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ELECTIVA III- TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS CON APOYO EMPIRICO

Profesor: Antonio Porcelli Piucci
Libro: introducción y capitulo 1 para el martes.
- Parcial: teórico, a desarrollar. MARTES 24 DE OCTUBRE GRUPAL (no +5). En grupo
elaborar una serie de casos clínicos de acuerdo con los conceptos vistos en clase.

❁ Tratamientos psicológicos empíricamente apoyados (TPEA)

Cuestiones preliminares:
Los profesionales debemos tomar decisiones basadas en pruebas; el objetivo de la denominada
Psicología basada en la evidencia científica es precisamente este: legitimar teorías y tratamientos
que presenten pruebas empíricas que respalden sus resultados. La única psicología posible es
aquella que sigue el método científico.
El positivismo reinante prioriza claramente un tipo de ciencia, la ciencia natural y un tipo de método,
el método hipotético deductivo; no obstante, esto no parece ser del todo acertado pues la
psicología es más una ciencia humana que natural, es más una ciencia del sujeto y del
comportamiento que del cerebro. La psicología no es ajena (ni debe serlo) a este movimiento de
promover, evaluar e implementar las intervenciones psicoterapéuticas que cuenten con respaldo
empírico.
Los tratamientos psicológicos han sido creados para problemas específicos (esquizofrenia, fobia,
ansiedad, etc.). Pero también pueden ser objeto de tratamiento variables transdiagnósticas (como
la ira, el perfeccionismo, etc.) o fenómenos que son también objetos de atención psicológica en la
práctica clínica, como al conducta suicida. El abordaje de los problemas psicológicos implica
necesariamente preguntarse qué son y como se clasifican.
En relación con cómo se catalogan tenemos el CIE-11 de la OMS y el DSM-5 de la Asociación
Americana de Psiquiatría. Muchas veces se los termina utilizando como recetario, hacemos cosas
sin saber por qué ni para que. Este es un mal pandémico.
La expresión TPEA no es azarosa, destaca la importancia del apoyo empírico de las
intervenciones. Se opto por este término respecto de otras como “…eficaces” o “… basados en
evidencia”; en el primer caso, porque se deja fuera dos parámetros esenciales en psicoterapia:
efectividad y eficiencia. En el segundo caso, porque la palabra “evidencia” no se sería la mejor
traducción de evidence sino más bien “basado en pruebas”. El termino evidencia, se define como
“certeza clara y manifiesta de la que no se puede dudar”. En psicología es bien conocida la
dificultad de encontrar certezas claras y pruebas determinantes.
En el campo de los tratamientos psicológicos se debe tener en cuenta tanto la práctica basada en
evidencia como la evidencia basada en la práctica donde se pueden incluir multitud de factores
como la experiencia profesional, el juicio clínico, entre otras.
Es necesario considerar, por tanto, la evidencia de una forma más abierta y dinámica, que vaya
más allá de los criterios y recomendaciones de corte cuantitativo y que considere otros aspectos,
como pueden ser los factores comunes (desarrollados más adelante).
Por otro lado, la obtención de pruebas empíricas sobre si las intervenciones psicológicas funcionan
o no depende tanto del método de tratamiento (el qué), como de la relación terapéutica (el
cómo). Ambos son ingredientes intrínsecamente relacionados y complementarios determinantes en
la obtención de evidencia sobre la eficacia y la utilidad clínica de los tratamientos psicológicos.
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Modelos de psicoterapia
- Psicodinámicos
- Conductistas- cognitivos conductuales
- Existenciales
- Sistémicos
¿Qué es lo que funciona en las psicoterapias que funcionan? ¿Qué factores tienen en común estas
psicoterapias?
La integración en psicoterapia son modelos eclécticos. La integración funciona y muchas veces
tiene mejores resultados que los tratamientos puros. La psicoterapia va hacia la integración.
Tratamientos transdiagnosticos tratamientos que se demostró que funcionan para distintas
cosas. Una misma técnica puede funcionar para el abordaje de la depresión como para el abordaje
de TCA. Se empezaron a desarrollar porque casi ningún paciente sufre de una sola cosa o tiene
solo un problema específico. La comorbilidad de los trastornos es la norma y no la excepción.
(Cap. 1) Es precisamente en la búsqueda de apoyo empírico a los tratamientos, cualquiera que sea
el campo de actuación (educacional, laboral, etc.), donde se pone en juego todo el aparataje
desarrollado por la psicología (por ejemplo, fundamentos teóricos, modelos, métodos, técnicas o
procedimientos) así como su prestigio como profesión.
Los profesionales de la psicología deberían ser conscientes y comprender que cualquier decisión
en su quehacer diario tiene que estar fundamentada en las evidencias científicas disponibles.
¿Qué tratamientos debemos realizar?
Los psicólogos tienen la obligación ética de ofrecer, en la medida de lo posible, los tratamientos
que hayan demostrado mayor fundamentación científica. Puede que el psicólogo no la conozca
entonces no es el mejor el psicólogo para atenderla. El código deontológico del Psicólogo (art. 17 y
18) resalta, por un lado, la importancia de estar profesionalmente preparado y especializado en la
utilización de métodos, instrumentos, técnicas y procedimientos y, por otro, la necesidad de utilizar
métodos y técnicas que se hallan suficientemente contrastados, dentro de los límites del
conocimiento científico. Cualquier profesional debería saber decidir que tratamiento psicológico,
fundamentado en base científica, aplicar bajo determinadas características.
Decisiones informadas decisiones en función de la investigación y no en base a lo que me
parece.
Siempre conlleva el uso de un instrumento de investigación. Implica ensayos clínicos aleatorizados.
Entre el 60 y 90% de las investigaciones que tienen evidencia son de la psicoterapia cognitiva
conductual, es el que más dedico tiempo en investigación y perfeccionamiento.
Principios:
1. La psicoterapia es el tratamiento de elección para las personas con problemas de salud.
Cuando alguien sufre un problema de salud mental en lo primero que se piensa es en que
vaya a un psicólogo
2. La psicología debe centrarse en la obtención de evidencia empírica que respalde el uso de
sus técnicas y procedimientos terapéuticos.
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¿Cómo se dio este movimiento de tratamientos empíricamente validados/Apoyados?

