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    1867034991-COOSALUD-DIEGO CARRILLO

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    CERTIFICADO DE INCAPACIDAD

    Consecutivo: 1867034991 Nro. Incapacidad EPS: Fecha Exped: 2024-05-31 09:56:18 Ciudad: BOGOTA D.E
    00019634032

    DATOS AFILIADO
    Nombre Identificación Fecha Nacimiento Edad
    DIEGO FERNANDO CARRILLO ADARME 1022422536 18/12/1996 27 Años
    Tipo Cotizante Empresa donde labora Id Em p r e s a Estado Incapacidad
    CONTRIBUTIVO. TRANSCRITA

    DATOS INCAPACIDAD/LICENCIA
    Tipo Remisión Contingencia Días solicitados Días en Letra
    AMBULATORIA ENFERMEDAD GENERAL 1 UN DIA
    Diagnostico Fecha Inicial Fecha Final Prorroga No Días Acumulados 0
    A09X 2024/05/31 2024/05/31
    Procedimiento Estético decreto 047/2000 art 3 IBL
    NO 0.0
    Observación: GASTROENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN INFECCIOSO.

    DATOS DEL MEDICO O IPS PRESTADOR DEL SERVICIO


    N o m b r e profesi o n a l R e g . profesi o n a l Especialidad
    JUAN CAMARGO SIERRA 501316/2012 MEDICINA GENERAL
    Razón social prestatario ID Ciudad prestador
    IPS BARRIOS UNIDOS BOGOTA

    NOTAS ACLATORIAS: INCAPACIDAD TRANSCRITA Señor(a) aportante, los datos contenidos en el presente certificado están sujetos a
    verificación, por lo tanto, éstos pueden ser modificados.
    Señor(a) aportante, si desea cobrar las incapacidades a cargo de la EPS de forma directa podrá realizarlo a
    través de nuestro portal web www.nuevaeps.com.co o en su ciudad en la oficina de atención más cercana.
    Tenga en cuenta que si es la primera vez que ejecuta esta operación, deberá adjuntar y hacer llegar a nuestras
    oficinas los siguientes documentos por una sola vez:
    Persona Jurídica: solicitud de pago, certificado de liquidación original, fotocopia del RUT y del representante
    legalregistro de Cámara y Comercio (original no mayor a 30 días) o certificado de existencia y representación
    legal,además de la certificación bancaria (original) de la cuenta del empleador a la cual se deben girar los
    recursos.

    Persona Natural: solicitud de pago, certificado de liquidación original, fotocopia de la cédula de ciudadanía del.
    empleador y una certificación bancaria (original) de la cuenta del empleador a la cual se deben girar los recursos.

    Firmado Electrónicamente Por


    JUAN CAMARGO SIERRA.
    Registro Medico: 501316/2012

    CERTIFICADO DE INCAPACIDAD Nro : 000019634032 - Impresión: 2024-05-31 18:07:47 PAGINA 1 DE 1

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