NÓDULOS TIROIDEOS

 Existen 5 tipos histológicos más frecuentes:

1. Sólido
2. Hiperplásico
3. Neoplásico
4. Coloideo
5. Quístico

 EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
1. ANAMNESIS:
 Es muy importante realizarla
 Se debe preguntar si hubo exposición a radiaciones: muy importante en cuanto a factores de riesgo
 Enfermedades familiares
 Signos y síntomas:
 Ninguno
 Presión
 Dolor
 Disfagia
 Disnea
 Cambios en la voz
 Sentir cambios en el crecimiento de la masa
2. EXAMEN FÍSICO
 Se debe palpar e identificar el tamaño, la forma, la consistencia (pétreo o blando) y si hay dolor en la
glándula tiroides
 Determinar si hay o no linfadenopatía cervical
 Es necesario concluir con una Laringoscopia con la finalidad de ver las cuerdas vocales
 Se debe evidenciar si hay desviación de la tráquea
 Adherencia a planos profundos o superficiales
3. PUNCIÓN- ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA DE LA GLÁNDULA TIROIDES (PAAF)
 Principal herramienta para el diagnóstico diferencial de nódulos que requieren cirugía de los que no
 Indicaciones:
 Nódulos solitarios
 Presencia o crecimiento de un nódulo durante la terapia de inhibición
 Duda diagnóstica
 Para la obtención de este aspirado, normalmente se hace sin ecografía. Pero si la masa es pequeña
se hace uso de la visión ecográfica para :
 Optimizar la calidad de la muestra
 Disminuir de forma sustancial el número de muestras insuficientes
 La vía de abordaje preferida es desde la Línea Media
 La punción se realiza con jeringa desechable corriente de 10cc y las agujas son preferentemente
num 25
 La punta de la aguja recorre el nódul, especialmente sus bordes y zonas más sospechosas como
áreas con microcalcificaciones
 Después de 5 a 20 seg, la aguja es retirada, el material es colocado en portaobjetos, extendido y
fijado
 Luego comprimimos la zona puncionada para evitar complicaciones hemorrágicas
 Luego la muestra se envía a CITOLOGÍA
 


4. GAMMAGRAFÍA TIROIDEA:
 No es una herramienta de diagnóstico absoluta e indudable
 Debe correlacionarse con hallazgos clínicos y PAAF
 Los nódulos pueden ser desde el punto de vista estructural:
 Únicos o múltiples
 Sólidos
 Según su comportamiento fisiológico pueden ser:
 Funcionantes o calientes
 No funcionantes o fríos
 INDICACIONES:
 Determinar el estado funcional de la glándula
 Para diferenciar entre enfermedad difusa o nodular
 Para localizar a los nódulos tiroides
 Para determinar el grado funcional de los nódulos
 Definir autonomía de los nódulos funcionantes
 Detección de tejido ectópico o remanente
 CONTRAINDICACIÓN: Embarazo
5. ECOGRAFÍA TIROIDEA
 Puede medir con razonable precisión:
 Tamaño del nódulo
 Si es sólido o quítico
 ¿Es capaz de diferenciar en forma satisfactoria entre nódulo benino o maligno? Respuesta dudosa o
casi no
 ¿Cuándo se debe puncionar un nódulo tiroideo? Puede determinar o no
 CLASIFICACIÓN TIRADS
 TIRADS 1: Ecografía normal, examen normal
 TIRADS 2: Significa hallazgos benignos, como por ejemplo:
o Tiroiditis de Hashimoto
 o Tiroiditis de quervain típico
o Enfermedad de graves
o Quistes coloideos
o Nódulo con calcificación periférica
o Nódulo totalmente calcificado
o Nódulo hipoecogénico, coloideo fibroso