- Bosquejo histórico:
Se podría decir que este movimiento comienza en 1952 con el artículo de Eysenck. Encontró que
no había ninguna evidencia empírica que probase la eficacia de la psicoterapia de orientación
psicoanalítica por encima de la ausencia de tratamiento.
Esto genero un debate sobre la efectividad de las psicoterapias y a partir de esto se empieza a
indagar en la evidencia que tenían los tratamientos. Este trabajo (y otros que vinieron después)
sentaron las bases y señalaron el camino sobre la necesidad de buscar evidencias científicas que
apoyaran las intervenciones psicológicas.
Entre 1945 y 1980 acontecimientos más o menos importantes relacionados con los TPEA. Por
ejemplo, APA forma doc. En psicología, los trabajos del Wolpe en 1958 con el protocolo de
desensibilización sistemática, o los de Beck y Barlow, entre otros.
Luborsky afirmo en 1975 que el efecto positivo de todas las psicoterapias era semejante, esto es, el
conocido veredicto de pájaro dodo. Dichos resultados fueron consistentes con la visión de que los
factores comunes son los ingredientes más relevantes para conseguir beneficios en la psicoterapia.
A partir de los trabajos de Rosenzweig y Luborsky, se abrió un nuevo foco de investigación y
debate, que continua en la actualidad, concerniente a si los factores comunes o más bien los
factores específicos de un tratamiento concreto son los causantes de la eficacia del resultado
terapéutico.
1989à se crea en EE. UU la Agency of Health Care and Research con el objetivo de analizar
empíricamente la eficacia de los tratamientos médicos y que posteriormente se trasladara a los
problemas de índole psicológico.

A la hora de elegir un tratamiento psicoterapéutico para un paciente, el tratamiento debe ser:

1. Eficaz Si la intervención psicológica, respecto al no tratamiento, obtiene resultados
positivos (beneficios/mejorías). Básicamente, que algo funcione, es la capacidad de generar
un cambio significativo en comparación con no hacer nada. Cuando mayor es el impacto
que tiene algo, de acuerdo con lo deseado, un tratamiento es más eficaz. Consigue los
objetivos que se propone. La eficacia está relacionada a la validez interna.
2. Efectividad  Lo más efectivo posible Establece si la intervención psicológica es útil
en el contexto clínico habitual, si se pueden generalizar a las condiciones reales en las que
se desenvuelve clientes y terapeutas. En otras palabras, significa cuan amplicable es. Si
una intervención es útil en el contexto en la cual se la aplica. Si consigue los objetivos en los
distintos contextos. La efectividad tiene que ver con la validez externa.
3. Y lo más eficiente posible  Se refiere a los costes y beneficios para el usuario y la
sociedad generados por la aplicación de la intervención psicológica. Esta relación deberá
tener en cuenta: el coste directo del tratamiento para el consultante o el sistema proveedor
del servicio, el coste directo para la comunidad y el coste indirecto para la sociedad. Trata
de lograr los máximos beneficios con los recursos disponibles, no de reducir costes para
abaratar servicios en detrimento de calidad. Cuando tiene una buena relación de costo
beneficio, cuando funciona con la menor cantidad de recursos utilizados.
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Algunos conceptos importantes para tener en cuenta:

La utilidad clínica Posibilidad de generalización de la intervención psicológica en todos los
entornos posibles y a la viabilidad (y aceptación) de implementar dicha intervención en diferentes
usuarios y en diversos entornos, y a la relación costes/beneficios asociados a la administración de
tal intervención. Aborda cuestiones como: generalización, aplicabilidad, viabilidad, utilidad y
relación costes/beneficios.
La práctica psicológica basada en evidencia se refiere a la integración de la mejor
investigación disponible y los conocimientos y la experiencia clínica en el contexto de las
características, la cultura y preferencias del cliente.
Las guías practicas son recomendaciones dirigidas a profesionales que tratan sobre su
conducta ante diversos problemas. Incluyen recomendaciones sobre tratamientos específicos.
Las guías de tratamiento son recomendaciones sobre cuáles son los mejores tratamientos que
pueden utilizarse y sus condiciones específicas de aplicación.
Evaluación de las variables La práctica de la psicoterapia basada en evidencia incorpora una
medición rigurosa de las variables con las que vamos a trabajar, esto quiere decir que es
importante evaluar al paciente con técnicas de forma que nosotros tengamos datos de cómo es la
situación diagnostica de ese paciente y que podamos hacer una evaluación del proceso
psicoterapéutico del paciente.
Mucha psicoterapia que se practica es psicoterapia “a ojo”.

