EJERCICIOS

EJERCICIO I
1. ¿Qué es un sistema de información sanitaria y qué nos

permite conseguir?
SOLUCIÓN
El objetivo de los servicios de salud es conseguir mantener un buen estado de salud para
los usuarios y en la población en general. Para ello realiza una actividad asistencial. Y
dicha actividad necesita un sistema de información sanitaria que le proporcione
información en orden a cumplir este objetivo.
La OMS ha definido el Sistema de Información Sanitaria como "el mecanismo para la

recopilación, el proceso, análisis, transmisión de la información para organizar y dirigir
los servicios sanitarios, para la investigación de la salud y la enfermedad y para la
formación del personal de la salud".
EJERCICIO II
2. ¿A quién va destinado el Sistema de Información Sanitaria?
SOLUCIÓN
El SIS proporciona información para la toma de decisiones de un conjunto de

destinatarios.
 Proporciona a los pacientes y usuarios información valiosa sobre su estado de

salud.
 A los profesionales y equipo asistencial le proporciona información integrada
del paciente lo cual facilitará sus tareas de atención. También mejora sus
conocimientos y aptitudes clínicas.
 A los gestores de servicios de salud y hospitales les ofrece información para
decidir cómo aplicar óptimamente recursos escasos.
 A la comunidad, haciendo que se facilite la adopción de estilos de vida
saludables.
EJERCICIO III
3. Indica la estructura y funciones del Servicio de Admisión y
Documentación Clínica.
SOLUCIÓN
El Servicio de Admisión y Documentación Clínica tiene dos áreas, la de Admisión y la de

Documentación clínica.
En la primera y para las modalidades asistenciales de urgencias, ingresos hospitalarios y

asistencia en régimen ambulatorio, se realiza: autorización de ingresos y altas de
pacientes, gestión de camas, gestión de listas de espera (importante la lista de espera
quirúrgica), realización de citas, preparación de agendas de profesionales, derivaciones
del paciente a otros centros.
El área de Documentación clínica se encarga de que haya una historia clínica por paciente
y de proporcionarla a quien la necesite. En ella distinguimos dos unidades: Archivo y
Codificación.
En Archivo se custodia y conserva las HCs, se realiza su préstamo, se las tiene

localizadas l y se organiza el activo y el pasivo.
En Codificación se remite a las autoridades información normalizada de cada proceso

asistencial. Para ello se asigna un código o secuencia de caracteres a cada diagnóstico y
procedimiento y esa información, junto con otros datos, forma el Conjunto Mínimo Básico
de Datos del episodio asistencial que se envía a las autoridades de la Comunidad
Autónoma.
EJERCICIO IV
4. Enumera y explica los tres requisitos esenciales de la historia clínica

SOLUCIÓN
La historia clínica es única, integrada y acumulativa.
Es única por hospital (o centro de salud), de manera que toda la documentación generada
en ese centro para ese paciente va a estar ahí. Se pretende que sea única en toda la
Comunidad Autónoma
Es integrada, de modo que todas las aportaciones realizadas por los distintos servicios
del hospital están ahí (neumología, laboratorio, traumatología...), pudiendo consultarse
por otros profesionales y permitiendo la continuidad asistencial. Refleja el proceso
asistencial en todas sus fases.
Es acumulativa. Se documenta por orden cronológico los episodios asistenciales que el

paciente ha tenido durante largos períodos de su vida.
EJERCICIO V
4. Explica en qué consiste el consentimiento informado
SOLUCIÓN
De toda actuación en el ámbito de la sanidad se ha de informar al paciente de un modo

que comprenda y él ha de prestar su conformidad. Esa conformidad es suficiente que se
haga verbalmente, pero en ocasiones se pide por escrito, especialmente en las
intervenciones quirúrgicas y en procedimientos que supongan un riesgo notable para el
paciente.
En estos casos médico y paciente firman un documento en que se dice qué se va a