Es de utilidad tener ecografías anteriores para comparar

 TIRADS 3:
o HALLAZGOS PROBABLEMENTE BENIGNOS
o Menos del 5% de malignidad, lo que autoriza a un seguimiento Ecográfico
o Sólo se hará punción en caso de ansiedad o en presencia de factores de riesgo:
antecedentes familiares, irradiación externa del cuello, edad mayor a 45 años, etc
o Se incluyen:
 Pseudo nódulos típicos de la tiroiditis de Hashimoto
 Nódulos coloideos mixtos de hasta 3-4 cm (más de este tamaño se
puncionarán)
 TIRADS 4:
o Probabilidad de malignidad de mayor rango: de 5 a 50%
o Se recomienda punción y estudio histológico
o Se clasifica en:
 Nódulos sólidos hipoecogénicos en general
 Todos los nódulos de patrón neoplásico
 Nódulos sólidos o mixtos de más de 4-5 cm
 TIRADS 5:
o Estas lesiones tienen una fuerte probabilidad de corresponder a un cáncer: 50-95%
o La punción es indispensable
o Se incluyen:
 Nódulos con patrones malignos
 Nódulo más metástasis ganglionar ipsi-lateral
 Aparición de nódulo hipoecogénico en el lecho operatorio postiroidectomía
por cáncer
 CÁNCER DE LA GLÁNDULA TIROIDES

I. EPIDEMIOLOGÍA
1. 1% de todas las neoplasias
2. 90% de CA endócrinos
3. 0.2% de muertes por CA
4. Predomina en la mujer
5. En el hombre, la posibilidad de que un nódulo sea maligno es 3 veces mayor que en la mujer
6. Aumenta la malignidad en menores de 20 y mayores de 60 años
7. Se presenta por lo general como nódulo frío
8. La incidencia global de CA en un nódulo frío es de 12-15% pero es más alta en menores de 40 años y en los
que presentan microcalcificaiones en la ecografía

II. FACTORES DE RIESGO

1. Radiación dependiente de dosis: 200-300 rads en la infancia es factor de riesgo
2. Radiación externa (chernobil)
3. Déficit de yodo en zoma endémica
4. Antecedentes familiares y oncogenes
5. Pertenecer a una etnia asiática
6. Género femenino

III. BASES GENÉTICAS

1. Carcinoma papilar de tiroides:
i. Reordenamiento RET/PTC (80%)
ii. Mutaciones puntuales en RAS y BRAF
2. Carcinoma folicular de tiroides:
i. Reordenamiento de PAX-8/PPAR (30%)
ii. Mutaciones puntuales en RAS (40%)
3. Carcinoma Anaplásico: ES EL PEOR
i. Mutaciones en p53
4. Carcinoma Medular de Tiroides:
i. Mutaciones Puntuales en RET

IV. CLASIFICACIÓN
1. Tumores primarios
i. Cáncer diferenciado
 Papilar
 Folicular
 Mixto papilar folicular
ii. Cáncer Medular
iii. Cáncer Anaplásico o indiferenciado
iv. Carcinoma de células de Hurtle
v. Linfomas
vi. Otros: Carcinoma epidermoide, sarcoma
 2. Tumores secundarios: son metástasis del pulmón, riñón, mama, melanoma

V. CÁNCERES DIFERENCIADOS: células que se parecen a las normales

1. CÁNCER PAPILAR
i. 60-70% de los CA tiroides
ii. Predomina entre los 30-40 años
iii. Relación mujer/ hombre: 3:1
iv. Importante: son multicéntrico en el 26-80% de los casos
v. Asociado a radiaciones, más frecuente en niños
vi. Mortalidad: 3-7%, aumenta en mujeres mayores de 50 años y en hombres mayores de 40 años.
vii. Es el de menor agresividad y mortalidad
viii. Anatomía patológica: papilas con eje conjuntivo vascular, cuerpo de psamoma
ix. Formas de presentación:
 Nódulo solitario 85%
 Nódulo meno de 2 cm75%
 Extensión a estructuras vecinas 5-15%
x. Diseminación linfática a ganglios cervicales: 35%
 Cadena recurrencial
 Cadena yugular
xi. Diseminación hemática es rara y puede ser a pulmón, cerebro, hígado en 1%
xii. Extensión local es rara
xiii. Sobrevida global 5-92%, 10-89%-20-83%
xiv. La extensión a Ganglios Linfáticos indica mal pronóstico