❁ Algunas cuestiones de fondo: naturaleza de lo psicológico

La psicología es la ciencia del sujeto y del comportamiento. Se rechazan, por lo tanto, afirmaciones
simplistas tremendamente socorridas del tipo “tiene depresión por un déficit de serotonina a nivel
cerebral”. La conducta humana se ajusta mal a lo lineal y unicausal. Nunca se podrá explicar una
experiencia psicológica vivenciada por un sujeto concreto analizando únicamente el cambio
neuroquímico a nivel cerebral. Para comprender la conducta humana hay que poner más cabeza y
menos cerebro.
A lo largo de la historia, se propusieron multitud de causas para explicar el origen de los problemas
psicológicos. Despues de más de 100 años, no se ha encontrado causa suficiente y necesaria de
corte biológico que explique su origen. No se ha hallado ninguna alteración funcional y/o estructural
cerebral que este en la base de un problema psicológico tal como esquizofrenia o depresión.
Los trastornos psicológicos no deben ser considerados enfermedades mentales (en un sentido
medico) sino como Problemas de la vida. La idea no sería buscar tanta la causa como
comprender las razones por las que una persona acaba desarrollando un problema. Únicamente
podemos llegar a comprender el verdadero significado considerando a la persona que los vivencia
subjetivamente en función de su contexto biográfico y sociocultural. Dichas experiencias lejos de
ser vistas como signos o síntomas patognomónicos de enfermedad (p. ej. Debidos a supuesta
alteración cerebral) se deben comprender como formas de responder a los problemas
consustanciales de la vida. Los problemas de salud mental, al igual que cualquier otro fenómeno
psicológico, se dan en una escala personal, fenoménica, operante, lingüística, contextual y cultural.
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La conducta humana es compleja por naturaleza, por lo que su comprensión requiere de modelos
explicativos más sofisticados que vayan más allá de una visión lineal, categórica, estática y
unicausal.
Dada su enorme complejidad y diversidad, se reclama, entre otros aspectos, una perspectiva
focalizada en la persona (y el comportamiento), holística, propositiva, multidimensional,
multifactorial, adaptativa, dinámica, contextual y cultural.
Un modelo interesante es aquel que entiende al ser humano como un sistema complejo
dinámico. Los modelos de sistemas dinámicos comprenden que las personas están conformadas
por diferentes elementos (componentes), procedentes de diferentes niveles (desde el molecular
hasta el cultural pasando por e conductual) que interactúan entre sí y se modifican unos a otros a lo
largo del tiempo. Esta visión se puede extrapolar al campo de la psicopatología bajo el modelo de
red. Los trastornos psicológicos serian constelaciones dinámicas de conductas (estados mentales,
signos, síntomas, rasgos, dimensiones psicopatológicas, etc.) que se encuentran interrelacionados
de forma causal, esto es, impactan o interactúan mutuamente entre sí.
Este acercamiento rechaza de pleno el modelo biomédico de “causa latente común” donde una
variable subyacente seria la causa que explica la covarianza existente entre los síntomas. Para
este modelo lo síntomas y sus relaciones dinámicas serian la causa, no una supuesta enfermedad
latente.
Los problemas psicológicos se hallarían en las conexiones o en los patrones que se establecen (o
no) entre los diferentes componentes de la red. El modelo de red, a su vez, encaja muy bien con el
estudio y compresión de los procesos de cambio que acontecen en psicoterapia, yendo más allá de
la idea de diagnóstico y síndrome clínico basado en fenotipos. Es un cambio radical en la forma de
conceptualizar y comprender tanto los problemas psicológicos como la intervención en los mismos.
Supone una nueva concepción del síntoma como causa en vez de manifestación de causas
subyacentes.
Cualquier fenómeno psicológico surge como respuesta a un contexto determinado que es
vivenciado por una persona en un momento concreto de su biografía. No se puede separar el
medio en el que vive, no se puede comprender la conducta humana si se olvida el contexto en el
que acontece.
Si bien todavía no está claro que es la psicología, que son los problemas psicológicos y cuáles son
las vías causales que conducen a ellos, se dispone de ciertos ensayos aleatorios que han
demostrado que para la mayoría de los trastornos mentales hay disponibles psicoterapias
efectivas, tanto en la reducción de síntomas como en la mejoría de bienestar y la calidad de vida.

❁ Diseño y evaluación de tratamientos psicológicos: el método

El método Nos ayuda a caminar más seguros, descartando alternativas incorrectas, pero no
existe un método que aplicado de forma algorítmica nos conduzca directos a la tierra prometida de
los tratamientos eficaces (efectivos y eficientes). No es suficiente para obtener buenos resultados,
pero es absolutamente necesaria. No se encuentra un método adecuado si no se tienen unos
objetivos claros: primero va el qué y luego el cómo. El qué y el cómo interactúan y se fecundan
mutuamente.
Para que la metodología utilizada resulte feraz tiene que dar respuesta a tres cuestiones básicas:
medir las variables con rigor, utilizar diseños adecuados y analizar los datos de forma pertinente.
Si falla cualquiera de las tres patas, la mesa tambalea.
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Para tener éxito con las intervenciones psicológicas todo comienza con una evaluación rigurosa de
las variables implicadas, que nos lleve a un diagnóstico preciso que, a su vez, nos conduzca a una
intervención eficaz. Si nos equivocamos en el primer paso, en la medición de variables, todo se
viene abajo.
- Fiabilidad y evidencias de validez:
En cualquier campo científico hay dos cuestiones fundamentales que son exigibles en psicología:
minimizar los errores de medida, y que lo medido se corresponda con lo que se pretende medir, es
decir, que las mediciones sean fiables y validas. Por tanto, hay que aportar evidencia empírica de
que los instrumentos que se utilizan, durante el proceso de evaluación, cumplen con esas dos
exigencias.
El problema de fondo de estimar el grado de error que afecta a las puntuaciones que obtenemos
con nuestros instrumentos de medida es que no resulta autoevidente, no se observa directamente.
Metaanálisis El estudio de los estudios;
Modelo contextual de Wampold este sostiene que no importa tanto que tipo de psicoterapia
hagas en la medida en que en ella haya ciertos elementos que son fundamentales y comunes para
que una psicoterapia funcione. Si una psicoterapia funciona, funciona porque tiene estos
elementos. Comenzó a probar que la psicoterapia tendría que reunir ciertas condiciones:
1. Relación entre paciente-terapeuta: tiene que ser una interacción donde el paciente
perciba que es una experiencia interpersonal beneficiosa. La relación permite eso cuando el
paciente percibe al terapeuta como alguien empático y preocupado por su bienestar. Esto
ya tiene en sí mismo un efecto terapéutico.
2. Poder generar en el paciente una vivencia de esperanza: esta esperanza no es una
esperanza optimista. Generamos una buena esperanza cuando le podemos explicar al
paciente porque le pasa lo que le pasa y le puede dar una explicación de cómo vamos a
hacer para solucionarlo (psicoeducación).
3. Aspectos específicos de la psicoterapia, tenemos que saber cuál es la intervención
adecuada para X cosa. Estas técnicas son relevantes solo si promueven actuaciones más
saludables en las personas. La psicoterapia tiene sentido en la medida en la que genere
cambios en la conducta de la persona, solo entender no es suficiente, pero es necesario
para generar cambios.
Alteración en CPF y falta de control inhibitorio TOC tratamiento con EPR y tratamiento
farmacológico de ser necesario, ya que hay evidencia científica de que muchos TOC mejoran con
el fármaco.
Depresión activación conductual, se hace en pocas sesiones y demuestra buenos resultados.
Estas decisiones son decisiones informadas.
Definición de Psicoterapia: encuentro interpersonal que se basa en principios psicológicos, estos
principios psicológicos están fundamentados en el conocimiento científico y aplicado, que implica
un profesional de la psicología formado y una persona que busca ayuda para un trastorno,
problema o queja. Dicho profesional utiliza técnicas y procedimientos validos científicamente, con
el propósito de favorecer una mejoría significativa en el funcionamiento de la persona. Una mejoría
a nivel conductual, cognitivo, relacional, buscamos que la persona funcione mejor.
El grado de motivación de un paciente es una de las condiciones más importantes para saber si
podemos ayudar a ese paciente. Un mal resultado terapéutico desalienta que el sujeto pueda
acudir a otra terapia luego; entonces es mejor no hacer un tratamiento si la persona no tiene la
motivación para hacerlo y, por lo tanto, no funcionara.
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Entrevista motivacional es una técnica transdiagnóstica y transteórica, no pertenece a ninguna

