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    Clase 3 Arritmias

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    Clase 3 arritmias

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    CLASE 3

    URGENCIAS
    arritmias
    “Dolor torácico”
    1. Causas cardiacas
    2. Causas no cardiacas

    1. Pericarditis, síndrome coronario agudo, disección aórtica, valvulopatías:


    ● Dolor opresivo no localizado
    ● Dolor de disección es “desgarrante” y se irradia a escapula
    ● Preguntar la hora en la que se inició el dolor
    ● Px coronario se queda quieto, porque si se mueve aumenta el dolor
    ● No se alivia, sudoración, palidez, shock cardiogénico.
    ● Dolor coronario atípico: “epigastralgia” ocurre en mujeres, ancianos y diabéticos.
    Descartar infarto siempre

    2. Embolismo pulmonar, neumonía, osteocondritis, reflujo gastroesofágico


    ● Dolor osteocondritis duele al tacto
    ● Hay cambios con la posición
    ● Dolor pleurítico a la inspiración

    ESTUDIO DE ELECCIÓN:
    - EKG de 12 derivaciones

    Datos de isquemia miocárdica:


    - elevación del segmento st (más importante y específico)
    - depresión segmento st
    - onda t invertida

    Mandar:
    - troponina (indica evolución del cuadro porque sigue aumentando hasta 14 días)
    - CKMB y mioglobina (marcadores tempranos)
    - Rx de tórax: si sale mediastino ensanchado indica disección (imagen doble lúmen)

    Dolor torácico con signos vitales anormales: son de más urgencia (hacer EKG rápido)
    - asociado a disnea
    - asociado a signos de shock
    - asociado a síncope
    - en paciente diabético anciano o con comorbilidades
    - 50% px mueren fuera del hospital en las primeras 2 horas de inicio del dolor

    Algoritmo SCA
    - reconocer signos de isquemia cardiaca:
    - se puede pedir que mastique 160 a 325 mg (3 a 4 tab) de aspirina si no es alérgico o
    sangrado GI reciente.
    - administrar O2 con saturación menor a 94 (si se administra o2 a un px saturando
    bien puede producir hiperoxemia por radicales libres y empeorar cualquier patología)
    - IAM con elevación del st: obstruye completamente circulación coronaria, (lesión).
    - IAM con depresión del st: inestabilidad de placa ateromatosa que obstruye
    parcialmente las coronarias, (lesión).
    - IAM con depresión onda t: isquémico.
    - administrar nitroglicerina en infusión 50 mg en 250 ml SSN o dextrosa en agua 10
    mg/min (para dolor)
    - infarto ventrículo derecho: hipotenso, sin crépitos, ingurgitación yugular. verificar D2,
    D3 y AVF en ekg
    - poner morfina cuando nitroglicerina no funciona, también produce vasodilatación.
    - buscar contraindicaciones para uso de fibrinolítico, las absolutas: sangrado
    intracraneal masa o neoplasia intracraneal, ECV isquémico últimos 6 meses, trauma
    facial últimas 3 semanas, sangrado activo, malformación o anomalía vascular.

    SIMULADO
    Arritmias cardiacas:
    - taquicardia inestable (hipotenso, alteración del estado de alerta, shock, edema
    agudo al pulmón, insuficiencia respiratoria)
    Evaluar:
    ● FC:
    1. - 60 a 100 - normal
    2. - >100 - taquicardia
    3. - <60 - bradicardia

    ● Regularidad:
    1. regular (espacios iguales entre complejos qrs)
    2. irregular

    ● QRS:
    1. ancho > 0.12 s
    2. angosto < 0.12 s

    ● onda P:
    1. siempre seguida de un complejo qrs no más onda p que qrs (si hay significa
    bloqueo av)

    ● intervalo PR:
    representa conducción av
    1. <0.12: conducción acelerada (wolff parkinson white)
    2. >0.20: bloqueo av

    arritmia Fc regularidad QRS onda P intervalo PR

    ritmo sinusal normal regular angosto p = QRS normal


    normal
    taquicardia rápido regular angosto p = QRS normal
    sinusal

    bradicardia lento regular angosto p = QRS normal


    sinusal

    taquicardia rápido regular angosto no hay no hay


    supraventri
    cular

    fibrilacion puede ser irregular angosto no hay no hay


    auricular con las 3 pero
    respuesta este ejemplo
    vetricular es rápido
    alta, normal
    o baja

    flutter puede ser regular angosto onda Flutter no hay


    auricular las 3 pero
    este ejemplo
    es rápido

    bloqueo av normal regular angosto p = QRS prolongado


    de primer
    grado

    bloqueo av normal irregular angosto p > QRS intervalo p


    de segundo se va
    grado tipo I prolongand
    (Wechenbac o
    h)