realizar, que beneficios se pretenden obtener, que consecuencias se esperan que se
produzcan, los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del
paciente, los riesgos y complicaciones que pueden surgir y las contraindicaciones.
EJERCICIO VI
6. Indicar como se va confeccionando una historia clínica

orientada al problema
Se empieza recopilando información del paciente. Ello suele incluir anamnesis (entrevista
clínica) y exploración física.
Se va elaborando una lista de problemas de salud. Abarca no solamente enfermedades

actuales, sino predisposiciones (parientes cercanos que han sufrido una determinada
enfermedad), hábitos no adecuados para conservar un buen estado de salud (tabaquismo,
obesidad...), un resultado negativo de una prueba (colesterol alto...), etc.
Para cada problema se va elaborando un plan de acción, que resuelva el problema o lo

atenúe.
Se va haciendo un seguimiento de la evolución de cada problema.
Indicar que en la lista de problemas, van entrado los nuevos que vayan apareciendo y
saliendo los ya resueltos. Dicha lista se tiene que actualizar constantemente.
Es una forma muy adecuada de llevar la historia clínica en un centro de salud.
EJERCICIO VII
7. Compara las ventajas e inconvenientes de la historia clínica

electrónica y la historia clínica tradicional
La historia clínica electrónica (HCE) podría consultarse por profesionales de distintos

hospitales, de modo que si el paciente se traslada a otro sitio, se puede comprobar lo
realizado en el otro centro. La HCE se puede consultar simultáneamente por distintos
profesionales, las 24 horas del día y todos los días del año. Se puede ver sin esperas,
mientras que la HCT hay que traerla y llevarla. La HCT es un ejemplar único: si se destruye o
se pierde no es fácil reconstruirla. La HCT tiene el problema del espacio: los archivos de los
hospitales se quedan pequeños y no tiene cabida tanto documento. En la HCE se sabe con toda
seguridad quien accede a ella y qué ve. En la HCE accedería a los contenidos muchísimos más
profesionales, lo cual, si bien facilitaría mucho la atención asistencial, también crea una
dificultad de confidencialidad.
EJERCICIO VIII
8. ¿El médico que tiene una consulta privada ha de llevar

historia clínica del paciente?
Sí. Aunque hemos prestado más atención a las historias clínicas que se han de llevar en
hospitales y centros de salud, los médicos que ejercitan su profesión mediante consulta
privada también ha de realizarla y conservarla. Según el Código de Deontología Médica
de la Organización Médica Colegial de España los actos médicos deben quedar
registrados en la historia clínica y el facultativo tiene el deber y el derecho de
redactarla, lo cual hará para facilitar la asistencia al paciente. Éste tiene derecho a
acceder a la información allí contenida.
EJERCICIO IX
9. ¿Dónde se halla regulada la historia clínica?

1) En la Ley Básica reguladora de la Autonomía del Paciente y de derechos y obligaciones
en materia de información y documentación clínica.
Es una ley estatal que constituye regulación básica y se aplica a todo el territorio del
Estado. Define la historia clínica, regula su contenido, establece los usos de la misma y
establece el derecho de acceso del paciente.
2) Las Comunidades Autónomas han desarrollado esta ley mediante leyes y decretos.
Regulan estos mismos aspectos pero de una manera mucho más detallada.
3) También es importante considerar el Código de Deontología Médica de 2011 de la

Organización Médica Colegial de España. Regula la profesión médica y establece como
uno de los deberes documentar los actos médicos elaborando la historia clínica. Se aplica
también al sector privado.
4) Los Reglamentos de historias clínicas de los hospitales. Establecen importantes

normas de funcionamiento interno como la estructura y organización de la historia
clínica, el préstamo, el procedimiento de acceso del paciente, etc. Solo regulan la
historia clínica en papel y solamente en ese centro.
EJERCICIO X
10. Explicar el ciclo de la historia clínica
SOLUCIÓN
Se abre la historia clínica en el hospital cuando el paciente va por primera vez a ingresar
o va a recibir tratamiento ambulatorio (por ejemplo, cita con especialista). En ese
momento se le asigna un número de HC que le identificará y que se incluirá en todo
documento relativo a él/ella.
Se irá guardando la información relativa al paciente en forma de episodios asistenciales