corriente. Se ocupa de ayudar a despertar la motivación para el cambio. En general, cuando
alguien tiene suficiente motivación a cambiar CAMBIA. Cuando alguien no cambia es porque esta
ambiguo a cambiar. Estar ambiguo al cambio es esperable Estar ambiguo al cambio es esperable y
es por esto por lo que hay que ayudar a aquellos pacientes para empezar el proceso, pero la
entrevista no despierta algo que no hay sino LA MOTIVACIÓN QUE HAY, la del paciente, uno no
puede motivar a alguien que no quiere.
Norcross Factores que influyen en que una psicoterapia funcione más o menos.
1. Alianza terapéutica influye un 15%. Ser empático, escuchar, explicarle lo que le pasa y
dar una esperanza. Acuerdo entre metas y medios. Este último es clave para armar la
alianza terapéutica. Siempre la psicoterapia la vamos a hacer para generar un cambio. El
paciente evaluara la terapia en base al cumplimiento de los objetivos.
Tallado de la demanda cuando el paciente intenta tratar algo de lo que no estamos de acuerdo,
pero podemos ayudarlo en otras cosas. Hay que ajustar la demanda. No hay que dejar nada
implícito, el acuerdo con el paciente debe ser explicito en cuanto a lo que podemos y no ayudar.
2. Técnicas especificas Influye un 10%
3. Características del terapeuta  7%
4. Características del paciente influyen un 30%,1) la motivación al cambio y 2) la
gravedad. La psicoterapia es más eficaz con pacientes menos graves. ¿Qué lo motiva al
paciente a cambiar?
5. La varianza no explicada cosas que no podemos controlar e inciden en el tratamiento.
(35%)
6. Otros (3%)
Cuando el paciente tiene conocimiento de los objetivos, de las técnicas que se van a utilizar, el
diagnostico, cuanto tiempo estará en tratamiento, etc., esto ayudará a que este esté motivado.
5/09/2023
¿Cómo diseñar un tratamiento?
Vamos a detectar que el paciente tiene diversos problemas. ¿Y cómo abordo esto? ¿lo abordo todo
junto? ¿Qué abordo primero? ¿Cómo diseño el tratamiento? ¿dejo que fluya? O ¿yo, de forma
preestablecida, establezco un orden para tratar las cosas?
Las personas somos como “cebollas” y esto nos ayudara a diseñar nuestros tratamientos. En las
capas más superficiales de la cebolla tenemos Representaciones más periféricas de las cosas, los
esquemas mentales más periféricos (que pienso de Ferreira). En el centro están las
representaciones que tienen relación con la identidad, que pienso de mí, tienen que ver con mi
forma de ser, con el self.
Si yo creo que soy feo, si alguien me dice que soy lindo esa información me será irrelevante. La
representación de mi se va gestando desde que somos chicos.
La representación de quien soy no está abierta al cambio y muchas veces no es puesta en
discusión. Entonces ese algo que nos dice el otro que no es consonante con lo que creemos
“rebota”, podríamos llamarlo una “resistencia al cambio”. Los esquemas cuanto más profundos
son, más resistentes son al cambio.
La mente, independientemente de cuan razonable sea lo que sea, siempre busca la consonancia
entre lo que piensa y la realidad.
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Disonancia cognitiva entre lo que pienso y la información que tengo no encaja. Cuando algo no
encaja la respuesta que la persona tiende a tener es la resistencia, se cierra.
En un diseño de tratamiento siempre nos vamos a ocupar primero, por un lado, de lo que sea
necesario cambiar y este en las capas más superficiales de la cebolla. En la capa periférica están
los esquemas más alejados identidad y que la conservan además están las conductas.
Aquellas cosas que hay que cambiar de la superficie son más simples de cambiar, todos estamos
más disponibles a cambiar una conducta, un pensamiento, todos estamos mucho menos
dispuestos a cambiar algo que tenga que ver con mi forma de ser.
Lo primero que intervenimos es lo más superficial, primero porque los esquemas superficiales son
más fáciles de cambiar, cuando uno apunta a un diseño de tratamiento así el paciente obtiene
cambios tempranamente y esos cambios adhieren al tratamiento y nos permiten hacer cambios en
las capas más profundas.
Cuanto más profundo el cambio, más fuerte debe ser el vínculo con el paciente. Pretender
modificar algo muy profundo en el paciente cuando todavía no hay alianza, es algo que cae muy
mal.
Tenemos en cuenta para el diseño del tratamiento lo que el paciente manifiesta más interesado a
cambiar, porque será lo más disponible y lo que más tenga motivación al cambio.
La ideología religiosa hay que incorporarla en el tratamiento.
El ¿Qué hacer con las preocupaciones? Libera a la persona de mucha carga.
Es muy común que nos encontremos que hay cosas a tratar más en la superficie y otras más en lo
profundo. Tocar lo menos posible las cosas sensibles.
12/09/2023
Norcross  Características del paciente/consultante. (30%)
Norcross y Lambert (2019) inciden en la importancia decisiva de adaptar y personalizar la
psicoterapia a las características especificas del paciente para incrementar su efectividad.
Se debe estudiar la influencia de variables tales como: el grado de implicación del cliente, su ajuste
con el terapeuta y los métodos de intervención, su esfuerzo, su propia creatividad o cómo estos
interpretan e implementan la opinión que reciben. De hecho, para poder desempeñar una buena
práctica clínica, las preferencias, valores y percepciones de los clientes deben incluirse en la toma
de decisiones clínicas.
En primer lugar, hay una cosa que cambio en la psicoterapia basada en evidencia se intenta que
el terapeuta se ajuste a las características y necesidades del paciente. Vamos a buscar advertir
las características del paciente para intentar adaptar el tratamiento a esas características. Aquellos
que logran adaptar mejor a las necesidades y características del paciente tienen menor cantidad de
abandonos prematuros del tratamiento, y tienen mejores resultados. Esto rompe con el paradigma
de psicoterapia clásico donde el psicoterapeuta tenía un método y ese lo aplicaba a todos los
pacientes de manera similar, no solo pacientes con diferentes características sino también
diferentes patologías. Cuando algo salía mal se atribuía a la resistencia del paciente.
Nosotros entendemos que hay que ajustarse a lo que el paciente necesita y prefiere. Tenemos que
sondear cuáles son esas necesidades. Esto es una obligación ética.
- Nos adecuamos a las preferencias del paciente en cuanto al tipo de tratamiento: cuales son
las preferencias del tipo de tratamiento, cuáles son las preferencias del tipo de encuadre.
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- Debemos tener dos cosas en cuenta: que cosas pensamos nosotros que es lo mejor para el
paciente y que cree el paciente es mejor para él. Muchas veces estos dos coinciden y otras
veces no.
Evolución de la demanda proceso que pasa desde que el paciente empieza a tener el problema
por el que nos contacta hasta el día de hoy. Todo ese proceso de evolución de un problema viene
aparejado de distintos intentos de solución, la persona no se queda sin intentar solucionar, entre
ellos una solución es ir a terapia. Es común que los pacientes vengan a vernos después de hacer
otros intentos de psicoterapia, en esos otros intentos es importante explorar que cosas le sirven de
los terapeutas y de los tratamientos y cuáles no. Dirá que cosas le resultaban buenas y cuáles no.
