Evaluación y Diagnóstico

EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
I. DATOS PERSONALES
Fecha: ……………………………
¿Como conoció B. Esencial? ……………………………………………………………………………………..
Nombres y Apellidos: ………………………….…………………………………………………………………..
Fecha de Nac. ……………….. Edad: …………………. Sexo: …………….. Peso: ………….
Estado Civil: ……………………………………… Aniversario Bodas: ………………………….
Domicilio:
…………………………………………………………………………………………………………………..
Trabajo-Ocupación:
…………………………………………………………………………………………………..
Correo electrónico: ………………………………….. Teléfono Celular:
………………………………
II. HÁBITOS – ESTILO DE VIDA

 Consideras que tu alimentación es buena  mala  regular 
 ¿Por qué? Ej. Come balanceado a deshoras…………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………..
 Con que frecuencia come alimentos preparados en casa:
Desayuno  Almuerzo  Cena 
 A qué hora desayuna regularmente …………………………………………………………..…..
 ¿Cuánto tiempo pasó desde que se levanta para desayunar?
………………………………………………………………………………………………………………………..…
 Menciona algunos alimentos de tu preferencia “favoritos”
……………………………………………………………………………………………………………………………
 Menciona algunos alimentos que no te agradan o caen mal
……………………………………………………………………………………………………………………………
 ¿A que hora es tu último alimento del día? …………………………………………………….
 ¿Qué utilizas para endulzar regularmente? …………………………………………………….
 ¿Consume algún suplemento nutricional? ……………………………………………………..
Vitaminas  Energizantes  Batidos 
 Consume líquido necesario: …………………………………………………………………………….
¿Qué líquidos consume? …………………………………………………………………………………..
Cantidad: ……………………………. hasta que hora ……………………………………………
 ¿Sufre o sufrió estreñimiento? …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
 Fuma cigarrillos: ……………….. hace cuanto: ………………. Cantidad: ………………..
 ¿Bebe licor? …………… frecuencia: ………………. hace cuanto tiempo: ………………
 ¿Practica algún deporte o actividad física?
Cual ……………………………………………………………………………………………………………………
Cuantas veces a la semana ……………………………………………………………………………..
 Recordatorio alimentación del día:
Hora Hoy Ayer

Aproximada
Desayuno
½ mañana
Almuerzo
Cena
¿Cuánto líquido consumes?
III. BIENESTAR EMOCIONAL

1) ¿Consideras que tu trabajo o actividad genera estados de estrés o ansiedad?
………………………………………………………………………………………………………………………
2) Con qué frecuencia suele sentir:
Ansiedad  Cansancio  Mal humor 
A veces  Casi siempre 
3) Sufre de insomnio o alteración del sueño: ………………………………………………………
¿Cuantas horas descansa o duerme?: ………………………………………………………………
4) Practica algún hobbie o actividad de desconexión: ………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
5) ¿Ha realizado algún tratamiento o terapia?
Relajante  Estético  Alternativo 
¿Por cuanto tiempo? ………………………………………………………………….
¿Vio resultados?.....................................................................................
IV. DATOS MÉDICOS

1) Actualmente padece alguna enfermedad:
Diabetes  Hipertensión 
Artrosis  Artritis 
Hipo o hiper tiroidismo  Várices 
Prótesis metálicas  Riñones (cálculos) 
Cirugías  Embarazos 
Cesáreas  Parto N° 
2) Toma algún medicamento: ………………………………………………………………………………
3) Alérgico a algún alimento, medicamento, anestesia …………………………………………
4) ¿último análisis bioquímico?
Fecha: ……………………………………………. Resultados: ………………………………………
MOTIVO DE CONSULTA:
Terapias faciales  Terapias Corporales 
Terapias de Bienestar 
Resultado de la evaluación: ……………………………………………………………………………………..