ordenados cronológicamente.
La historia clínica no sale del hospital. Si el paciente o otro centro sanitario -con permiso
del paciente- pide alguna documentación, se hace copia. Mientras nadie la necesite,
permanecerá en el archivo.
La historia clínica se irá prestando a los servicios asistenciales que vayan tratando al
paciente. Se sabrá en todo momento quien la tiene por el programa de préstamo. Los
servicios asistenciales irán añadiendo lo que van haciendo.
Mientras no se utilice, la historia clínica permanecerá en el archivo.
Si el paciente fallece, se trasladará la HC del archivo activo al pasivo.
EJERCICIO XI
11. ¿Cómo se elabora el Conjunto Mínimo Básico de Datos?
SOLUCIÓN
Para la elaboración del CMBD se recogen datos administrativos del paciente, del episodio
asistencial y clínicos
Los datos clínicos son los más importantes y los más difíciles de determinar, se extraen
del Informe de alta (y demás documentación de la historia clínica). De la lectura de
estos documentos se concluyen los diagnósticos (principales y secundarios) y los
procedimientos que se han aplicado. La Unidad de Codificación del hospital traduce estos
diagnósticos y procedimientos a códigos o secuencias de caracteres alfanuméricos
estandarizados según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10-ES).
Una vez que los CMBD se tienen preparados el hospital los va remitiendo al Registro
Administrativo de la Comunidad Autónoma y de aquí al Registro Estatal (Registro de
Actividad de Atención Sanitaria Especializada). A partir de ahí será posible explotar los
datos no solamente de un hospital, sino también de una provincia o todo el país.

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EJERCICIO I

1. ¿Qué es un sistema de información sanitaria y qué nos

La OMS ha definido el Sistema de Información Sanitaria como "el mecanismo para la

2. ¿A quién va destinado el Sistema de Información Sanitaria?

El SIS proporciona información para la toma de decisiones de un conjunto de

 Proporciona a los pacientes y usuarios información valiosa sobre su estado de

El Servicio de Admisión y Documentación Clínica tiene dos áreas, la de Admisión y la de

En la primera y para las modalidades asistenciales de urgencias, ingresos hospitalarios y

En Archivo se custodia y conserva las HCs, se realiza su préstamo, se las tiene

En Codificación se remite a las autoridades información normalizada de cada proceso

4. Enumera y explica los tres requisitos esenciales de la historia clínica

La historia clínica es única, integrada y acumulativa.

Es acumulativa. Se documenta por orden cronológico los episodios asistenciales que el

De toda actuación en el ámbito de la sanidad se ha de informar al paciente de un modo

En estos casos médico y paciente firman un documento en que se dice qué se va a

6. Indicar como se va confeccionando una historia clínica

Se va elaborando una lista de problemas de salud. Abarca no solamente enfermedades

Para cada problema se va elaborando un plan de acción, que resuelva el problema o lo

Se va haciendo un seguimiento de la evolución de cada problema.

Es una forma muy adecuada de llevar la historia clínica en un centro de salud.

7. Compara las ventajas e inconvenientes de la historia clínica

La historia clínica electrónica (HCE) podría consultarse por profesionales de distintos

8. ¿El médico que tiene una consulta privada ha de llevar

9. ¿Dónde se halla regulada la historia clínica?

3) También es importante considerar el Código de Deontología Médica de 2011 de la

4) Los Reglamentos de historias clínicas de los hospitales. Establecen importantes

10. Explicar el ciclo de la historia clínica

Se irá guardando la información relativa al paciente en forma de episodios asistenciales

Mientras no se utilice, la historia clínica permanecerá en el archivo.

Si el paciente fallece, se trasladará la HC del archivo activo al pasivo.

11. ¿Cómo se elabora el Conjunto Mínimo Básico de Datos?

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