Esta información es valiosa.
También durante el tratamiento es valioso que nosotros le pidamos feedback de que resultado está
teniendo el tratamiento, que le resulta bien y que no, nos tenemos que nutrir de esto. Nos permite ir
construyendo con el paciente. Siempre que nuestro paciente nos de algún feedback negativo sobre
lo que le paso, vamos a validarlo y reconocerlo por más que no coincidamos con aquello que dice.
Es positivo que invitemos a que el paciente converse sobre cómo le resulta el vínculo. Le
responderemos con un “qué bueno que me dijiste esto”, porque la forma de ser de los pacientes la
vamos a actualizar en el vínculo, se van a vincular con nosotros en la manera que tengan su forma
de ser.
Muchas veces el paciente nos dice que le interesaría tratar y como esto vamos a intentar tenerlo
en cuenta. No tratamos de convencerlos de hacer lo que nosotros queramos. En caso de que lo
que pidan no se lo podamos ofrecer, es importante poder derivar.
Características principales del consultante
Características que influyen en la efectividad de los tratamientos psicológicos. Primero se
presentan las características mas relacionadas con aspectos clínicos: nivel de funcionamiento
premórbido y la comorbilidad psicopatológica. Despues se profundiza sobre aquellas mas
relacionadas con variables psicológicas no clínicas: preferencias del cliente, religiosidad y
espiritualidad, estilo de afrontamiento, grado de reactancia, conciencia del problema y motivación al
cambio (fases del cambio) y estilo de apego.
¿Qué variables vamos a estudiar en el paciente?
Una primer variable cuando vamos a pensar en las variables de un paciente que establecen el
pronóstico de un tratamiento, es el nivel de funcionalidad del paciente previo al tratamiento.
1. Nivel de funcionalidad y comorbilidad del paciente previo al tratamiento  no
tengamos en nuestra mente solo el tipo de diagnóstico que tiene, sino que tan funcional es
el paciente con respecto a las distintas áreas de su vida.
El nivel de funcionalidad pretratamiento se ha descrito que influye significativamente en la
respuesta al tratamiento psicoterapéutico. Mas bajo el funcionamiento premórbido, menor es el
beneficio potencial de la psicoterapia. Es decir que, los pacientes que tienen un nivel de
funcionalidad menor antes del tratamiento se benefician menos de la terapia que aquellos que
tienen un mejor nivel. – grado de discapacidad previo, más favorable es el pronóstico.
Estas consideraciones preliminares son importantes para saber cuánto vamos a poder ayudar al
paciente. Esto es importante para el acuerdo de metas y medios.
En la culminación de un proceso de admisión de un paciente debemos darle una apreciación
diagnostica y pronostica tentativa, debe llevarse algo de nosotros, ¿Qué es lo que tengo? ¿cuán
grave es? Etc.
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Los pacientes que vienen con un problema y tienen como comorbilidad un trastorno de
personalidad, se benefician menos de un tratamiento psicológico.
Consultantes con sintomatología mas severa  precisan de un mayor número de sesiones para
manifestar una mejoría clínica.
Nivel de angustia pretratamiento mejor predictor de resultado que el diagnóstico, la cronicidad
del problema o el tipo de población.
2. El grado de implicancia del paciente en el tratamiento  ¿Cómo lo medimos? Que
tanto el paciente realiza las tareas que le damos. Principio científicamente validado: las
terapias que se dan tareas entre una sesión y la otra tienen mayor eficacia que aquellas que
solo se usa el tiempo de la sesión. Cuando el paciente tiene tareas para hacer, por un lado,
esta, en el lapso entre una sesión y la otra, más conectado con la terapia, “estoy en
tratamiento”, que piensen la terapia como un proceso continuo donde lo que hacemos en la
sesiones es solo parte del tratamiento, lo más importante del tratamiento no pasa en las
sesiones, pasa en el “entre”. Las tareas deben ser en pequeños pasos, no debemos poner
cosas que el paciente no pueda realizar. Nosotros monitoreamos esa tarea y hablaremos
sobre cómo le fue.
19/09/2023
La psicoterapia siempre se focalizo en ir tras los puntos deficitarios, trabajar con aquello que falla.
Uno de los cambios que la psicoterapia ha tenido es que debemos trabajar con las fortalezas de los
pacientes, tratando de detectar que SI anda bien en el paciente para potenciarlo. Debemos dar
feedback en ese sentido; está demostrado que esto lleva a mejores resultados. El feedback puede
ser una experiencia sanadora para la persona, porque reconocemos lo bueno que hace la persona.
Tratamientos de exposición funcionan mejor si se dan de manera regular le damos la información
al paciente sobre lo que es mejor, y luego el decide que quiere hacer. Cuando se trate de un
trastorno emocional lo más conveniente es en un primer término que las sesiones sean semanales,
cuando hay alivio sintomático se puede pasar a 15 días. Tenemos que fomentar la independencia
de los pacientes.
Prevención de recaídas ¿cómo hacemos para cerrar un tratamiento?  debemos tener en
cuenta que los llevó o que es lo que hice para mejorar. ¿Qué es lo que hiciste distinto? Que el
paciente pueda identificar qué es lo que hizo, esto le da una sensación de control, “me siento
mejor, porque hice ESTO, ESTO Y ESTO” entonces concluye que está en sus manos el estar bien.
También, tenemos que pensar cuales son los desafíos que va a tener de acá en adelante para
sostener estos logros. Tenemos que pensar cómo enfrentar estas dificultades.
Sesiones de control alargamos los tiempos para próximos encuentros, ahora solo intentamos que
la persona mantenga lo que aprendió. Es importante que el paciente piense que, como en un mes
tiene que volver a vernos, no baje los brazos y no piense que termino. Ahora está en la etapa de
mantenimiento y prevención de recaídas.
Siempre sabiendo que un cambio que uno logra con el tiempo tiende a desaparecer naturalmente.
Porque la mente tiende a funcionar en piloto automático y a funcionar de acuerdo con los
procedimientos ya aprendidos, ya practicados. Uno tiende a buscar la forma que ya sabe como
funciona. Sostener un cambio implica atención, cuando se pone en piloto automático el cambio
comienza a extinguirse.
Tema medicación:
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Primer objetivo psicoterapéutico de un paciente bipolar que haga bien el tratamiento médico.
Entonces la persona no podrá ser atendida sin medicamentos, ya que la terapia será insuficiente.
La investigación indica que el tratamiento de TAG farmacológico con TCC funcionan mejor juntos
que separados.
Benzodiacepinas generan tolerancia.
Los psicofármacos generan dependencia psicológica, como justamente los ansiolíticos porque
tienen actuación automática.
Trastorno de pánico no es necesaria la medicación, e incluso, la medicación ansiolítica es
contraproducente, es parte del problema. Esto es porque el paciente utiliza a la medicación como
una forma de evitar los síntomas que le generan ansiedad, esto es lo que vamos a tener que
resolver, que aprenda a controlarlos.
TOC Es muy parecido al caso del TAG, no es necesario si o si, pero funciona mejor juntos. Los
TOC menos severos, sin medicación pueden mejorar. No es imprescindible el medicamento.

