HISTORIA CLINICA

NOMBRE DE PACIENTE : RUTH PIAMBA

EDAD:78 AÑOS

DOCUMENTO IDENTIFICACION : 25 263760 POPAYAN

ESTADO CIVIL: SEPARADA

DIRECCION : KRA 10 # 6N 25 POPAYAN

TELEFONO: 8230977 – 311719 77 43

ANTECEDENTES :

ENFERMEDADES: HIPERTENSION ARTERIAL DIAGNOSTICO HACE 5 AÑOS

FARMACOLOGICOS: LOSARTAN 50 MG CAD12 HRS Y ACIDO ACETIL SALICILICO 100 MG DIA

ALERGIAS:NO MEDICAMENTOS NO ALIMENTOS

TOXICOS: EXPOCISION HUMO DE LEÑA NIÑEZ NO FUMO

CIRUGIAS; NINGUNA

HOSPITALIZACIONES : HACE 30 AÑOS INFECCCION VIAS URINARIA POR 8 DIAS EN EL HOSPITAL

SAN JOSE DE POPAYAN

GINECOLOGICOS

G4P4A0V3M1

MENARQUIA : 11 AÑOS

MENOPAUSIA : 50 AÑOS

MOTIVO DE CONSULTA : “ FIEBRE , ESCALOFRIO , TOS, Y MALESTAR GENERAL “

ENFERMEDAD ACTUAL : PACIENTE QUE REFIERE PRESENTA CUADRO CLINICO DE MAS O MENOS
8 DIAS DE TOS SECA QUE HA IDO AUMENTADO DE FRECUENCIA , CONCOMITANTEMENTE
FIEBRE DE 38 GRADOS , EPISODIOS DE ESCALOFRIO , ASTENIA, ADINAMIA , HACE 1 HORA
INCONTINENCIA URONARIA , MALESTAR GENERAL , NIEGA OTROS SINTOMAS ASOCIADOS.

EXAMEN FISICO : ALERTA , FEBRIL , MAL ESTADO GENERAL

TA 110/ 78 MMHG FC 100 X MIN FR : 25 X MIN TEMPERATURA 38.5 GRADOS

CABEZA: ORIENTADA ,ALERTA NO DEFICIT MOTOR NI SENTITIVO

OJOS: PIFR ESCLERAS ANICTERICAS , REACTIVAS, MUCOSAS ROSADAS SEMIHUMEDAS.

CUELLO MOVIL ,NO ADENOPATIAS ,NO LIMITACION A LA FLEXION NI EXTENSION

.C/P: TORAX SIMETRICO CON LEVES TIRAJES INTERCOSTALES NO HAY RUIDOS

SOBREAGREGADOS.

CORAZON: RITMICO NO SOPLOS NI S3

ABD: BLANDO DEPRESIBLE NO MASA NI VISCEROMEGALIAS NI SIGNOS DE IRRITACION

PERITONEAL

GU:DIURESIS ADECUADA

EXT NORMAL,PULSOS PRESENTES

PCTE CON SONDA VESICAL ITU EN TTO, CISTOSCOPPÍA PROSTATA TRILOBULA Y VEJIGA DE
ESFUERZO GII III, PARA UNA PROSTATECTOMIA +CISTOURETROPLASTIA DE CUELLO VESICAL
VALORACION ANESTESIA
ADULTA MAYOR FRACTURA SUPRACONDILE HUMERO DERECHO, FRACTURA EXPTREMO
PROXIMAL DE FEMUR DERECHO CON TEC SIN PERDIDA APERENTE DE CONCIENCIA, PENDIENTE
TAC CRANEA, SE DECIDE CONTINUE HOSPITALIZADA AMENJO OSTEOSINTESIS EN DOS TYTMEPOS
POR GRAVEDAD Y COMPLEJIDAD E SU FRACTURAS, PARA MANEJO DE DOLOR Y EVITAR SECUELAS
DE POSTRACION

FRACTURA INTERTROCANTERICA DE FEMUR DERECHO

FRACUTA DE CODO DERECHO??

ANT DE ALZHEIMER HACE 13 AÑOS

BUEN ESTADO GENERAL CLINICAMENTE ESTABLE CON

EQUIMOSIS EN ARCO SUPERCILIAR DERECHO

CODO DERECHO CON EDEMA DOLOR LIMITACION FUNCIONAL CODO

MIEMBRO INFERIOR DERECHO CON ACORTAEINTO ROTACION EXTERNA

VALORACIÓN PREANESTESICA
ATIENDO PACIENTE CON TODAS MIS MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD PARA PREVENCION COVID 19.

