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FORMULARIO DECLARACIÓN DE ORIGEN LICITO DE FONDOS
1.- IDENTIFICACIÓN DEL TITULAR Y/O BENEFICIARIO DE LA TRANSACCIÓN DEL ORIGEN Y DESTINO DE LOS FONDOS PERSONA NATURAL Apellidos y Nombres: Jose Antonio Torres Avila No. Cédula/RUC /Pasaporte: 0925201931 Actividad económica principal o profesión: Odontólogo Dirección: Bellavista Mz 18 Sl 4 Ciudad: Guayaquil Actividad económica secundaria: Ninguna DATOS CLIENTE
PERSONA JURIDICA Denominación o razón social: RUC: Nombre del Representante Legal: Actividad económica principal o profesión: Actividad económica secundaria: Ciudad: Dirección: Telefono (s): Dirección electronica, Email:
2.- IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA QUE REALIZA LA TRANSACCIÓN
Apellidos y Nombres: No. Cedula/RUC /Pasaporte: TRANSACCION CLIENTE NO CUANDO EL
REALIZA LA
Actividad económica principal o profesión:
Ciudad: Dirección: Relación con el Cliente:
3.- IDENTIFICACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Contado: Crédito: X
Moneda: Monto de la Transacción: $ 149.74 FACT. No. 012-006-000002379
LOS FONDOS DE ESTA TRANSACCION PROVIENEN DE:
Nombre Asesor Orlando Torres
Comercial: 4.- DECLARACIÓN DE ORIGEN LÍCITO DE RECURSOS ENTREGA DE FONDOS Declaración del cliente: "Certifico que los datos contenidos en el presente documento son correctos; asi como también me responsabilizo por la información solicitada y no entregada". Declaro expresamente que, el origen de fondos entregados para la compra de un vehículo, repuestos o servicios en Automekano Cia. Ltda., es lícito y no provienen de ninguna actividad o fuente catalogada como ilícita por la normativa vigente en la República del Ecuador. Consecuentemente, autorizo a Automekano Cia.Ltda. a realizar los análisis que considere pertinentes, e informar documentadamente a los organismos competentes sobre la ejecución de mis transacciones, en caso de así requerirlo, eximiendo a Automekano Cia.Ltda. de toda responsabilidad, e inclusive frente a terceros, si mi declaración fuese falsa o errónea. De la misma manera autorizo expresa e indefinidamente a Automekano Cia.Ltda., para que obtenga de cualquier fuente de información, incluida la central de riesgos y burós de información crediticia mis referencias personales y/o patrimoniales anteriores o posteriores a Ia suscripción de esta autorización, sea como titular o beneficiario, sobre mi comportamiento crediticio, manejo de mis cuentas corrientes, de ahorros, tarjetas de crédito etc., y en general al cumplimiento de nuestras obligaciones y demás activos pasivos, etc
5.- AVISO DE PRIVACIDAD
AUTORIZACIÓN He sido informado y autorizo de manera libre, expresa, informada e inequívoca de conformidad con la Ley Orgánica de Protección de Datos Personales publicada en el Suplemento del Registro Oficial N°459 del 26 mayo del 2021, que los datos personales, inclusive los sensibles que brindos son accedidos y tratados por el área comercial, la jefatura competente de Automekano Cia. Ltda. con los objetivos de análisis del origen de los fondos, así como la información de caracter general
Informamos al cliente que los datos personales serán incluidos en la base de datos de clientes registrada bajo la titularidad de Automekano Cia. Ltda.. Se le indica que usted puede ejercer sus derechos contemplados en la Ley Orgánica Protección de Datos Personales, incluyendo la revocatoria al consentimiento a través de una solicitud dirigida a datospersonales@automekano.com o mediante comunicación escrita entregada en cualquiera de las sucursales a nivel nacional de Automekano Cia. Ltda..
Firmado electrónicamente por:
JOSE ANTONIO TORRES AVILA Guayaquil, 06 de diciembre del 2023