26/09/2023
Los pacientes tienen derecho a recibir el tratamiento que mayor evidencia científica tiene de ser
eficaz, para ejercer la practica desde un posicionamiento ético necesito conocer la técnica mas
efectiva para determinada temática y yo le brindo esa técnica.
TAG registre sus preocupaciones ¿esto me esta pasando o es algo que podría pasar?
¿Cómo intervienen las creencias religiosas en el proceso?
Gente espiritual le encuentra el sentido por lo general a las cosas malas que le pasan en la vida.
Por ejemplo, “se murió, pero ahora esta en el cielo”. Se deben utilizar a favor, con una actitud de
respeto, que el paciente no crea que el espacio terapéutico no sea un espacio para poder hablar de
lo que cree.
El terapeuta se debe amoldar a eso.
Reactancia resistencia del paciente a ser influido por los demás, el contrario a estar abierto a que
el otro me diga lo que tengo que hacer. Son mas impermeables a que le llegue lo que le
planteamos. La medimos en dos extremos, absolutamente permeable o absolutamente reactante.

 ¿Qué hacemos?
Cuanto mas reactantes son los pacientes, mas necesitan que nosotros hagamos intervenciones
indirectas.
Las indirectas tienen que ver con el dialogo socrático, se va dando cuenta sola mediante las
preguntas que le vamos haciendo. El terapeuta no le plantea directamente al paciente que tiene
que hacer. Con esto pasan cosas muy curiosas, a veces los pacientes son muy reactantes, pero no
por esto dejan de decir “¿Qué hago?” para no hacértelo o para discutirte.
Con todo lo que es compulsivo hay que reducir el impulso, contenerlo. “Aguántate las ganas”
Evitemos dar indicaciones al paciente que no va a realizar, que no está dispuesto a hacer.
No tenemos que vencer esa reactancia por fuerza o insistencia porque esto lleva a sermonear a los
paciente o ponernos en un lugar paternalista.
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Cuando estamos trabajando con cuestiones sintomáticas mas directos funciona que seamos.