2. CÁNCER FOLICULAR
i. 15-20% de los cánceres de tiroides
ii. Predomina entre los 20-30 años
iii. Relación mujer/hombre: 3-5/1
iv. Multicéntrico en 15% de los casos
v. Asociado a bocio endémico
vi. Su malignidad depende de la invasión capsular y/o vascular
vii. Diseminación hemática a pulmón, hueso, cerebro e hígado
viii. Anatomía Patológica: Folículos tapizados por células con atipias sin coloide libre
ix. Microscopia: invasión vascular y capsular
x. PEOR PRONÓSTICO QUE PAPILAR

3. CÁNCER DE CÉLULAS DE HURTLE

i. Raro
ii. Predomina alrededor de los 60 años
iii. Su malignidad depende de la invasiñon capsular y/o vascular
iv. Diseminación por vía linfática o hemática
v. Anatomía patológica: grandes células epiteliales con citoplasma eosinófilo llamadas ONCOCITOS

4. CLÍNICA DE LOS CÁNCERES DIFERENCIADOS

i. Px puede presentarse con bocio nodular eutiroideo, de crecimiento lento y consistencia dura
ii. Generalmente asintomático
iii. Rara vez producen síntomas:
 Disfonía
 Adenopatías satélite
  Disfagia
 Cuadros obstructivos respiratorios
VI. NÓDULOS TIROIDEOS
i. Sólo 5-10% serán malignos:
ii. Si son de menos de 2 cm tienen una probabilidad de malignización de 3%
iii. Si son mayores 2 cm de 16%
iv. Si son mayores a 4 cm de 30%
v. Todos los mayores a 1cm ya sean palpables o no deben estudiarse
vi. MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
CRITERIOS DE MALIGNIDAD:
 DISFAGIA: 27.3%
 DOLOR: 21.7%
 DISNEA: 7.7%
 DISFONÍA: 0.7-7%

CONSIDERAR EL CASO DE QUE MUCHAS VECES NOS ENCONTRAMOS CON UNA ADENOPATÍA Y NO
PALPAMOS NADA, ENTONCES PENSAR EN UN MICROCARCINOMA DE TIROIDES QUE SE MANIFIESTA DE
ESTA MANERA

VII. CÁNCER MEDULAR

 Origen en Células parafoliculares secretoras de calcitonina (CORRESPONDEN AL sistema APUD), son
considerados tumores neuroendocrinos
 5-10% de los cánceres de tiroides
 Sin predilección por ningún sexo
 Generalmente bilateral
 Es más agresivo que los diferenciados pero menos que el anaplásico
 Diseminación linfática y hemática: pulmón, hueso, hígado
 Formas de presentación y clínica:
1) Bocio nodular eutiroideo de crecimiento lento
2)Generalmente asintomático
3)Alta frecuencia de metástasis cervicales: Disfonia
4)Diarrea acuosa: 30%
5)Rush cutáneo: 10%
6)Síndrome de Cushing por ACTH ectópica: raramente
 CLASIFICACIÓN:
1) Esporádico: 80%, 4ta década de la vida
2)FAMILIAR: 20%, 2DA y 3era décadas de la vida. Asociados a MEN IIA Y IIB
 MEN IIA:
a. CANCER MEDULAR
b. FEOCROMOCITOMA
c. ADENOMA PARATIROIDEO
 MEN IIB:
a. CA medular
b. Feocromocitoma
c. Neuromas cutáneos múltiples
d. Hábito Marfanoide: altos y delgados

VIII. CÁNCER ANAPLÁSICO

 Muy agresivo
  10-15% DE los cánceres de tiroides
 Relación mujer/ hombre: 1.5/1
 Predomina alrededor de los 70 años
 Sobrevida media de 6 meses
 Invasión precoz de tejidos vecinos y metástasis ganglionares
 Diseminación hemática a pulmón, hueso y cerebro
 Lesiones precursoras:
i. bocio multinodular en el 30%, entonces mejor hacerles tiroidectomía total antes de que progrese
ii. Carcinoma diferenciado en el 25-90%
 Anatomía Patológica: células gigantes fusiformes mixtas con inclusiones de tejido fibroso
 CLÍNICA:
i. Bocio de rápido crecimiento duro pétreo
ii. Síntomas compresivos: tos, disnea, disfonía, disfagia y dolor
iii. Importante deterioror del estado general