…………………………………..…………………………………..…………………………………..…………………….
FICHA DE EVALUACIÓN
TU DIAGNÓSTICO
Nombre: ……………………………………….………………………………………………………………..
Edad: …………………………………… Teléfono: …………………………………………………………
Ocupación – Trabajo: ………………………………………………………………………………………..
Fecha última limpieza facial: ………………………… Profesional  Casa 
BIO TIPO CUTÁNEO

Normal  Seca alípica  Xerodérmica 
Grasa seborreica  Deshidratada  asfísctica 
Mixta 
ESTADO O CONDICIÓN DE TU PIEL

Visualmente
Poros: Dilatados  ocluidos  normal 
Comedones: abiertos  cerrados 
Milliums:
Arrugas: dinámicas  estáticas  gravitacionales 
Pigmentación: ……………………………………………………………………………………………………
Al tacto
Textura: suave  áspera 
Sensibilidad: reactiva  resistente 
Grosor: delgada  gruesa 
CONCLUSIÓN:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Observaciones particulares (medicación, cicatriz, etc.)
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
ASESORÍA SKIN CARE
Nombre: ……………………………………….………………………………………………………………..
Edad: …………………………………… Teléfono: …………………………………………………………
Ocupación – Trabajo: ………………………………………………………………………………………..
 ¿Realizas Skin care o cuidado de tu piel en casa? Si  No 

¿Hace cuanto tiempo? …………………………………………………………………………………
¿Que producto usas? …………………………………………………………………………………..
Limpieza ………………………………………………………………………………………….
Tonificación …………………………………………………………………………………………..
FPS …………………………………………………………………………………………..
Crema …………………………………………………………………………………………..
Serum – suero …………………………………………………………………………………………..
 Biotipo según tu diagnóstico ………………………………………………………………………..

Estado o condición ……………………………………………………………………………………..
1) Limpieza
Espuma  Cleanser  Miscelar  Aceite 
2) Tónica (equilibra el P.H.)
Astringente  Hidratante  Calmante 
3) Hidratación- Día:
crema  Gel fluido  Serum 
4) Nutrición – Reparación: Noche
Serum  Crema  Aceite  C. ojos 
5) Protección F.P.S.
Con color 
Gel 
Crema 
Mascarilla 
Otros ……………………………………………………………………………………………
6) Suplementos sugeridos
Zinc 
Vit. C 
Glutatón 
Lecitina 1,200mg 
Niacinamida + A. Hialurónico 100mg 
Biotina 10,000 McgSelenio 
Vitamina E 
Astarantina 
Resveratrol 
Spirulina 
Omega 3 
 Alimentos recomendados
Fresas, moras, frambuesas, arándanos, uvas negras, perejil, espinaca, acelga,
espárragos, pimientos, zanahorias
 Eliminar en lo posible
Azúcar, harinas refinadas, gaseosas, embutidos, comidas envasadas (ajinomen) frituras,
etc.
ALIMENTOS ALCANIZANTES (de preferencia ORGÁNICOS)
VEGETALES FRUTAS RECOMENDADOS

Ajo Higos ecos Vinagre de manzana
Espárrago Pasas de Uva Polen
Espinaca Datiles Lecitina
Arúgula Grosellas Cultivos probióticos
Berros Kiwi Extractos verdes
Beterraga Manzana verde Leche de cereales
Brócoli Mora Té Verde
Col Rizada Papaya Infusión de hierbas
Zanahoria Pera Agua Mineral
Coliflor Uva
Apio Piña ENDULZANTE
Acelga Cerezas Stevia (70% Stev.)
Chlorella Coco
Vainitas Durazno ESPECIES/SAZONADORES
Pepino Lima Romero y hierbas
Berenjena Limón Aromáticas
Lechuga Mango Kion
Hongos Naranja Canela
Habas Mandarinas Mostaza
Nabo Toronja Sal de maras
Cebollas Sandía
Pimientos Fresa PROTEINA
Zapallines Melón Spirulina
Perejil Aguacate Ricotta
Alfalfa Moras y Berries Proteina aislada de soja
Tomate Sandía P.A. de suero de leche
Germinados Tofu – serobonina
Rabanos FRUTOS SECOS Pescado serobonina
Kión Almendras Huevo serobonina
Avellanas
Castañas
RESTRINGIR: Azúcar, leche de vaca, sal yodada, harinas refinadas, gaseosas, galletas,
productos industrializados o de góngola.

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II. HÁBITOS – ESTILO DE VIDA

 Recordatorio alimentación del día:

Hora Hoy Ayer

III. BIENESTAR EMOCIONAL

IV. DATOS MÉDICOS

Resultado de la evaluación: ……………………………………………………………………………………..

BIO TIPO CUTÁNEO

ESTADO O CONDICIÓN DE TU PIEL

 ¿Realizas Skin care o cuidado de tu piel en casa? Si  No 

 Biotipo según tu diagnóstico ………………………………………………………………………..

VEGETALES FRUTAS RECOMENDADOS

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