia de la clasificación de la AFS tiene TRA.
en cuenta otros elementos del estudio de in- Manejo médico: se propone la estimula-
fertilidad, como edad, noción de infertilidad ción del crecimiento folicular, los niveles de
primaria o secundaria, la duración de la in- progesterona lútea (para compensar la re-
fertilidad, y también la funcionalidad de los sistencia asociada a la progesterona) y la

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 Endometriosis e infertilidad. Aspectos básicos para el abordaje inicial
Archivos de Ginecología y Obstetricia. 2022; Volumen 60, número 1: 19-36

ovulación, con citrato de clomifeno en mo- tratamiento quirúrgico, cuando un solo in-
noterapia o combinado con inseminación in- tento de fertilización in vitro (FIV) u otras TRA
trauterina; la terapia combinada ha mostra- tienen una tasa de éxito similar.43 Se deben
do mejores tasas de fecundidad en mujeres considerar costos, edad del paciente y otras
con endometriosis en etapa temprana. Otra características individuales. Algunos autores
opción, es el uso de gonadotropinas, sin em- no recomiendan cirugía en pacientes con en-
bargo tienen mayor riesgo de inducción de dometriosis peritoneal superficial salvo en
gestaciones múltiples. Recientemente se aquellos casos en los que el dolor moderado
han descrito los inhibidores de la aromata- a severo es la principal manifestación clínica
sa para la estimulación del folículo aunque y en aquellas pacientes que prefieren buscar
no se tiene documentación de su eficacia. 31,41 concepción sin el uso de TRA. 34
Se ha demostrado que la supresión de la En la endometriosis moderada y grave el
ovulación con agonistas de la hormona libe- objetivo de la cirugía es restaurar la anato-
radora de gonadotropina, progestágenos, mía normal de la pelvis y extirpar endome-
danazol o anticonceptivos orales no me- triomas grandes. En casos en los que un pro-
jora la fertilidad en mujeres con endome- cedimiento quirúrgico pueda ser llevado a
triosis, de hecho, estos tratamientos pare- cabo, muchas de las series publicadas refle-
cen posponer el embarazo e implican efec- jan la experiencia de centros altamente es-
tos secundarios, por lo que no se recomien- pecializados en la cirugía de endometrio-
da su uso.1,42 No existe evidencia de alta cali- sis, con lo que las cifras que arrojan resultan
dad que demuestre la utilidad de ninguno de probablemente en una sobreestimación de
los manejos médicos pre o post operatorios los beneficios de la cirugía. Tratando de es-
cuando el objetivo es mejorar fertilidad, por timar el beneficio neto, los autores reportan
lo tanto, no se recomiendan los tratamien- una tasa de gestación tras cirugía alrededor
tos médicos coadyuvantes a la cirugía (I-A).29 del 25%.44 La literatura describe amplio be-
Cirugía: al considerar la eficacia del trata- neficio en este grupo de pacientes con TRA,
miento quirúrgico, se deben tener en cuen- en donde se ha descrito la práctica de la fe-
ta el estadio de la enfermedad y los resulta- cundación in vitro, incluida la estimulación
dos en comparación con tratamientos alter- ovárica controlada, la punción ovárica para
nativos. la recogida de ovocitos y la transferencia de
En endometriosis mínima-leve sin anato- embriones debido a la buena tolerancia al
mía disruptiva el objetivo de la cirugía es des- procedimiento, bajas tasas de complicacio-
truir o eliminar todos o la mayoría de los im- nes y efectos secundarios, en especial la no
plantes endometriósicos. La tasa de fecundi- progresión de la enfermedad.45
dad mensual y la probabilidad acumulada a Realizar procedimientos quirúrgicos re-
36 semanas de tener un embarazo aumen- petidos no mejora la fertilidad, y la lisis agre-
taron de 2,4% y 17,7%, respectivamente, des- siva de adherencias se acompaña de la for-
pués de la laparoscopia diagnóstica a 4,7% y mación de nuevas adherencias que pueden
30,7% después de la cirugía laparoscópica.7 alterar el funcionamiento de las trompas y
Según estos hallazgos se ha cuestionado si por ende la captación de los óvulos. Se con-
una probabilidad acumulada del 30% de un siderará cirugía solamente en casos en los
embarazo durante 36 semanas justifica el que los síntomas sean persistentes, en espe-

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Archivos de Ginecología y Obstetricia. 2022; Volumen 60, número 1: 19-36

cial el dolor intenso.46,47 Las recomendacio- TRA: se puede dividir en procedimientos