IX. LINFOMA
 2-4% DE LOS cánceres de tiroides
 Leve predominio en mujeres mayores de 55 años
 Se asocia a tiroiditis de hashimotos
 Inflitra estructuras vecinas
 Diseminación hemática y linfática a ganglios cervicales
 Forma parte de LNH tipo B y MALT
 ANATOMÍA PATOLÓGICA: Linfocitos de núcleos grnades y citoplasma escaso
 MUJER DE 81 AÑOS CON AGRANDAMIENTO TIROIDEO RECIENTE. HABÍA TENIDO UN BOCIO DESDE LOS 40
AÑOS Y RECIBIDO TT HORMONAL PARA INHIBIR EL CRECIMIENTO GLANDULAR. 4 MESES ANTES
DESARROLLÓ UN AGRANDAMIENTO INDOLORO PROGRESIVO CON DISFAGIA
 CLÍNICA:
i. Agrandamiento rápido y difuso de toda la glándula
ii. Adenopatía cervical en el 50% de los casos
iii. Síntomas compresivos
iv. Disfonía e hipotiroidismo en el 30% de los casos
v. Síndrome de vena cava superior en el 15% de los casos
 DIAGNÓSTICO:
i. Sospecha clínica de malignidad ALTA, cuando:
 Historia familiar de medular o NEM:
 Crecimiento rápido
 Fijo a estructuras adyacentes asociado a adenopatías
 Parálisis cordal
ii. Sospecha clínica de malignidad MODERADA, cuando:
 Edad menor a 20 años o mayor a 70 años, hasta 50% malignos
 Masculino
 Tamaño mayor a 4 cm
 Asociado a sintomatología
 Historia de exposición a radiaciones
iii. En el examen físico valorar: movilidad, adenopatía asociada, consistencia, parálisis de cuerdas
vocales y tamaño
iv. Laboratorio: Dosaje de T3, T4 y TSH, tiroglobulina, calcitonina, AC antitiroglobulina no distinguen
benignidad de malignidad
 v. PAAF:
 informa sobre la etiología del nódulo.
 Es sencillo, económico, seguro, sin complicaciones? En medicina no existe eso
 Sensibilidad del 65-95% y especificidad del 70-100%
 La limitación es el CA folicular
 COMPLICACIONES:
a. Siembra en el trayecto 0.14%
b. Hematoma
c. Punción traqueal
d. Infección
 CONTRAINDICACIONES:
a. DIÁTESIS HEMORRÁGICA
vi. ECOGRAFÍA:
 Define la morfología de los nódulos, únicos o múltiples mayores a 2cm
 Distingue áreas sólidas de quísticas
 Es útil para guiar la PAAF ya que aumenta su sensibilidad a más del 98%
 No determina benignidad ni malignidad
 Junto con el dosaje de calcitonina es útil para el screening de CA medular en grupos de
riesgo
 DESVENTAJA: OPERADOR DEPENDIENTE
 PARA DETERMINAR CARACTERÍSTICAS SONOGRÁFICAS DE MALIGNIDAD DE UN NÓDULO
PUEDE HABER UNA SENSIBILIDAD DE 18.2% Y ESPECIFICIDAD DE 88%
a. SÓLIDO
b. HIPOECOGÉNICO
c. MICROCALCIFICACIONES
d. HIPERVASCULARIDAD
e. GANGLIOS: SENS DEL 52 AL 77% Y ESP DE 93-95%
f. TAMAÑO, POSICIÓN DEL HILIO, REDONDOS
vii. CENTELLOGRAFÍA:
 Define células funcionantes de no funcionantes
 Distingue los nódulos en calientes, fríos y tibios
 Se usa Tc 99 o I131
 No diferencia malignidad de benignidad
viii. TAC-RMN:
 Utilidad limitada
 Evalúa adenopatías satélites cervicales y mediastínicas superiores y la invasión a estructuras
vecinas.
 ÚTIL PARA ESTADIFICAR MÁS QUE PARA HACER EL DX
ix. RX DE TÓRAX
 Para evaluar bocio endotorácico y la desviación traqueal
x. PET: NO SE UTILIZA PORQUE NO HAY AQUÍ Y ES COSTOSO
xi. LARINGOSCOPÍA
 PREOPERATORIO: como predictor de enfermedad extratiroidea
 POSOPERATORIO: Para evaluar parálisis de cuerdas vocales