PACIENTE DE : AÑOS , QUE ES VALORADO POR CON DIAGNOSTICO DE :

SE PROGRAMA PARA :

ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS COVID 19:

CONTACTOS ; NIEGA

FAMILIARES AISLADOS POR VIAJE O COVID 19 : NIEGA

SÍNTOMAS ;

FIEBRE: NIEGA TOS : NIEGA DOLOR DE CABEZA CONSTANTE NIEGA ; MIALGIAS :NIEGA
DIFICULTAD PARA RESPIRAR: NIEGA

ANTECEDENTES :

PATOLOGICOS:

FARMACOLOGICOS:

ALERGIAS:

TOXICOS:

CIRUGIAS;

PARACLINICOS:

HEMOGLOBINA:

HEMATOCRITO:

PLAQUETAS:

TP : SEG

TTP: SEG

INR : SEG

GLICEMIA PRE: MG/DL

CR:

EKG: RITMO SINUSAL, SIN SIGNOS DE ISQUEMIA , NO INFRA NI SUPRADESNIVELES SEG ST

RX TORAX : NORMAL, SIN SIGNOS DE CONSOLIDACIÓN.

EXAMEN FISICO

CABEZA: ORIENTADA ,ALERTA NO DEFICIT . OJOS: PIFR ESCLERAS ANICTERICAS , REACTIVAS,

MUCOSAS ROSADAS HUMEDAS. CUELLO MOVIL ,NO ADENOPATIAS ,NO LIMITACION A LA
FLEXION NI EXTENSION.C/P: TORAX SIMETRICO NO HAY RUIDOS SOBREAGREGADOS. CORAZON:
RITMICO NO SOPLOS NI S3 ABD: BLANDO DEPRESIBLE NO MASA NI VISCEROMEGALIAS NI SIGNOS
DE IRRITACION PERITONEAL GUDIURESIS ADECUADAEXT NORMAL,PULSOS PRESENTES

APERTURA ORAL >4CM, DTM >6,5 CM DEM 12CM , CAPACIDAD FUNCIONAL I/IV, MET>4, CUELLO
MOVIL NO LIMITACION FLEXION NI EXTENSION. NO PREDICCIÓN DE VIA AEREA DIFICIL

RIESGO QUIRURGICO : INTERMEDIO BAJO

ANESTESIA NEUROAXIAL ____

ANESTESIA GENERAL_____

ANALGESIA MULTIMODAL

INDICACIONES:

AYUNO 8 HRS

FIRMAR CONSENTIMIENTO INFORMADO.

SE EXPLICAN RIESGOS Y COMPLICACIONES ANESTESICOS Y ACEPTA. ( REACCIONES ALERGICAS

ANESTESICOS COMPLICANDOSE CON SHOCK ANAFILACTICO ,HIPOTENSIONES
SEVERAS ,HIPERTENSIONES ,PARADA CARDIO RESPIRATORIA, EVENTO CORONARIO INFARTO
AGUDO DE MIOCARDIO . BRONCOESPASMOS ,LARINGOESPASMOS, Y MUERTE ECT) . ANESTESIA
NEUROAXIAL QUE SEA FALLIDA Y SE CONVIERTA EN GENERAL Y RIESGO DE CONTAGIO
CORANOVIRUS ( COVID 19).

ACUDIR 1 HORA ANTES CXIA.

RAQUIDEA: SE TRASLADA A SALA DE CIRUGIA SE MONITORIZA , ( TA,FC, SA02,FR, EKG)
NORMAL, SE REALIZA PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA CON ALCOHOL 70%,ANIVEL DE L3 Y L4 ,
PUNCION CON TROCART # ___, SALIDA DE LCR CLARO UNICA PUNCION, SE INYECTA ANESTESICO
BUPIVACAINA 10 MG Y FENTANYL 25 MCG, CON RESULTADOS ESPERADOS.

GENERAL: SE TRASLADA PACIENTE A SALA DE CIRUGIA SE MONITORIZA( TA,FC, SA02,FR, EKG)

NORMAL, SE INCIA INDUCCION LIDOCAINA 30 MG, PROPOFOL 200MG EV, ROCURONIO 40 MG,
Y REMIFENTANIL GOTEO BOMBA DE INFUSION.

EN PERIOPERATORIO SIN COMPLICACIONES

SE EXTUBA PACIENTE SINCOMPLICAIONES SA02: 100% Y TA ____ MHG

PLAN

NO LEVANTAR LA CABEZA DURANTE RECUPERACION RESIDUO ANESTESICO.

POR 5 DIAS DORMIR SIN ALMOHADA .