 Entrevista motivacional
Planteada por Miller y Rollnick y sirve para potenciar la motivación a cambiar de las personas y por
ende es necesario aplicarla, fundamentalmente cuando los pacientes están ambiguos a cambiar.
En las personas la ambigüedad es mas la norma que la excepción, tendemos a ser contradictorias.
En todos los fenómenos adictivos es muy común encontrar ambigüedad.
Cuando una persona esta realmente determinada a cambiar y no esta ambigua CAMBIA, sin más.
Mas que ocuparnos de la técnica para cambiar es importante que se resuelva la ambigüedad.
Es importante que como terapeutas nos abramos a esa ambigüedad que los pacientes tienen,
muchas veces lo que hacen los terapeutas es cuestionar la ambigüedad. Que tengamos
contradicciones es normal, no tenemos que cuestionarla.
Hay que enseñarles a los pacientes a tolerar el displacer para que no lo quieran apagar.
4 pasos para el cambio es importante que podamos evaluar en que etapa esta el paciente y
ajustar el tratamiento a esto.
3/10/2023
Miller y Rollnick se dieron cuenta de que una persona va a psicoterapia o tiene un problema, en
general esta ambigua a respecto de cambiar eso, tenemos una motivación a cambiarlo pero por
otro lado a que eso continue de esa manera.
Los creadores de este modelo dicen que para cambiar hay que estar suficientemente decidido a
hacerlo. Cuando el paciente esta dispuesto a cambiar, cambia.
ENTREVISTA MOTIVACIONAL
El terapeuta no motiva al cambio en ella, sino que es tratar de activar la motivación que el paciente
tiene a cambiar que no es lo mismo.
Podemos tener motivación intrínseca o extrínseca, esta última se activa mediante la influencia de
algo ajeno a la persona.
En líneas generales nos motivan mas a cambiar las intrínsecas. Si el cambio se hace por una
motivación extrínseca tiende a desaparecer si la motivación no se mantiene.
Si podemos activar las motivaciones intrínsecas mejor. ¿Si no hay motivación intrínseca y solo
extrínseca, no se puede hacer nada? No siempre. Por ejemplo, en trastornos de conducta en niños
no podemos apelar a la sensibilidad del niño, sino que la motivación es extrínseca.
Miller y Rollnick intentan explorar la motivación del paciente, ¿por qué queres cambiar esto?
¿Cómo lo hacemos?
En la entrevista de admisión vemos que quiere cambiar el paciente. Tenes que explorar también
por qué quiere cambiar eso.
Cuando evaluamos la motivación del paciente a cambiar tenemos que ver que es lo que tracciona
para que el paciente cambie. Eso que tracciona es lo que hay que “apretar”.
Despues que el paciente nos aclare que quiere cambiar, preguntamos ¿para qué queres cambiar
esto? Y nos quedamos unos minutos explorando este tema.
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Siempre vamos a tratar de “avivar” esa llama de la motivación, por ejemplo “seguro tus hijos ya
están viendo los cambios” o “si, seguro esto va a ayudar mucho”.
CINCO ETAPAS
El proceso de cambiar exige 5 etapas o estados:
1. Precontemplativa: no vemos necesidad de cambiar, cuando no concebimos que tengamos
problema alguno. Ejemplo: padre que no quiere dejar de fumar. En esta no hay motivación y
los pacientes desconocen su problema. Esto pasa por lo general con los trastornos de la
personalidad.
2. Contemplativo: Nos damos cuenta de que algo hay que cambiar, vemos el problema pero
no hay compromiso. Cambiar cuesta, por lo tanto tenemos que dejar de hacer cosas que
veníamos haciendo, perder cosas, y esto muchas veces molesta. La persona que tiene que
dejar de fumar tiene que perder el placer a fumar, el ansiolítico que le da el cigarrillo.
Cuando algo esta tan arraigado a nuestra identidad, dejarlo es dejar algo tuyo.
3. Preparación: Resuelve la ambigüedad y está listo para cambiar y comienza a hacer alguna
cosa para cambiar pero todavía no tiene éxito. El como es lo preponderante, es mas
probable que cambies si tenes un buen método para hacerlo. Es la etapa ideal para que
llegue un paciente. Esta listo para la intervención.
4. Acción: los pacientes están modificando aquello que se necesitaba modificar. Los
pacientes están haciendo cambios.
5. Mantenimiento: evitamos recaídas y intentamos que se consoliden los logros que el
paciente tuvo. Esto es porque los cambios tienden a desaparecer en el tiempo, porque todo
lo que es nuevo en un paciente tiende a desaparecer, lo viejo tiende a imponerse en
nosotros. El cerebro tiende a funcionar en piloto automático y en piloto automático uno
acciona patrones neuronales ya estimulados anteriormente. Aquí vamos extendiendo las
sesiones.
El terapeuta tiene que adaptar su intervención en función de la etapa de cambio en la que
esta el paciente. Las intervenciones que funcionan en una etapa de preparación no son las que
funcionan en una Precontemplativa o contemplativa. En las primeras etapas, funcionan
intervenciones que nunca son directivas. No tiene sentido decir a alguien lo que tiene que hacer
cuando no esta determinado a hacerlo, eso que le vamos a decir no va a funcionar.
En la pre y en la contemplativa, el dialogo socrático funcionan perfectamente. Que intente evaluarlo
de distintas perspectivas, no damos indicaciones. Se potencian las motivaciones, que las
repiensen. El paciente para cambiar tiene que asumir los costos y entonces hay que hablar de
estos costos.
Cuando esta en preparación, el terapeuta puede actuar como un experto que aconseja, “acá va a
funcionar tal cosa”, el paciente esta listo para una intervención de esa índole.
Nos ahorramos fallas en la terapia realizando esta adaptación al paciente.
Este modelo es un modelo transteórico y transdiagnóstico.
10/10/2023
Nunca den por sentado que un paciente esta en etapa de preparación o de acción para el cambio,
no es lo estándar o lo esperable. Es muy probable que nos encontremos con pacientes en etapas
Precontemplativa o contemplativas al respecto del cambio. Si imaginamos que esta en etapa de
acción o preparación y no lo está, tendremos un desajuste entre la intervención que hacemos y la
que el necesita, entonces generamos una decepción en nosotros y el paciente. Ese es uno de los
fenómenos que pueden hacer iatrogénica a una psicoterapia.
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Tenemos que construir objetivos adecuados a cada etapa de cambio. Por ejemplo:

 Si tenemos un paciente precontemplativo generar conciencia del problema, que le haga