    Bloqueo AV lento irregular angosto p > QRS PR fijo


    de segundo
    grado tipo
    Mobitz II
    (Ritmo intra

    bloqueo av lento Regular ancho p > QRS Variable


    tercer grado (ondas p
    completo regulares)

    ritmo nodal normal Regular angosto negativa normal


    normal

    Taquicardia rápido regular angosto negativa normal


    nodal

    Bradicardia lento regular angosto negativa normal


    nodal

    Ritmo Lento regular ancho no hay no hay


    ilioventricul
    ar
    Taquicardia rápido regular ancho no hay no hay
    ventricular
    monomorfa

    Taquicardia rápido no hay no hay


    ventricular Irregular ancho
    polimorfa o
    helicoidal

    Fibrilación rapido Irregular no hay no hay no hay


    ventricular

    Asistólia Lento regular no hay no hay


    no hay

    Wolff rápido regular angosto p = QRS


    Parkinson Corto
    White

    Hiperkalemi rápido o regular ancho no hay no hay


    a normal
    (Ondas T
    piculas)

    Para practicar:
    https://www.practicalclinicalskills.com/ekg-practice-drill-es

    Crisis hipertensiva
    Aumento de la presión arterial sintomática >180 mmHg, o >120 mmHg

    Emergencia hipertensiva con:

    ● Daño a órgano blanco que pone en peligro inmediato la vida del paciente:
    Cerebro, corazón, riñones, pulmón, placenta, retina. Se trata intrahospitalariamente.
    Se debe bajar la presión arterial. Medicamentos IV.

    Daño al SNC:
    ACV: déficit neurológico focalizado. Isquémico, daño a un área del cerebro o
    hemorrágica o encefalopatía hipertensiva: alteraciones del estado de alerta, cursa
    con convulsiones. Daño de la BHE que provoca extravasación de fluidos.
    Parénquima, sangre y líquido cefalorraquídeo. Entra menos sangre al cerebro por el
    aumento de la PIC. TODO EL cerebro sufre un daño en general.
    Manejo:
    - Labetalol, bajar al 25% de la presión arterial media inicial.
    - No vasodilatadores porque la presión intracraneal aumenta y así la
    perfusión
    - Tomografía cerebral simple

    Corazón
    Por daño endotelial: SCA
    Manejo: nitroglicerina - produce vasodilatación pulmonar, provoca vasodilatación
    coronaria.
    ECG 12 derivaciones

    Pulmón
    Edema Agudo Pulmón: causa disfunción cardíaca contráctil.

    Manejo:
    - Furosemida 1 – 2 mg/kg
    - Digoxina (inotrópico) actua en bomba Na-K atpasa cuando la FC es mayor de 120 o
    fibrilación auricular con respuesta media vent alta
    Ojo: Cuidado con hipokalemia.
    Placa de tórax

    Aorta
    Disección de aorta: severamente hipertenso, ensanchamiento de mediastino. Debe
    bajarse lo más rápido posible a niveles normales. AngioCat, La tomografía sirve
    para determinar la conducta terapéutica, Standford Asi es proximal a la subclavia
    izquierda es quirúrgico. Standford B: solo distal a la subclavia izquierda. Pueden
    hacer ostium coronarium y da infarto.

    Manejo:
    AngioTomografía

    Riñon
    Insuficiencia renal aguda o crónica descompensada

    Emergencias cardiológicas: ICC, Crisis hipertensiva, arrítmias,

    ● Cardioversión sincronizada:
    - Se usa en taquicardias inestables en el punto más alto QRS
    - Se debe sedar con fentanyl (analgesia) y midazolam (sedación)
    - QRS ancho: 100 jules
    - QRS angosto: 50 jules

    ● Cardioversión no sincronizada:
    - En taquicardia ventricular polimorfa inestable.
    - no se sincroniza porque no hay punto más alto QRS

    ● Marcapaso transcutáneo:
    - se usa en bloqueo AV completo, cuando hay ritmo lento inestable
    - se deben utilizar los parches (cuadrado en esternón, redondo en ápice)
    - fc: 60 a 100 x min ir aumentando la corriente hasta que el px tenga la fc deseada
    - . la captura del marcapaso se logra cuando en cada espiga hay un QRS

    ALGORITMO AHA 2015 VER LINK


    https://eccguidelines.heart.org/wp-content/uploads/2015/10/2015-AHA-Guidelines-
    Highlights-Spanish.pdf
    - si es mayor a 150 ya no es taquicardia sinusal… es una arritmia
    - recordar evaluación primaria A, B, C, DE
    - Taquiarritmias QRS ancho: amiodarona 150 mg en 100 cc de SSN se pasa en 10
    min se puede repetir. (monomorfa)
    - magnesio (polimorfa)
    - Maniobras vagales: masaje seno carotídeo y otras y si no funcionan se usa
    adenosina, se metaboliza en segundos en el plasma y se coloca con una llave d 3
    vias rapida. sirve cuando el px hace asistolia transitoria. si no funciona se pone otra
    dosis de 12 mg y después otra y si no funciona se usa beta bloqueadores y si no
    entonces hacer cardioversión.

    BRADIARRITMIAS
    - Evaluar al paciente
    - Primera elección marcapaso transcutáneo (bloq av seg grado o completo)

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