nes se deben individualizar para optar por in vivo o in vitro dependiendo de si se extra-
la opción terapéutica más beneficiosa para jeron o no ovocitos de los ovarios, se fertili-
la paciente. zaron y se cultivaron en un laboratorio an-
Por otra parte, el abordaje terapéutico tes de transferirlos de nuevo al útero o en
del endometrioma sigue siendo un desafío, algunos casos, a las trompas de Falopio, y
lo principal es considerar la condición clí- comprende diferentes modalidades de tra-
nica de la paciente con el propósito de ali- tamiento que combinan algún tipo de esti-
viar el dolor, mejorar la fertilidad o ambos. mulación hormonal del folículo con la prepa-
En las últimas décadas la cirugía ha sido el ración y manipulación de gametos para sor-
tratamiento de elección, aunque evidencia tear las barreras patológicas de la reproduc-
reciente muestra que la escisión quirúrgica ción. Existen múltiples variantes, particular-
puede reducir la reserva ovárica y posterior- mente procedimientos in vivo, aquí se descri-
mente afectar la concepción, por lo que su birán los procedimientos de inseminación,
manejo es controvertido.48,49 FIV y ovodonación.43
Se debe considerar que posterior a resec- Inseminación intrauterina: procedimiento
ción quirúrgica los niveles séricos de hormo- que puede llevarse a cabo con esperma de la
na antimulleriana disminuyen, y la ovulación pareja o de un donante y se ha descrito como
espontánea se reduce al igual que la res- parte del tratamiento óptimo de las parejas
puesta a la hiperestimulación ovárica ya que con endometriosis mínima-leve y calidad del
la respuesta ovárica es crucial para el éxito semen normal. Al combinarse con procesos
de una FIV, es por ello que se ha considera- de estimulación ovárica, en especial citrato
do que la escisión quirúrgica de endometrio- de clomifeno o gonadotropinas, ha mostra-
mas pequeños (menos de 4 cm de diámetro) do resultados superiores. Existe controver-
antes de la FIV se asocia con necesidad de sia en sus recomendaciones, los estudios a
mayores cantidades de gonadotropinas, ni- favor de su uso en infertilidad asociada a en-
veles más bajos de estrógenos periféricos, dometriosis carecen de poder por lo que al-
menor número de folículos y menor número gunos autores plantean que no cuenta con
de ovocitos recuperados, pero sin efecto so- justificación biológica, además su uso puede
bre las posibilidades de embarazo, por ello aumentar el riesgo de recurrencia de la en-
actualmente se desaconseja la escisión de fermedad con una eficacia conceptiva suge-
pequeños endometriomas antes de la FIV, rida a la mitad en pacientes con endometrio-
especialmente en caso de cirugía repetitiva sis temprana. 34,52
o quistes bilaterales. La evidencia sobre téc- FIV: se ha descrito ampliamente como op-
nicas quirúrgicas nuevas más conservado- ción terapéutica en mujeres con diagnóstico
ras (que evitan la eliminación de la pared del de endometriosis, sin embargo, ha reporta-
quiste, como la vaporización con láser) es in- do menores tasas de éxito en estas pacien-
suficiente para generar sugerencias; aun así tes en comparación con otras causas de in-
la cirugía sigue siendo obligatoria en presen- fertilidad secundario a una respuesta ovári-
cia de hallazgos ecográficos no tranquiliza- ca más baja y una tasa de implantación re-
dores y puede considerarse en mujeres con ducida que dificultan la concepción. Para pa-
dolor pélvico de moderado a severo.34,50,51 cientes con endometriosis moderada-gra-

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Archivos de Ginecología y Obstetricia. 2022; Volumen 60, número 1: 19-36

ve los resultados fueron inferiores, incluidos tro más común en parejas con recuentos de
menos ovocitos recuperados, menor tasa de espermatozoides normales. En casos de cali-
implantación y menor tasa de natalidad. De- dad de esperma severamente reducida o fa-
be tenerse en cuenta que ofrecer una alter- lla previa de fertilización con FIV se usa in-
nativa terapéutica a estas pacientes no sig- yección intracitoplasmática de esperma.43
nifica necesariamente que el tratamiento de Ovodonación: la baja respuesta ovárica
la endometriosis restablecerá las tasas de así como la deficiencia en la calidad ovocita-
embarazo clínico al nivel esperado en muje- ria son algunos de los motivos que llevan a
res sin endometriosis.52 La información dis- pacientes infértiles con endometriosis a re-
ponible describe que la FIV aumenta las ta- currir a la ovodonación. Las pacientes que
sas de fecundidad en pacientes con endo- reciben ovocitos procedentes de mujeres
metriosis especialmente aquellas con ana- con endometriosis tienen menores tasas de
tomía pélvica distorsionada y puede mini- implantación y gestación frente a sus con-
mizar el tiempo para lograr la concepción, troles, mientras que el estatus de la recep-
por lo tanto se recomienda en casos con re- tora respecto a la enfermedad parece no su-
serva ovárica marcadamente disminuida.2,53 poner diferencias. Esto apoya la hipótesis de
Se han publicado resultados comparables a que la endometriosis afecta la calidad ovoci-
otras indicaciones de FIV en estadios leves taria aunque se necesitan más estudios para
de la enfermedad; en algunos reportes de dilucidar el papel de las alteraciones inmu-
pacientes con endometriosis moderada-se- nológicas previamente descritas a nivel del
vera las tasas de éxito parecen inferiores en endometrio que pueden afectar la implanta-
comparación con los grupos control.54 La FIV ción.55
con transferencia de uno o más embriones Finalmente, se debe reconocer a esta
al útero es con mucho el procedimiento in vi- patología como una de las principales cau-

Tabla 3.
Opciones para la preservación de la fertilidad en mujeres con endometriosis.

Criopreservación de ovocitos y embriones Criopreservación de tejido ovárico

Altas tasas de éxito, especialmente con Opción para mujeres que no pueden o no
embriones. quieren someterse a estimulación ovárica
Evita un procedimiento laparoscópico Opción para mujeres que requieren
Beneficios
ooforectomía
Evita el riesgo de daño al tejido ovárico Podría realizarse en el momento de la cirugía
de escisión para pacientes en riesgo

El potencial reproductivo de los folículos de Tecnología experimental

pacientes con endometriosis requiere más
estudios
Necesidad de criopreservar un gran número de Potencial daño al tejido ovárico viable
Riesgos
ovocitos (15-20 en mujeres <38 años y 25-30 en
mujeres ≥38 años)
Posibilidad de alteración de la calidad de los Riesgos de laparoscopia
ovocitos y embriones

Modificado de: Llarena NC, Falcone T, Flyckt RL. Fertility Preservation in Women With Endometriosis. Clin Med Insights
Reprod Heal, 2019; 13:117955811987338.

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 Endometriosis e infertilidad. Aspectos básicos para el abordaje inicial
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