ruido.
 Si tenemos un paciente contemplativo generar un compromiso, que pueda resolver su
ambigüedad.
 Etapa de preparación objetivo de cambio real
Comprender algo de ninguna manera determina que alguien cambie algo. No porque entendiste
vas a cambiar. Sin embargo, comprender algo desde todo punto de vista, es un proceso necesario
para que un cambio se produzca de manera más sólida, pero no es un proceso que viene por
añadidura que vos entiendas algo y realices un cambio, uno necesita ensayar una modificación.
En función de la etapa de cambio en la que este cada paciente es como nos vamos a posicionar
nosotros con él, si está en una etapa contemplativa o precontemplativa ahí si tenemos que ser
dialogadores socráticos, tratamos de buscar insight, serán intervenciones indirectas. Si está en
preparación o acción seremos un coach o entrenador experimentado, intervenciones directivas. Si
esta en mantenimiento seremos un consultor.
PATOLOGÍAS INTERNALIZADORAS Y EXTERNALIZADORAS:
1. Internalizadoras: son personas ansiosas, con mayor necesidad de control, reflexivas, con
una buena capacidad de insight y con una marcada capacidad de responsabilizarse de lo
que funciona mal.
2. Externalizadoras: en principio, personas que tienden a ver en los demás el problema de las
cosas o en factores externos a ellos. Marcada impulsividad, suelen tener una cuestión
extrovertida y gregaria (impulso de hacer manada, de estar con otros, lo contrario a ser
solitario).
La evidencia científica muestra que las personas externalizadoras no responden bien a
tratamientos que apuntan al insight sino a los tratamientos que apuntan a cambios de conducta, a
estrategias para regular las emociones o ayuda para procesos de toma de decisiones.
Trastornos internalizadores: TAG, depresión, fobia social.  nos va mejor con ellos y suelen venir
más a terapia.
Trastornos externalizadores: Tno. por consumo de sustancias, Tno. Narcisista de la personalidad,
Trastorno oposicionista desafiante, trastorno de la conducta.  tenemos que hacer una evaluación
realista de a que apuntar, porque problema que vemos en el paciente es un problema que
debemos cambiar, pero esto es un problema en sí mismo, tenemos que hacer una evaluación
realista para saber de cuanto un paciente podría cambiar. ¿Cuánto seria esperable, de acuerdo con
la problemática, que el paciente cambie?
Ante la duda seamos precavidos en las expectativas de cambio mejor que el paciente nos
sorprenda para bien, si cambia más, MEJOR.
Reactancia: resistencia a la influencia de los demás, a que los demás tengan control sobre la vida
de uno. Muchas veces se manifiesta de una manera solapada. Lo contrario son personas que
toman y utilizan cualquier consejo que uno le da. Los reactantes hacen el tratamiento a medias o lo
hacen a su manera, eso los hace naturalmente mucho más difíciles de ser ayudados. Abordar bien
el tema de la reactancia es importante porque, podemos tener 2 pacientes con el mismo trastorno,
pero si una de ellas esta reactante, las intervenciones que realicemos no van a funcionar.
Tenemos que mostrarle al paciente la reactancia, que tome conciencia de eso y el como esto
interfiere en la ayuda que podamos darle.
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La confianza que se genere entre paciente-terapeuta hará que el paciente se ponga en la etapa de
preparación para el cambio.
Tratamientos transdiagnosticos:
Cuando se hace el DSM había 6 categorías, en el DSM 5 hay más de 300. Esta proliferación de
categorías diagnosticas generaron el fenómeno de la comorbilidad. Eso hace que hoy a la hora de
diagnosticar la comorbilidad es mas la norma que la excepción.
Se probo herramientas que fueron diseñadas para un diagnostico se lo probo en otros diagnósticos
y se comprobó que funcionaban.
Los tratamiento transdiagnosticos generan tratamientos que puedan servir a múltiples patologías,
no solo a una. Hay muchos fenómenos psíquicos que aparecen en muchos trastornos. Por
ejemplo, la intervención para la rumia funcionara en depresión, ansiedad o TOC.
Esta nueva corriente de psicoterapia (tratamientos transdiagnosticos) viene a denunciar que no hay
un limite marcos entre la salud mental y la no salud mental, sino que es una construcción entonces
plantea que necesitamos pensar a la psicopatología en términos dimensionales que en términos
categoriales. No en términos de si tiene o no tiene, sino sirve mas pensar en cuanto tiene de algo.
TRASTORNOS Alteraciones cuantitativas del funcionamiento normal de la gente.
Abordaje del fenómeno de la desregulación emocional
¿Qué hacemos con las emociones?
1. Evitamos las emociones desagradables  ¿Cómo? De múltiples maneras, por ejemplo,
cuando sentimos que algo nos produce ansiedad, nos vamos. Eso es una estrategia
evitativa. Otra estrategia evitativa es el consumo de sustancias. Hacemos esto porque
ocurre un fenómeno de compensación en nuestro cerebro. Hay emociones que son
cómodas de sentir y otras incomodas. Cuando evitamos las emociones, pasan cosas
negativas, las emociones nos permiten tomar decisiones. Cuando evitamos terminamos
haciendo algo mas dañino, hacemos cosas que nos dañan. El mecanismo que por lo
general usamos es la SUPRESIÓN EMOCIONAL, la supresión emocional estresa mas que
las emociones en sí mismas.
2. Las conductas emocionales que no tienen ningún tipo de reflexión y son impulsivas:
evito/suprimo y luego exploto.
¿Qué es lo que sí tendríamos que hacer?
1. Aprender a tener registro sobre ellas. Para que pueda conocer lo que siento, mi lóbulo
frontal debe de saber que algo esta pasando en la amígdala y muchas veces esto no pasa,
el lóbulo frontal no decodifica la emoción. Hay que preguntarnos ¿Qué siento? ¿Qué me
hace sentir esto? La meditación (mindfulness) es importante para esto, nos hace mirar para
adentro y registrar lo que nos pasa. Hay que ser conscientes de lo que estamos sintiendo.
Es importante que el paciente haga registro sobre que siente, que escriba sobre eso.
2. Lograr que las emociones no nos lleven a realizar conductas contraproducentes para
nosotros y para los demás. Cuando uno siente una emoción esto influye en el lóbulo frontal
para que nosotros pensemos en favor de esa emoción. Esto lleva a las personas a tomar
malas decisiones, nos lleva a hacer cosas que van en contra de nuestra conveniencia,
valores, objetivos, etc. Tenemos que aprender a frenar las conductas emocionales.
Tenemos que permitirnos eso que estamos sintiendo, evitamos la supresión.
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En general los problemas que tenemos y las conductas contraproducentes surgen en el pico de la
emoción y lo hacemos para que la emoción disminuya. Cuando la conducta calma la perturbación
y lleva a la calma, esto se refuerza positivamente por lo tanto tiende a hacerse más fuerte y
hacerse una costumbre.
Siempre que hay una emoción nuestro pensamiento tiende a irse en el mismo sentido de la
emoción.
Emoción de la pereza al postergar lo que se tiene que hacer, la pereza baja. Se saca del centro
y se alivia la sensación de pereza.
Gran parte de las conductas disfuncionales se llaman  conductas emocionales (o conductas
impulsadas por una emoción). Esas conductas muchas veces son generadoras de problemas.
La persona que hace un buen manejo de las emociones es la que tolera las emociones que surgen
(ansiedad, tristeza, etc.). El paciente cuando experimenta el dejar que pase el proceso, gana
mucha sensación de autodominio.
Tenemos que enseñar estrategias para que cuando están en el pico, hagan algo para calmarse.
Porque en pacientes con border por ejemplo, la emoción es tan larga que no se puede evitar tener
una conducta disfuncional.
Estrategias para calmar emociones:

 Agarrar hielos con la mano y apretarlo.

 Técnicas de respiración
 Mentalizaciones: que el paciente se repita la palabra “tranquilo”
 Podemos preguntarle al paciente que lo calma
 Escribir lo que nos pasa técnica catártica
 Pensar en sentido contrario a lo que siento: nuestro pensamiento esta diseñado para
hacerle caso a la emoción. Primero sentimos y luego pensamos, por esto el sentir influye el
pensamiento. Asi como la amígdala influye en el lóbulo frontal, el lóbulo frontal influye en la
amígdala.