TOMAR LIQUIDOS ABUNDANTES ( AGUA, JUGOS,SOPAS ECT ).

DIPIRONA 2GR EV CADA 6 HRS

DICLOFENACO 75 MG CADA 8HRS

TRAMAL 100 MG CADA 8HRS

SI PERSISTE DOLOR MORFINA 1 AMP DILUYE EN SSN0.9 % JERINGA DE 10 MG PASAR 3MG EV

MEDICINA INTERNA
EDAD: 73

PACIENTE FEMENINO EN LA OCTAVA DECADA DE LA VIDA CON LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO

1. RADICULOPATIA LUMBOSACRA
2. OA CADERA
3. HERNIA HIATAL CON GASTRITIS CRONICA CORPOANTRAL LEVE
4. HTA
5. NEURALGIA DEL TRIGEMINO
6. VERTIGO POSTURAL BENIGNO
7. PREDIABETES
8. ALERGIA A TMS
9. INFECCION PDEL TRACTO URINARIO BAJO NO COMPLICADA TIPO CISTITIS
10. OSTEOPOROSIS AVANZADA
11. ENFERMEDAD ACIDO PEPTICA
12. DIVERTICULOSIS DE COLON NO COMPLICADA
13. HEMORROIDES INTERNAS GRADO I NO COMPLICADAS

TRATAMIENTO:
LOSARTAN 50 MG QD, CBZ 200 MG QD, GLUCOSAMINA/CONDROHITINA 1200/1500 SOBRE QD.

MOTIVO DE CONSULTA: CONTROL

PACIENTE CONOCIDO POR EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA, CON ANTECEDENTES ANOTADOS, QUE VIENE
PARA CONTROL, AL EXAMEN FISICO NORMAL, EN EL MOMENTO ASINTOMATICO.

CONCIENTE, ALERTA, ORIENTADO CON SIGNOS VITALES

T/A: 100/70 FC: 75 X` FR: 18 X` T°: 36.0
NORMOCEFALO, MUCOSAS HUMEDAS, ESCLERAS ANICTERICAS, PUPILAS ISOCORICAS NORMORREACTIVAS A LA
LUZ Y A LA ACOMODACION.
CUELLO MOVIL, SIN MASAS NI ADENOPATIAS. TORAX SIN LESIONES, NO TIRAJES, NO SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA.
CARDIOPULMONAR CON RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS CONSERVADOS NO
AGREGADOS PULMONARES.
ABDOMEN BLANDO NO MASAS, NO MEGALIAS, NO DOLOR NI SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL.
EXTREMIDADES EUTROFICAS, SIN EDEMAS, NO LESIONES.
NEUROLOGICO SIN DEFICIT, REFLEJOS ++/++++ EN 4 EXTREMIDADES, NO SIGNOS MENINGEOS, NO FOCALIZACION

PARACLINICOS
29/04/2020 HTO 42.3, HB 13.4, LEUC 5.700, PLQ 190.000, GLUC 111, COL T 171, HDL 38, LDL 113, TRIG 98, BUN 17.0, CREAT
0.50

SUBJETIVO:
EVOLUCION TURNO MAÑANA EN CONJUNTO CON MEDICINA INTERNA (DR. OROZCO)
SALA DE AISLAMIENTO RESPIRATORIO

PACIENTE MASCULINO DE 31 AÑOS DE EDAD CON IDX:

1. CHOQUE SÉPTICO SOFA SCORE 10 / APACHE II SCORE 17 PTOS
1.1. ULCERA POR PRESION GRADO IV SOBREINFECTADA EN REGIÓN GLÚTEA.
1.2. INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS COMPLICADA.
2. ANEMIA GRADO IV SEGÚN OMS DE PROBABLE ORIGEN FERROPÉNICO.
3. RINOFARINGITIS DE ORIGEN VIRAL.
4. TRASTORNO HIDROELECTROLÍTICO TIPO HIPONATREMIA MODERADA.
5. DESNUTRICIÓN PROTEICO-CALÓRICA
6. LESIÓN RENAL AGUDA AKIN 1.
7. SECUELAS NEUROLÓGICAS DE CA MEDULAR.
7.1 CUADRIPARESIA
7.2 VEJIGA NEUROGENICA – USUARIO DE SONDA PERMANENTE
8. DESNUTRICION PROTEICO CALORICA
9. ALERGIA A LA DIPIRONA

SOPORTES:
- VASOPRESOR:
NORADRENALINA 8MGR + NACL 92CC PASAR (0.08UG/KGR/MIN) PASAR A 3CC HORA
- ANTIBIÓTICO:
MEROPENEN 2GR CADA 8 HORAS EN INFUSIÓN DE 3 HORAS. (AJUSTAR A 24 HORAS)
VANCOMICINA 1GR CADA 12 HORAS. (AJUSTAR A 24 HORAS)

S: PACIENTE REFIERE QUE PASA BUENA NOCHE, SE SIENTE BIEN AUNQUE PERSISTE CON TOS SECA, NIEGA OTRA
SINTOMATOLOGIA, TOLERA ADECUADAMENTE VIA ORAL, DIURESIS POR SONDA PRESENTE, DEPOSICIONES
PRESENTES.
PESO APROXIMADO 40 KG.
- HOSPITALIZACIÓN Y SEGUIMIENTO POR MEDICINA INTERNA Y CIRUGÍA GENERAL
- MONITORIZACIÓN CONTINUA EN UNIDAD DE CUIDADO INTERMEDIO ADULTO DE PABELLÓN DE AISLAMIENTO
RESPIRATORITO.
- AISLAMIENTO DE GOTAS Y CONTACTO.
- CABECERA 35°
- OXIGENO POR CÁNULA NASAL A 2 LITROS MINUTO SI SATO2 < 90%
- DIETA NORMAL A TOLERANCIA.
- L. RINGER PASAR POR BOMBA DE INFUSIÓN A 40 CC HORA.
- NORADRENALINA 2 AMPOLLAS + 92 CC SSN 0.9%, PASAR POR BOMBA DE INFUSIÓN A 1 CC HORA (DOSIS 0.03
MCG/KG/MINUTO) TITULAR DOSIS RESPUESTA, MANTENER TAM > 65 MMHG.
- MEROPENEM 2 GRAMOS IV CADA 8 HORAS EN INFUSIÓN DE TRES HORAS POR 24 HORAS, DESPUÉS AJUSTA A
DOSIS RENAL (FI: 16-11-2020) DÍA 1.
- VANCOMICINA 1 GRAMO IV CADA 12 HORAS POR 24 HORAS, DESPUÉS AJUSTA A DOSIS RENAL (FI: 16-11-2020) DÍA
1.
- TRAMADOL 50 MG IV CADA 8 HORAS **SOLO SI SINTOMATOLOGÍA NO MEJORA CON EL ACETAMINOFEN**
- HEPARINA NO FRACCIONADA 2.500 UNIDADES SC CADA 24 HORAS.
- OMEPRAZOL 40 MG VO CADA DÍA, EN AYUNAS.
- ACETAMINOFÉN 1 GRAMO POR SOG CADA 8 HORAS **SOLO SI FIEBRE Y/O DOLOR**
- SS HEMOGRAMA + PCR + LDH + FUNCIÓN RENAL + BILIRRUBINAS + ELECTROLITOS + GASES ARTERIALES + RX
TORAX PORTATIL 5 AM.
- DEFINIR PASO A PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO EL DÍA DE MAÑANA CON EL SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL.
- PENDIENTE HEMOCULTIVOS- UROCULTIVO.
- PENDIENTE PERFIL FERROCINÉTICO.
- PENDIENTE TOMA DE RT- PCR EN 72 HORAS (FT: 18-11-2020)
- RESERVA DE 2 UNIDADES DE GLÓBULOS ROJOS.
- CUIDADOS DE ENFERMERÍA.
- CUIDADOS DE LA SONDA VESICAL Y AVISAR SI GU MENOR 0.5 CC/HORA, PRÓXIMO CAMBIO (02-12-2020).
- CUANTIFICACIÓN ESTRICTA LÍQUIDOS ADMINISTRADO - ELIMINADOS – GASTO URINARIO.
- CURACIONES CADA 12 HORAS DE ESCARAS POR JEFE DE ENFERMERÍA, FAVOR LLEVAR REGISTRO FOTOGRÁFICO.
- EVITAR HIPOGLICEMIA ACIDOSIS HIPOXEMIA HIPERTERMIA
- MEDIDAS ANTI ESCARAS, CAMBIO DE POSICIÓN CADA 2 HORAS.
- CAMBIO DE PAÑALES MÍNIMO CADA 6 HORA/ A NECESIDAD
- GLUCOMETRÍAS EN AYUNAS.
- TERAPIA FÍSICA DOS VECES AL DÍA.
- CUIDADOS ANTIESCARA Y ANTICAÍDA
- CSV--AC

OTRAS RECOMENDACIONES:
- SE UTILIZAN Y SE RECOMIENDA EL USO DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL POR PERSONAL DE SALUD.
- EVITAR LA GENERACIÓN DE AEROSOLES.
- USO PERMANENTE DE TAPABOCAS POR PARTE DEL PACIENTE.